呼吸系统影像学ppt课件.ppt

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1、第三章第三章第三章第三章 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 检查技术检查技术检查技术检查技术一、X线检查二、CT检查三、MRI检查四、超声检查第一节第一节 胸部影像检查技术胸部影像检查技术1.胸部胸部X线摄影线摄影.正位正位 .侧位侧位 .前弓位前弓位前弓位前弓位前弓位前弓位.侧位侧位侧位侧位第一节第一节 胸部影像检查技术胸部影像检查技术2.胸部透视胸部透视第一节第一节 胸部影像检查技术胸部影像检查技术3.特殊检查特殊检查.高千伏摄影：高千伏摄影：120KV 5-7mA普通摄影普通摄影普通摄影普通摄影高千伏摄影高千伏摄影高千伏摄影高千伏摄影 第一节第一节 胸部影像检查技术胸部影像检查技术4.造

2、影检查造影检查.血血管管造造影影，主主要要有有肺肺动动脉脉及及支支气气管管动动脉脉造造影影。由由于于多多层层螺螺旋旋CT的的应应用用，肺肺部部血血管造影已经很少应用管造影已经很少应用第一节第一节 胸部影像检查技术胸部影像检查技术二二.CT.CT检查检查1.1.普通扫描普通扫描2.2.增强扫描增强扫描3.3.高分辨力扫描高分辨力扫描要求：薄层（要求：薄层（1-2mm1-2mm）、）、大电流、高分辨力重建算法大电流、高分辨力重建算法普通扫描普通扫描增强扫描增强扫描高高分分辨辨力力扫扫描描 第一节第一节 胸部影像检查技术胸部影像检查技术 二二.CT.CT检查检查4.4.动态扫描：不同时间段扫描动态扫

3、描：不同时间段扫描5.5.灌注扫描：连续扫描灌注扫描：连续扫描6.6.多层面多层面CTCT扫描扫描 三三.MRI.MRI检查检查1.1.检检查查序序列列：常常用用检检查查序序列列为为SE SE T1WIT1WI及及FSE FSE T2WI;T2WI;为减少运动伪影可采用呼吸门控、心电门控等技术为减少运动伪影可采用呼吸门控、心电门控等技术2.2.扫扫描描方方位位：常常规规先先行行横横断断面面成成像像，必必要要时时加加扫扫冠冠状状面和矢状面面和矢状面3.3.肺血管成像肺血管成像四四.超声检查：应用较少超声检查：应用较少 胸部胸部MRIMRI（轴位（轴位 冠状位）冠状位）第二节第二节 正常影像学表现

4、正常影像学表现本节应了解、熟悉和掌握的知识点本节应了解、熟悉和掌握的知识点掌掌握握呼呼吸吸系系统统的的正正常常线线、CTCT表表现现，熟熟悉悉正正常常胸胸部部MRIMRI表现表现第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现一、一、正常正常X X线表现线表现 （一）胸廓（一）胸廓 正常时两侧对称正常时两侧对称 1.1.骨骼骨骼 肋肋骨骨：后后段段水水平平，圆圆厚厚，密密度度较较高高；前前段段斜斜行行，扁扁薄薄。1 11010肋肋前前端端有有肋肋软软骨骨与与胸胸骨骨相相连连，未未钙钙化化时时不不显显影影；钙钙化化常常于于25253030岁岁始始，多多第第一一肋肋软软骨骨先先钙钙化化，其其他他自自下下

5、而而上上依依次次钙钙化化，呈条带状或斑点状呈条带状或斑点状 肋肋间间隙隙：肺肺内内病病变变和和胸胸腔腔积积液液定定位位标标志志锁锁骨骨：构构成成胸胸廓廓入入口口；肩肩胛胛骨骨；胸胸骨骨与与脊柱重叠；胸椎脊柱重叠；胸椎1-41-4清晰可见清晰可见 第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合叉状肋叉状肋颈肋颈肋第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现2.2.软组织：呈不同密度软组织：呈不同密度 在后前位胸片上可见下述软组织在后前位胸片上可见下述软组织结构：结构：胸锁乳突肌：两肺尖内侧均匀致密胸锁乳突肌：两肺尖内侧均匀致密影，外缘锐利影，外缘锐利 锁骨上皮肤皱褶：锁

6、骨上皮肤皱褶：3 35mm5mm宽软组织宽软组织密度影，与锁骨平行密度影，与锁骨平行 胸大肌：两肺中部外侧扇形均匀致胸大肌：两肺中部外侧扇形均匀致密影，下缘清楚，向胸外延伸密影，下缘清楚，向胸外延伸 女性乳房：两下肺野密度增高影，女性乳房：两下肺野密度增高影，下缘清楚呈半圆形向腋部延伸；下缘清楚呈半圆形向腋部延伸；女性乳房女性乳房胸大肌胸大肌第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现2.软组织：呈不同密度女性乳头：第5肋处有时见小圆形乳头影，多对称，勿误为肺内结节 伴随阴影:第2后肋下缘12mm宽线状影 锁骨上皮肤皱褶锁骨上皮肤皱褶第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现（二）气管、支气管（

