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1、2023年教学查房：泌尿系结石的诊断与处理 第一篇：教学查房：泌尿系结石的诊断与处理 教学查房： 泌尿系结石的诊断与处理 一、泌尿系结石一般概述 1、尿石症是泌尿外科常见疾病，考古证明7000年前就有尿石存在。外科治疗泌尿结石在400BC左右就已盛行。 2、分类：上尿路结石和下尿路结石。两者的病因，年龄，性别，结石成分及预后上存在很大差异。 3、结石成因：人体异样矿化的一种表现 4、成分：无机盐，有机盐，酸及晶体 草酸盐，磷酸盐，尿酸盐、胱氨酸 基质：粘蛋白64%、葡萄糖 氨基聚糖5%、非氨基糖9%、结石水10%，有机灰12% 二、泌尿系结石的病因 公认：多方面学说Multi-faceted
2、theory 1、外界环境：自然环境和社会环境 2、个体环境：饮食养分、代谢异样、种族 遗传、疾病、药物 3、泌尿系统：肾损因素、梗阻、感染、异 物 4、尿：成石物质增多，抑制物质削减 三、泌尿系结石的诊断 分为三个任务：存在的诊断 并发症的诊断 病因的诊断 一、存在的诊断 1、典型临床表现：肾绞痛，肉眼血尿，恶心呕吐，发热 2、影像： A、Xray：应除外肾结核、淋巴结钙化、静脉石、肿瘤钙化、肾动脉及动脉瘤钙化 B、IVU静脉肾盂造影：当BUN正常5.4mmol/L，肾显影满足 BUN轻度7.1410.7mmol/L，显影较淡 BUN中重度10.7mmol/L，显影较差或不显影 有关延迟摄影
3、法：用于常规显影不满足者。接受双倍剂量，在注射造影剂后常规摄片，并在60120分后再摄全尿路片。个别可延长至4小时。C、RGP逆行肾盂造影 适应证:不适于IVU的患者心肝功能差，碘剂过敏 和IVU显影不满足者 禁忌症：下尿路感染，尿道狭窄 D、AGP经皮穿刺顺行肾盂造影：适用于IVU显影不志向且RGP失败者或尿路有梗阻者 E、CT： 可觉察X线不能觉察的结石，但亦不能诊断阴性结石 3、B超 可觉察阴性结石 了解有无肾脏积水及积水状况 了解肾实质厚度 觉察某些成石疾病：肾畸形，囊性病变 鉴别：结石与肿瘤，血块等 对输尿管结石：上段扩张推断下方存在结石 二并发症的诊断 常见的结石并发症： 1、感染
4、 2、诱发鳞状上皮癌 3、肾脏积水 4、肾功能不全及尿毒症 三病因的诊断 1、基本检查 具体询问病史：既往史，个人史及家族史。 常见药物因素：苯妥因钠继发性甲旁亢，泻药尿浓缩和酸化，钙剂尿钙，丙磺舒治疗痛风尿尿酸，氨苯喋啶药物结石，别嘌呤醇尿中黄嘌呤 Xray,CT(HU有差异)血清检查：了解各种电解质状况。Cl高时留意有无肾小管性酸中毒及甲旁亢。 尿液检查：了解PH，比重，红细胞，蛋白，晶体及有无细菌。偏光显微镜视察有无晶体。 2、进一步检查 24小时尿量，计算24小时尿钙，氯，肌酐，镁，胱氨酸，草酸，磷，钾，钠，尿酸。根据饮食记录当天饮食的量，计算摄入的碳水化合物，蛋白，脂肪，盐，纤维等
5、3、具体检查 尿稳定状态视察：负荷试验57天稳定 血清补充测定：甲状旁激素，VD，Calcitonin,Ca+ 24小时尿测定：Ca+，cAMP,GAGS，乙醇酸原发性高草酸尿症分型 成石倾向测定：综合尿量，PH，钙，尿酸，草酸，GAGS，计算成石相对概率。尿饱合度及结石抑制与促进作用检测。 负荷试验：钙负荷区分高尿钙类型 氯化铵负荷助远端肾小管性酸中毒诊断 四、泌尿系结石的处理及预防 1、急症处理 止痛：度冷丁，吗啡，消炎痛，解痉：抗胆碱类，黄体酮类，钙阻断剂 抗感染治疗，补充液体但利尿方法不行取中医针炙 急诊ESWL术或急症肾穿刺引流 2、择期处理 A、一般处理原则 病因处理 无症状肾小结
6、石暂不处理 完全梗阻时必需刚好处理 伴BPH或PUJ梗阻时最好在手术同时处理之 肾鹿角形结石可联合PNL、ESWL或穿刺引流后再碎石 估计患肾无功能，碎石后也难以排出者可作肾切除 B、双侧上尿路结石处理原则 双侧输尿管结石，先处理梗阻严峻侧 一侧输尿管结石，另侧肾结石，先处理输尿管结石 双侧肾结石，先处理简洁和平安侧 完全梗阻时，刚好手术；不能耐受时可置输尿管导管或经皮肾造瘘 3、各部位结石具体处理方法 A、肾结石 1、一般治疗 2、多数可行ESWL 3、开放手术治疗：a、肾盂切开取石，b、肾实质切开取石，c、肾部切，d、肾切除，e、肾造瘘，f、自体肾移植 4、PNL或联合ESWL B、输尿管
