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1、儿科急症概述儿科急症概述n n心血管、呼吸系统n n 1 1、心跳呼吸骤停、心跳呼吸骤停n n 2 2、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速n n 3 3、休克（过敏、感染）、休克（过敏、感染）n n 4 4、肺炎合并心力衰竭、肺炎合并心力衰竭n n 5 5、哮喘持续状态、哮喘持续状态n n神经系统n n 1 1、热性惊厥、热性惊厥n n 2 2、癫痫持续状态、癫痫持续状态n n 3 3、神经源性肺水肿、神经源性肺水肿n n常见中毒心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停n n与成人心跳呼吸骤停原因为心室颤动或无脉性室速不同，与成人心跳呼吸骤停原因为心室颤动或无脉性室速不同，儿童多为休克、呼吸衰竭、心力
2、衰竭的恶化结果。儿童多为休克、呼吸衰竭、心力衰竭的恶化结果。n n20102010版版CRPCRP方案：方案：n n心肺复苏操作程序改变为心肺复苏操作程序改变为C-A-B C-A-B 即：即：C C胸外按压胸外按压AA开放气开放气道道BB人工呼吸。先胸外按压再通气，也就是先有效按压人工呼吸。先胸外按压再通气，也就是先有效按压3030次后，再开放被救者的气道，并给予次后，再开放被救者的气道，并给予2 2次有效通气，按次有效通气，按压和呼吸比例按照压和呼吸比例按照3030：2 2进行。进行。胸外按压频率：胸外按压频率：以每分钟至少以每分钟至少100100次的频率，进行胸外按次的频率，进行胸外按压。
3、压。100 100次次/分分n n胸外按压的深度：至少胸外按压的深度：至少5 5 ，5cm5cm儿童：儿童：胸部厚度的胸部厚度的1/31/31/21/2n n我们院内急救措施：我们院内急救措施：n n1 1、立即进行持续心外按压、立即进行持续心外按压 2 2、立即清理呼吸道、立即清理呼吸道 3 3、准备气管插管，复苏囊通气，机械通气（肺保护性通气、准备气管插管，复苏囊通气，机械通气（肺保护性通气策略）策略）4 4、静脉给药：、静脉给药：1/100001/10000肾上腺素肾上腺素0.01mg/kg0.01mg/kg（0.1ml/kg0.1ml/kg）给药，）给药，每隔每隔3 35min5min
4、给药一次。给药一次。若气管内给药，剂量增加若气管内给药，剂量增加1010倍。倍。5 5、心电监护下酌情处理。、心电监护下酌情处理。6 6、碳酸氢钠使用不必过于积极，一般、碳酸氢钠使用不必过于积极，一般PH7.2PH7.2或者长时间或者长时间心脏停跳，高钾血症时才用。心脏停跳，高钾血症时才用。注意：所谓心三联、呼三联以及心内注射已摈弃注意：所谓心三联、呼三联以及心内注射已摈弃阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n小儿最为常见的异位快速心律失常，发生在希氏小儿最为常见的异位快速心律失常，发生在希氏束以上，小儿突然烦躁不安，面色灰，脉搏细弱，束以上，小儿突然烦躁不安，面色灰，脉搏细弱，儿童可
5、诉心悸、头晕、胸闷，心率可达儿童可诉心悸、头晕、胸闷，心率可达160160300300次次/分，发作时心率较固定且规则。主要行心电图分，发作时心率较固定且规则。主要行心电图检查以明确，复率需在监护下进行。检查以明确，复率需在监护下进行。n n1 1、兴奋迷走神经法：压舌板、压迫颈动脉窦、潜、兴奋迷走神经法：压舌板、压迫颈动脉窦、潜水反射水反射n n2 2、腺苷（、腺苷（ATPATP）：）：0.1mg/kg0.1mg/kg（首剂（首剂6mg6mg），快速），快速静注，无效时可再次加倍使用静注，无效时可再次加倍使用1 1次（次（12mg180次/分,幼儿160次/分，儿童120次/分；n n呼吸困
6、难，频率50100次/分；n n肝大：婴幼儿肋缘下肝3cm,进行性增大1.5cm，边缘钝、有触痛更有意义；要排除肝上界下移。n n治疗：治疗：n n一、吸氧、镇静。一、吸氧、镇静。10%10%水合氯醛水合氯醛0.5ml/kg0.5ml/kgn n 二、洋地黄强心。常用西地兰，正性肌力、负性二、洋地黄强心。常用西地兰，正性肌力、负性传导、负性心律等作用，首剂给予半量，余量分传导、负性心律等作用，首剂给予半量，余量分2 2次，每隔次，每隔6868小时给予，维持量是饱和量的小时给予，维持量是饱和量的1/41/4，在在2424小时后开始给予。小时后开始给予。n n饱和量饱和量 2 2 2岁岁0.020
