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1、第一章第一章康复评定学总论康复评定学总论一、基本概念（一）定义（一）定义l康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。l康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。（二）康复评定的作用与目的（二）康复评定的作用与目的（1）l利用各种量表使评定方法标准化，也使某些检测方法简化，并使内容规范、目标明确、易于掌握。l临床康复决策过程：评估确定目标制定治疗措施实施评估疗效修改治疗方案。（二）康复评定的作用与目的（二）康复评定的作用与目的（2）1.掌握障碍情况：如检查障碍的部位、性质及其严重程度，以及障碍对患者个人生活和社会生活
2、的参与所造成的影响。2.设定康复目标：为此需寻找和分析阻碍患者重返社会和重返家庭的具体因素。例如关节活动度受限、肌力低下或平衡和运动协调功能障碍；心理状态、社会影响也可能为其原因。（二）康复评定的作用与目的（二）康复评定的作用与目的（3）3.制订治疗和训练方案：如选择适当训练手段以促进功能恢复，或考虑如何进行自身功能代偿和研究应用轮椅、支具或其他辅助器具进行补救以增进功能和能力的具体方法。4.判断不同治疗方法的效果：患者的情况千差万别，需要我们不断探索新的更有效的治疗方法。为了比较它们的疗效差别，必须用客观、统一的标准去衡量。5.帮助判断预后：对预后的判断可给予患者及其家属心理准备，可使制定的
3、治疗计划更合理。如Barthel指数低于20的中风患者治疗意义不大，因其多将死亡；而高于80者多将自愈，不必特殊治疗。（三）康复评定的内容（概（三）康复评定的内容（概1）康复评定的方法必须标准化、定量化，具有可重复性，只有这样才能保证每次康复评定的结果具有科学性、正确性、可靠性和可比性。康复评定一般分为初期评定、中期评定和末期评定三种。1.初期评定：初期评定是在制订康复治疗计划、建立康复目标和开始康复治疗前的第一次评定，主要是掌握功能状况和存在的问题，判断障碍程度、康复潜力和预后，为制定康复治疗计划提供可靠的依据。2.中期评定：中期评定是在患者经过一段时间的康复治疗后所进行的评定，主要是了解治
4、疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复治疗计划提供依据。3.末期评定：末期评定是康复治疗结束时或出院前的评定，了解患者总的功能情况，评定治疗效果，提出进一步康复处理或重返社会的建议。（三）康复评定的内容（概（三）康复评定的内容（概2）康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和社会功能，其内容主要包括躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，
5、言语错乱检查，痴呆性失语检查；社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（1）1.康复评定概论：掌握康复评定的定义和不同时期康复评定的任务及其注意事项，了解康复评定的方法和过程，熟练掌握康复治疗计划的制订方法。2.人体发育评定：掌握生长发育的规律，熟悉儿童感觉、运动、语言和心理发育的特点，熟练掌握儿童躯体发育水平评定表、儿童智力和社会行为发育水平评定表。能独立操作常用的神经反射检查，并了解其临床意义。3.人体形态评定：了解人体的正常姿势，熟悉常见异常姿势的评定方法及其临床意义，并能明确导致姿势异常的常见原因。掌握肢体和残端围度、长度的测量方法
6、。4.感觉评定：了解常见的感觉障碍，掌握浅感觉、深感觉和复合感觉的检查方法。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（2）5.肌力评定：了解肌力评定的常用方法，掌握躯干、上肢和下肢主要肌肉的手法检查。6.关节活动度评定：了解关节活动度异常的常见原因和测量关节活动度的原则及其常用的工具，掌握主要关节的测量方法。7.平衡功能评定：了解人体正常的三种平衡状态及其反应形式，熟悉常用的评定方法。8.协调功能评定：了解协调功能障碍的常见表现，熟悉常用的评定方法。9.疼痛评定：了解急性疼痛和慢性疼痛的区别，熟悉疼痛评定的常用方法。10.步态评定：掌握正常步态的特点，熟悉常见的异常步态及其临床表现，了