7、二）气管、支气管 1.1.气气管管：起起于于喉喉环环状状软软骨骨下缘（颈下缘（颈6/76/7水平），可水平），可轻轻度度右右偏偏，长长约约101013cm13cm，宽宽约约1.51.52.0cm2.0cm；5/65/6胸胸椎椎水水平平分分左左右右主主支支气气管管，分分叉叉角角度度656585850 0（904mm 第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现（二）气管、支气管 主要用肺窗观察 支气管：与层面平行走行的呈轨道状，垂直走行的呈环状，倾斜走行的呈卵圆形。常规层厚（8 10mm）可辨认叶、段支气管第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现 （三）肺段和肺小叶 需用肺窗观察 肺段前面已述

8、肺小叶（次级肺小叶）肺血坠积效应：仰卧位扫描时背侧肺部血管纹理较粗、边缘模糊，系肺血坠积所致，腹卧位扫描时消失第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现（四）肺门 需用肺窗、纵隔窗观察 右肺门：上部，右上肺动脉位于右上叶支气管前方，下肺动脉位于中间支气管外侧，其前方有上肺静脉分支；下部，下肺动脉位于中、下叶支气管外侧，上、下肺静脉干分别位于中叶支气管、基底段支气管内侧 第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现（四）肺门 需用肺窗、纵隔窗观察左肺门：左肺动脉弓跨过左主支气管向下延续为下肺动脉，居上叶支气管外、后，上肺静脉干居左上叶支气管前方，下肺静脉干居基底段支气管内侧 正常时两侧肺门区均可有

9、小淋巴结 第二节第二节 正常影像学表现正常影像学表现（五）纵隔（五）纵隔 主要用纵隔窗观察主要用纵隔窗观察 心心脏脏：心心腔腔密密度度同同心心肌肌，两两侧侧心心膈膈角角常常见见心包外脂肪垫，心包呈线状致密影心包外脂肪垫，心包呈线状致密影 胸胸腺腺：位位于于上上纵纵隔隔血血管管前前间间隙隙，略略呈呈三三角角形形，分分左左右右两两叶叶，随随年年龄龄增增长长胸胸腺腺萎萎缩缩、密密度度减减低低，6060岁岁以以后后几几乎乎被被脂脂肪肪组组织织替替代代 淋巴结：正常时短径淋巴结：正常时短径10mm3mm3mm。脓脓肿肿：外外周周模模糊糊片片状状影影，洞洞内内多多有有液液平平；结结核核：边边界界清清楚楚，

10、洞洞内内常常无无或或仅仅少少量量液液体体；周周围围型型肺肺癌癌：外外缘缘分分叶叶、毛毛刺刺，内内缘缘凹凹凸凸不不平平，可可有壁结节有壁结节 7.7.空空腔腔（air air containing containing spacespace）肺肺内内生生理理腔腔隙隙的的病病理理性性扩扩大大，见见于于肺肺大大泡泡、肺肺囊囊肿肿、肺肺气囊、壁薄均匀气囊、壁薄均匀肺囊肿肺囊肿厚壁空洞厚壁空洞第三节第三节 异常影像学表现异常影像学表现 8.8.小结节和粟粒性病变小结节和粟粒性病变 直径直径1cm1cm为小结节，为小结节，32cm2cm或融合成块者常为恶性或融合成块者常为恶性 2.2.囊性肿块囊性肿块 浆

11、液性囊肿呈水样信号。囊液富蛋白浆液性囊肿呈水样信号。囊液富蛋白质时质时T T1 1WIWI、T T2 2WIWI均呈高信号，囊内含胆固醇结晶或均呈高信号，囊内含胆固醇结晶或出血时出血时T T1 1WIWI上呈高信号上呈高信号 3.3.脂肪性肿块脂肪性肿块 呈特征性短呈特征性短T T1 1、长、长T T2 2信号，在脂肪信号，在脂肪抑制序列图像上信号减低抑制序列图像上信号减低第三节第三节 异常影像学表现异常影像学表现 4.4.血管性肿块血管性肿块 慢速血流：慢速血流：T T1 1WIWI呈中等信号，呈中等信号，T T2 2WIWI呈高信号呈高信号 快速血流：快速血流：SESE序列信号流空，序列信

12、号流空，GREGRE序列呈高信号序列呈高信号 涡流：如动脉瘤，信号不均匀涡流：如动脉瘤，信号不均匀 附壁血栓：新鲜血栓附壁血栓：新鲜血栓T T1 1WIWI、T T2 2WIWI均呈高信号；亚均呈高信号；亚急性或慢性血栓急性或慢性血栓T T1 1WIWI呈中等信号、呈中等信号、T T2 2WIWI呈偏低信号；呈偏低信号；血栓机化血栓机化T T1 1WIWI、T T2 2WIWI均呈低信号均呈低信号第四节第四节 气管和支气管疾病气管和支气管疾病1.1.了解了解支气管异物的支气管异物的X X线表现线表现 2.2.了解支气管扩张的了解支气管扩张的CTCT表现表现 第四节第四节 气管和支气管疾病气管和

13、支气管疾病一、气管、支气管异物一、气管、支气管异物 多见于多见于5 5岁以下儿童岁以下儿童 植物性异物：花生米、豆籽、瓜籽等，最常见金植物性异物：花生米、豆籽、瓜籽等，最常见金属、矿物及其他：硬币、徽章、玻璃、碎骨、碎壳属、矿物及其他：硬币、徽章、玻璃、碎骨、碎壳等等【临床与病理临床与病理】主要病理改变：机械性阻塞、气道损伤刺激、继主要病理改变：机械性阻塞、气道损伤刺激、继发感染。气管内异物症状多显著，剧烈呛嗽、哮发感染。气管内异物症状多显著，剧烈呛嗽、哮鸣、呼吸困难、甚至窒息鸣、呼吸困难、甚至窒息第四节第四节 气管和支气管疾病气管和支气管疾病一、气管、支气管异物一、气管、支气管异物 支气管异

