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1、为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中国乳腺癌内分泌治疗进展为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能l乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁着全球女性的生命健康l全世界每年有超过167万女性罹患乳腺癌，其中52.9%发生在发展中国家概述：全球乳腺癌流行病学SiegelRL,etal.CACancerJClin2015;65(1):5-29.201220300.00.51.01.52.02.53.01.672.40.5220.77新诊断死亡患者(百万
2、)为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能l在我国，乳腺癌的发病率也逐年上升，每年有近20万女性被诊断出乳腺癌，尤其是东部沿海地区及经济发达的大城市，其乳腺癌的发病率增加尤其显著l随着新的治疗策略和方法的普及，虽然全球乳腺癌的死亡率逐步下降，然而在中国特别是在广大的农村地区，乳腺癌死亡率的下降趋势不显著概述：中国乳腺癌流行病学0204060801000102030405060708090全国城市农村年龄(岁)发病率(十万分之)(%)024岁：较低水平25岁后：迅速上升50岁后：达到高峰，之后逐渐下降城市地区、农村地区年龄别发
3、病变化趋势和全国基本一致2012中国肿瘤登记年报.军事医学科学出版社2012年12月第1版.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能l为了更好地改善预后，提高乳腺癌患者的生活质量，规范乳腺癌的治疗标准和模式，将循证医学的数据融入到日常的临床工作中，临床工作者可借鉴国际上权威的指南或共识概述：国外乳腺癌指南简介每年会发布新的版本，涵盖了乳腺癌的各个诊疗领域，并将新的研究结果和治疗模式融入到现有的治疗常规中但一味地增加临床试验结果难免教条及繁复，同时很多个体化的治疗策略难以完全参照临床试验的结果或者目前还不具备完整足够的循证医学
4、证据每2年更新1次：主要就早期乳腺癌诊疗进行专家讨论，针对循证医学还不能完全阐述的或诊疗过程中还存在质疑的问题以投票的形式产生一个专家共识为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主要内容绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗1绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗2转移性激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗3年轻乳腺癌患者卵巢功能保护共识为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能l发达国家乳腺癌的发病率随着年龄增加而升高，在7074岁达到发病高峰l
5、根据我国的流行病学数据，我国乳腺癌发病率的曲线呈现双峰模型，在50岁及70岁都显示出发病的高峰，中位发病年龄为4555岁，提示我国绝经前的乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的一半以上我国乳腺癌流行病学特点FanL,etal.LancetOncol2014;15:e27989.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能l中国乳腺癌新发病例占全球12.2%，死亡占9.6%l中国乳腺癌发病率正在快速上升(每年大约3-4%)乳腺癌是中国女性最常见癌症并快速上升发病例死亡全球1671522发达地区788198欠发达地区883324WHO非洲(A
6、FRO)10049WHO美洲(PAHO)40892WHO东地中海(EMRO)9942WHO欧洲(EURO)494143WHO东南亚(SEARO)240110WHO西太平洋(WPRO)33086IARC成员国(24个国家)935257美国23344中国18748印度14570欧洲(EU-28)36292FanL,etal.LancetOncol2014;15:e27989.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能1896189619221922194419441977197719511951199019901958195819
7、661966卵巢切除术卵巢放疗法人工合成己烯雌酚他莫西芬孕激素LHRH类似物糖皮质激素分离雌激素受体19951995阿那曲唑来曲唑19971997依西美坦19991999氟维司群20022002乳腺癌内分泌治疗的百年历程19891989托瑞米芬1895年，George Thomas Beatson完成第一例用切除卵巢乳腺癌治疗。1896年，这个病例发表报道甾体类灭活剂OCH2O依西美坦雄烯二酮底物雄激素OO非甾体类抑制剂来曲唑NCCNNNN阿那曲唑CH3CH3CH3CH3NCCNNNN非甾体与甾体类结构与机制上的差异为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精