7、结石 输尿管5个狭窄部；70%盆腔，15%中1/3，上1/3最少。 1、多数2cmPNL 2、鹿角形结石：联合两者 3、下盏结石 4、同时有结石远端梗阻者 5、其它治疗方法失败者，尤其是ESWL失败。 二、禁忌证 1、出凝血机制紊乱 2、未订正的高血压 3、急性尿路感染 G、输尿管镜取石术 一、适应证针对输尿管结石患者 1、无血液病史 2、尿路无明显感染者 3、前列腺无明显增生者 4、未作过输尿管手术，无输尿管狭窄者 5、结石滞留霎时间不长，结石不过大 二、禁忌证 1、血液病患者 2、尿路感染者 3、前列腺增生或膀胱颈部过高者 4、输尿管因手术，瘢痕粘连缩小，狭窄者 5、结石过大者 6、输尿管
8、先天性狭窄或严峻扭曲者 4、泌尿系结石的预防 1、饮食防石： 有效的留意饮水和食物有可能使6470%的复发性结石不产生新结石 多饮水：夜间和早晨 食物：母乳哺养；高尿酸者忌食动物内脏和菜花；菠菜含高草酸；少饮茶或饮淡茶；饮酒会增加尿酸水平及引起尿浓缩。 2、药物防石 降低结石盐工酸饱合度：噻嗪类，磷酸纤维素Ca汲取，正磷酸盐P，Ca；碱化尿液；枸橼酸钾；别嘌呤醇等 增加尿抑制活性的药物：镁剂，枸橼酸钾，结石通 干扰促进结石形成的药物：乙酰半胱氨酸，丙氨酸 其次篇：泌尿系结石讲稿 泌尿系结石 尿石症是泌尿系常见疾病，是肾结石、输尿管结石，膀胱结石和尿道结石的统称。结石活动所致的绞痛是临床常见急腹
9、症之一，多数原发于肾脏和膀胱，结石形成后除自动排出或介入碎石后排出、以及手术取石外，很难“自溶。结石的存在简洁造成尿道的梗阻及继发感染等，若延误治疗或处理不当，会损坏肾功能引起尿毒症，甚则危及生命。本病好发于青壮年，2050岁者占90%。男女之比为22.91，在我国沿海，西北，西南地区多见。随着生活水平的不断提高，饮食结构的转变，在我国原发性膀胱结石的发病率已明显降低，而肾结石的发病率有增高趋势。近20年来对尿路结石的治疗方法有了很大进展，90%左右的结石可以接受非手术治疗获愈。 本病急性发作时腰腹部突作剧痛，如绞如折，常及少腹或向会阴部放射，平素有持续腹部隐痛，常伴血尿，或从尿中排出砂石，属
10、中医的“砂淋，“石淋，“血淋及腹痛范畴。 一、病因病理：西医的尿路结石形成与机制 尿石症的病因与发病机理尚未充分相识，尚待进一步探讨完善，一般认为尿中晶体过多超饱和状态,草酸盐，尿酸盐，磷酸盐等或晶体聚会抑制物质焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素等削减，以及成核基质的存在是形成结石三个主要因素。 1全身性因素 1代谢紊乱 高血钙，高尿钙甲状旁腺机能亢进者可使尿酸钙增加，痛风者，尿酸增高，这种高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质增多，盐内析出，皆易形成结石。 2饮食结构 儿童因动物蛋白质，维生素A摄入缺乏而易形成膀胱结石。饮食中动物蛋白、精制糖摄入过多，纤维素摄入削减可促成上尿路结石。一般说来，饮食质
11、量越高的人群，结石位置越高；养分状态差的结石位置越低。尿石好发于2050岁，男女，男性高峰期为35岁，女性有两个高峰期：30岁及55岁，与饮食质量有关。 3药物因素 长期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成结石；磺胺类药物易在酸性尿中析出结晶引起尿结石；维生素D摄入过多可引起上尿路结石；大量摄入维生素C会使尿中草酸含量明显增加而引起草酸钙结石。 4遗传因素 部分病例有家族倾向。与遗传有关的先天性胱胺酸代谢紊乱所致的胱胺酸结石。 5生活环境 气候，水源，长期进食含钙量高饮食或药物，与结石发生有确定关系。2尿液因素 1尿中形成结石物质排出过多 如钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，骨质脱钙，尿钙上