14、物多见于右主支支气管异物多见于右主支气管，吸入当时有呛咳，以气管，吸入当时有呛咳，以后可无症状后可无症状【影像学表现影像学表现】X X线线 1.1.气管异物气管异物 直接征象：高密度异物可直接见于直接征象：高密度异物可直接见于气柱内，扁平异物正位显示为窄条气柱内，扁平异物正位显示为窄条状，侧位显示宽面状，侧位显示宽面 间接征象：多引起呼气性阻塞，两间接征象：多引起呼气性阻塞，两肺含气量增多，透过度增加肺含气量增多，透过度增加 气管异物气管异物一、气管、支气管异物一、气管、支气管异物【影像学表现影像学表现】X X线线 2.2.支气管异物支气管异物直直接接征征象象：高高密密度度异异物物可可直直接显

15、示接显示 间间接接征征象象：叶叶段段肺肺不不张张、纵纵隔隔摆摆动动（透透视视下下）、阻阻塞塞性肺气肿、肺感染性肺气肿、肺感染 CTCT：可可发发现现不不透透或或透透X X线线异异物物 并并 定定 位位、发发 现现 并并 发发 症，应首选症，应首选第四节 气管和支气管疾病右下叶支气管内高密度异物，远端阻塞性炎症右下叶支气管内高密度异物，远端阻塞性炎症一、气管、支气管异物一、气管、支气管异物【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】根据病史、症状多能诊断。影像学检查目的在于根据病史、症状多能诊断。影像学检查目的在于发现异位、定位、了解继发改变发现异位、定位、了解继发改变 平片上气管内高密度异物需与食管异物鉴

16、别，侧平片上气管内高密度异物需与食管异物鉴别，侧位片上食管异物位于气柱后方；食管内扁平异物在位片上食管异物位于气柱后方；食管内扁平异物在正位像上呈宽面、侧位像上呈窄面。食管吞钡检查正位像上呈宽面、侧位像上呈窄面。食管吞钡检查有助于鉴别，有助于鉴别，CTCT可确诊可确诊第四节 气管和支气管疾病第四节第四节 气管和支气管疾病气管和支气管疾病二、支气管扩张症二、支气管扩张症支支气气管管扩扩张张症症（bronchiectasisbronchiectasisbronchiectasisbronchiectasis）是是是是指指指指支支支支气气气气管管管管内内内内径径径径呈呈呈呈不不不不可可可可逆逆逆逆的

17、的的的异异异异常常常常扩扩扩扩大大大大，男男男男女女女女发发发发病病病病率率率率无无无无明明明明显显显显差差差差异异异异，好发于儿童及青壮年好发于儿童及青壮年好发于儿童及青壮年好发于儿童及青壮年【临床与病理临床与病理】咳嗽、脓痰、咯血，反复感染者呼吸困难、杵状咳嗽、脓痰、咯血，反复感染者呼吸困难、杵状指指第五节第五节 气管和支气管疾病气管和支气管疾病二、支气管扩张症二、支气管扩张症【影像学表现影像学表现】平片仅作初选，确定存在、定位、定量主要靠平片仅作初选，确定存在、定位、定量主要靠CT,CT,尤尤其其HRCTHRCT柱柱型型 轨轨道道征征、印印戒戒征征、指指状状征征（粘粘液液栓栓），壁壁增增

18、厚，延伸至肺周边部厚，延伸至肺周边部囊囊型型 远远端端扩扩张张呈呈葡葡萄萄串串状状，直直径径1 12cm2cm，合合并并感感染时壁增厚、气液平染时壁增厚、气液平曲曲张张型型 管管腔腔扩扩张张，粗粗细细不不一一，壁壁增增厚厚，呈呈波波浪浪状、念珠状状、念珠状混合型混合型 两型以上表现两型以上表现图图4-5-2 4-5-2 囊状支气管扩张囊状支气管扩张a.a.b.b.CTCT平平扫扫：囊囊状状支支气气管管扩扩张张，内内见见气气液液平平面面；c.c.d.d.后后处处理理技技术术：支支气气管管树树成成像像，两两下下肺肺后后段段囊囊柱柱状状支支气气管管扩扩张张，囊内见小液平囊内见小液平第六节第六节 肺部

19、炎症肺部炎症本节应了解、熟悉和掌握的知识点掌握大叶性肺炎的影像学表现 掌握支气管肺炎的影像学表现 掌握间质性肺炎的影像学表现4.掌握肺脓肿的影像学表现 第六节第六节 肺部炎症肺部炎症常见病、多发病常见病、多发病病病因因分分类类 感感染染性性（最最常常见见）、理理化化性性、免免疫疫和和变变态态反应性反应性解剖分布分类解剖分布分类 大叶性、小叶性、间质性大叶性、小叶性、间质性影影像像学学能能反反映映肺肺炎炎的的有有无无、部部位位、范范围围、变变化化，判判断病原体常困难断病原体常困难第六节第六节 肺部炎症肺部炎症一、大叶性肺炎（一、大叶性肺炎（lobar pneumonialobar pneumon