8、神,充分发挥中小学图书室育人功能l他莫昔芬降低47%的复发风险和26%的死亡风险，使生存率的改善至少可达10年，绝经前和绝经后患者获益相似他莫昔芬是长久以来的乳腺癌内分泌治疗标准EBCTCGLancet1998;351:14511467.他莫昔芬5年的10年复发获益他莫昔芬5年的10年死亡获益为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能ATLAS：10年他莫昔芬显著降低复发率和乳腺癌死亡率激素受体阳性乳腺癌妇女完成5年他莫昔芬治疗(N=6846)继续5年他莫昔芬治疗停止他莫昔芬治疗R10年组5年组0510150102030405
9、0复发率5-9年：RR0.90(0.79-1.02)10年以后：RR0.75(0.62-0.90)所有年份：Logrankp=0.002时间(年)患者(%)5年25.1%10年21.4%05101501020304050乳腺癌死亡率5-9年：RR0.97(0.79-1.18)10年以后：RR0.71(0.58-0.88)所有年份：Logrankp=0.01时间(年)5年15.0%10年12.2%l毒性-子宫内膜癌：n3.1%vs.1.6%n绝经前极少l子宫内膜癌死亡-0.4%vs.0.2%ATLAS,Lancet2013;381:805-816.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的
10、十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能aTTom：10年他莫昔芬显著降低复发率，乳腺癌死亡率有下降趋势GrayR,etal.2013ASCOAbstract5.激素受体阳性乳腺癌妇女完成5年他莫昔芬治疗(N=6963)继续5年他莫昔芬治疗停止他莫昔芬治疗R10年组5年组l毒性-子宫内膜癌：n2.9%vs.1.3%P90%OFS=卵巢功能抑制(GnRHa：曲普瑞林；卵巢切除术或放疗)FrancisPA,etal.NEnglJMed2015;372:436-446.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能
11、SOFT：绝经前既往化疗后亚组OFS=卵巢功能抑制(GnRHa：曲普瑞林；卵巢切除术或放疗)FrancisPA,etal.NEnglJMed2015;372:436-446.10080604020001234561008060402000123456自随机化后时间(年)自随机化后时间(年)无乳腺癌百分比(%)无远处复发百分比(%)无乳腺癌间期无远处复发间期TT+OFSE+OFSTT+OFSE+OFSN事件数5年%HR95%CIT54211678.0T+OFS5429782.50.78 0.60-1.02E+OFS5448085.70.65 0.49-0.87N事件数5年%HR95%CIT542
12、9083.6T+OFS5428284.80.87 0.64-1.17E+OFS5446787.80.72 0.52-0.985年BCFI：T+OFSvs.T绝对获益4.5%5年BCFI：E+OFSvs.T绝对获益7.7%5年DRFI：E+OFSvs.T绝对获益4.2%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能SOFT：35岁亚组11.5%的患者(350例)35岁，其中94%接受了化疗OFS=卵巢功能抑制(GnRHa：曲普瑞林；卵巢切除术或放疗)FrancisPA,etal.NEnglJMed2015;372:436-446.1
13、008060402000123456自随机化后时间(年)无乳腺癌百分比(%)TT+OFSE+OFSN事件数5年%95%CIT1123467.757.3-76.0T+OFS1212778.969.8-85.5E+OFS1171983.474.9-89.3为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能TEXT&SOFT：研究设计l目的评估绝经前激素受体阳性乳腺癌女性最佳的内分泌治疗，即辅助AI(依西美坦)联合OFS是否较他莫昔芬联合OFS能改善DFS分层因素：化疗与否、淋巴结状态(阳性或阴性)、OFS方案(仅SOFT研究)l他莫昔芬+
14、OFS 5年l依西美坦+OFS 5年合并分析(N=4690)中位随访 5.7年绝经前手术后12周计划OFS可进行化疗(与OFS同步)随机TEXT(N=2672)他莫昔芬+OFS 5年依西美坦+OFS 5年绝经前手术后12周无化疗或化疗后8个月保持绝经前状态随机SOFT(N=3066)他莫昔芬+OFS 5年 依西美坦+OFS 5年他莫昔芬 5年OFS=卵巢功能抑制PaganiO,etal.NEnglJMed2014;371:107-118.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能TEXT&SOFT：依西美坦联合OFS显著改善D
15、FS中位随访5.7年PaganiO,etal.NEnglJMed2014;371:107-118.DFS(%)时间(年)依西美坦+OFS(n=2346)他莫昔芬+OFS(n=2344)P=0.0002HR=0.72(0.60-0.85)91.1%87.3%10080604020001234565年DFS差异3.8%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能l依西美坦联合OFS的5年BCFI绝对获益4%(P0.0001)TEXT&SOFT：依西美坦联合OFS降低复发中位随访5.7年PaganiO,etal.NEnglJMed20