7、解步态检查的常用方法。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（3）11.心功能评定：熟悉常用的运动试验及其临床意义。12.肺功能评定：掌握肺功能测定的常用指标，了解肺功能障碍评定的临床意义。13.偏瘫患者运动功能评定：掌握偏瘫患者的异常运动模式，熟悉对偏瘫患者运动功能评定的主要方法，如Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定法、Carr-Shepherd评定法和上田敏评定法等。14.言语语言功能评定：注意言语和语言概念的区别，掌握对言语语言障碍常见种类与性质的判断，了解失语症及其检查方法、构音障碍及其检查方法。15.心理评定：了解伤残发生后的心理变化过程，熟悉智力测量、情
8、绪测量、人格测量和临床神经心理测量的内容和常用方法。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（4）16.认知功能评定：熟悉认知功能障碍常见的临床表现，了解认知功能障碍常用的评定方法。17.日常生活活动评定：熟悉日常生活活动评定的内容，重点掌握Barthel指数和FIM的评定方法，了解Katz指数、Kenny指数和PULSES评定等方法。18.肌电图和诱发电位检测：熟悉肌电图、神经传导速度和诱发电位的检测及其临床意义。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（5）19.生存质量评定：掌握生存质量的定义和概念及其包含的主要内容，熟悉常用的评定方法和量表。20.职业功能评定：掌握职业
9、功能评定的定义，了解职业功能评定常用方法。21.环境评定：了解环境评定的内容，能独立对患者家庭和社区环境进行评定，熟悉环境评定报告的书写方法。22.残疾评定：了解国内外残疾人的状况以及残疾评定的程序，掌握残疾的分类和分级。二、康复评定的方法（一）评定方法的分类（一）评定方法的分类1.定性评定：肉眼观察和问卷调查2.半定量评定：分为若干个等级或阶段3.定量评定：如Cybex等速测力系统（二）选择适当的评定手段（二）选择适当的评定手段（1）1.交谈：通过与患者及其家属的直接接触，可以了解患者功能障碍何时出现、持续的时间和发展过程以及对日常生活、工作、学习的影响等大量的第一手资料，也可从患者周围的人
10、那里了解有关的信息。通过交谈，还可将治疗的方案以及注意事项告诉患者及其家属，赢得他们的信赖，取得他们对治疗的积极支持和配合。（二）选择适当的评定手段（二）选择适当的评定手段（2）2.观察：除观察患者的全身状况外，应着重观察障碍的部位，既要观察静止状态下的情况，如坐位、立位等，也要观察运动时的状态，如体位转移过程中的情况。此外，还应从患者的言谈举止中了解其性格、情绪、智力和社会生活能力等。3.填表：填表的方式能迅速收集多个人多方面的资料，也可信访填表，省时省力。缺点是填表人对表中的项目常难以用文字全面而准确的表达。4.检测：可对患者的功能状况用统一的标准进行量化，其结果便于比较。（三）对评定方法
11、的评价（三）对评定方法的评价 为实现康复评定目标而使用的方法必须具有实用性和科学性。实用性要求具有临床价值，容易为患者接受。科学性要求信度、效度好，灵敏度高。它必须满足以下要求：1.可靠性：要使评定的结果可靠，必须要有明确的标准，并能够进行重复性评定，要求其相关系数达0.9。2.有效性：评定的结果应能明确区分有无障碍及其程度。3.灵敏性：所用标准应能充分反映病情的进步和治疗的效果，增强患者的信心。4.统一性：为了判断不同治疗方法的效果、同一种治疗方法在不同的医疗单位的使用情况以及不同的治疗人员对同一种障碍的处理效果等，需要有统一的量化标准。信度信度 信度：即可靠性，指评定方法的稳定性、可重 复
12、性和精确性，包括l组内可信度：同一对象不同时期反复测定的一致性。l组间可信度：多个评定者对同一对象评定的一致性。l测试可信度：同一评定方法在不同的两组对象测评结果的一致性。效度效度 效度：即准确性，指测量的真实性和准确性，效度越高，表示测量结果越能显示出所要测量的对象的特征，包括l结构（构想）效度：所设计量表的评估结果与预期的假设是否一致。l内容效度：量表中所涉及的条目是否能够反映评估的要素，即反映某一主题的程度。l相关（效标关联）效度：同一患者采用所涉及的量表评估结果与其它标准量表测定结果的相关性。信度与效度之间的关系信度与效度之间的关系l信度低，效度不可能高。l信度高，效度未必高。l效度高
