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1、2023年创二甲医院支撑材料内容目录（范文大全） 第一篇：创二甲医院支撑材料内容书目 材料书目文本格式 1.全文行距为“22磅 2.评价指标内容字体为黑体不加粗，字号为“小三 3.支撑材料内容字体为仿宋不加粗，字号为“三号 4.例文如下： 1.2.1医院年度工作支配能够表达医院进展战略和中长期进展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的具体措施。 院领导花名册； 院领导职称证复印件； 院领导毕业证复印件； 其次篇：二甲医院支撑材料 九、医学装备管理 6.9.1.1 根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一样原则建立院领导、医学装备管理部门和运用部门三级管理制度。支撑材料： 3
2、、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理运用小组；三级管理的组织架构及人员名单。 4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。 3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。B】符合“C，并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 支撑材料： 3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。 4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。 5、相关人员平常考评记录。 符合“B，并 有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料： 1、上级部门、卫生局对医院监管考
3、核记录。 2、医院对设备科和运用科室监管考核记录。 3、监管考核运用督查表，有整改措施。 4、整改后的成效。6.9.2 1.医学装备专兼职技术人员负责管理与维护、修理，配置合理。2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务实力考评合格方可上岗操作。3.有相宜的装备修理场地。 支撑材料： 2、医院设备论证、选购制度和流程，设备运用、保养、修理制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。 3、医学装备专兼职技术人员名单及资质证书。 4、大型符合“B，并 有医学装备运用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料; 1、建立装备运用人员岗位考核和再培训制度。 2、有
4、每次人员岗位考核和再培训记录考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料。医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。 5、医院、科室定期考核人员业务实力，有评分表，合格方可上岗操作。 6、设备科有修理场地。符合“C，并 对医学装备运用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料： 4、装备运用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。 2、装备运用人员岗前考核合格后方可上岗操作。 符合“B，并 有医学装备运用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料; 1、建立装备运用人员岗位考核和再培训制度。 2、有每次人员岗
5、位考核和再培训记录考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料。6.9.2.2 2、有医学装备管理制度、人员岗位职责。 支撑材料; 1、建立设备科管理制度和流程、建立人员岗位职责。 2.有医学装备论证、决策、购置、验收、运用、保养、修理、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。 支撑材料; 1、医院设备论证、选购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备运用、保养、修理制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。 2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。2.有医学装备论证、决策、购置、验收、运用、保养、修理、应用分析和更
6、新、处置等相关制度与工作流程。支撑材料; 1、医院设备论证、选购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备运用、保养、修理制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。 2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。B】符合“C，并 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。支撑材料; 1、医学装备管理委员会，建立对设备科管理制度与人员岗位职责的定期监管与考核机制，主要以督查表形式。 2、备科人员知晓管理制度和岗位职责。符合“B，并 1.有根据监管状况进行改良的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。支撑材料; 1、督查表内容的整改和落实状况
