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1、 第四章第四章 以人为中心的健康照顾以人为中心的健康照顾第一节患者与疾病两个不同的关注中心第二节以人为中心的健康照顾第三节健康信念模式与健康照顾内容目录内容目录 第一节第一节 患者与疾病：两个不同的关注中患者与疾病：两个不同的关注中心心一、医师的关注中心一、医师的关注中心二、生物医学模式二、生物医学模式以疾病为中心以疾病为中心三、生物三、生物心理心理社会医学模式社会医学模式以人为中心以人为中心 Case 1 患者，男性，患者，男性，5252岁，工人。十年前发现血压升高，岁，工人。十年前发现血压升高，服用服用2 2种降压药物，服药不规律，血压控制在种降压药物，服药不规律，血压控制在150/90m
2、mHg150/90mmHg左右。吸烟左右。吸烟2020支支/天。近天。近1 1年来出现过数年来出现过数次胸闷、心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。次胸闷、心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。近半年来胸闷发作次数增多，血压也上升至近半年来胸闷发作次数增多，血压也上升至160/95mmHg160/95mmHg左右。左右。一、医师的关注中心一、医师的关注中心心心脏脏专专科科医医生生1 1 1 1、病人住院行冠状动脉造影、病人住院行冠状动脉造影、病人住院行冠状动脉造影、病人住院行冠状动脉造影2 2 2 2、必要时放置支架、必要时放置支架、必要时放置支架、必要时放置支架3 3 3 3、增加一种降压药
3、物、增加一种降压药物、增加一种降压药物、增加一种降压药物病人担心费用问题而焦虑病人担心费用问题而焦虑病人担心费用问题而焦虑病人担心费用问题而焦虑一、医师的关注中心一、医师的关注中心全全科科医医师师u鼓励患者倾诉鼓励患者倾诉内心感受内心感受u通过通过心理疏导给予支持、鼓励，心理疏导给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药u同时让同时让患者患者坚持规律服药坚持规律服药u数周后，病人睡眠改善，焦虑情数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，胸痛发绪缓解，血压降至正常，胸痛发作次数明显减少作次数明显减少一、医师的关注中心一、医师的关注中心两个中心两个中心pers
4、on-centeredcare 一、医师关注的中心一、医师关注的中心专科医疗专科医疗全科医疗全科医疗以人为本以疾病为中心 一、医师的关注中心一、医师的关注中心疾疾病病载载体体生物生物心理心理社会社会强调生物体的健康，忽视病人的需求整体观人体是一个多层次的整体患者是疾病的载体强调强调健康健康与疾病疾病同人人的关系古代医学古代医学模式近代生物近代生物医学模医学模式式生物生物-心理心理-社会社会医学模式医学模式 一、医师的关注中心一、医师的关注中心 二、生物医学模式二、生物医学模式-以疾病为中心以疾病为中心 以疾病为中心的医疗手段以疾病为中心的医疗手段二、生物医学模式二、生物医学模式-以疾病为中心以
5、疾病为中心u把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法u以疾病为中心来解释患者的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体u重要缺陷-将疾病从患者的社会文化环境中抽离 二、生物医学模式二、生物医学模式-以疾病为中心以疾病为中心 生物医学模式的优点生物医学模式的优点u以生物科学为基础，具有客观性和科学性以生物科学为基础，具有客观性和科学性u理论和方法简单、直观，易于掌握理论和方法简单、直观，易于掌握u资料如实验室检查，活体或尸体解剖结果可以得到资料如实验室检查，活体或尸体解剖结果可以得到科学方法的确认科学方法的确认u使医生治愈许多原来致命的疾病，并
6、控制许多尚不使医生治愈许多原来致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾病能治愈的疾病二、生物医学模式二、生物医学模式-以疾病为中心以疾病为中心 生物医学模式的缺点生物医学模式的缺点 1 1 1 1.以疾病为中心，忽视了病人的需求以疾病为中心，忽视了病人的需求 医师在搜索疾病证据，解释症状和体医师在搜索疾病证据，解释症状和体征的过程中，存在下列问题：征的过程中，存在下列问题：u对病人心理和社会问题不予评价，如生命对病人心理和社会问题不予评价，如生命质量，社会习俗和文化质量，社会习俗和文化u忽略病人主观感受需求，诊疗过程机械化、忽略病人主观感受需求，诊疗过程机械化、失人性化失人性化 二、生物医学模式二