16、14;371:107-118.BCFI(%)时间(年)E+OFS(n=2346)T+OFS(n=2344)P0.0001HR=0.66(0.56-0.80)10080604020001234561008060402000123456无乳腺癌间隔期(BCFI)92.8%88.8%DRFI(%)时间(年)E+OFS(n=2346)T+OFS(n=2344)P=0.02HR=0.78(0.62-0.97)无远处转移间隔期(DRFI)93.8%92.0%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2015 St Gallen内分泌治疗绝
17、经前：选择因素CoatesAS,etal.AnnOncol2015;26:1533-1546.采用卵巢功能抑制(OFS)时需要考虑的因素是：l年龄35岁l辅助化疗后绝经前雌激素水平l组织学3级l累及4个或以上淋巴结l多基因检测的不良结果Y81.0%Y73.7%Y55.9%Y89.7%Y60.0%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能l具有适应症可接受OFS的绝经前女性，OFS的最佳持续时间是2015 St Gallen内分泌治疗：绝经前CoatesAS,etal.AnnOncol2015;26:1533-1546.60.0
18、0%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%弃权终身5年2-3年23.30%3.30%56.70%16.70%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2015 St Gallen内分泌治疗：绝经前l如果确定采用OFS，总体上你更喜欢推荐Tam还是AI？60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%弃权TAMAI4.90%36.60%58.50%CoatesAS,etal.AnnOncol2015;26:1533-1546.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义
19、思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能l使用TAM510年是标准方案l4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制治疗的重要考虑因素l如果有13个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制治疗l多基因检测在国内很少开展，如显示不良预后，也可支持联合卵巢功能抑制治疗l根据目前的研究结果，建议卵巢功能抑制治疗的时间为5年l对于一部分危险程度较低的患者，也可以考虑治疗23年我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗：专家组共识中国乳腺癌内分泌治疗专家共识专家组.中国癌症杂志2015;25(9):755-760.为深入学习习近平新时代中国特色社
20、会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能共识主要内容绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗1绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗2转移性激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗3年轻乳腺癌患者卵巢功能保护共识中国乳腺癌内分泌治疗专家共识专家组.中国癌症杂志2015;25(9):755-760.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能各个指南都明确推荐第3代AI作为绝经后激素受体阳性患者标准的辅助治疗AI改善预后(BIG1-98;ATAC,IES)长期AI治疗的安全性顾虑(骨质疏松
21、、关节疼痛、潮热和阴道干燥)CuzickJ,etal.LancetOncol2010;11:1135-1141.ReganMM,etal.LancetOncol2011;12:1101-1108.BlissJM,etal.JClinOncol2011;30:709-717.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能随机III期开放性、多中心临床研究在绝经后HR+淋巴结阳性的早期乳腺癌患者中比较辅助来曲唑对比阿那曲唑的最终疗效和安全性结果：FACE研究PD2-01Randomizedphase3trialofadjuvantle
22、trozoleversusanastrozoleinpostmenopausalpatientswithhormonereceptorpositive,nodepositiveearlybreastcancer:Finalefficacyandsafetyresultsofthefemaraversusanastrozoleclinicalevaluation(Face)trialJoyceOShaughnessyetalSABCS2015PD2-01为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能FACE试验设计一项IIIb期、开