20、ia）【临床与病理临床与病理】细细菌菌性性肺肺炎炎中中最最常常见见的的一一种种，多多为为肺肺炎炎链链球球菌菌，累及叶、多叶、段，青壮年多见累及叶、多叶、段，青壮年多见病理病理 充血性期：毛细血管充血扩张、肺泡内少量浆充血性期：毛细血管充血扩张、肺泡内少量浆 液性渗出液性渗出 红色肝样变期：肺泡充满粘稠渗出液、纤维素红色肝样变期：肺泡充满粘稠渗出液、纤维素 红细胞红细胞 灰色肝样变期：肺泡内大量白细胞灰色肝样变期：肺泡内大量白细胞 消散期：一周后纤维蛋白渗出物溶解、吸收，消散期：一周后纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气肺泡重新充气第六节第六节 肺部炎症肺部炎症一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎【临

21、床与病理临床与病理】急、高热寒战、胸痛、铁锈痰、白细胞增高急、高热寒战、胸痛、铁锈痰、白细胞增高【影像学表现影像学表现】X X线线 充血期充血期 纹理增多、透过度略低纹理增多、透过度略低实变期（红、灰肝样变）密度均匀增高、含实变期（红、灰肝样变）密度均匀增高、含 气支气管征（实变），叶、段分布气支气管征（实变），叶、段分布消散期消散期 实变区密度逐渐减低，不均匀、斑实变区密度逐渐减低，不均匀、斑 片状，完全吸收或残留少许索条，偶演变为片状，完全吸收或残留少许索条，偶演变为 机化性肺炎机化性肺炎第六节第六节 肺部炎症肺部炎症一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎【影像学表现影像学表现】炎炎症症累累及及整整

22、个个肺肺叶叶，呈呈以以叶叶裂裂为为界界的的大大片片致致密密影影 炎炎症症累累及及肺肺段段，呈呈片片状状或三角形致密影或三角形致密影 充充气气支支气气管管征征：在在致致密密阴阴影影内内可可见见含含气气、透透亮亮的支气管影（实变）的支气管影（实变）磨磨玻玻璃璃密密度度：密密度度轻轻度度增增高高，其其中中仍仍隐隐约约可可见见血管影血管影右下肺密度增高影，水平叶间裂显示清楚右下肺密度增高影，水平叶间裂显示清楚第六节第六节 肺部炎症肺部炎症一、大叶性肺炎【影像学表现】CT 平扫 典型临床、X线表现可确诊 CT检查目的 检出早期肺炎。不典型病例应与阻塞性肺炎鉴别右肺中下叶性肺炎右肺中下叶性肺炎第六节第六节

23、 肺部炎症肺部炎症二、小叶性肺炎二、小叶性肺炎(lobular pneumonia)(lobular pneumonia)多见于婴幼儿、青少年、老年、极度衰弱者或术多见于婴幼儿、青少年、老年、极度衰弱者或术后后【临床与病理临床与病理】病病理理支支气气管管周周围围肺肺实实质质炎炎症症，支支气气管管和和肺肺泡泡内内炎炎性性渗渗出出；病病变变范范围围呈呈小小叶叶性性，两两肺肺散散在在分分布布，可可融融合合成成大大片片；细细支支气气管管炎炎症症、水水肿肿、阻阻塞塞可可致致小叶性肺气肿或不张小叶性肺气肿或不张临临床床急急、高高热热寒寒战战、咳咳嗽嗽、泡泡沫沫粘粘液液脓脓性性痰痰、胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸

24、困难第六节第六节 肺部炎症肺部炎症二、小叶性肺炎二、小叶性肺炎【影像学表现影像学表现】X X线：两肺中下野内中带，肺纹理增线：两肺中下野内中带，肺纹理增多、粗、模糊，斑片状致密影，可融多、粗、模糊，斑片状致密影，可融合成较大片状，密度不均合成较大片状，密度不均 CTCT平扫：两肺中下部支气管血管束平扫：两肺中下部支气管血管束增粗，结节状片状阴影，可融合，小增粗，结节状片状阴影，可融合，小叶性肺气肿为叶性肺气肿为1-2cm1-2cm类圆形透亮影类圆形透亮影【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 】典型临床、典型临床、X X线表现可诊断线表现可诊断CTCT检查检查目的目的 了解迁延、反复者有无并发支扩了解

25、迁延、反复者有无并发支扩第六节第六节 肺部炎症肺部炎症三、肺脓肿（三、肺脓肿（lung abscesslung abscess）可由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为可由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化、脓肿形成化脓性肺炎，继而坏死、液化、脓肿形成【临床与病理临床与病理】肺组织坏死、液化、咳出形成脓腔；破入胸腔形肺组织坏死、液化、咳出形成脓腔；破入胸腔形成脓气胸、支气管胸膜瘘；治疗后脓腔缩小、消成脓气胸、支气管胸膜瘘；治疗后脓腔缩小、消失；治疗不彻底，周围纤维组织增生，壁增厚，可失；治疗不彻底，周围纤维组织增生，壁增厚，可转为慢性肺脓肿转为慢性肺脓肿临临床床

26、 高高热热寒寒战战、咳咳脓脓臭臭痰痰、全全身身中中毒毒症症状状；慢慢性性脓脓肿肿者者经经常常咳咳嗽嗽，咳咳脓脓、血血痰痰，不不规规则则发发热热、贫血、消瘦、杵状指贫血、消瘦、杵状指第六节第六节 肺部炎症肺部炎症三、肺脓肿三、肺脓肿【影像学表现影像学表现】X X线：线：浓密团状阴影，病灶内透亮空洞，一浓密团状阴影，病灶内透亮空洞，一段或多段段或多段急性期急性期 壁厚，外缘模糊，内壁较壁厚，外缘模糊，内壁较光整，气液平光整，气液平慢性期慢性期 壁变薄、腔变小，索条影壁变薄、腔变小，索条影 CTCT：对早期坏死、脓肿壁及周围病变显示对早期坏死、脓肿壁及周围病变显示清楚而利于确诊，易于显示胸膜增厚、积