7、、生物医学模式-以疾病为中心以疾病为中心2.2.医患关系疏远，病人依从性降低医患关系疏远，病人依从性降低u病人被动接受检查处理病人被动接受检查处理u医师的关注重点在于疾病的病理生理变化医师的关注重点在于疾病的病理生理变化u对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低系疏远，必然导致病人依从性的降低 3.3.3.3.医师思维的局限和封闭医师思维的局限和封闭医师思维的局限和封闭医师思维的局限和封闭u强调症状、体征和实验室检查的客观意义强调症状、体征和实验室检查的客观意义u忽略与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、忽略与病人密切相关
8、的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素家庭和社会支持等因素u导致促进健康的措施收效不佳导致促进健康的措施收效不佳二、生物医学模式二、生物医学模式-以疾病为中心以疾病为中心三、生物三、生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式以人为中心以人为中心（一）生物-心理-社会医学模式是人类医学发展的必然趋势u20世纪中期以前，主要疾病是各种传染病和营养不良u随生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行u社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因u生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题三、生物三、生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式以人为中心以人为中心（一）生物
9、（一）生物-心理心理-社会医学模式是人类医学发展的必然趋势社会医学模式是人类医学发展的必然趋势 u公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高、率升高、“家庭瓦解家庭瓦解”等，是许多心因性疾病的心理社等，是许多心因性疾病的心理社会因素会因素u必须把人作为生态系统的组成部分（包括自然环境和社必须把人作为生态系统的组成部分（包括自然环境和社会环境）会环境）u从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病和疾病u采取综合的措施来防治疾病，促进人类健康。采取综合的措施来防治疾病，促进人类健
10、康。u服务对象：包括病人、有健康问题需要帮助的人服务对象：包括病人、有健康问题需要帮助的人u人有自然性和社会性人有自然性和社会性人的自然性人的自然性l l由由由由自自自自然然然然物物物物质质质质，如如如如蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质、脂脂脂脂肪肪肪肪、碳碳碳碳水水水水化化化化合合合合物物物物、矿矿矿矿物物物物质质质质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成FF最终人又分解成这些物质回归自然最终人又分解成这些物质回归自然最终人又分解成这些物质回归自然最终人又分解成这些物质回归自然F
11、F自自自自然然然然物物物物质质质质构构构构成成成成人人人人的的的的微微微微观观观观世世世世界界界界（microcosmic microcosmic microcosmic microcosmic worldworldworldworld），可用自然科学方法研究、量化和精确测定可用自然科学方法研究、量化和精确测定可用自然科学方法研究、量化和精确测定可用自然科学方法研究、量化和精确测定三、生物三、生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式以人为中心以人为中心（二）患者的宏观和微观世界（二）患者的宏观和微观世界人的社会性人的社会性uu特定背景（个人背景、家庭、社区、社会）特定背景（个人背景、家庭、社区
12、、社会）特定背景（个人背景、家庭、社区、社会）特定背景（个人背景、家庭、社区、社会）uu特特特特定定定定的的的的社社社社会会会会关关关关系系系系（人人人人-人人人人、-家家家家庭庭庭庭、-社社社社区区区区、-社社社社会会会会、-国家、国家、国家、国家、-生态环境等）生态环境等）生态环境等）生态环境等）uu特特特特定定定定背背背背景景景景和和和和关关关关系系系系构构构构成成成成人人人人的的的的宏宏宏宏观观观观世世世世界界界界，属属属属于于于于心心心心理理理理学学学学、社社社社会会会会学学学学、经经经经济济济济学学学学、伦伦伦伦理理理理学学学学、法法法法学学学学和和和和人人人人类类类类学学学学等等