7、。 2、考核的相关原始资料。 3、督查、整改后所见的成效 6.9.3 1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和进展规划，制订医学装备进展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术相宜、节能环保的装备。留意资源共享，杜绝盲目配置。 2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。 3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置答应证 支撑材料： 1、大型医用设备配置与运用管理方法及相关上级部门关于大型医用设备配置与运用管理方法的文件、规定。 2、根据大型医用设备配置与运用管理方法及相关文件，结合医院功能定位和进展规划，制订本医院医学装备进展规划和配置
8、方案。 3、建立医学装备购置论证相关制度和决策流程。 4、医院设备单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证报告。 5、国家规定管理品目的大型设备持有配置答应证。符合“C，并 1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。 2.有健全医学装备档案管理制度与完好的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备依据集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完好精确。 支撑材料; 1、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码。 2、医学装备的实行信息化管理档案，建立的医学装备分类、分户电子账目。单价在5万元及以上的医学装备依据集中统一管理的原则
9、。 3、建立医学装备档案管理制度和人员岗位职责，要求档案齐全、账目明晰、帐物相符、完好精确现场检查。符合“B，并 有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完好的相关资料。支撑材料： 1、建立医学装备配置方案的全程中，监管和审计管理制度和流程。 2、医学装备配置方案的全程中，有监管和审计人员参与并有会议记录，参会人员的签名等相关原始资 6.9.3.21.有医学装备运用评价相关制度。2.有大型医用设备运用、功能开发、社会效益、本钱效益等分析评价。 支撑材料 1、设备科制定医学装备运用评价制度。 2、有大型医用设备运用、功能开发、社会效益、本钱效益等分析评价报告。B】符合“C，并 分析评价报告供应
10、给装备委员会并反馈到有关科室。支撑材料; 1、设备科定期供应分析评价报告，给医院装备管理委员会和有关科室签收记录。符合“B，并 1.分析评价报告涉及的问题得到改良。 2.分析评价报告的结果用于调整相关装备选购参考。支撑材料： 1、分析评价报告涉及的问题以督查表形式下达问题部门。 2、问题部门整改记录和成效。 3、分析评价报告的结果用于调整相关装备选购的文件和会议记录。6.9.4.1 1.有医学装备临床运用平安限制与风险管理的相关工作制度与流程。支撑材料： 1、制定医院、设备科和运用科室的平安限制与风险管理的相关工作制度与流程备上级部门的相关管理文件资料。2.有医学装备质量保障，医学装备须计剂量
11、精确、平安防护、性能指标合格方可运用。支撑材料： 1、医学设备的书目表和医学设备相关有效合格证明书。 2、医学设备定期上级部门，计量测定、平安防护和性能等项检测的合格证明原始检查资料备检。 3、有合格证的医学设备方可运用。 3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床运用平安监测与报告制度。 支撑材料： 1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床运用平安定期监测制度与报告流程。 2、定期监测和报告的原始数据资料备查。 4.有激励医学装备临床运用平安事务监测与报告的措施。支撑材料： 1、医院制定激励平安事务监测与报告的流程。 2、建立平安事务监测上报的嘉
12、奖、惩处制度激励多报5.相关临床、医技运用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。支撑材料： 1、临床、医技运用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓检查时回答检查人员的提问。B】符合“C，并 1.职能部门建立对医疗器械临床运用平安监测和平安事务报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的运用。支撑材料： 1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床运用平安监测和平安事务报告分析、评估、反馈制度和流程。 2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床运用平安监测和平安事务报告分析、评估会。参加人员签名，会议记录备查。 3、会议结论反馈到设备科和相关运用科室签收记录。 4、设
13、备科和相关运用科室有整改记录和成效督查表回报。2.刚好向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床运用平安事务，有完好的信息资料。支撑材料： 1、医学装备管理委员会定期刚好向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床运用平安事务，有完好的上报信息资料备查。符合“B，并 1.有对科室医疗器械临床运用平安管理的考核机制。 支撑材料： 1、设备科有对科室医疗器械临床运用平安管理的考核制度。 2、设备科有临床运用平安定期检查和考核的原始资料备查。2.有医疗器械临床运用平安事务监测与报告的追踪分析资料。 支撑材料： 1、设备科有监测与报告的追踪分析资料，运用科室的整改成效。6.9.4.2 1.放射与放疗等装备的