27、清楚而利于确诊，易于显示胸膜增厚、积液、脓气胸液、脓气胸X X线平片，左中下肺野类圆形密线平片，左中下肺野类圆形密线平片，左中下肺野类圆形密线平片，左中下肺野类圆形密度增高影，边界稍模糊，其内见度增高影，边界稍模糊，其内见度增高影，边界稍模糊，其内见度增高影，边界稍模糊，其内见气液平面气液平面气液平面气液平面第六节第六节 肺部炎症肺部炎症三、肺脓肿三、肺脓肿【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】1.1.结核空洞常见于上叶尖后、下叶背段，常较小，结核空洞常见于上叶尖后、下叶背段，常较小，壁薄，常见卫星灶、播散灶壁薄，常见卫星灶、播散灶 2.2.癌性空洞壁厚、偏心、内缘不平或有瘤结节，外癌性空洞壁厚、偏

28、心、内缘不平或有瘤结节，外 缘分叶、毛刺缘分叶、毛刺第六节第六节 肺部炎症肺部炎症四、间质性肺炎四、间质性肺炎系系以以肺肺间间质质炎炎症症为为主主的的肺肺炎炎。多多见见于于婴婴幼幼儿儿，常常继继发于麻疹、百日咳、流感等发于麻疹、百日咳、流感等临临床床与与病病理理：病病灶灶主主要要累累及及小小支支气气管管壁壁及及肺肺间间质质，引起淋巴管炎和淋巴结炎引起淋巴管炎和淋巴结炎临床表现：发热、咳嗽、气急及紫绀等临床表现：发热、咳嗽、气急及紫绀等影影像像学学表表现现：X X线线：两两肺肺中中下下野野、中中内内带带纹纹理理增增重重，模模糊糊，交交织织成成网网状状或或斑斑片片状状高高密密度度影影，可可伴伴有有

29、肺肺气肿气肿CTCT表现：可显示肺内较小病灶，与表现：可显示肺内较小病灶，与X X线表现相仿线表现相仿鉴别诊断：与支气管肺炎鉴别，后者主要为斑片影鉴别诊断：与支气管肺炎鉴别，后者主要为斑片影 双肺间质性肺炎双肺间质性肺炎第七节第七节 肺结核肺结核本节应了解、熟悉和掌握的知识点本节应了解、熟悉和掌握的知识点熟悉结核病的病理表现和分类熟悉结核病的病理表现和分类 掌掌握握原原发发型型肺肺结结核核、血血行行播播散散型型肺肺结结核核、继继发发型肺结核、结核性胸膜炎的影像学表现型肺结核、结核性胸膜炎的影像学表现 第七节第七节 肺结核肺结核由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病由人型或牛型结核杆菌引起的肺

30、部慢性传染病病理病理 基本病理变化是渗出、增殖和变质基本病理变化是渗出、增殖和变质l l渗出渗出 病变早期，浆液性或纤维素性肺泡炎病变早期，浆液性或纤维素性肺泡炎l l增增殖殖 结结核核性性肉肉芽芽肿肿，常常与与渗渗出出性性病病变变混混合合存存在；如病变被控制，则吸收、纤维化、钙化在；如病变被控制，则吸收、纤维化、钙化l l变变质质 细细菌菌增增殖殖，病病灶灶扩扩大大、液液化化、空空洞洞，血血行播散，或经支气管肺内播散行播散，或经支气管肺内播散第七节第七节 肺结核肺结核临临床床 可可无无明明显显症症状状，或或低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、咳咳嗽嗽、咯咯血血、胸胸痛痛、气气促促等等；急急性性血血

31、播播者者，高高热热寒战、寒战、咳嗽、昏睡等全身中毒症状咳嗽、昏睡等全身中毒症状需需以以临临床床症症状状、影影像像学学表表现现和和痰痰菌菌为为依依据据综综合合诊诊断断第七节第七节 肺结核肺结核中华结核病学会中华结核病学会19981998年制定分类标准年制定分类标准l l原原发发性性肺肺结结核核（型型）包包括括原原发发综综合合征征和和胸胸内淋巴结结核内淋巴结结核l l血血行行播播散散型型肺肺结结核核（型型）包包括括急急性性、亚亚急急性和慢性血行播散型肺结核性和慢性血行播散型肺结核l l继继发发性性肺肺结结核核（型型）肺肺结结核核的的主主要要类类型型，包括浸润性肺结核和慢性纤维空洞性肺结核包括浸润性

32、肺结核和慢性纤维空洞性肺结核l l结结核核性性胸胸膜膜炎炎（型型）包包括括结结核核性性干干性性胸胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸l l其其他他肺肺外外结结核核（型型）按按部部位位及及脏脏器器命命名名，如如骨骨结结核核、结结核核性性脑脑膜膜炎炎、肾肾结结核核、肠肠结结核核等等第七节第七节 肺结核肺结核一、原发性肺结核一、原发性肺结核 多多见见于于儿儿童童、青青少少年年，成成人人少少见见【影像学表现影像学表现】X X线线 典型表现有三典型表现有三个个X X线征线征 原原发发浸浸润润 多多为为中中上上野野局局限限性性斑斑片片状状 阴阴影影，中中央央较较浓密，