13、等等许许许许多多多多社会科学的研究范畴社会科学的研究范畴社会科学的研究范畴社会科学的研究范畴uu社社社社会会会会性性性性受受受受法法法法律律律律、道道道道德德德德、文文文文化化化化、宗宗宗宗教教教教、经经经经济济济济等等等等众众众众多多多多因因因因素的影响素的影响素的影响素的影响uu是一个复杂的、多元的、难以量化的世界是一个复杂的、多元的、难以量化的世界是一个复杂的、多元的、难以量化的世界是一个复杂的、多元的、难以量化的世界三、生物三、生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式以人为中心以人为中心 人人 社社 心心 类类 会会 理理 学学 学学 学学解解 微微 生生 生生剖剖 生生 理理 物物
14、学学 物物 学学 学学学学 学学 病人背景病人背景生物医学模式生物医学模式(疾病为中心疾病为中心)生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式 (以人为中心以人为中心以人为中心以人为中心)生 环 社 国 社 文 家 经态 境 会 家 区 化 庭 历系系系系 器器器器 组组组组 细细细细 分分分分统统统统 管管管管 织织织织 胞胞胞胞 子子子子 疾病定位疾病定位疾病定位疾病定位生 环 社 国 社 文 家 经态 境 会 家 区 化 庭 历生生生生 环环环环 社社社社 国国国国 社社社社 文文文文 家家家家 经经经经态态态态 境境境境 会会会会 家家家家 区区区区
15、 化化化化 庭庭庭庭 历历历历个个 人人（二）患者的宏观世界和微观世界（二）患者的宏观世界和微观世界 （三）以人为中心的健康照顾基本点（三）以人为中心的健康照顾基本点进入患者的世界，了解人的个性进入患者的世界，了解人的个性 在生物医学模式中，患者是待修理的在生物医学模式中，患者是待修理的机器机器，疾病是机器上损坏的疾病是机器上损坏的零件零件，医师是负责修理各种零，医师是负责修理各种零部件的部件的工程师工程师（三）以人为中心的健康照顾基本点（三）以人为中心的健康照顾基本点 生生物物-心心理理-社社会会医医学学模模式式是是以以人人的的整整体体健健康康为为最最终终目目标标，疾疾病病是是患患者者的的一
16、一部部分分而而并并非非全全部部，患患者者的的需需求求和和期期望望与与生理疾病同等重要。生理疾病同等重要。（三）以人为中心的健康照顾基本点（三）以人为中心的健康照顾基本点全科医师在向患者提供全科医师在向患者提供以人为中心以人为中心的健康的健康照顾时就需要进入患者的世界中去，了解患者照顾时就需要进入患者的世界中去，了解患者的宏观和微观世界，同时了解患者的个性的宏观和微观世界，同时了解患者的个性理由一患患者者是是一一个个身身心心统统一一的的整整体体，是是具具有有生生理理功功能能和和心心理理活活动动的的生生物物体体，精精神神和和躯躯体体是是不不可可分分割割的的，是是生生命命活活动动中中相相互互依依赖赖
17、、相相互互影影响响的的两两个个方方面面，共同作用于机体的健康。共同作用于机体的健康。因因此此全全科科医医师师不不仅仅需需要要了了解解患患者者的的病病理理、生生理理过程，还需要了解患者的心理过程。过程，还需要了解患者的心理过程。（三）以人为中心的健康照顾基本点（三）以人为中心的健康照顾基本点理由二每个人都有其独独特特的的个个性性和和社社会会背背景景，这这些些也也将将对人的健康产生影响。对人的健康产生影响。如如果果不不了了解解患患者者的的个个性性、背背景景和和关关系系，就就不不可可能能完完整整地地认认识识患患者者，也也就就无无法法全全面面了了解解和和理理解解患患者者的的健康问题健康问题 ，更不用说
18、解决这些问题了。，更不用说解决这些问题了。（三）以人为中心的健康照顾基本点（三）以人为中心的健康照顾基本点（三）以人为中心的健康照顾基本点（三）以人为中心的健康照顾基本点 全全科科医医师师要要了了解解患患者者所所患患的的疾疾病病，更更要要了了解解所所患患疾疾病病的的患患者者。在在健健康康服服务务的的过过程程中中，全全科科医医师师不不是是作作为为旁旁观观者者和和指指挥挥者者，而而是是作作为为与与患患者者处处于于平平等等地地位位的的医医患患互互动动模模式式的的一一部部分分而而发发挥挥作作用用，是是维维护护人人的的整整体体健健康和提高人的生命质量的艺术家康和提高人的生命质量的艺术家（四）全科医师的（