14、机房设计、建设、防护装修和设施符合平安、环保等有关要求。支撑材料： 1、机房建筑已取得国家的合格证书。 2、单位建筑工程竣工档案著录表。 3、单位工程质量综合评定表。 4、单位工程竣工验收证明书。 5、工程质量竣工核验证书。 6、建设项目竣工环境爱惜验收监测表。 7、机器机械定期检查校准资料。 8、机器剂量定期检查校准资料。 9、机器检验和检测报告。2.机房显著位置有规范的警示标识。支撑材料： 1、机房显著位置有规范的警示标识实检、图片。 3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。支撑材料： 1、设备科与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施检查时回答。符合“C，并 医学装备管
15、理部门对机房环境定期自查和监测，有完好的自查和监测资料。支撑材料： 1、设备科对机房环境定期自查和监测，有完好的自查和监测资料。 2、有定期自查和监测资料备查。 3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完好资料。符合“B，并 有根据监测状况改良机房平安的措施并得到落实。支撑材料： 1、根据监测状况有改良机房平安的措施并取得效果有文字记录、图片资料。6.9.4.3 1.特殊装备如高压容器、放射装置等具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的答应证明。 支撑材料： 1、有卫生行政部门核准的“特殊装备诊疗科目。 2、“特殊装备有生产、安装和验收合格证书。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
16、 支撑材料： 1、特殊装备操作人员名单。 2、特殊装备操作人员培训证书。 3、特殊装备操作人员上岗资格证书。 2、符合“C，并 装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完好的自查和监测资料。支撑材料： 1、设备科对特殊装备有定期自查和监测。 2、有完好定期自查和监测资料备查。 3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完好资料。A】符合“B，并 有根据自查和监测状况改良特殊装备平安的措施并得到落实。支撑材料： 1、根据监测状况有改良特殊装备平安的措施并取得效果有文字记 录、图片资料。6.9.4.4 1.有计量设备监测管理的相关制度。支撑材料： 1、建立计量设备监测管理的相关制度。2.有计量设备清单
17、、定期检测记录和修理记录等相关资料。 支撑材料： 1、建立计量设备清单。 2、计量设备修理原始记录修理时间、修理人员记录和签名。 3、计量设备定期检测记录等相关资料。3.经检测的计量器具有计量检测合格标记，标记显示检测时间与登记记录一样。 支撑材料： 1、建立计量设备检测、合格清单。 2、计量设备有合格标记，标记显示检测时间与登记记录一样。 B】符合“C，并 为临床供应精确的计量设备，无因“计量错误的缘由所致的医疗平安事务。支撑材料： 1、无因“计量错误的缘由所致的医疗平安事务。符合“B，并 医院运用的计量器具100%有计量检测合格标记，100%在有效期内。支撑材料： 1、运用的计量器具100
18、%有计量检测合格标记，100%在有效期内实际检查。 2、计量器一览表，具有计量检测时间和合格标记。6.9.5.1 1.有医疗仪器设备运用人员操作培训和考核制度与程序。 支撑材料： 1、建立医疗仪器设备运用人员操作培训和考核制度与流程。2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。支撑材料： 1、设备运用人员操作培训和考核的原始记录(培训会、培训教材、参加人员签名和时间地点)。 2、操作培训人员名单和培训合格证书。 3.医疗装备部门为临床合理运用医疗器械供应技术支持、业务指导、平安保障与询问服务。 支撑材料： 1、建立设备科定期检查医疗器械运用、平安制度和流程。 2、有定期检查医疗器械运用、平安和供
19、应技术支持、业务指导的原始记录。 3、医院与医疗器械售后服务的合同。符合“C，并 1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供便利查阅。 支撑材料： 1、建立设备科医疗设备操作手册、存放的管理制度。 2、运用科室有兼职人员管理设备操作手册并有存放地点，便利查阅。2.有设备操作人员的考核记录。支撑材料： 1、设备科定期对设备操作人员考核并有考核记录备查。3.装备管理部门对设备运用状况定期监管，供应技术服务和询问指导。支撑材料： 1、设备科定期对设备运用状况监管，同时、供应技术服务和询问指导 6.7.1.1 第三篇：医院二甲评审材料准备内容书目 内容书目 1.科室质量与平安管理小组.2.科室质量与平安管
20、理小组成员及分工。3.麻醉科质量与平安管理制度。4.麻醉科规章制度。5.麻醉科人员岗位职责。6.麻醉科诊疗规范。7.麻醉科技术操作常规。8.气管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。10.科室质量与平安管理小组岗位职责。11.麻醉科每月质量检查一览表。12.术后访视制度。13.不良事务报告表。 14.手术平安核查与手术风险评估制度。执行状况检查与持续改良措施 手术平安核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完好率持续改良成效统计表，柱状图15.麻醉药品与精神药品管理条例。16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。17.麻醉科麻醉药品管理质度。18.麻醉科医疗质量管理培训。 麻
