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1、CRRT抗凝技术抗凝技术ICU 周保纯周保纯2 2CRRT的概念与基本原理的概念与基本原理n nCBP:指把患者血液引出体外并通过一种净指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液血液净化净化。n nCRRT:是指任何一种旨在替代受损的肾脏是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少概念而进行的持续至少2424小时的体外血液小时的体外血液净化治疗技术。净化治疗技术。3 3CRRT的抗凝的抗凝4 4影响凝血的因素影响凝血的因素 患者因素患者因素1、血小板计数和功能
2、、血小板计数和功能2、组织因子途径凝血的激活、组织因子途径凝血的激活3、抗凝血因子减少、抗凝血因子减少4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白C激活、组激活、组织因子途径抑制物织因子途径抑制物5、血制品输注、血制品输注5 5影响凝血的因素影响凝血的因素 血管通路血管通路1、管路异位和扭曲、管路异位和扭曲2、血管的充盈度、血管的充盈度3、患者体位改变、患者体位改变4、胸内负压、胸内负压5、导管的长度、直径、导管的长度、直径6 6影响凝血的因素影响凝血的因素 体外管路体外管路1、滤器的特性、材质、中空纤维长度、孔径、滤器的特性、材质、中空纤维长度、孔径、肝素涂层肝素涂层2、管路的
3、材质、涂层、管路的材质、涂层3、周期性血流降低、周期性血流降低7 7影响凝血的因素影响凝血的因素 治疗因素治疗因素血流血流滤过分数滤过分数前前/后稀释后稀释护理因素护理因素对报警的反应时间对报警的反应时间8 89 910101111抗凝选择抗凝选择n n普通肝素普通肝素n n肝素局部抗凝肝素局部抗凝(鱼精蛋白鱼精蛋白)n n低分子肝素低分子肝素n n盐水冲管盐水冲管n n柠檬酸盐局部抗凝柠檬酸盐局部抗凝n n前列环素前列环素n n水蛭素水蛭素1212普通肝素13131414普通肝素剂量调整普通肝素剂量调整APTTAPTT（秒）（秒）推注推注泵入速度入速度复复测APTTAPTT（小（小时）40
4、65.0 65.0停停1hr1hr，并，并-200-200 U/hrU/hr4h4hJ Crit Care 20:155161,2005局部肝素法局部肝素法n n适用于活动性出血，高危出血倾向者。适用于活动性出血，高危出血倾向者。适用于活动性出血，高危出血倾向者。适用于活动性出血，高危出血倾向者。n n动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。白中和。白中和。白中和。n n抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危抗凝作
5、用仅发生在体外，显著减少患者出血的危抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。险。险。险。局部肝素法局部肝素法局部肝素法局部肝素法n n鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。n n将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风险。险。n n用法：滤器前肝素以用法：滤器前肝素以 100010001500 U1500 Uh h泵入，泵入，滤器后鱼精蛋白以滤器后鱼精蛋白以 101012 mg12 mgh h泵入（一般泵入（一般为为1:11:1）。）。n n监测指标与普通
6、肝素一样，监测频率更高。监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。局部肝素法局部肝素法n n并不能显著延长滤器寿命。并不能显著延长滤器寿命。并不能显著延长滤器寿命。并不能显著延长滤器寿命。n n易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。n n鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，
7、鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，出血以及过敏反应。出血以及过敏反应。出血以及过敏反应。出血以及过敏反应。Van Der Voort PH,Blood Purif(2005)23:175180 Oudemans-van Straaten HM,Intensive Care Med(2006)32:188202.局部肝素法局部肝素法n n尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用。使用。Van Der Voort PH,Blood Purif
8、(2005)23:175180 Oudemans-van Straaten HM,Intensive Care Med(2006)32:188202.2121低分子肝素低分子肝素n n优点优点:减少出血风险，很少引起血小板减少减少出血风险，很少引起血小板减少n n缺点缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积。致滤器凝血，易在体内蓄积。22222323盐水冲管盐水冲管n n应用指征应用指征1、自发性出血、自发性出血2、APTT60sec3、PLT601094、新近手术者、新近手术者(48h)2424盐水冲管盐水冲管n n前稀释前稀释+盐水冲管