19、四）全科医师的“患者患者”范畴范畴1.“疾病疾病”、“病患病患”和和“患病患病”的不同概念的不同概念疾病疾病disease病患病患illness患病患病sickness医学术语，指可以判明的人体生医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定化验或其他特殊检查加以确定 疾病疾病diseasedisease（四）全科医师的（四）全科医师的“患者患者”范畴范畴有病的感觉，指一个人的自我有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确感觉和判断，认为自己有病，可能确实患有躯体疾病，也可仅仅是一种心实患有躯体疾病，也
20、可仅仅是一种心理或社会方面的失调理或社会方面的失调 病患病患illnessillness（四）全科医师的（四）全科医师的“患者患者”范畴范畴指一种社会地位，即他人（社指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态会）知道此人现处于不健康状态 患病患病sicknesssickness（四）全科医师的（四）全科医师的“患者患者”范畴范畴一旦癌症进展一旦癌症进展如肝癌如肝癌，但由于是早期，他未觉得有什么不适，即并无，但由于是早期，他未觉得有什么不适，即并无“病病患患”，因而未就医，因而未就医，别人也不知情，因此没有人知道他别人也不知情，因此没有人知道他“患病患病”，他也不被别人视为他也不被别
21、人视为“患者患者”。出现症状出现症状病患病患而就医，确诊为肝癌而就医，确诊为肝癌疾病疾病，那么他就，那么他就“患病患病”了。由此可见，这三种情况可以单独、同时或交替了。由此可见，这三种情况可以单独、同时或交替存在。存在。（四）全科医师的（四）全科医师的“患者患者”范畴范畴（四）全科医师的（四）全科医师的“患者患者”范畴范畴u生物医学模式强调生物医学模式强调“疾病疾病”u生物生物-心理心理-社会医学模式则强调以社会医学模式则强调以“患者为中心患者为中心”对三种对三种情况同等对待，应当具有三种眼光情况同等对待，应当具有三种眼光-用显微镜检查患者身体、器官上可能的病灶用显微镜检查患者身体、器官上可能
22、的病灶-用肉眼审视目前的患者，了解其患病的体验用肉眼审视目前的患者，了解其患病的体验-用望远镜观察患者的身后，了解其患病的社会背景情况用望远镜观察患者的身后，了解其患病的社会背景情况Disease (疾病：生物学异常)Illness (病患：有病的感觉)Sickness (患病：社会承认)(三者可单独、同时、交替存在)患患者者医医师师显微镜：细胞.Disease肉 眼：人Illness望远镜：社会背景.Sickness就医就医目的目的期望期望情感情感科科学学与与艺艺术术的的结合结合患者的需求与医师的眼光患者的需求与医师的眼光（四）全科医师的（四）全科医师的“患者患者”范畴范畴 2.2.全科医生
23、的责任和面临的挑战全科医生的责任和面临的挑战u专科医院 疑难杂症 u全科医疗 常见病、慢性病、轻症患者及健康人群 生物医学生物医学全全科科医医师师所所处处理理的的不不限限于于健健康康问问题题的的类类型型，甚甚至至不不局局限限于于严严格格定定义义上上的的健健康康问问题题，而而且且全全科科医医生生不不会会因因为为疾疾病病的的治治愈愈，疗疗程程的的结结束束或或疾疾病病的的不不可可治治性而中止服务性而中止服务 因因此此，全全科科医医师师必必须须与与服服务务对对象象建建立立起起互互动动式式的的医医患患关关系系，提提供供人人格格化化的的服服务务或或称称人人格格化化的的照照顾（顾（personalized
24、carepersonalized care）2.2.全科医生的责任和面临的挑战全科医生的责任和面临的挑战 u全科医生的责任不仅是对病种或知识技术全科医生的责任不仅是对病种或知识技术负责，更必须对人负责负责，更必须对人负责u全科医师的责任还在于维护其服务人群的全科医师的责任还在于维护其服务人群的健康，这就要求全科医师有群体观念，熟健康，这就要求全科医师有群体观念，熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作，提高其服务人群的生命质量工作，提高其服务人群的生命质量2.2.全科医生的责任和面临的
25、挑战全科医生的责任和面临的挑战 生生物物医医学学模模式式采采用用客客观观和和实实证证主主义义方方法法，而而生生物物-心心理理-社社会会医医学学模模式式要要求求全全科科医医师师不不但但要要重重视视这这种种客客观观现现象象，更更要要重重视视服服务务对对象象的的主主观观感感受受，重重视视病病人人的的生生命命质量质量2.2.全科医生的责任和面临的挑战全科医生的责任和面临的挑战全全科科医医师师是是 “守守门门人人”，也也是是卫卫生生资资源源的的管管理理者者。要要求求全全科科医医师师具具有有预预防防观观念念和和卫卫生生经经济济学学观观念念，通通过过预预防防疾疾病病和和杜杜绝绝浪浪费费，使有限的卫生资源得到
