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1、小黑出品小黑出品初见初见左房左房左房的解剖学基础 小黑出品小黑出品Agenda左房位置及其毗邻左房的组织学特点左房相关结构与电生理有关的解剖小黑出品小黑出品Agenda左房位置及其毗邻左房的组织学特点左房相关结构与电生理有关的解剖小黑出品小黑出品左房位置及及其毗邻左房位置及及其毗邻qq心脏位置：心脏位置：心脏位置：心脏位置：位于位于位于位于纵隔腔纵隔腔纵隔腔纵隔腔内内内内左左左左右肺之间右肺之间右肺之间右肺之间2/3 2/3 2/3 2/3 在中线左侧在中线左侧在中线左侧在中线左侧方向：右后上左前方向：右后上左前方向：右后上左前方向：右后上左前下下下下qq左左左左房位于左后上方房位于左后上方房
2、位于左后上方房位于左后上方Mid Line小黑出品小黑出品左左房位置及其毗邻房位置及其毗邻n n左房相比右房，更加靠上、靠后左房相比右房，更加靠上、靠后n n肺静脉从后壁汇入左房，左肺静脉较右肺静脉更靠上肺静脉从后壁汇入左房，左肺静脉较右肺静脉更靠上n n左房位于心包横窦后方，后者将左房和主动脉根部隔开左房位于心包横窦后方，后者将左房和主动脉根部隔开n n气管分叉、食管、降主动脉紧贴于左房后壁的心外膜气管分叉、食管、降主动脉紧贴于左房后壁的心外膜小黑出品小黑出品左房位置及其毗邻左房位置及其毗邻ALVLARVPALVRARVPAA右侧右侧(前前)壁壁:右房、上腔静脉前壁前壁:主、肺动脉底部底部:
3、左室顶壁顶壁:肺动脉后下壁后下壁:冠状窦后壁后壁:食道，降主动脉小黑出品小黑出品左房位置及其毗邻左房位置及其毗邻n n冠状窦电极进入冠状窦及其远端的心大静冠状窦电极进入冠状窦及其远端的心大静脉，标志着心缘位置（图脉，标志着心缘位置（图b b）n n冠状窦及其肌性组织与左房壁相连接（图冠状窦及其肌性组织与左房壁相连接（图c c箭头所示）箭头所示）n n游离壁肌袖较薄，越靠近冠状窦口，肌袖游离壁肌袖较薄，越靠近冠状窦口，肌袖越厚，肌袖长度越厚，肌袖长度2.55cm2.55cm小黑出品小黑出品左房位置及其毗邻左房位置及其毗邻qq心外膜脂肪垫的分布（箭头所示）心外膜脂肪垫的分布（箭头所示）肺静脉入口旁
4、肺静脉入口旁冠状窦旁冠状窦旁左右左右心房之间的区域心房之间的区域qq自主神经节位于脂肪垫的深部自主神经节位于脂肪垫的深部小黑出品小黑出品Agenda左房位置及其毗邻左房的组织学特点与左房相连的组织结构与电生理有关的解剖小黑出品小黑出品左房的基本特征左房的基本特征n n前后径：前后径：2.52.53.5cm 3.5cm n n房顶：光滑，厚度约房顶：光滑，厚度约3.5-6.5mm3.5-6.5mmn n后壁：光滑，厚度约后壁：光滑，厚度约2.5-5.3mm2.5-5.3mmn n上上肺静脉间的心肌厚度较下肺静肺静脉间的心肌厚度较下肺静脉间更薄脉间更薄小黑出品小黑出品左房心肌排列左房心肌排列n n