33、周边较淡、模糊浓密，周边较淡、模糊 淋淋巴巴管管炎炎 原原发发灶灶与与肺肺门门之之间索条状影，一过间索条状影，一过 性出现性出现 肺肺门门、纵纵隔隔淋淋巴巴结结肿肿大大 肺肺门门增增大大、纵纵隔隔增增 宽宽，可可压压迫迫支气管引起肺不张支气管引起肺不张第七节第七节 肺结核肺结核一、原发性肺结核【影像学表现】CT l l显示肺门、纵隔淋巴结肿大更清楚，尤其对隆突下淋巴结增大，平片不易显示，CT显示清楚l l原发灶内干酪样坏死呈相对低密度CT易于显示第七节第七节 肺结核肺结核二二、血血行行播播散散型型肺肺结结核核（hemohemo-disseminated-disseminated pulmona

34、ry pulmonary tuberculosistuberculosis）【影像学表现影像学表现】X X线：线：急急性性:1:12mm2mm粟粟粒粒，三三均均匀（分布、大小、密匀（分布、大小、密度）度）亚急性和慢性亚急性和慢性:两肺两肺上中野，大小、密上中野，大小、密度、分布不均，可融度、分布不均，可融合、硬结、钙化、小合、硬结、钙化、小空洞，两下肺代偿性空洞，两下肺代偿性肺气肿肺气肿急性血行播散急性血行播散型肺结核型肺结核第七节第七节 肺结核肺结核二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核【影像学表现影像学表现】CTCTl lHRCTHRCT对对显显示示早早期期粟粟粒粒性性病病变变优优于于平

35、平片片，粟粟粒粒分布与支气管血管束走行无关分布与支气管血管束走行无关l l亚急性和慢性亚急性和慢性 结节上肺多、大于下肺结节上肺多、大于下肺l l可见空洞、钙化、胸膜增厚可见空洞、钙化、胸膜增厚图图4-8-1 4-8-1 血型播散型肺结核血型播散型肺结核a.b.a.b.CTCT平平扫扫：a a 为为急急性性粟粟粒粒型型肺肺结结核核；b b为为亚亚急急性性或慢性血行播散型或慢性血行播散型肺结核肺结核第七节第七节 肺结核肺结核三三、继继 发发 性性 肺肺 结结 核核（secondary secondary pulmonary pulmonary tubercolusistubercolusis）成

36、人肺结核最常见的类型成人肺结核最常见的类型浸浸润润性性肺肺结结核核多多为为原原发发灶灶的的复复燃燃，或或为为外外源源性性再再感染，多局限于上叶尖后段、下叶背段感染，多局限于上叶尖后段、下叶背段第七节第七节 肺结核肺结核三、继发性肺结核侵润性肺结核三、继发性肺结核侵润性肺结核【影像学表现影像学表现】X X线：多种征象并存或以一种为主线：多种征象并存或以一种为主l l局限性斑片局限性斑片l l叶叶段段性性干干酪酪性性肺肺炎炎（实实变变），中中心心密密度度高高，边边缘模糊缘模糊l l增增殖殖性性病病变变 斑斑点点状状、梅梅花花瓣瓣或或树树芽芽样样影影为为典典型型表现表现l l结结核核球球 类类圆圆形

37、形、0.50.54cm4cm大大小小，光光滑滑界界清清。偶偶分分叶叶，密密度度较较高高，点点状状、层层状状或或环环状状钙钙化化，卫卫星灶星灶第七节第七节 肺结核肺结核三、继发性肺结核侵润性肺结核三、继发性肺结核侵润性肺结核【影像学表现影像学表现】X X线：线：l l空洞空洞 内壁较规则，常见引流支气管内壁较规则，常见引流支气管l l支气管播散灶支气管播散灶 沿支气管分布的斑片影沿支气管分布的斑片影l l硬结、钙化硬结、钙化l l小叶间隔增厚，呈索条、网状影小叶间隔增厚，呈索条、网状影图图4-8-2a 4-8-2a 继发继发型肺结核型肺结核a ac.c.浸浸润润性性肺肺结结核核：a.a.示示两两

38、上上肺肺尖尖锁锁骨骨上上下下淡淡薄薄密密度度增增高高影影；b.b.示示左左上上肺肺尖尖锁锁骨骨下下淡淡薄薄密密度度增增高高影影，见见小小空空洞洞；c.c.示示右右上上肺肺尖尖锁锁骨骨上上淡淡薄密度增高影；薄密度增高影；第七节第七节 肺结核肺结核三、继发性肺结核侵润性肺结核三、继发性肺结核侵润性肺结核【影像学表现影像学表现】最好发部位是上叶尖、后段和下叶背段最好发部位是上叶尖、后段和下叶背段 CTCT表现多种多样表现多种多样l l肺肺腺腺泡泡结结节节影影 最最常常见见改改变变，上上肺肺多多发发小小斑斑片片状状致致密密影影，边边缘缘模模糊糊，多多散散在在分分布布，阴阴影影内内可可出出现现小小空空洞