26、合理的使用使有限的卫生资源得到合理的使用2.2.全科医生的责任和面临的挑战全科医生的责任和面临的挑战 全科医师的服务对象包括病人、亚健康全科医师的服务对象包括病人、亚健康和健康的人群。不同的人群有着不同的医和健康的人群。不同的人群有着不同的医疗保健需要，全科医师必须根据服务对象疗保健需要，全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务等服务2.2.全科医生的责任和面临的挑战全科医生的责任和面临的挑战全科医生的任务全科医生的任务 三级预防三级预防u 一级预防：无病预防一级预防：无病预防 易感受期易感受期u 二级预防：有病早查早治二级预防：有
27、病早查早治 征候前期征候前期+临床早期临床早期u三级预防：既病防治三级预防：既病防治 临床中后期临床中后期+濒死期濒死期针对慢性病的三级预防战略主要承担者是立足于社区的全科医生针对慢性病的三级预防战略主要承担者是立足于社区的全科医生 第二节 以人为中心的健康照顾 一、一、全科全科医师医师应诊中的四项主要任务应诊中的四项主要任务二、以患者为中心的接诊模式二、以患者为中心的接诊模式三、全科医疗的问诊方式三、全科医疗的问诊方式一、全科医生应诊中的一、全科医生应诊中的4 4项主要任务项主要任务Case 2 女女女女性性性性，68686868岁岁岁岁，有有有有糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病史史史史101010
28、10年年年年，高高高高血血血血压压压压病病病病史史史史近近近近20202020年年年年，口口口口服服服服药药药药物物物物控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖和和和和血血血血压压压压，偶偶偶偶尔尔尔尔测测测测空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖在在在在9mmol/L9mmol/L9mmol/L9mmol/L左左左左右右右右，血血血血压压压压在在在在150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg左左左左右右右右，近近近近1 1 1 1月月月月来来来来因因因因口口口口干干干干、体体体体重重重重下下下下降降降降前前前前来来来来就就就就诊诊诊诊，测测测测空空空空腹腹腹腹血血血血
29、糖糖糖糖为为为为16.8mmol/L16.8mmol/L16.8mmol/L16.8mmol/L。1 1、确认和处理现患问题、确认和处理现患问题-核心任务核心任务一、全科医生应诊中的四项主要任务一、全科医生应诊中的四项主要任务 病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题 医师了解两类同等重要的事项医师了解两类同等重要的事项 医师的事项医师的事项 病人的事项病人的事项 病史病史 期望期望 查体查体 情感情感 实验室检查实验室检查 恐惧、担忧恐惧、担忧 鉴别诊断鉴别诊断 了解病患体验了解病患体验 整体评价与干预计划整体评价与干预计划 与病人协商与病人协商 现患问题的性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需
30、求现患问题的性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求1 1、确认和处理现患问题、确认和处理现患问题现存现存现存现存问题问题问题问题就诊就诊就诊就诊原因原因原因原因生物层面生物层面生物层面生物层面心理层面心理层面心理层面心理层面社会层面社会层面社会层面社会层面问题的特性问题的特性问题的特性问题的特性产生问题的可能心理背景产生问题的可能心理背景产生问题的可能心理背景产生问题的可能心理背景问题对病人的影响问题对病人的影响问题对病人的影响问题对病人的影响产生问题的可能社会背景产生问题的可能社会背景产生问题的可能社会背景产生问题的可能社会背景病人的看法、顾虑、期望病人的看法、顾虑、期望病人的看法、顾虑、
31、期望病人的看法、顾虑、期望以生物以生物以生物以生物-心理心理心理心理-社会医学模式确认现患问题社会医学模式确认现患问题社会医学模式确认现患问题社会医学模式确认现患问题解解解解 剖剖剖剖分分分分 析析析析1 1、确认和处理现患问题、确认和处理现患问题病患现有问题病患现有问题患者因口干、体重下降前来就诊，全科医生通过患者因口干、体重下降前来就诊，全科医生通过血糖检测判断患者的症状是否由血糖升高引起血糖检测判断患者的症状是否由血糖升高引起1 1、确认和处理现患问题、确认和处理现患问题制定处理计划制定处理计划向向向向患者患者患者患者解释解释解释解释病情，病情，病情，病情，并表示同情、理解并表示同情、理