5、左左房的肌束与右房存在数量和大小的差异房的肌束与右房存在数量和大小的差异小黑出品小黑出品左房心肌排列左房心肌排列n n不同区域心肌厚度不同：由数层排列方向不同的心肌错综不同区域心肌厚度不同：由数层排列方向不同的心肌错综交织形成交织形成图c：心内膜下肌束排列的渐变过程（紫色箭头所示）及较薄区域（三角形所示）图d：心内膜面肌束排列方向的突然改变（紫色箭头所示）小黑出品小黑出品Bachman束排列束排列n n由平行排列的心肌束组成，由平行排列的心肌束组成，是左房前上壁最表浅的心肌是左房前上壁最表浅的心肌层层n n在左房前上壁的厚度可达在左房前上壁的厚度可达1cm1cm，为，为左房最厚左房最厚区域区域
6、n n其其下方的左房前壁心肌特别薄，有穿孔至心包横窦的风险下方的左房前壁心肌特别薄，有穿孔至心包横窦的风险图a：Bachman束肌束排列及向右和向左发出的分支（虚线）图b：Bachman束下方的心房壁较薄（箭头）小黑出品小黑出品肺静脉肌袖肺静脉肌袖n n肺静脉开口处的心肌呈环状排列（图肺静脉开口处的心肌呈环状排列（图a a所示）所示）n n来自间隔肺静脉束（来自间隔肺静脉束（SPSP）和间隔心房束（）和间隔心房束（SASA）的心肌参与）的心肌参与肺静脉肌袖的形成（图肺静脉肌袖的形成（图b b虚箭头所示）虚箭头所示）小黑出品小黑出品肺静脉肌袖肺静脉肌袖n n左房心肌以不同程度延伸至肺静脉外壁左房
7、心肌以不同程度延伸至肺静脉外壁n n肌肌袖的肌束纵横交错深入肺静脉，呈环状分布袖的肌束纵横交错深入肺静脉，呈环状分布图a和图b可见心肌呈环行（circ）和纵行（long）分布，外膜分布有丰富的神经纤维（箭头所示）图c粉红色表示环行肌束，橙色表示纵行及斜行肌束小黑出品小黑出品肺静脉肌袖肺静脉肌袖n n环绕肺静脉心房交界处的肌环绕肺静脉心房交界处的肌袖较厚袖较厚n n越靠近肺门的肺静脉肌组织越靠近肺门的肺静脉肌组织越薄，肌袖边缘的心肌细胞越薄，肌袖边缘的心肌细胞逐渐纤维化、退化逐渐纤维化、退化小黑出品小黑出品心肌组织连接心肌组织连接除除BachmanBachman束外连接外，还存在厚度和宽度各异的
8、束外连接外，还存在厚度和宽度各异的心肌组织连接：心肌组织连接：跨越跨越房间沟的心房间肌组织连接房间沟的心房间肌组织连接右肺右肺静脉肌袖与右房之间的连接静脉肌袖与右房之间的连接上腔静脉与左房之间的连接上腔静脉与左房之间的连接冠状窦和冠状窦和MarshallMarshall静脉残端与左房之间的连接静脉残端与左房之间的连接小黑出品小黑出品Agenda左房位置及其毗邻左房的组织学特点左房相关结构与电生理有关的解剖小黑出品小黑出品左房的组成左房的组成n n前下壁前下壁前下壁前下壁二尖瓣环二尖瓣环n n后壁后壁后壁后壁-肺静脉肺静脉n n顶部顶部顶部顶部上上上上肺静脉肺静脉n n游离壁游离壁游离壁游离壁-
9、心耳、嵴部心耳、嵴部小黑出品小黑出品左心耳左心耳vv特征性小指状的盲管结构特征性小指状的盲管结构vv左房无界嵴，左心耳与左房连接的边界左房无界嵴，左心耳与左房连接的边界呈椭圆形，呈椭圆形，vv平均长径平均长径17.44mm17.44mm，横径，横径10.94.2mm10.94.2mmvv左心耳开口左心耳开口处有一些小凹陷或小槽，此处有一些小凹陷或小槽，此处心肌纤薄如纸处心肌纤薄如纸小黑出品小黑出品左心耳左心耳vv房颤患者左心耳更大，心内膜纤维弹力结构更加丰富房颤患者左心耳更大，心内膜纤维弹力结构更加丰富vv耳尖可向前覆盖在肺动脉干上，向上位于肺动脉干耳尖可向前覆盖在肺动脉干上，向上位于肺动脉干