13、，信度也必然高。三、康复评定的流程和实施（一）评定过程的五个要素（一）评定过程的五个要素1.病史询问：障碍史是康复病史的核心内容2.观察：局部观察(以障碍部位为中心)；全身观察；静态观察(即形态观察，如观察姿势、肢位等情况)；动态观察(即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态)。3.检测：4.记录：5.分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面。（二）评定的实施（二）评定的实施康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法，即：1.S(subjective data主观资料)：患者个人的主诉材料、症状；2.O(obj
14、ective data客观资料)：患者的客观体征和功能表现；3.A(assessment评定)：对上述资料进行整理和分析；4.P(plan计划)：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。制定康复治疗计划前的准备（制定康复治疗计划前的准备（1）1.确定患者功能障碍的种类和主要的障碍情况 通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于躯体性、精神性、言语性、社会性、混合性中的哪一种？何者为主？何者为次？从而分清主次，有针对性地决定采取何种康复治疗措施。2.确定患者功能障碍的程度 对于患者功能障碍不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标
15、准。一般独立程度分为四级：完全独立；大部分独立（小部分依赖），需小量帮助；大部分依赖（小部分独立），需大量帮助；完全依赖。制定康复治疗计划前的准备（制定康复治疗计划前的准备（2）3.判断患者的代偿能力 在康复医疗工作中，我们不仅应了解患者功能障碍情况，知道其丧失了什么功能，更应该了解其代偿能力如何，还残存什么功能，能发挥多大的代偿能力，怎样利用这些残存的功能去发挥代偿作用，提高患者的生活和社会适应能力。如对截瘫患者，我们不仅应了解其下肢瘫痪情况，也应了解其上肢代偿能力情况，以便制定出训练计划，利用上肢功能去代偿下肢的功能障碍。4.确定康复治疗目标 对患者功能障碍的种类、严重程度和主要功能障碍有
16、了正确全面的了解以后，治疗的重点即可明确，通过康复治疗和训练，预期使患者的功能障碍恢复到何种水平？这种水平即是治疗需要到达的目标。最基本的指标是患者的生活自理能力的恢复水平。其次是对家庭及社会的适应能力恢复程度等。（三）制定康复治疗计划（三）制定康复治疗计划（1）1）建立治疗目标：(1)建立治疗目标的依据：处理每一个问题，都应该有一个目标。目标应建立在在评定中发现的问题；心理状况，如患者对问题、目的和性格的调整和适应；社会经济和文化背景以及个人的希望；家庭护理、身体和情绪环境、家庭反应、合作和责任；患者的职业计划和目标。(2)治疗目标的组成：治疗目标包括长期目标和短期目标。一个将要实施的目标应
17、包括有可测量的结果；使用具体的检查；希望实现这一目标的时间。(3)长期目标：这个目标是在康复结束时所期望的功能活动水平，要用常用的功能性术语来描述。(4)短期目标：常被称之为行为的目标。一个长期目标可分成许多小的组成部分，需要多项技能，短期目标就是反映这些技能的完成情况，在指导决策的过程中是有帮助的。它常是在治疗1-3周内可能解决的问题，可以根据康复治疗的不同阶段进行调整。下肢功能下肢功能 下肢的功能是两侧的步行运动，可根据假肢和支具的有无和种类设定不同的目标：l不能步行：可分为卧床不起、靠物坐位和独立坐位三种目标；l能乘轮椅，自己驱动；l在平行杠内起立，步行；l用拐杖步行：根据能否立起，可区
18、别有无实用意义；l用手杖步行：分有辅助和完全独立两种；l无手杖步行：分有辅助和完全独立两种。行走功能的描述行走功能的描述l社区功能性行走：要求达到：终日穿戴支具并能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活动；能连续行走900米左右。l家庭功能性行走：只能完成上述前3项活动，但连续行走不能达到900米。l治疗性行走：上述4项活动均不能达到，但可以借助支具进行短暂步行。这种步行有助于改善患者的心理状态，减少褥疮的发生机会，减少发生骨质疏松的机会或程度，改善肌肉的血液循环，减轻肌肉萎缩，促进排尿排便，减少对他人的依赖性等，因此，具有治疗价值。上肢功能上肢功能 主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分