32、解并表示同情、理解并表示同情、理解向向向向患者患者患者患者说明说明说明说明处理方案处理方案处理方案处理方案了解了解了解了解患者患者患者患者的的的的看法看法看法看法患者患者满意满意 改善改善遵医行为遵医行为与与与与患者患者患者患者达成达成达成达成共识，共识，共识，共识，协商、调整处理方案协商、调整处理方案协商、调整处理方案协商、调整处理方案 增进增进患者患者健康健康 争取争取争取争取患者患者患者患者的的的的自主性，自主性，自主性，自主性，鼓励其鼓励其鼓励其鼓励其承担自我管理的责任承担自我管理的责任承担自我管理的责任承担自我管理的责任2 2、连续性问题的管理、连续性问题的管理 医生要考虑现患问题对
33、慢性病的影响医生要考虑现患问题对慢性病的影响u长期用药长期用药u非药物方法：低盐非药物方法：低盐 情绪情绪 随访血压随访血压 全全科科医医师师除除了了在在应应诊诊时时处处理理患患者者的的现现患患问问题题外外，还还应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。与与患患者者一一起起制制定定慢慢性性病病长长期期管管理理目目标标，针针对对该该目目标标指指导导患患者者改改变变生生活活方方式式，协协助助患患者者和和家家属属对对付付长长期期的的困困境境。这这种种持持续续性性的的医医疗疗照照顾顾应应涵涵盖盖人人生生的的各各个个时时期期、疾疾病病的的各各个个阶阶段及各种新或旧、急性
34、或慢性的健康问题段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题 2 2、连续性问题的管理、连续性问题的管理u以医疗为切入点，在患者尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导u医师在处理现患问题的同时适时提供个体化、适当的预防照顾 例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重 5050岁以上的妇女作乳房X X线钼靶检查 绝经期妇女进行骨质疏松的评定3 3、预防性照顾、预防性照顾 家家庭庭医医师师对对因因不不同同原原因因来来求求诊诊的的病病人人，应应主主动动地地评评估估危危害害健健康康的的各各种种因因素素并并加加以以处处置置，即即将将预预防措施视作日常诊疗中应执行的工作防措施视作日常诊疗中应执
35、行的工作 加拿大家庭医学专家加拿大家庭医学专家Mcwhinney Mcwhinney 3 3、预防性照顾、预防性照顾两个误区：两个误区：1.1.就医过多就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理病人敏感紧张或依赖的心理浪费资浪费资源源2.2.就医过少就医过少:健康意识不够或为经济条件所限健康意识不够或为经济条件所限延误诊治延误诊治 4 4、改善就医遵医行为、改善就医遵医行为 4 4、改善病人就医遵医行为、改善病人就医遵医行为教育内容教育内容u什么情况下就医什么情况下就医u什么情况下不该就医什么情况下不该就医u什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构u
36、如何加强自我管理如何加强自我管理二、以患者为中心的接诊模式二、以患者为中心的接诊模式 1983 1983年年BerlinBerlin和和FowkesFowkes共同提出了以患者共同提出了以患者为中心的接诊五步骤（即为中心的接诊五步骤（即LEAENLEAEN模式）。模式）。目的在于避免因不同文化背景及社会地位、目的在于避免因不同文化背景及社会地位、医生与患者对于疾病及其症状的解释模式存在医生与患者对于疾病及其症状的解释模式存在差异而无法建立良好的医患沟通，进而影响疾病差异而无法建立良好的医患沟通，进而影响疾病的诊断、治疗效果及依从性，或引发医疗纠纷等。的诊断、治疗效果及依从性，或引发医疗纠纷等。
37、二、以患者为中心的接诊模式二、以患者为中心的接诊模式LEARNLEARNLEARNLEARN接诊模式：接诊模式：接诊模式：接诊模式：5 5 5 5个步骤个步骤个步骤个步骤1 1 1 1、全科医生要先站在患者的角度倾听（、全科医生要先站在患者的角度倾听（、全科医生要先站在患者的角度倾听（、全科医生要先站在患者的角度倾听（listenlistenlistenlisten），收集患），收集患），收集患），收集患者所有的健康问题及其对健康问题的认知或理解；者所有的健康问题及其对健康问题的认知或理解；者所有的健康问题及其对健康问题的认知或理解；者所有的健康问题及其对健康问题的认知或理解；2 2 2 2、