12、升，尿流不畅，并发感染，易成结石。 2尿pH值变更 尿液过酸易产生尿酸结石、胱胺酸结石；磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。 3尿中抑制晶体形成物质削减 枸橼酸、焦磷盐酸、酸性粘多糖、镁削减易产生结石。 4尿量削减 浓缩使尿内成石浓度增高。3局部因素 1尿液淤滞 泌尿道解剖结构异样致.尿路梗阻 尿流障碍，易使尿中晶体沉淀，形成结石。 2尿路感染 脓球，坏死组织，菌落成为结石核心，有的细菌葡萄球菌，链球菌，变形杆菌能分解尿素产生氨，使尿PH碱性，易形成磷酸钙和碳酸钙结石。 3尿路异物 尿中结晶易附于异物形成结石。4结石的成分与性质1草酸盐钙结石在我国最常见，含钙多，棕褐色，坚硬，粗糙不规则，呈桑
13、椹状，X线片上显影佳，多在上尿路。 2磷酸盐结石钙、镁、铵灰白色、黄色或棕色，质脆，外表粗糙，多形成鹿角状，X线片上显分层影。 3尿酸盐结石 黄或红棕色，质硬，外表光滑，线片上不显影，多在肾、输尿管。4胱胺酸结石 淡黄或黄棕色，X线不易显影。尿酸盐结石和胱胺酸结石B超下可见强光团。5结石所在的部位 1肾结石 原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状铸状。 2输尿管 多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。3膀胱结石 小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，慢慢增大，可形成尿路中最大的结石。 4尿道结石 多来源于膀胱。6结石引起的损害 1干脆损害 结石较大而外表粗糙，易使
14、黏膜损伤，形成溃疡，粘膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。 2梗阻 结石以上的输尿管，肾积水，被动地代偿性扩张，变性，乃至肾功损害。3感染 尿路被结石梗阻，尿液滞流，易继发感染。如肾盂肾炎，脓肾，肾四周炎，膀胱炎等。 三、诊断要点 一难过 1上尿路结石 肾结石多较固定，故多为钝性隐痛，胀痛；只有较小结石活动或嵌于肾输尿管连接处，或滑嵌于输尿管内的结石，由于移动引起痉挛而发作绞痛，一旦运动停止，绞痛消逝，两者绞痛均可向腰腹，会阴及大腿内侧放射，此种难过常如折，痛不行耐，辗转担忧，肢冷汗出，恶心呕吐腹膜后器官痉挛刺激的反射性表现，如脱如厥，可出现难过性休克，2膀胱结石多于排尿时难过，向阴茎头部
15、放射。3尿道结石则茎中作痛。 二血尿 肾、输尿管结石常于运动后伴随绞痛出现全程血尿；膀胱结石常为终末血尿。 三排尿困难 1尿闭见于双侧肾，输尿管结石梗阻。 2尿流中断见于膀胱结石变更体位后，尿可复出。3尿流变细、尿滴沥有时出现血尿，见于尿道结石。 4尿频、尿急和尿痛膀胱刺激征多见尿路结石并感染。 四脓尿 肾、输尿管、膀胱结石并发感染时，尿中有脓细胞。感染严峻时可出现高热、寒战、猛烈难过和腰肌刺激症状等。 五膀胱刺激症状 输尿管膀胱壁段结石或膀胱结石伴感染时，可引起尿频、尿急、尿痛。 六其他表现 1肾盂输尿管结石造成梗阻时，肾积水增大而被扪及；双侧肾输尿管结石同时梗阻可致无尿，易致肾功能不全而出
16、现尿毒症。少数病人有尿中排出砂石史。 2尿潴留 膀胱结石嵌于尿道内口，或尿道结石造成梗阻。3触诊 膀胱结石可于肛门指检及用金属尿道探条可触及；前尿道结石可于阴茎下方可触及。 七帮助检查 1尿检 酸碱度因结石成分不同而异，草酸钙结石常在生理尿pH中形成，感染性结石尿液呈强碱性，尿酸结石尿呈强酸性，胱胺酸结石常在酸性尿中形成。绞痛发作时可见大量红细胞，感染者可见白细胞和脓细胞。有时可见尿砂或盐类晶体等。 2血液 尿素氮，肌酐等可了解肾功能；查血磷，血钙可关心追查是否为甲状腺机能亢进所致。 3X线检查 1腹平片K.U.B95%以上的结石可显影，可显示结石的大小，位置，数目。是检查尿石症最简洁，牢靠的