19、别制定目标，中风患者可大致判定为实用手、辅助手和失用手。l完全失用手：不能主动或被动地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推动，但可以用上臂、前臂或躯干固定物品。l候补辅助手：呈握拳状态的手指可被动地使其张开且能够握物体；桌上的物体被动地挂在手指上，可以拉到靠近身体并使其固定于腹部与桌子之间；依靠自己的力量或用健侧手可将放在桌上的手向下压。l辅助手：不是实用手，但靠自己的力量能够抓东西，固定和放开物体。l实用手：就右利者而言,左手在吃饭时虽然不集中注意力也能端端正正地拿饭碗，右手在吃饭时，匙、叉、筷子可以较正常的使用，可以写出能辨认的字。左利者相反。整体功能整体功能 对于偏瘫、脊髓损伤、慢
20、性类风湿性关节炎患者两侧上下肢同时障碍，常用日常生活活动分阶段制定目标：l 要全面辅助；l 要部分辅助；l 能完全独立完成。劳动能力劳动能力除日常生活活动以外，最好还应预测劳动能力：l 恢复原职；l 恢复工作，改变原职；l 改变职业，可劳动；l 帮助家务。（三）制定康复治疗计划（三）制定康复治疗计划（2）2）制定治疗方案 通过对患者全面的评定，掌握其障碍情况，了解其需求，制定确实可行的康复目标，接下来便是选择为达到康复目标所需的治疗手段，安排适当的治疗量，并指出注意事项。康复治疗处方康复治疗处方 康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟订完善、详尽、明确的治疗处方对于
21、有效地利用各种治疗是十分重要的。在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体的方法，使治疗师目标明确，方法清楚，使医师和治疗师目标和手段一致而不至于互相误解。另一方面，一张处方不可能把方法写得十分细致，因此即便医师写出的“具体方法”，也是相当原则的，治疗师在明确目标和手段的情况下，可以充分发挥自己的聪明才智，与医师和患者合作，运用好治疗方法，使之收到应有的效果。医疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。书写康复治疗处方的要求和分类书写康复治疗处方的要求和分类l与任何医学处方一样，书写处方的人员均需要具备合格的证书
22、，因此，只有康复医师和受过康复医学训练取得处方资格的医师才有权利开具康复治疗处方。不具备此条件者，需要进行康复治疗时，可书写康复治疗申请单，送康复医学部或科由康复医师接诊并完成治疗处方的书写。l常用的康复治疗处方涉及物理治疗类、作业治疗类、言语疗法类、文娱疗法类、心理疗法类、康复工程类。（四）评定的注意事项（四）评定的注意事项1.既要全面，又要有针对性。2.选择适当的评定方法。3.评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。4.评定时间要尽量短，不引起患者的疲劳。5.评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。6.评定一般要做三次，然后求出平均值。7.健侧与患侧要进行
23、对照。8.评定过程中患者出现明显不适时，应及时中止，并查找原因。肌力肌力评定定n肌力（肌力（muscle strengthmuscle strength）是指肌肉或肌群是指肌肉或肌群产产生生张张力，力，导导致静致静态态或或动态动态收收缩缩的能力，的能力，简单简单地地也可将其也可将其视为视为肌肉收肌肉收缩缩所所产产生的力量生的力量。肌力评定的目的肌力评定的目的n判断有无肌力低下情况及其范判断有无肌力低下情况及其范围和程度。和程度。n发现导致肌力低下的可能原因。致肌力低下的可能原因。n提供制定康复治提供制定康复治疗、训练计划的依据。划的依据。n检验康复治康复治疗、训练的效果。的效果。肌力测定肌力测
24、定徒手肌力测定徒手肌力测定（manual muscle test,MMT）应用简单器械的肌力测试应用简单器械的肌力测试 等速肌力测试等速肌力测试（isokinetic muscle test）徒手肌力检查临床常用的临床常用的徒手肌力检查徒手肌力检查及肌力分级法及肌力分级法.此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作动作,观察其完成动作的能力。观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。由测试者用手施加阻力或助力。MMT肌力分级标准级别级别级别级别 名称名称名称名称 标标标标准准准准 相当正常肌力的相当正常肌力的相当正常肌力的相当正常肌力的%0 零
25、（零（Zero,O）无可无可测测知的肌肉收知的肌肉收缩缩 0 1 微微缩缩(Trace,T)有有轻轻微收微收缩缩，但不能引起关，但不能引起关节节运运动动 10 2差（差（Poor,P）在减重状在减重状态态下能作关下能作关节节全范全范围围运运动动25 3尚可尚可(Fair,F)能抗重力作关能抗重力作关节节全范全范围围运运动动，但不能抗阻力但不能抗阻力 50 4良好良好(Good,G)能抗重力、抗一定阻力运能抗重力、抗一定阻力运动动 75 5正常正常(normal,N)能抗重力、抗充分阻力运能抗重力、抗充分阻力运动动 100 2 级1 级和和 0 级肩关节外展肌肌理力评定三角肌中部三角肌中部5级4