10、后方后方vv耳耳体常覆盖于左冠状动脉主干体常覆盖于左冠状动脉主干和心大静脉和心大静脉之上之上小黑出品小黑出品左心耳左心耳n n与左房交界处狭窄，易于辨认与左房交界处狭窄，易于辨认n n圆形突出部及分叶变异很大圆形突出部及分叶变异很大小黑出品小黑出品二尖瓣峡部二尖瓣峡部n n二尖瓣峡部中段心肌平均厚度二尖瓣峡部中段心肌平均厚度4mm4mm，接近二尖瓣环逐，接近二尖瓣环逐渐变薄，厚约渐变薄，厚约2mm2mmn n心内膜心内膜面光滑，可存在小凹陷或裂隙面光滑，可存在小凹陷或裂隙小黑出品小黑出品房室结区房室结区n n房室结房室结区区的的左房左房面（右图面（右图不规则形所示）与不规则形所示）与前庭相前庭
11、相毗邻毗邻n n位于位于主动脉主动脉-二尖瓣连接二尖瓣连接处的右侧纤维三角之上，处的右侧纤维三角之上，靠近二尖瓣后内侧联合区靠近二尖瓣后内侧联合区小黑出品小黑出品冠状窦冠状窦n n前庭心外膜面有冠状窦和左回旋支经过前庭心外膜面有冠状窦和左回旋支经过n n冠状窦离二尖瓣环约冠状窦离二尖瓣环约610mm610mm小黑出品小黑出品肺静脉肺静脉v肺静脉分布形态各异：低位共干、高位共干、分支等小黑出品小黑出品肺静脉肺静脉v肺静脉前后高低：上前下后，左高右低小黑出品小黑出品肺静脉开口距离肺静脉开口距离小黑出品小黑出品肺静脉嵴肺静脉嵴n n肺静脉嵴将同侧上下肺静肺静脉嵴将同侧上下肺静脉分隔开来脉分隔开来n
12、n厚度达厚度达3.2mm3.2mmn n肺静脉之间的心肌连接更肺静脉之间的心肌连接更靠近心外膜面靠近心外膜面小黑出品小黑出品左房嵴部左房嵴部n n由左心耳开口和左肺静脉之间的左房壁向内折叠而成由左心耳开口和左肺静脉之间的左房壁向内折叠而成n n其心外膜面包含其心外膜面包含MarshallMarshall韧带及与之伴随的自主神经韧带及与之伴随的自主神经a图显示左外侧嵴部较宽b图切面可见心房壁形成宽大的褶皱（箭头所示）c图显示嵴部狭窄及褶皱紧密（箭头所示）小黑出品小黑出品Marshall静脉静脉n n沿着内折的左房外侧壁从上方斜行向下，沿着内折的左房外侧壁从上方斜行向下，从后下方汇入冠状窦从后下方
13、汇入冠状窦n n大多数情况下退化为大多数情况下退化为MarshallMarshall韧带韧带n n管管腔十分狭窄，长度腔十分狭窄，长度2cm2cm，逐渐变细，逐渐变细闭合为盲管闭合为盲管n n未闭合的未闭合的MarshallMarshall静脉形成永存左上腔静静脉形成永存左上腔静脉，常汇入冠状窦使冠状窦口明显扩张脉，常汇入冠状窦使冠状窦口明显扩张小黑出品小黑出品永存左上腔永存左上腔小黑出品小黑出品Agenda左房位置及其毗邻左房的组织学特点左房相关结构与电生理有关的解剖小黑出品小黑出品肺静脉肺静脉n n来自肺静脉的频发早搏是引起房颤的来自肺静脉的频发早搏是引起房颤的触发灶触发灶房颤房颤消融策略