17、首选检查法。 2静脉肾盂造影IVP/IVU可了解双肾功能，泌尿系形态，明确泌尿系与结石的病理关系，为手术设计提示根据。 3膀胱镜检查与逆行性尿路造影 可干脆窥视膀胱结石，通过插管造影，可了解结石的部位，和肾盂输尿管影象。在IVP检查，未能确诊时，尤为重要。 4放射性核素肾图 能显示尿路梗阻和肾功能受损状况。 5B超 对肾，膀胱结石可供应了解大小，数目位置或有无肾积水的参考，但对输尿管结石的检查几乎是“盲区。 6CT扫描及磁共振尿路成像 X线平片及造影不能确诊时，可接受。7输尿管肾镜 可明确诊断并进行治疗。 八鉴别诊断 根据症状，体征及必要的帮助检查对于明确尿石症的位置，病理损害程度等并不困难，
18、临床中尚需与以下疾病相鉴别： 1胆石症 右上尿路结石绞痛发作时应与其鉴别，胆绞痛发作与脂餐有关，向右肩背部放射。 2急性阑尾炎 右中下段输尿管结石绞痛发作时应与其鉴别，急性阑尾炎为转移性右下腹固定难过，白细胞计数上升，尿检可资鉴别。 3卵巢囊肿蒂扭转 扪诊或B超可探及痛性包块。 4肾结核 终末血尿，膀胱刺激征重，结核杆菌+, IVP片可见肾盂“蚕食样“变更。5泌尿系肿瘤 无痛性间歇性全程血尿，有时较大血块通过输尿管时也可发生猛烈绞痛，尿中可排出铸为条状血块是肾肿瘤的特点。膀胱肿瘤为无痛性终末血尿。量大时可为完全血尿，血块或肿瘤组织漂移堵塞致尿流中断，有时有脱落癌细胞组织排出，继发感染时有较明显
19、膀胱刺激征。 四、治疗 一.非手术治疗 1适应症 结石直径1cm，外表粗糙，固定，尿路狭窄，梗阻，感染，肾功减退，尿闭者。 上尿路结石手术治疗的原则是：双侧肾结石取手术简洁平安的一侧；一侧肾结石，一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石，先取梗阻严峻的一侧。 2方法 1肾结石：内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。开放性手术有肾盂切开取石，肾切开取石，肾部分切除，肾切除。 2输尿管结石：内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术，输尿管气压弹道碎石术，经膀胱输尿管“套石术。输尿管切开取石术。 3膀胱结石：内腔镜治疗有经膀胱镜钳夹碎石，液电碎石，气压弹道碎石术。膀胱切开
20、取石。 4.尿道结石：挤出，钳出，探条推入膀胱至膀胱切开取石。 泌尿系结石治疗技术新进展 随着微创外科技术的不断进展,目前泌尿系结石的治疗已经发生了天翻地覆的转变,变更了许久以来以开放性手术为主的传统治疗方法,绝大多数困难性肾结石均可以通过微创治疗到达满足的治疗目的。近些年来,光电技术、生物材料以及新型碎石技术的进展,也不断推动着结石治疗手段和方法向前进展。 开放手术 开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法。就目前状况而言, 对于巨大鹿角形等困难性肾结石, 以及伴发感染、并发肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄畸形存在时, 手术仍是一种主要的治疗方法。 微创治疗进展 微创治疗方法包括 体外冲击波碎石术(e
21、xtracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)输尿管镜碎石术(ureteroscopy lithotripsy, URL)经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)腹腔镜取石术(Laparoscope Lithotomy)1 体外冲击波碎石术(ESWL) 适应证：全尿路结石均可实施ESWL。直径2cm肾结石、1cm输尿管结石的首选方法 禁忌症：全身出血性疾病、心肺肾功
22、能不全、糖尿病未限制者与极度肥胖者;感染性疾病未限制者, 碎石后细菌逸出可造成尿路严峻感染; 结石部位以下尿路有梗阻。 妊娠及未育女性患输尿管下段结石者, 因X 线可对胎儿及卵巢及输卵管造成损伤;巨大鹿角形结石, 医院没有帮助治疗措施者。 ESWL非侵入性、无难过性的治疗方法不失为多数上尿路结石的首选微创治疗方式。碎石两次失败要找寻其缘由,并改用其他方法治疗,以免多次碎石对组织造成损害。 2腔内镜碎石取石术 1经皮肾镜碎石术PCNL、微创PCNL(mini-PCNL)传统的PCNL ：先做经皮肾造瘘, 12周后行碎石处理的二期手术方法,且肾造瘘口径较粗,扩张通道达F2630(直径10 mm)以