26、级3 级康复医学肌力检查的注意事项肌力检查的注意事项采到采到正确的测试姿位正确的测试姿位，在等长测试时要，在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。特别注意使关节处于正确的角度。测试动作应标准化、方向正确，近端肢测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，体应固定于适当姿位，防止替代动作。防止替代动作。作适当的动员，使受试者积极合作，并作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。活动。肌力检查的注意事项肌力检查的注意事项每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般
27、认为也有生理性改变。一般认为两侧差异大于两侧差异大于10%10%有临床意义有临床意义规定适当的测试时机，在规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。餐后不作肌力测试。注意禁忌证注意禁忌证 肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，对心脏活动造成困难，有闭气使劲，对心脏活动造成困难，有高血压或高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。关节活动度评定一、定义关节活动度（关节活动度（range of
28、 motion ROM)是指是指关节运动时通过的弧度，常以度数表示关节运动时通过的弧度，常以度数表示主动关节活动度（主动关节活动度（AROM)被动被动关节活动度（关节活动度（PROM)二、二、测量工具测量工具通用量角器通用量角器 测量四肢关节测量四肢关节指关节量角器指关节量角器 测量指间关节测量指间关节电子仪器电子仪器脊柱活动测量器脊柱活动测量器测量工具测量工具11普通测角计普通测角计n普通普通测角角计 也称通用量角器，是也称通用量角器，是临床最常用的床最常用的测量关量关节角度的角度的器械。器械。n两个臂两个臂 移移动臂，臂，标有指有指针。固定臂，附有刻度固定臂，附有刻度盘。两臂以活两臂以活动
29、轴固定，固定，轴为测角角计中心。中心。n使用通用使用通用测角角计时，测角角计轴心心须与关与关节活活动轴心一心一致，两臂与关致，两臂与关节两端肢体两端肢体长轴平行。平行。1、肩关节、屈伸、屈伸、展收、展收、内外旋、内外旋屈伸 展收展收体位：坐位、立位体位：坐位、立位轴心：肩峰轴心：肩峰固定臂：身体中线平行固定臂：身体中线平行移动臂：肱骨纵轴移动臂：肱骨纵轴正常值：正常值：0180 内外旋内外旋体位：仰卧位体位：仰卧位 肩外展肩外展90屈肘屈肘90轴心：尺骨鹰嘴轴心：尺骨鹰嘴固定臂：与地面垂直固定臂：与地面垂直移动臂：与尺骨平行移动臂：与尺骨平行正常值：各正常值：各0902、肘关节肘关节体位：坐位
30、、立位体位：坐位、立位 或仰卧位或仰卧位轴心：肱骨外上髁轴心：肱骨外上髁固定臂：肱骨纵轴固定臂：肱骨纵轴移动臂：桡骨纵轴移动臂：桡骨纵轴正常值：屈正常值：屈 0150 伸伸 0 过伸过伸 0103、腕关节腕关节1 1、屈伸、屈伸 2 2、尺桡偏、尺桡偏 1 1、屈、屈 伸伸体位：坐位体位：坐位 站位前臂旋前站位前臂旋前轴心：尺骨茎突轴心：尺骨茎突固定臂：前臂纵轴固定臂：前臂纵轴移动臂：第二掌骨纵轴移动臂：第二掌骨纵轴正常值：屈正常值：屈090 伸伸070 2 2、尺桡偏、尺桡偏体位：坐位、屈肘体位：坐位、屈肘 前臂旋前前臂旋前轴心：腕背侧中点轴心：腕背侧中点固定臂：前臂背侧中线固定臂：前臂背侧
31、中线移动臂：第三掌骨纵轴移动臂：第三掌骨纵轴正常值：桡偏正常值：桡偏025 尺偏尺偏055 4、髋关节髋关节 1 1、屈伸、屈伸 2 2、展收、展收 3 3、内外旋、内外旋 1 1、屈伸、屈伸体体 位：仰卧位（屈）位：仰卧位（屈）俯卧位（伸）俯卧位（伸）轴轴 心：股骨大转子心：股骨大转子固定臂：身体纵轴固定臂：身体纵轴移动臂：股骨纵轴移动臂：股骨纵轴正常值：屈正常值：屈090 0130 伸伸015 2 2、展、展 收收体位：仰卧位体位：仰卧位轴心：髂前上棘轴心：髂前上棘固定臂：左右髂前上固定臂：左右髂前上棘连线的垂线棘连线的垂线移动臂：髂前上棘至移动臂：髂前上棘至髌骨中心髌骨中心正常值：各正常