38、详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向患者及、详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向患者及、详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向患者及、详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向患者及其家属解释（其家属解释（其家属解释（其家属解释（explainexplainexplainexplain）对上述健康问题的诊断或看法；）对上述健康问题的诊断或看法；）对上述健康问题的诊断或看法；）对上述健康问题的诊断或看法；3 3 3 3、在说明病情后，要容许（、在说明病情后，要容许（、在说明病情后，要容许（、在说明病情后，要容许（acknowledgeacknowledgeacknowledgea
39、cknowledge）患者有机会参）患者有机会参）患者有机会参）患者有机会参与讨论，沟通彼此对病情的看法，使医患双方对健康问题与讨论，沟通彼此对病情的看法，使医患双方对健康问题与讨论，沟通彼此对病情的看法，使医患双方对健康问题与讨论，沟通彼此对病情的看法，使医患双方对健康问题的看法趋向一致；的看法趋向一致；的看法趋向一致；的看法趋向一致；4 4、医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健康教育、检查及治疗建议（康教育、检查及治疗建议（recommendrecommend）；）；5 5、如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要与患者进、如患者对检查及治疗
40、建议存在疑惑，需要与患者进一步协商（一步协商（negotiatenegotiate），最后确定医患双方皆可接），最后确定医患双方皆可接受的方案。受的方案。二、以患者为中心的接诊模式二、以患者为中心的接诊模式 三、全科医疗的问诊方式三、全科医疗的问诊方式 全科医生采用全科医生采用BATHEBATHE问诊方法问诊方法 B Backgroundackground背景背景：了解患者可能的心理或社会因素：了解患者可能的心理或社会因素 A Affectffect情感情感：了解病人的情绪状态：了解病人的情绪状态 T Troublerouble烦恼：了解问题对病人的影响程度烦恼：了解问题对病人的影响程度 H
41、Handling-andling-处理：了解病人的自我管理能力处理：了解病人的自我管理能力 E Empathy-mpathy-移移情情：对对病病人人的的不不幸幸表表示示理理解解和和同同情情，使使他他感受到医生对他的支持。感受到医生对他的支持。三三、全科医疗的问诊方式、全科医疗的问诊方式例：例：7575岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规则岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规则B B：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。A A：医师：真不幸，难怪呢。：
42、医师：真不幸，难怪呢。病人：我天天梦见他，我没小孩，我们一直相依为命病人：我天天梦见他，我没小孩，我们一直相依为命T T：医师：这件事给你带来了什么烦恼？：医师：这件事给你带来了什么烦恼？病人：从今以后天各一方，太孤独。病人：从今以后天各一方，太孤独。H H：医师：你是如何应付？：医师：你是如何应付？病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。E E：医医 师师：生生 离离 死死 别别 是是 最最 难难 过过 的的，我我 体体 会会 到到 你你 现现 在在 的的 心心 情情 一一 定定 非非 常常 痛痛 苦苦，我我 以以 后后 一一 定定 会会
43、更更 关关 心心 你你 的的 健健 康康，现在来量血压，听听心脏好吗？现在来量血压，听听心脏好吗？病人：好，谢谢你。病人：好，谢谢你。一、健康的概念一、健康的概念 二、健康信念模式与健康照顾二、健康信念模式与健康照顾第三节 健康信念模式与健康照顾Case3 男男性性，3838岁岁，农农村村进进城城务务工工人人员员，在在酒酒店店做做厨厨师师工工作作1212年年。吸吸烟烟史史2020年年，3030支支/天天。因因反反复复头头晕晕2 2个个月月来来就就诊诊，检检查查结结果果是是：血血压压160/100mmHg,160/100mmHg,体体重重指指数数（BMIBMI）29kg/m2,29kg/m2,有