23、上,简洁损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起术中、术后肾大出血和尿外渗等并发症。 1992年广州医学院第一附属医院泌尿外科李逊提出了微造瘘经皮肾取石的观点,创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术,但仍需二期取石,结石取净率较低。 微创PCNL：1998年,李逊等提出中国特点的微创PCNL,即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16 ,用F8 /9.8输尿管镜代替肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石, 微创PCNL 不仅损伤小、手术的风险低,而且还拓宽手术的适用范围,推动了PCNL 技术的进展,是肾、输尿管上段困难性结石较志向的微创治疗方法。 PCNL彻底变更了泌尿外科医
24、师对肾鹿角形结石惟有开放取石的尴尬局面,对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义。 2输尿管镜碎石术(URL)输尿管镜技术大大地变更了治疗尿路结石的局面,并确立了其在腔内泌尿外科的地位。目前,URL处理输尿管中、下段结石具有不行替代的优越性，3、体内碎石系统 腔内碎石的最终实现有赖于各种碎石取石器的运用,而碎石取石器技术的进展是与内镜技术的进展相辅相成的。 1激光(Ho: YAG)碎石器 原理：主要利用光热效应产生气体空化作用而将结石击碎, 钬激光在水中汲取系数颇高,而组织中含量最多为水,因此,主要的钬激光能量集中在组织表层,给予了钬激光极好的切割和组织切除实力。优点： 一
25、次碎石率高;住院时间和结石排空时间明显缩短;可同时处理息肉、输尿管及尿道狭窄、出血;手术时间短, 组织损伤小, 利于术后结石排空, 提高治愈率。 缺点：钬激光的光热效应使其在意外暴露时亦极易造成肾盂、输尿管损伤和穿孔,且对于肾集合系统较大的结石也略显能量缺乏。钬激光与输尿管壁保持1mm 以上的距离,穿孔的风险较少。 目前为止,钬激光是志向的体内碎石系统,也是目前首选之一。钬激光碎石器不但能击碎各种成分、各种密度和任何部位的结石、烧灼息肉、还可以切开狭窄的输尿管壁而到达类似于开放手术的疗效。 2联合式超声气压弹道碎石清石系统 原理：联合碎石清石器由新近独创的高效能超声碎石系统、强力的气压弹道碎石
26、系统和负压吸附装置组成,特制的手柄使超声、气压弹道碎石和吸附装置组合成四种碎石清石模式: 同时运用气压弹道+超声+负压吸附;运用气压弹道+负压吸附;单独运用气压弹道碎石;单独运用超声+负压吸附。, 优点： 两个高效的碎石系统同步碎石具有协同作用;可以将较大或质地特别坚硬的结石击碎, 具有同步清石功能;碎石清石过程中通过负压吸引维持集尿系统的低压或无压状态, 避开由于肾内高压冲洗可能导致肾内高压的潜在感染危险,从而提高手术的平安性。治疗中无热效应产生,不会损伤组织及黏膜,亦不会毁坏内窥镜, 手术时间及结石处理时间均较运用其他碎石器短。比气压弹道或超声单独碎石更有效。 缺点：是在输尿管镜下由于工作
27、通道小而不能应用联合碎石。联合超声和气压弹道碎石清石术是一种平安的碎石方法。4 腹腔镜输尿管切开取石 适应症：各种缘由无法行ESWL 及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石, 较大、较硬或嵌突然间长、四周纤维以及肉芽增生明显的输尿管中上段结石 腹腔镜治疗路径 经腹腔路径：空间大,解剖标记清楚,可同时处理输尿管上、中、下段结石,也可在同一切口同时治疗双侧输尿管结石,但手术范围大,对腹腔污染大,可能损伤腹腔脏器及术后肠粘连,对输尿管上、中段显露不如腹膜后路径。 经腹膜后路径：具有操作空间小、建立气腹较困难、术后渗液汲取较慢等缺点,但入路直捷,简洁分别显露肾脏及找寻输尿管,而且泌尿外科医师对腹膜后路径较