23、放、多中心研究，HR+绝经后淋巴结阳性的乳腺癌患者随机1：1分配到5年辅助来曲唑（2.5mg）或阿那曲唑（1mg）治疗。分层因素为淋巴结阳性的数目（13vs4+）和HER2状态。入组患者为IIA、IIB或IIIA期。主要的研究终点是5年的DFS，次要终点包括安全性和OS为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能患者基线特征为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能5年DFS：两组无显著差异从2005年12月到2008年3月，4170名患者随机入组到来曲唑(n=
24、2076)或阿那曲唑(n=2094)治疗。两组患者的基线情况均衡。中位年龄为62岁，71.4%患者13个淋巴结阳性，8.7%患者HER+，中位随访60个月，来曲唑和阿那曲唑5年的DFS分别是84.9%vs 82.9%（HR=0.93 95%CI:0.80 1.07;P=0.3150。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能5年OS：两组无显著差异中位随访60个月，来曲唑和阿那曲唑5年的OS分别是89.9%vs.89.2%（HR=0.98 95%CI:0.82 1.17，P=0.7916）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主
25、义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能DFS亚组分析为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能安全性因不良反应中断治疗的比例来曲唑vs阿那曲唑分别为15.1%vs.14.3%。可疑的药物相关的3/4级不良反应及其导致中断治疗的比例来曲唑略高于阿那曲唑分别为9.5%vs.8.1%和14.0%vs.12.9%，这一结果未显示显著统计学意义。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主要不良反应来曲唑与阿那曲唑的最常见不良反应：骨
26、痛（48.2%vs.47.9%），热潮红（32.5%vs.32.3%），疲劳（16.8%vs.16.6%）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能FACE研究小结l在HR+绝经后淋巴结阳性的乳腺癌患者，来曲唑在DFS和OS上未显示较阿那曲唑有更多获益。l两组均未显示与短期或长期治疗相关的毒性l终期分析设定704DFS事件，因原本设定的959DFS事件将会在2022年发生l癌组织、血液、SNP突变的生物标记物检测正在进行为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人
27、功能Exemestane n(%)Anastrozole n(%)P-value3761(100)3759(100)2051(55)253(7)649(17)40(1)53(1)47(1)59(2)12(0)36(1)38(1)32(1)72(2)80(2)577(15)1171(31)358(10)136(4)2101(56)231(6)606(16)61(2)23(1)19(1)24(1)3(0)11(0)32(1)38 (1)46(1)124(3)665(18)1304(35)354(9)136(4)0.240.320.190.040.0010.0010.00010.0450%的患者接受
28、了3次治疗21N=724绝经后ER+HER2-ABC来曲唑或阿那曲唑难治性PFSOS,ORR骨标志物安全性,PK依维莫司10mg/d+依西美坦25mg/d(N=485)安慰剂+依西美坦25mg/d(N=239)PFS(有获益)OSBaselgaJ,etal.NEnglJMed2012;366:520-529.BeckJT,etal.BreastCancerResTreat2014;143:459-467.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2015 CACA：晚期乳腺癌内分泌治疗指南内分泌药物绝经后AI包括甾体类(依西美
29、坦)和非甾体类(阿那曲唑和来曲唑)和雌激素受体调变剂(他莫昔芬和托瑞米芬)雌激素受体下调剂(氟维司群)孕酮类药物(甲地孕酮)雄激素(氟甲睾酮)大剂量雌激素(乙炔基雌二醇)绝经前他莫昔芬LHRH类似物(戈舍瑞林和亮丙瑞林)外科手术去势孕酮类药物(甲地孕酮)雄激素(氟甲睾酮)大剂量雌激素(乙炔基雌二醇)中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志2015;25(9):692-754.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能46人工绝经自然绝经晚期患者类型人工去势新诊断ER/PR+内分泌经治新诊断和复发失败阿诺新是唯一具有乳腺癌内分泌治疗全程管理循证的芳香化酶抑制剂阿诺新是唯一具有乳腺癌治疗全程管理循证的阿诺新是唯一具有乳腺癌治疗全程管理循证的AI为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能谢 谢