7、.03mg/kg0.020.03mg/kg 注意注意注意注意：钙剂对洋地黄有协同效应，使用时尽量避免，：钙剂对洋地黄有协同效应，使用时尽量避免，或者至少间隔或者至少间隔8 8小时后使用。低钾或者一般情况差小时后使用。低钾或者一般情况差的患儿剂量应偏小。若出现恶心、呕吐、室早，的患儿剂量应偏小。若出现恶心、呕吐、室早，立即停用，补钾立即停用，补钾,适当给予利多卡因。适当给予利多卡因。n n三、利尿剂：速尿12mg/kg，稀释后缓慢静注，23次/日n n四、血管扩张剂：酚妥拉明0.3 mg/kg稀释后缓慢静滴。硝普钠0.2ug/kg.min,每隔5min以0.1ug/kg速度增加，达到疗效即可，不
8、超过5ug/kg。哮喘持续状态哮喘持续状态n n哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗药物后，仍有严重呼吸困难者称之，也叫哮喘危重状态。疗药物后，仍有严重呼吸困难者称之，也叫哮喘危重状态。临床体征有：呼吸困难，辅助呼吸肌做功，心动过速，呼临床体征有：呼吸困难，辅助呼吸肌做功，心动过速，呼吸频率快，奇脉，吸频率快，奇脉，FEV1FEV1明显下降明显下降PaCOPaCO2 2升高，升高，PH7.25,PH7.25,神神志障碍，明显脱水，哮鸣音和呼吸音减弱或消失，血压下志障碍，明显脱水，哮鸣音和呼吸音减弱或消失，血压下降，吸入高浓度氧仍
9、发绀，皆提示危重状态。要注意排除降，吸入高浓度氧仍发绀，皆提示危重状态。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上气道梗阻或异物、肺栓塞。心源性哮喘、慢阻肺、上气道梗阻或异物、肺栓塞。n n治疗：治疗：1 1、氧疗、氧疗 2 2、雾化（沙丁胺醇、雾化（沙丁胺醇5mg+5mg+布地奈德布地奈德1mg1mg），酌情加），酌情加大频次，拍背吸痰。大频次，拍背吸痰。3 3、糖皮质激素，氢化可的松、糖皮质激素，氢化可的松5 mg/kg5 mg/kg静滴，每静滴，每46h46h给予给予1 1次，不建议使用冲击或地塞米松。次，不建议使用冲击或地塞米松。4 4、氨茶碱氨茶碱46 mg/kg46 mg/kg静滴。静滴。5
10、 5、1/31/3张液体按照轻张液体按照轻 中脱补液。中脱补液。6 6、机械通气、机械通气热性惊厥热性惊厥n n单纯性：占单纯性：占80%80%，发生在，发生在6 6月月66岁，在体温骤然上升时出岁，在体温骤然上升时出现抽搐，多在病程第一天，呈全身性强直现抽搐，多在病程第一天，呈全身性强直-阵挛性发作，阵挛性发作，持续数秒持续数秒10 min10 min，每次病程多只发作，每次病程多只发作1 1次，抽后一切正常，次，抽后一切正常，没有神经系统阳性体征。没有神经系统阳性体征。n n复杂性：占复杂性：占20%20%，666岁仍然发生，惊厥发作持续时岁仍然发生，惊厥发作持续时间在间在15min15m
11、in以上；以上；24h24h内发作内发作 2 2次；局灶性发作；可有神次；局灶性发作；可有神经系统阳性体征。易发展成癫痫。经系统阳性体征。易发展成癫痫。n n处理：保持呼吸道通畅，防止咬伤，降温、止惊，处理：保持呼吸道通畅，防止咬伤，降温、止惊，10%10%水水合氯醛保留灌肠；地西泮或咪达唑仑缓慢静注，直到抽搐合氯醛保留灌肠；地西泮或咪达唑仑缓慢静注，直到抽搐停止，注意呼吸抑制。必要时甘露醇降颅压停止，注意呼吸抑制。必要时甘露醇降颅压,苯巴比妥预防苯巴比妥预防再次发作。再次发作。癫痫持续状态癫痫持续状态n n一次癫痫发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分
12、钟以上。n n1、一般处理同惊厥n n2、尽快建立静脉通道，给予咪达唑仑0.2mg/kg静注，之后用0.56ug/kg.min维持。n n3、降颅压、机械通气、纠酸等对症处理。神经源性肺水肿（神经源性肺水肿（NPE）n n是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿，称中枢性肺水颅内压增高而导致的急性肺水肿，称中枢性肺水肿。小儿较成人相对少见，常见于手足口危重症肿。小儿较成人相对少见，常见于手足口危重症患儿。患儿。NPENPE起病急，治疗困难，
13、病死率高起病急，治疗困难，病死率高(6o%(6o%100%)100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。合征。NPENPE还为还为CNSCNS损伤后的肺部感染提供了一个损伤后的肺部感染提供了一个易感环境，直接导致肺内氧弥散障碍，继而引起易感环境，直接导致肺内氧弥散障碍，继而引起严重的低氧血症并加重脑的继发性损伤，成为影严重的低氧血症并加重脑的继发性损伤，成为影响患儿预后和导致患儿死亡的重要并发症之一。响患儿预后和导致患儿死亡的重要并发症之一。手足口重症病例早期识别手足口重症病例早期识别n n除发热，口腔、手足心或肛周疱疹外，具有以下除发热，口腔、