28、熟识。因此,做腹腔镜输尿管手术多接受此路径。 争论：有学者认为其在尿路结石的治疗方面意义不大,因为:一是其设备较昂贵,学习曲线长;二是适合腹腔镜手术的患者接受URL或mini-PCNL处理更简便、简洁。 第三篇：急诊科对泌尿系结石的处理 “咚咚咚、咚咚咚，伴随着急促的敲门声和患者不停地“哎呀大夫，疼死了，疼死了大夫，李大爷来到急诊就诊室，接诊病人后马上询问患者病情、病史、既往相关检查、查体，初步诊断患者可能泌尿系结石发作，告知患者相关事宜后马上完善泌尿系彩超及其他急腹症的鉴别检查。不一会儿，李大爷家属拿着彩超报告单子飞奔来诊室，查看报告，李大爷双肾点状结石，其中左侧输尿管中段可见4*6mm结石
29、。这样一来，导致李大爷难过的罪魁祸首就找到了。向李大爷具体讲解他的病情后，马上赐予解痉、扩张输尿管、阵痛、抗炎药物应用，并告知其其次天要去泌尿外科专科诊疗，因为结石的诊疗多种多样，不同位置、大小的结石，处理是完全不同的。随着炎炎夏日的到来，我们每日的出汗量大大增加，以及一些不好的生活习惯，都会对结石的形成有影响，下面针对泌尿系结石的形成、诊疗，给大家做一个科普。 泌尿系结石是一个常见的健康问题，其发病取决于地理、气候、民族、饮食和遗传等因素。在我国约5.8%的成年人患有泌尿系结石。最常见的治疗方法包括体外冲击波碎石术、ESWL、硬性或可屈性逆行输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、手术治疗的
30、胜利率取决于手术医生的阅历、结石的大小、位置、成分以及患者的具体状况等。近年来随着手术器械的改良以及新兴技术的应用，结石的手术治疗起先向更小的手术创伤以及更高的术后无石率进展。结石引起相关症状的治疗，肾绞痛，肾绞痛呈阵发性，发作时难过难忍、大汗淋漓，有时可向下腹部膀胱区及后腰部放射，同时伴有恶心、呕吐。非甾体抗炎药对结石引起的急性肾绞痛患者有效。对于意料会自发排出的输尿管结石患者可能有助于削减炎症和反复难过发作的风险。假如无法运用药物治疗或药物治疗无效，则可以运用置入输尿管支架、经皮肾造瘘术等解除梗阻、缓解症状。关于结石的处理，药物治疗只有在没有指征需要主动去除结石的状况下经患者同意后可以运用
31、药物治疗，假如出现并发症，泌尿系感染、反复发作难过、肾功能进一步损害等应停止药物治疗。体外冲击波碎石治疗ESWL与其他治疗方法相比，该技术的无创性很快成75%的泌尿系结石患者首选治疗方法。ESWL的确定禁忌证是具有未经订正的出血倾向，运用华法林、氯吡格雷、阿司匹林及新型口服抗凝剂，肾动脉及主动脉瘤、结石远端存在未解决的梗阻、尿路感染和妊娠、存在结石无法定位的脊柱畸形或肾脏位置异样等。适应证包括约20 mm的肾中上盏结石，约10 mm的肾下盏结石、输尿管任何位置的结石都可以首选ESWL，尤其是直径约10 mm的输尿管结石。成年人直径约30 mm的膀胱结石亦可选择。ESWL并发症的发生率较低，大多
32、数临床上不严峻，最严峻的并发症为肾周血肿，发生率低于1%，其他常见并发症包括输尿管石街形成、残留结石碎片的再生、肾绞痛以及肉眼血尿等。目前尚无ESWL治疗远期并发症的报道。输尿管镜取石术具有准备时间短术后康复快损伤小等优点。指南举荐应用于约2 cm 的结石治疗，但输尿管镜取石手术相对于ESWL也有一些缺点，照实施手术需要麻醉术中操作会对肾脏、输尿管、膀胱造成确定损伤等。有数据显示输尿管镜手术中输尿管损伤的发生率为3%到6%，远期输尿管狭窄的发生率为1%到2%。硬性输管镜以其良好的光学效果和工作通道成为治疗输尿管结石的主流。更小直径的输尿管镜对输尿管的输尿管损伤更小。输尿管远端结石的女性患者协作
33、4.5 Fr的输尿管镜可以在静脉冷静的条件下完成治疗。输尿管软镜技术的改良包括内窥 镜小型化、改良偏转机制、提高光学质量和工具及引入一次性设备，运用输尿管软镜可以治疗更多的肾结石和输尿管结石。最近探讨显示在治疗2 cm肾结石中逆行输尿管软镜手术的总无石率为91，每位患者平均手术次数为1.45次。与经皮肾镜取石术相比输尿管软镜已经成为一种平安有效的替代方法。具有相像的无石率、较低的并发症发生率和较短的住院时间。PCNL是一种经皮肤穿刺进入目标肾盏肾盂扩张形成通道经通道实现碎石取石的技术。目前创新的穿刺技术多种多样，包括顺行和逆行的方法。成像方式包括X 线、计算机断层扫描、CT、超声和其他新的图像