9、盐水冲管25252626272728282929303031313232枸橼酸与肝素相比滤器寿命Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367与肝素相比，可降低患者病死率与肝素相比，可降低患者病死率hospital and 3-month mortality rate
10、s were 15%lower in the citrate than in the nadroparin groupcitrateHeleen M.Crit Care Med,2009,37(2):545-552.3535Oudemans-van.Intensive Care Med(2006)32:188202 363637373838393940404141枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.10 1.30 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤
11、器后血滤管路游离钙游离钙0.25 0.35 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝:剂量调整橼橼酸酸根根据据滤滤器器后后离离子子钙钙水水平平,10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙根根据据外外周周血血离子钙水平调整离子钙水平调整滤滤器器后后离离子子钙钙枸橼酸枸橼酸外周离子钙外周离子钙10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙0.20降低降低5ml/h1.45降低降低6ml/h0.20-0.40不变不变1.21-1.45降低降低3ml/h0.41-0.50增加增加5ml/h1.00-1.20不变不变0.50增加增加10m
12、l/h0.90-1.00增加增加3ml/h0.90推推注注0.3ml/kg，增加，增加6ml/h枸橼酸过量处理枸橼酸过量处理n n减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；n n加快透析液流速，增加弥散；加快透析液流速，增加弥散；加快透析液流速，增加弥散；加快透析液流速，增加弥散；n n改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。外源性凝血途径组织损伤内源性凝血途径XIIXIIaXIXIaIXIXaVIICa+血小板因
13、子3组织因子VIICa+VII-Ca+IXa-Ca+-VIII血小板因子3 磷脂 XaX凝血酶凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白原VCa+磷脂凝血酶抑凝血酶抑制剂制剂阿加曲班阿加曲班n n一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，可逆地阻断凝血酶的催化位点。可逆地阻断凝血酶的催化位点。可逆地阻断凝血酶的催化位
14、点。可逆地阻断凝血酶的催化位点。n n可抑制血小板和凝血因子可抑制血小板和凝血因子可抑制血小板和凝血因子可抑制血小板和凝血因子V,VIIIV,VIIIV,VIIIV,VIII，XIIIXIIIXIIIXIII的活化；的活化；的活化；的活化；n n由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期18-40min18-40min18-40min18-40min。n n对对对对ACTACTACTACT、APTTAPTTAPTTAPTT呈现剂量依赖效应。呈现剂量依赖效应。呈现剂量依赖效应。呈现剂量依赖效应。n n效应短暂，达峰时间
15、为效应短暂，达峰时间为效应短暂，达峰时间为效应短暂，达峰时间为1-31-31-31-3小时，停药后小时，停药后小时，停药后小时，停药后2-42-42-42-4小时小时小时小时APTTAPTTAPTTAPTT、ACTACTACTACT恢复基线水平。恢复基线水平。恢复基线水平。恢复基线水平。阿加曲班阿加曲班n n限用于：血流动力学稳定限用于：血流动力学稳定限用于：血流动力学稳定限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者无慢性肝病者无慢性肝病者无慢性肝病者 (Child-(Child-(Child-(Child-Pugh Pugh Pugh Pugh 积分积分积分积分6)6)6)6),(Child-Pug
16、h 6),(Child-Pugh 6),(Child-Pugh 6),半衰期达半衰期达半衰期达半衰期达3h3h3h3h。Murray PT,Kidney Int 2004;66:24462453.Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-110.阿加曲班阿加曲班危重患者危重患者CRRTCRRT时时argatrobanargatroban给药速度与患者给药速度与患者吲吲哚花青绿哚花青绿清除率线性相关清除率线性相关Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-110阿加曲班阿加曲班危重患者危重患者CRRTCRRT中，中，argatrobanargatroban给药速度与给药速度与APACHEAPACHE II II 积分明显相关。积分明显相关。Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-1105151 谢谢5252