32、值：各045 3 3、内外旋、内外旋体位：坐位体位：坐位轴心：髌骨下端轴心：髌骨下端固定臂：与地面垂直固定臂：与地面垂直 移动臂：胫骨纵轴移动臂：胫骨纵轴正常值：各正常值：各045 5、膝关节膝关节屈伸屈伸体位：俯卧位体位：俯卧位轴心：腓骨小头轴心：腓骨小头固定臂：股骨纵轴固定臂：股骨纵轴移动臂：胫骨纵轴移动臂：胫骨纵轴正常值：屈正常值：屈0150 伸伸06、踝关节踝关节 1 1、屈伸、屈伸 2 2、内外翻、内外翻 1、屈伸体位：仰卧位体位：仰卧位轴心：腓骨纵轴线轴心：腓骨纵轴线 与足外缘交叉处与足外缘交叉处固定臂：腓骨纵轴固定臂：腓骨纵轴移动臂：第五趾骨纵轴移动臂：第五趾骨纵轴正常值：屈正常
33、值：屈020 伸伸045 2、内外翻体位：坐位、屈膝体位：坐位、屈膝轴心：两轴交点轴心：两轴交点固定臂：与小腿纵轴固定臂：与小腿纵轴垂直的足底垂直的足底移动臂：移动的足面移动臂：移动的足面正常值：外翻正常值：外翻020 内翻内翻030三、结果记录采用由美国骨科学会运动委员会推荐采用由美国骨科学会运动委员会推荐的中立位法（解剖的中立位法（解剖0 0位），记录开始位位），记录开始位置至终止位之间的范围。置至终止位之间的范围。当关节出现非正常过伸展情况时，可当关节出现非正常过伸展情况时，可采用采用“-”-”即负号表示。即负号表示。四、四、结果分析结果分析1 1、被动活动正常而主动活动不能、被动活动正
34、常而主动活动不能 神经麻痹或肌腱断裂神经麻痹或肌腱断裂2 2、主动被动活动均部分受限、主动被动活动均部分受限关节僵硬关节僵硬3 3、主动被动活动均不能、主动被动活动均不能关节强直关节强直4 4、关节活动超出正常范围、关节活动超出正常范围 周围神经损伤引起的瘫痪周围神经损伤引起的瘫痪五、注意事项五、注意事项1 1、采取正确的测量体位、采取正确的测量体位2 2、固定好量角器、固定好量角器3 3、通常先测主动活动度后测被动活动度、通常先测主动活动度后测被动活动度4 4、应与健侧相应的关节比较、应与健侧相应的关节比较5 5、避免在按摩、运动后立即测量、避免在按摩、运动后立即测量 肌张力评定肌张力评定
35、一、肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的;是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。（一）正常肌张力的特征1关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。（二）（二）肌肌张张
36、力分力分类类n根据患者肌根据患者肌张力与正常肌力与正常肌张力水平的比力水平的比较，可将肌，可将肌张力异常分力异常分为：n正常肌正常肌张力力：被：被动活活动肢体肢体时，没有阻力，没有阻力 突然增高或降低的感突然增高或降低的感觉 肌肌张力力过强：肌：肌张力高于正常静息水平。力高于正常静息水平。肌肌张力力过低低：肌：肌张力低于正常静息水平。力低于正常静息水平。肌肌张力障碍力障碍：肌：肌张力力损害或障碍。害或障碍。（三）影响肌张力的因素 1体位的影响 2精神因素的影响 3并发症的影响 4神经状态的影响 5局部压力改变的影响 6疾病的影响 7药物的影响 8外界环境的影响 9主观因素的影响 二、常见的肌张
37、力异常二、常见的肌张力异常（一）痉挛（二）僵硬（三）肌张力障碍（四）肌张力驰缓 肌张力的临床评定包括以下内容：一、肌张力的检查方法二、临床分级三、反射检查 四、被动运动评定五、主动运动评定六、功能评定七、痉挛步态的评定一、肌张力的检查方法（一）肌张力降低（二）肌张力增高（三）影响肌张力异常临床检查的因素二、临床分级（一）肌张力减低（二）肌痉挛（三）神经科分级 三、反射检查常采取的反射检查1肱二头肌反射2肱三头肌反射3.桡骨膜反射4膝反射5踝反射（跟腱反射）四、被动运动评定（一）评分标准、神经科分级方法、其它的等级评分法。（二）注意事项1要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。2所有的运动均应
38、予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。4若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。五、主动运动评定通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。六、功能评定功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡
39、及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。七、痉挛步态的评定痉挛步态是一种牵张反射增高的状态，并迅速发展为对运动的抵抗。反映皮质脊髓束或上运动神经元的损害。脊髓与大脑损害所致痉挛就其临床特点略有不同。痛性肌肉痉挛多见于脊髓损害，有步行能力的脊髓损伤患者，双下肢僵直呈轻度环行步态或双下肢交叉上下轻度跳跃步态。二、痉挛的临床意义（一）痉挛的益处1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。3可相对保持肌容积。4在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。5降低麻痹性肢体
40、的依赖性水肿。6充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。（二）痉挛的弊端1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。3导致缓慢的自主运动。4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。6自发性痉挛导致睡眠障碍。7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。8由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。10可增加骨折、异位骨化的危险性。三、痉挛的评定量表（一）改良Ashworth分级法（二）Brunnstrom评定法（三）Fug
41、l-Meyer评定法（四）股内收肌张力量表（五）临床痉挛指数（六）Oswestry 等级量表（七）改良Tardieu 量表（八）Rivermead运动指数（九）Tufts运动功能评定（十）九柱孔检查（十一）改良Barthel指数（十二）功能独立性评定改良改良Ashworth分分级级级别 评定标准 0级 无肌张力的增加 1级 肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+级 肌张力稍增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住2级 肌张力轻度增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动3级 肌张力中度增高：被
42、动运动困难4 级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动 四、痉挛评定量表应用注意事项（一）评定的影响因素.痉挛的神经性因素；.痉挛的速度依赖.患者的努力程度；.精神因素的影响.环境变化的影响；.评定时患者的体位（二）评定纪录需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等 感觉评定感觉评定一、评定设备、感觉评定适应证及禁忌证一、评定设备、感觉评定适应证及禁忌证（一）感觉评定的设备（一）感觉评定的设备 1 1大头钉若干个（一端尖、一端钝）。大头钉若干个（一端尖、一端钝）。2 2两支测试管及
43、试管架。两支测试管及试管架。3 3一些棉花、纸巾或软刷。一些棉花、纸巾或软刷。4 44 45 5件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。5 5感感觉觉丧丧失失测测量量器器，或或心心电电图图测测径径器器头头、纸纸夹夹和尺子。和尺子。6 6一套形状、大小、重量相同的物件。一套形状、大小、重量相同的物件。7 7几块不同质地的布。几块不同质地的布。8 8音叉（音叉（256Hz256Hz）、）、耳机或耳塞。耳机或耳塞。（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证 1 1 1 1适应
44、证适应证适应证适应证（1 1 1 1）中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统病病病病变变变变：如如如如脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病变变变变、脊脊脊脊髓髓髓髓损损损损伤伤伤伤或病变等。或病变等。或病变等。或病变等。（2 2 2 2）周周周周围围围围神神神神经经经经病病病病变变变变：如如如如臂臂臂臂丛丛丛丛神神神神经经经经麻麻麻麻痹痹痹痹、坐坐坐坐骨骨骨骨神神神神经经经经损损损损害等。害等。害等。害等。（3 3 3 3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。（4 4 4 4）缺缺缺缺血血血