34、。引导方法包括帮助图像引导穿刺和电磁跟踪经皮穿刺等，可视穿刺针具有光学成像系统的针道，可全程视察进入收集系统前的脂肪组织、肾脏组织和目标结石。PCNL与输尿管软镜的双镜联合可不受体位限制漏斗狭窄、脊柱畸形、肾脏解剖异样等困难状况均可从中获益。PCNL 的适应证和禁忌证，各种困难的肾结石均是PCNL治疗的适应证，以下为首选铸型结石、有症状的肾盏憩室结石、ESWL和输尿管镜治疗失败的结石、移植肾脏结石，禁忌证为存在未限制的全身出血性疾病、重要脏器患有严峻疾病不适合手术和传染性疾病活动期、未经治疗的泌尿系感染、穿刺通道处存在肿瘤、潜在的肾脏恶性肿瘤、妊娠、脾脏或肝脏过度肿大、肾后型结肠、极度肥胖等。
35、PCNL的并发症术后发热占10.8%。即使是术前尿培育阴性和术中运用抗生素预防，有可能发生术后发热，因为肾结石本身可能就是感染的来源，因此，术中肾结石培育可能有助于选择术后抗生素。危及生命的脓毒血症占0.5%，术中冲洗压力30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和术后尿引流通畅是预防术后脓毒血症发生的重要因素。术后出血占7%,PCNL治疗过程中大量出血可通过短暂夹闭肾造屡管来治疗，在严峻出血的状况下，有必要选择性栓塞出血动脉。其他四周器官的损伤、长期卧床导致血栓形成、尿外渗等出现概率较小，精准细心的术后护理对预防PCNL并发症的出现至关重要。假如无法通过PCNL治疗，或者多个治疗方式
36、失败，腹腔镜手术可能是一个有效的治疗选择。在全部其他可能性尝试失败的状况下，开放手术因其创伤较大、住院时间长、复原时间长等缺点被认为是最终的治疗选择。然而，在一些结石合并同侧肾脏患有其他泌尿外科疾病时，如:肾盂输尿管连接部狭窄继发结石、结石合并输尿管狭窄或闭锁、结石合并可部分切除的肾脏肿瘤、结石导致的无功能肾脏、结石所致脓肾等可以通过腹腔镜/开放手术，同时解决结石并完成肾孟输尿管成型、输尿管狭窄段的切除吻合、肾脏肿瘤的部 分切除和肾脏的全部切除。 综上所述，每种方法都有不同的适应证和禁忌证。药物治疗有局限性。手术治疗仍是主要的治疗方式，随着手术器械及配套技术的进步，输尿管软镜取石术的手术适应证
37、在逐步扩大，在2-4 cm结石的治疗中挑战了PCNL的地位。PCNL慢慢向更小的手术创伤进展，微通道及超微通道的应用使PCNL的手术风险进一步降低，但手术效率的降低以及手术时间的延长仍是需要解决的问题。综合的疾病管理与长期随访视察是对结石患者最好的选择。 第四篇：胆总管结石的护理查房 胆总管结石的护理查房 参加人员：全体护理人员 主查人：刘效琴 护士长：今日我们查房的内容是探讨胆总管结石的有关学问及护理。下面请责任护士作简要的病例介绍。责任护士李：患者王晶云,女，68岁。因“右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10余天。入院。(一)病例特点：1.老年女性。既往史：患高血压 一年余，10年前行胆囊切除术。
38、2.主诉:右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10余天。3.现病史:患者十天前无明显诱因下出现右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染，未见明显加剧，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、黄染等症状，无胸闷、呼吸困难等症状，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，无腹泻、便秘等症状。近一周来患者夜间皮肤瘙痒，无恶心呕吐，无发热畏寒，随即来我院就诊，门诊MRI示：1.肝脏多发囊肿。2.胆总管中下端结石伴胆总管扩张。3.双肾小囊肿。4.结合临床随诊。以“胆总管结石收住入院，发病以来，患者神志醒悟，精神好，饮食正常，睡眠正常，体力正常，大小便正常。4.查体：体温36.4 脉搏84次/分 呼吸18次/分 血压130/80mmHg皮肤粘膜黄染