44、有高高胆胆 固固 醇醇 和和 高高 甘甘 油油 三三 酯酯 血血 症症，空空 腹腹 血血 糖糖6.6mmol/L6.6mmol/L一、健康的概念一、健康的概念 全全科科医医生生不不仅仅要要诊诊治治疾疾病病，还还要要了了解解患患者者的的健健康康信信念念、就医行为和遵医嘱性就医行为和遵医嘱性一、健康的概念一、健康的概念这位男士有高脂血症和高血糖，这位男士有高脂血症和高血糖，但他因为没有感到什么不舒服，就但他因为没有感到什么不舒服，就认为自己是健康的。认为自己是健康的。有了这种想法，他就不会主动接受有了这种想法，他就不会主动接受医师的建议，改变不良的生活习惯。医师的建议，改变不良的生活习惯。一、健康
45、的概念（WHO）WHOWHO对健康的定义：对健康的定义：健康乃是一种健康乃是一种身体上身体上、精精神上神上的完满状态以及良的完满状态以及良好的好的适应力，适应力，而而不仅仅是不仅仅是没有疾病和衰没有疾病和衰弱的状态弱的状态 一个完全健康的人一个完全健康的人 躯体健康社会适应良好心理健康道德健康一、健康的概念一、健康的概念u躯体健康：一般指人体生理的健康躯体健康：一般指人体生理的健康u心理健康：人格完整，自我感觉良好；情绪稳定，有较好心理健康：人格完整，自我感觉良好；情绪稳定，有较好的自控能力；能保持正常的人际关系；对未来有明确的生的自控能力；能保持正常的人际关系；对未来有明确的生活目标，能切合
46、实际地、不断地进取活目标，能切合实际地、不断地进取u社会适应良好：指一个人的心理活动和行为，能适应当时社会适应良好：指一个人的心理活动和行为，能适应当时复杂的环境变化，为他人所理解，为大家所接受复杂的环境变化，为他人所理解，为大家所接受u道德健康：不损害他人利益来满足自己的需要，有辩别真道德健康：不损害他人利益来满足自己的需要，有辩别真伪、善恶、荣辱、美丑的是非观念，能按社会道德规范的伪、善恶、荣辱、美丑的是非观念，能按社会道德规范的准则约束、支配自己的行为，能为他人的幸福作贡献准则约束、支配自己的行为，能为他人的幸福作贡献一、健康的概念一、健康的概念u不同的人对健康认识不同，因而对健康的关注
47、也不同不同的人对健康认识不同，因而对健康的关注也不同u 失去健康才知道健康是第一位的失去健康才知道健康是第一位的二、健康信念模式与健康照顾二、健康信念模式与健康照顾健康信念模式（健康信念模式（Health Belief ModelHealth Belief Model）上世纪五十年代提出，是运用社会心理学解释健康相关行为上世纪五十年代提出，是运用社会心理学解释健康相关行为的理论模式：的理论模式：u最初用来解释为何有些人拒绝采取最初用来解释为何有些人拒绝采取某些有利于健康的行为某些有利于健康的行为,如戒烟、如戒烟、参加肺结核病早期筛查等。参加肺结核病早期筛查等。u 现在被广泛地应用于各种短、长现
48、在被广泛地应用于各种短、长期健康危险行为的预测和行为改变期健康危险行为的预测和行为改变上。上。健康信念模式健康信念模式健康信念模式健康信念模式 运运用用社社会会心心理理学学方方法法解解释释健健康康相相关关行行为为的的理理论论模模式式。主主要要用用于于预预测测人人的的预预防防性性健健康康行行为为和和实实施施健健康康教教育育。是是人人们们对对自自己己健健康康的的价价值值观观念念，反反映映了了人人们们对对自自身身健健康康的的关关心心的的程程度度，主主要要涉涉及及就就医行为的价值和可能性医行为的价值和可能性健康信念模式健康信念模式1 1、对疾病的严重程度和易感性的认识、对疾病的严重程度和易感性的认识
49、u认认识识到到某某种种疾疾病病的的严严重重性性关关系系到到一一个个人人是是否否采采取取预预防保健措施。防保健措施。u人人们们对对疾疾病病易易感感性性的的认认识识常常常常和和他他们们患患该该病病的的实实际际风险不完全一致。风险不完全一致。健康信念模式的影响因素健康信念模式的影响因素2 2、采取相应预防措施的利弊得失，及采取、采取相应预防措施的利弊得失，及采取行动所存在的障碍行动所存在的障碍u正面的益处，对于接受一项预防措施是非常重要的正面的益处，对于接受一项预防措施是非常重要的 u行动的阻碍对于人们是否会采取某项行为也有巨大的影响行动的阻碍对于人们是否会采取某项行为也有巨大的影响健康信念模式的影
50、响因素健康信念模式的影响因素3 3、患者采取行动的可能性、患者采取行动的可能性这这是是指指患患者者认认为为自自己己采采取取某某项项预预防防保保健健行行动动的的能能力力，或或认认为为自己采取该行动的可能性自己采取该行动的可能性健康信念模式的影响因素健康信念模式的影响因素4 4、将思想转化为实际行动的触发因素、将思想转化为实际行动的触发因素 媒媒体体的的宣宣传传、亲亲友友患患病病、医医生生的的告告诫诫、他他人人的建议等，都可能成为改变行为的触发因素的建议等，都可能成为改变行为的触发因素健康信念模式的影响因素健康信念模式的影响因素从病人角度更加简单地说：从病人角度更加简单地说：1.1.我会得这个病吗