39、洞，周周围围或或病病灶灶内内可可见见不不规规则则钙钙化化灶灶。病病灶灶融融合合可可呈呈肺肺段段或或肺肺叶叶阴阴影影。浸浸润润性性病病变变和和纤纤维维化化并并存存，常常伴伴有有肺肺容容积积的的缩缩小小和支扩和支扩第七节第七节 肺结核肺结核三、继发性肺结核侵润性肺结核三、继发性肺结核侵润性肺结核【影像学表现影像学表现】CTCT表现表现l l结结核核瘤瘤（结结核核球球)干干酪酪性性病病灶灶被被纤纤维维包包绕绕所所致致，多多数数直直径径2 24cm4cm，为为圆圆形形、类类圆圆形形阴阴影影，边边缘缘清清楚楚，边边缘缘模模糊糊时时提提示示有有活活动动或或溃溃破破的的可可能能，部部分分边边缘缘可可呈呈分分

40、叶叶状状、毛毛刺刺征征，胸胸膜膜凹凹陷陷征征。大多密度不均并可见钙化。卫星灶较多见大多密度不均并可见钙化。卫星灶较多见l l干干酪酪性性肺肺炎炎 大大叶叶性性实实变变，其其内内可可见见多多个个小小空空洞，而下叶常可见播散病灶洞，而下叶常可见播散病灶第七节第七节 肺结核肺结核三、继发性肺结核慢性纤维空洞性肺结核三、继发性肺结核慢性纤维空洞性肺结核【影像学表现影像学表现】l l 纵纵隔隔变变窄窄，滴滴状状心心；肋肋间间隙隙增增宽宽，两两膈膈低低平平，桶状胸桶状胸l l胸膜增厚粘连胸膜增厚粘连l l支气管播散灶支气管播散灶l lCT CT 表现同平片表现同平片图图4-8-2b4-8-2b继发继发型肺

41、结核型肺结核d dg.g.纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核：右右上上肺肺可可见见多多个个空空洞洞，内内无无液平液平第七节第七节 肺结核肺结核四、结核性胸膜炎（四、结核性胸膜炎（pleuritispleuritis tuberculoustuberculous）可单独或与肺结核同时发生可单独或与肺结核同时发生感染途径感染途径l l肺内或胸壁结核直接侵犯肺内或胸壁结核直接侵犯l l经淋巴管逆行播散经淋巴管逆行播散l l血行播散血行播散结核菌及其代谢产物刺激、机体变态反应引起结核菌及其代谢产物刺激、机体变态反应引起第七节第七节 肺结核肺结核四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎干性胸膜炎干性胸膜炎渗出性胸

42、膜炎渗出性胸膜炎 l l多单侧，浆液性多单侧，浆液性l l偶双侧，血性偶双侧，血性【影像学表现影像学表现】平片与平片与CT CT 胸腔积液、胸膜增厚胸腔积液、胸膜增厚CTCT显显示示叶叶间间、肺肺底底包包裹裹性性积积液液及及胸胸膜膜增增厚厚、钙钙化优于平片化优于平片第七节第七节 肺结核肺结核【肺结核诊断与鉴别诊断肺结核诊断与鉴别诊断】结合病史、影像学特征表现、痰检可做出诊断结合病史、影像学特征表现、痰检可做出诊断结核球与周围型肺癌鉴别结核球与周围型肺癌鉴别l l结结核核球球 多多为为类类圆圆形形，边边缘缘规规整整，无无毛毛刺刺，胸胸膜膜凹凹限限征征少少见见，常常见见环环形形、弧弧形形、斑斑片片

43、状状钙钙化，多有卫星灶化，多有卫星灶l l周周围围型型肺肺癌癌 分分叶叶、毛毛刺刺多多见见，钙钙化化少少见见，胸胸膜凹陷征多膜凹陷征多见见第七节第七节 肺结核肺结核结核空洞与癌性空洞鉴别结核空洞与癌性空洞鉴别l l结结核核空空洞洞 多多薄薄壁壁，壁壁内内缘缘光光滑滑，周周围围有有结结核核灶灶l l癌癌性性空空洞洞 多多偏偏心心厚厚壁壁，外外缘缘分分叶叶、毛毛刺刺，内内缘不平、壁结节缘不平、壁结节第八节第八节 肺肿瘤肺肿瘤本节应了解、熟悉和掌握的知识点本节应了解、熟悉和掌握的知识点掌握肺癌的大体分型、组织学类型掌握肺癌的大体分型、组织学类型 掌掌握握中中心心型型肺肺癌癌、周周围围型型肺肺癌癌、弥

44、弥漫漫型型肺肺癌癌的的影影像像学表现学表现 掌握肺转移瘤的影像学表现掌握肺转移瘤的影像学表现 第八节第八节 肺肿瘤肺肿瘤一、肺癌一、肺癌近近2020年年来来，肺肺癌癌的的发发病病率率与与死死亡亡率率急急剧剧上上升升，吸吸烟烟、大气污染及工业致癌物为主要因素大气污染及工业致癌物为主要因素起源起源 支气管上皮、腺体或细支气管、肺泡上皮支气管上皮、腺体或细支气管、肺泡上皮分类分类 l l小细胞癌小细胞癌l l非小细胞癌非小细胞癌 鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌癌第八节第八节 肺肿瘤肺肿瘤一、肺癌一、肺癌影像学分类影像学分类l l中央型中央型 发生在段和段以上支气管发生在段和段