45、血或或或或营营营营养养养养代代代代谢谢谢谢障障障障碍碍碍碍：糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、雷雷雷雷诺诺诺诺现现现现象象象象（雷雷雷雷诺病）、多发性神经炎等。诺病）、多发性神经炎等。诺病）、多发性神经炎等。诺病）、多发性神经炎等。2 2 2 2禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 意识丧失者。意识丧失者。意识丧失者。意识丧失者。二、评定方法二、评定方法（一）浅感觉检查（一）浅感觉检查（一）浅感觉检查（一）浅感觉检查 1 1 1 1触触触触觉觉觉觉：用用用用棉棉棉棉签签签签或或或或软软软软毛毛毛毛笔笔笔笔轻轻轻轻触触触触患患患患者者者者的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤，让让让让患患患患者者者者回回回回答答答答有有有有无无
46、无无一一一一种种种种轻轻轻轻痒痒痒痒的的的的感感感感觉觉觉觉或或或或让让让让患患患患者者者者数数数数所所所所触触触触次次次次数数数数，每每每每次次次次给给给给予予予予的的的的刺刺刺刺激激激激强强强强度度度度应应应应一一一一致致致致，但但但但刺刺刺刺激激激激的的的的速速速速度度度度不不不不能能能能有一定规律。有一定规律。有一定规律。有一定规律。2 2 2 2痛痛痛痛觉觉觉觉：以以以以均均均均匀匀匀匀的的的的力力力力量量量量用用用用针针针针尖尖尖尖轻轻轻轻刺刺刺刺患患患患者者者者需需需需要要要要检检检检查查查查部部部部位的皮肤，让患者指出受刺激部位。位的皮肤，让患者指出受刺激部位。位的皮肤，让患者
47、指出受刺激部位。位的皮肤，让患者指出受刺激部位。3 3 3 3温温温温度度度度觉觉觉觉：用用用用分分分分别别别别盛盛盛盛有有有有冷冷冷冷水水水水或或或或热热热热水水水水的的的的试试试试管管管管两两两两支支支支，交交交交替替替替、随随随随意意意意地地地地接接接接触触触触皮皮皮皮肤肤肤肤，试试试试管管管管与与与与皮皮皮皮肤肤肤肤的的的的接接接接触触触触时时时时间间间间为为为为2 2 2 23s3s3s3s。4 4 4 4压压压压觉觉觉觉：检检检检查查查查者者者者用用用用大大大大拇拇拇拇指指指指用用用用劲劲劲劲地地地地去去去去挤挤挤挤压压压压肌肌肌肌肉肉肉肉或或或或肌肌肌肌腱腱腱腱，请患者指出感觉。
48、请患者指出感觉。请患者指出感觉。请患者指出感觉。（二）深感觉检查（二）深感觉检查1 1运运动动觉觉：检检查查者者轻轻轻轻握握住住患患者者手手指指或或足足趾趾的的两两侧侧，上上下下移移动动55左左右右，让让患患者者辨辨别别移移动的方向。动的方向。2 2位位置置觉觉：将将其其肢肢体体放放一一定定的的位位置置，然然后后让让患患者者说说出出所所放放的的位位置置；或或嘱嘱患患者者用用其其正正常常肢体做与病侧肢体相同的位置。肢体做与病侧肢体相同的位置。3 3振振动动觉觉：将将每每秒秒震震动动256256次次的的音音叉叉放放置置患患者者身身体体的的骨骨骼骼突突出出部部位位询询问问患患者者有有无无振振动动感和
49、持续时间。感和持续时间。（三）复合感觉（皮质感觉）检查三）复合感觉（皮质感觉）检查三）复合感觉（皮质感觉）检查三）复合感觉（皮质感觉）检查1 1 1 1皮皮皮皮肤肤肤肤定定定定位位位位觉觉觉觉：用用用用棉棉棉棉花花花花签签签签、手手手手指指指指等等等等轻轻轻轻触触触触患患患患者者者者皮皮皮皮肤肤肤肤后后后后，由患者指出刺激的部位。由患者指出刺激的部位。由患者指出刺激的部位。由患者指出刺激的部位。2 2 2 2两两两两点点点点辨辨辨辨别别别别觉觉觉觉：是是是是区区区区别别别别一一一一点点点点还还还还是是是是两两两两点点点点刺刺刺刺激激激激的的的的感感感感觉觉觉觉，两点须同时刺激，用力相等。两点须
50、同时刺激，用力相等。两点须同时刺激，用力相等。两点须同时刺激，用力相等。3 3 3 3实实实实体体体体觉觉觉觉：嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者闭闭闭闭目目目目，将将将将一一一一熟熟熟熟悉悉悉悉的的的的物物物物件件件件放放放放于于于于患患患患者者者者手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。4 4 4 4图图图图形形形形觉觉觉觉：用用用用手手手手指指指指或或或或其其其其他他他他东东东东西西西西在在在在患患患患者者者者皮皮皮皮肤肤肤肤上上上上划划划划一一一一几几几几何图形或数字，