14、手足心或肛周疱疹外，具有以下特征，尤其特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能在短期内发展岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。
15、（七）高血糖。重症临床表现：重症临床表现：n n少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）病情进展迅速，在发病岁者）病情进展迅速，在发病1-51-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡。死亡。1.1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛
16、缓性麻痹；惊厥。查体可见眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。闻及湿啰音或痰鸣音。3.3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充
17、盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏细弱甚至消失；血压升高或下降。快或减慢，脉搏细弱甚至消失；血压升高或下降。治治 疗疗1.1.神经系统受累治疗神经系统受累治疗 （1 1）控制颅内高压：甘露醇、呋噻米。）控制颅内高压：甘露醇、呋噻米。（2 2）糖皮质激素治疗：地塞米松）糖皮质激素治疗：地塞米松0.2mg-0.2mg-0.5mg/kgd0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。危重，病情稳定后，尽早减量或停用。危重症在症在2-32-3天内给予甲基泼尼松龙天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过1g1g）（3 3）静脉注射免
18、疫球蛋白，总量）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2-52-5天天给予。给予。（4 4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。2 2呼吸、循环衰竭治疗。呼吸、循环衰竭治疗。（1 1）保持呼吸道通畅，吸氧。）保持呼吸道通畅，吸氧。（2 2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。血氧饱和度。（3 3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%80%-100%，PI
19、P 20-PIP 20-30cmH2O30cmH2O，PEEP 4-8cmH2OPEEP 4-8cmH2O，f 20-40f 20-40次次/分，潮气量分，潮气量6-6-8ml/kg8ml/kg左右。根据血气、左右。根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不宜进行，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（4 4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。米力农、）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。米力农、多巴胺、多巴酚丁胺。多巴胺、多巴酚丁
20、胺。（5 5）监测血糖变化，应激性溃疡。必要时可应用胰岛素，）监测血糖变化，应激性溃疡。必要时可应用胰岛素，抑酸剂等。抑酸剂等。急性中毒急性中毒治疗原则：1.脱离中毒现场 2.迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物 3.如有可能，尽早使用特效解毒药 4.对症支持治疗。清除毒物：清除毒物：n n1.催吐：多用压舌板刺激舌根部n n2.洗胃：6小时内最佳，可适当增加洗胃次数，特别是有机磷中毒，腐蚀性毒物一般不宜，昏迷、惊厥者避免误吸。不明原因时多用生理盐水，腐蚀性毒物可用鸡蛋清或牛奶保护胃粘膜。百草枯-泥浆水n n3、导泻：25%硫酸镁1ml/kgn n4、强化利尿：葡萄糖+速尿n n5、血液净化：血液灌流n n6、特殊解毒药：有机磷阿托品、氯解磷定 阿托品毛果芸香碱 亚硝酸盐美兰 氟乙酰胺乙酰胺 酒精、镇静药纳洛酮 氟哌啶醇、胃复安安坦 谢 谢！