45、以上支气管l l周围型周围型 发生在段以下支气管发生在段以下支气管l l弥漫型弥漫型 发生在细支气管和肺泡发生在细支气管和肺泡临床临床 咳嗽、痰中带血、胸痛等，或查体偶然发现咳嗽、痰中带血、胸痛等，或查体偶然发现第八节第八节 肺肿瘤肺肿瘤一、肺癌一、肺癌【影像学表现影像学表现】X X 线线 中央型中央型 鳞癌、小细胞癌多见鳞癌、小细胞癌多见n n直直接接征征象象 肺肺门门增增大大、密密度度增增高高和和肺肺门门区区肿肿块块n n间间接接征征象象 局局限限性性肺肺气气肿肿、阻阻塞塞性性肺肺炎炎和和肺肺不张不张 周围型周围型 腺癌最常见，肺尖癌又称肺沟癌腺癌最常见，肺尖癌又称肺沟癌n n主主要要表表

46、现现为为肺肺内内结结节节、肿肿块块，分分叶叶、毛毛刺刺，不规则厚壁空洞，钙化少见不规则厚壁空洞，钙化少见 弥漫型弥漫型 最常见为细支气管肺泡癌最常见为细支气管肺泡癌l l主主要要表表现现为为两两肺肺广广泛泛不不对对称称分分布布的的小小结结节节，有有融合、实变倾向，可出现支气管充气征融合、实变倾向，可出现支气管充气征 中央型肺癌中央型肺癌右肺中央型肺癌伴肺不张左肺中央型肺癌第八节第八节 肺肿瘤肺肿瘤一、肺癌一、肺癌【影像学表现影像学表现】CT CT中央型中央型 n n支支气气管管壁壁增增厚厚、管管腔腔变变窄、闭塞窄、闭塞n n肺肺门门肿肿块块，常常伴伴阻阻塞塞性性肺肺炎炎或或肺肺不不张张，典典型

47、型者者呈呈“S”S”征征n n纵纵隔隔结结构构受受侵侵，血血管管受受压、移位、变窄、闭塞压、移位、变窄、闭塞n n纵隔淋巴结增大纵隔淋巴结增大右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌图4-12-5 左上叶中央型肺癌a 肺窗，b纵隔窗：左上叶肺不张第八节第八节 肺肿瘤肺肿瘤一、肺癌一、肺癌【影像学表现影像学表现】CT CT 周围型周围型n n分叶、毛刺、胸膜凹陷征分叶、毛刺、胸膜凹陷征n n偏心厚壁空洞、空泡征与细支气管充气征偏心厚壁空洞、空泡征与细支气管充气征n n增强扫描增强扫描 多呈中等以上强化多呈中等以上强化n n常见肺门、纵隔淋巴结肿大常见肺门、纵隔淋巴结肿大弥漫型弥漫型n n两两肺肺弥弥漫漫不不

48、均均匀匀分分布布结结节节，边边缘缘模模糊糊，融融合合成大片实变影、支气管充气征、磨玻璃密度成大片实变影、支气管充气征、磨玻璃密度n n增强后可见血管造影征增强后可见血管造影征右肺下叶周围型肺癌右肺下叶周围型肺癌右肺下叶后基底段周围型肺癌右肺下叶后基底段周围型肺癌图图4-12-6 4-12-6 右肺周围型肺癌右肺周围型肺癌a a 后前位，后前位，b b 侧位：侧位：右下肺肿块，有分叶，远端有阻塞性肺炎右下肺肿块，有分叶，远端有阻塞性肺炎图图4-12-7 4-12-7 右肺周围型肺癌右肺周围型肺癌右肺实性结节，边缘毛糙右肺实性结节，边缘毛糙图图4-12-8 4-12-8 左肺周围型肺癌左肺周围型肺

49、癌左胸壁下方可见磨玻璃密度结节左胸壁下方可见磨玻璃密度结节图图4-12-9 4-12-9 右肺周围型肺癌右肺周围型肺癌右肺可见混合密度结节，边缘毛糙右肺可见混合密度结节，边缘毛糙图图4-12-10 4-12-10 左肺周围型肺癌左肺周围型肺癌左肺肿块，有分叶左肺肿块，有分叶第八节第八节 肺肿瘤肺肿瘤肺癌诊断与鉴别诊断肺癌诊断与鉴别诊断中央型中央型 l l支支气气管管壁壁增增厚厚、管管腔腔狭狭窄窄、闭闭塞塞或或肺肺门门区区肿肿块块伴阻塞性肺炎、肺不张伴阻塞性肺炎、肺不张l l纵隔受侵、淋巴结增大纵隔受侵、淋巴结增大l l主主要要应应与与支支气气管管内内膜膜结结核核鉴鉴别别，确确诊诊需需支支气气管

50、管镜检镜检周围型周围型l l结节或肿块，分叶、毛刺、偏心厚壁空洞结节或肿块，分叶、毛刺、偏心厚壁空洞l l细支气管充气征和空泡征、胸膜凹陷征细支气管充气征和空泡征、胸膜凹陷征l l肺门、纵隔淋巴结增大肺门、纵隔淋巴结增大l l需需与与结结核核球球、错错构构瘤瘤、炎炎性性假假瘤瘤等等鉴鉴别别，CTCT导导向下穿刺活检、向下穿刺活检、PETPET检查有助于鉴别检查有助于鉴别第八节第八节 肺肿瘤肺肿瘤二、肺转移瘤二、肺转移瘤（pulmonary metastasispulmonary metastasis）【临床与病理临床与病理】经经血血行行、淋淋巴巴或或直直接接蔓蔓延延至至肺肺部部的的恶恶性性肿肿