14、的诞生消融策略的诞生环肺静脉隔离术环肺静脉隔离术n n肺静脉开口的心肌组织呈环状排列，纵横交错，可肺静脉开口的心肌组织呈环状排列，纵横交错，可能是形成折返的机制，是房颤的能是形成折返的机制，是房颤的维持部位维持部位小黑出品小黑出品肺静脉造影肺静脉造影n n肺静脉造影时，肺静脉造影时，LAOLAO位下位下RIPVRIPV呈圆形呈圆形n nRAORAO位时，经上腔送入的冠位时，经上腔送入的冠状窦电极走行是右肺静脉的状窦电极走行是右肺静脉的一个很好的标志一个很好的标志n nLAOLAO位时，冠状窦电极远端位时，冠状窦电极远端放置到前侧壁，可作为二尖放置到前侧壁，可作为二尖瓣环的良好参考标志瓣环的良好
15、参考标志小黑出品小黑出品环状电极环状电极vv环状电极不仅可从解剖上标示肺静脉口，还可提示环状电极不仅可从解剖上标示肺静脉口，还可提示gapgap位置位置小黑出品小黑出品环状电极环状电极n n将环状电极放置于相应的肺静脉内，为消融过程提供解剖及电位参考将环状电极放置于相应的肺静脉内，为消融过程提供解剖及电位参考小黑出品小黑出品左房左房n n顶壁不能显示，存在穿孔的风险，特别是房间隔穿刺时顶壁不能显示，存在穿孔的风险，特别是房间隔穿刺时n n钙化的左冠状动脉近端可以提示顶壁位置钙化的左冠状动脉近端可以提示顶壁位置n n冠状窦电极可提示左房底部冠状窦电极可提示左房底部小黑出品小黑出品腔静脉腔静脉n
16、n左房位于右房后方，右肺静脉靠近右房腔静脉之间的左房位于右房后方，右肺静脉靠近右房腔静脉之间的区域区域RSPVRSPV常记录到上腔远场电位常记录到上腔远场电位虚线框代表右肺静脉开口位置小黑出品小黑出品食道食道n n与左房后下壁及左房与左房后下壁及左房-肺静脉交界区之后的纤维心包紧肺静脉交界区之后的纤维心包紧密伴行密伴行n n吞咽时食管会有侧向运动，可能会向左房后壁中间靠近吞咽时食管会有侧向运动，可能会向左房后壁中间靠近n n最最可怕可怕的并发症：心房食道瘘（常发生在术后数天或数的并发症：心房食道瘘（常发生在术后数天或数周）周）小黑出品小黑出品膈神经膈神经n n右侧膈神经多位于右肺静脉与右房后侧
17、壁之间，与右上肺右侧膈神经多位于右肺静脉与右房后侧壁之间，与右上肺静脉距离较近静脉距离较近n n左侧膈神经常远离左肺静脉，多靠近左室前壁左侧膈神经常远离左肺静脉，多靠近左室前壁小黑出品小黑出品两条线两条线n n顶部线：左房顶部左肺静脉和右肺静脉之间的区域顶部线：左房顶部左肺静脉和右肺静脉之间的区域，导管导管打大弯很容易到达打大弯很容易到达n n二尖瓣峡部线：左肺静脉与二尖瓣环游离壁之间的区域，二尖瓣峡部线：左肺静脉与二尖瓣环游离壁之间的区域，此处心肌可以很厚，约一半病人需要进入冠状窦内进行心此处心肌可以很厚，约一半病人需要进入冠状窦内进行心外膜消融外膜消融小黑出品小黑出品神经节丛神经节丛n n神经节机制：神经节对房颤的触发与维持神经节机制：神经节对房颤的触发与维持n神经节消融：房颤消融策略之一（Jackman等）自主神经节位于脂肪垫的深部小黑出品小黑出品小结小结方位、毗邻结构左房的位置及毗邻bachman束排列、肺静脉肌袖、心肌组织连接左房的组织学特点左心耳、肺静脉、冠状窦、房室结区、嵴部、二尖瓣峡部、Marshall静脉左房相关解剖结构肺静脉、腔静脉、食道、膈神经、二尖瓣峡部、两条线、神经节与电生理相关的解剖小黑出品小黑出品Q&A谢谢！小黑出品小黑出品