39、，未见皮疹，未见出血点，未见皮肤水肿，未见蜘蛛痣，未见瘢痕，未见皮下结节。巩膜黄染，双侧瞳孔正常大小，等大同圆,直径约3mm，对光反射灵敏。腹部平软，右上腹见一手术疤痕，腹式呼吸存在,腹壁静脉无扩张,可见蠕动波，软，右上腹深压痛无反跳痛，腹部包块未触及，无液波震颤。肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。肝肋下未触及，脾肋下未触及，胆囊未触及，双肾区无叩痛，膀胱未触及。6.帮助检查:血常规示： WBC4.5109/L.N72.1%.L17.7%。MRI示：1.肝脏多发囊肿。2.胆总管中下端结石伴胆总管扩张。3.双肾小囊肿。 10-11日在全麻下行经腹胆总管切开取石术+T型管引流术 护士长：请凌护士
40、谈谈该病的临床表现。1.右上腹不适 2.可合并黄疸 3.胆道完全堵塞，可出现黄疸持续不消退，陶土样大便。 护士长：那么术前我们要做哪些护理工作。护士刘： 饮食：病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。 术前用药：可运用镇痛剂和解痉剂缓解难过，但应避开运用吗啡。病情视察：严密监测生命体征尿量及腹痛状况。术前宣教：为病人进行术前准备及宣教。护士长：请闫护士说说术后存在的主要护理诊断。 1.难过:与手术切口难过有关 2.有养分失调的可能：低于机体需要量 3.有引流失效的危险：与各种管道有关 4.自理部分实力缺陷： 5.学问的缺乏：缺乏疾病的相关学问 6.焦虑：与担忧疾病的预后有关 7.潜在并发症：感染，出血，
41、胆漏，深静脉血栓的形成 护士长;根据提出的护理诊断，可以制定哪些的护理措施 周护士；难过的护理措施 1.评估难过的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对难过的耐受程度 2.保持环境的安静舒适。3.转移病人的留意力。 4.指导和关心病人，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛 颜护士：有感染的危险： 1.亲热视察手术切口状况及病人生命体征。2.保持伤口敷料的清洁枯燥无污染。3.保持引流通畅刚好更换引流袋。4.防止体位转变等引起的伤口牵拉。5.预防外源性感染。 6.用药护理 ：遵医嘱用合理用药。王护士：学问的缺乏 1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食。 2.赐予患者高养分、低脂、低蛋白、高热
42、量、高碳水化合物易消化的饮食。3.告知患者应多饮水。 4.平卧时引流管的高度不能高于腋中线。 5.指导患者床上活动时留意引流管的位置。 6.指导患者进低脂饮食。 彭护士：焦虑的护理措施 1.耐性具体地介绍疾病相关学问。 2.激励家属陪伴。 3.经常与病人谈心树立战胜疾病的信念。周护士：T管引流的目的 1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2.引流剩余结石，使胆道内剩余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等 护士长：那么T管留置的护理指导李护士说一下 李护士: 1
43、.病人避开提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松松软的衣服。3.刚好更换敷料。 4.局部消毒保持置管皮肤及伤口清洁枯燥 5.试夹管期间，每天夹管时间逐步延长。 6.有异样或者T管脱出，突然无液体流出，刚好汇报医生 护士长：今日我们对胆囊结石的有关学问有了进一步的了解和相识，盼望大家能通过这次的护理查房学到新的学问。 第五篇：胆总管结石的护理查房 护士长：今日我们查房的内容是探讨胆总管结石的有关学问及护理，首先来回忆一下结石的分类及夏柯氏三联征，请xx来回答 李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳： 胆总管结石的护理 一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧难过。 2.术前用药：严峻的胆石症发作性难过可运用镇痛剂和解痉剂