21、醉科医疗质量考核标准 麻醉科医生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份试卷19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。21.诊疗规范考试卷。22.麻醉科核心制度考试卷。23.麻醉科质量与平安培训考试。24.培训状况及效果评价。25.术后镇痛规范管理与程序。 26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。27.麻醉与镇痛评价量表。28.术后镇痛评分标准与评分方法。29.术后镇痛效果评价表，柱状图。30.术镇痛效果及及并发症登记本。31.术后镇痛效果分析与持续改良记录表。 32.麻醉意外与并发症统计分析，限制指标，整改措施。33.术后镇痛持续改良效果表，
22、柱状图。34.质量数据统计。35.数据分析。36.质量平安报告。37.提高麻醉质量持续改良措施。 38.2023年四季度麻醉质量改良效果表，柱状图。39.2023年工作量统计表柱状图。40.2023年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。41.医疗机构临床用血管理方法。42.麻醉科手术用血管理制度。43.输血治疗同意书。44.临床用血申请单。45.麻醉科手术用血流程。46.麻醉科手术用血指征。47.麻醉科用血与输血科沟通流程。48.临床用血评估及效果评价制度。49.手术用血评估及用血后疗效评估表。50.麻醉科临床用输血培训试题。 51.麻醉科与输血科输血平安与质量管理流程图。52.手术用血状
23、况分析，评价，整改，与持续改良记录。53.麻醉复原室管理制度。54.麻醉复原室目的及职能。55.麻醉复原室工作制度。56.麻醉复原室入室标准。 57.手术间入复原室转运，交接流程及流程图。58.麻醉复原室出室标准。 59.病人回病房转运及交接流程及流程图。60.复原室及ICU交接流程。61.气管导管拔出指征与方法。62.复原室记录单的书写。63.复原室整体工作流程。64.复原室常见并发症及处理。65.麻醉复苏学问培训试题。66.全麻病人术后访视表。67.全身麻醉病人离室标准。68.Steward评分表。 69.麻醉复苏室病人病情及处理记录单。70.麻醉复苏室病人登记本。71.自查，分析，整改表
24、。72.麻醉知情同意制度。73.有创诊疗操作管理制度。74.自费药品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意书。76.输血治疗同意书。77.手术平安核查制度。 78.手术平安核查表。手术平安核查培训试卷。79.麻醉记录单书写标准。 80.手术平安核查，麻醉记录单等表格质量检查整改，持续改良记录。81.麻醉意外与并发症处理规范与流程。82.麻醉意外并发症上报流程。 83.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程。84.培训考核记录。 85.麻醉意外，并发症预防措施。86.围麻醉期突发事务应急预案。87.麻醉意外与并发症处理关联图。88.麻醉意外并发症统计分析，整改措施。89.麻醉意外并发症持续改良效果图。
25、90.麻醉效果评定规范与流程。 91.麻醉效果分析，评价，整改措施与持续改良记录。92.麻醉效果持续改良效果图，统计表，柱状图。93.麻醉科麻醉前病情评估制度。94.评估内容与流程。95.手术风险评估表。96.手术麻醉前准备程序。97.术前访视记录表。98.术后访视记录表。99.术前，术后访视探讨制度。100.新技术，新项目准入制度。101.麻醉前疑难病例探讨制度。102.手术风险评估制度。103.麻醉知情同意书。 104.病人术中更改麻醉方式统计分析，改良表。105.执业医师法。106.麻醉科医师分级授权管理制度与程序。107.麻醉医师申请授权表。108.麻醉医师资格准入申请表。109.麻醉
26、医师执业权限。110.分级授权培训试题。 111.麻醉医师全身麻醉资格授权表。 112.麻醉医师执业实力评价与再授权制度程序。113.麻醉科医师资格授权评审专家小组与职责。114.麻醉医生毕业证书。 115.麻醉科临床医师培训，学习支配与支配。116.三基三严培训与考核制度。117.科级培训试题。118.心肺复苏培训与试题。 第四篇：二甲医院规章制度书目 书目 手术室工作制度 手术室查对制度 消毒隔离制度 手术病人平安管理制度 不良事务上报制度 交接班制度 手术物品清点制度 手术器械物品管理制度 手术参观管理制度 术前术后病人访视制度 手术室卫生清洁制度 手术室输血工作制度 抢救工作制度 手术
27、标本管理制度 手术室与临床科室沟通制度 一次性手术用品的运用规定 体位摆放制度 更衣室管理制度 手术室护士长职责 手术室器械护士职责 手术室巡回护士职责 手术室值班护士职责含夜班 内镜的清洗方法与步骤 内镜消毒技术规范 手术室无菌技术 手卫生规范 手术病人预防压疮常规 特殊感染病人手术室的处理 手术间终末处理常规 手术室洁具处理要求 消毒液运用常规 手术室保洁工作要求 手术室护士职业防护措施 手术病人预防低体温常规 手术室急危重症抢救及监护 手术室质量限制管理小组成员及职责 手术窒接诊手术病人工作流程 洗手护士工作流程 巡回护士工作流程 标本送检工作流程 供应护士工作程序 手术室对接车的运用流
28、程 患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序 病人平安管理制度 住院患者坠床、跌倒的预案及工作流程 患者坠床、跌倒等意外事务的相关制度 管道标识管理制度 腕带运用管理制度 护理风险及压疮风险评估与报告制度 院内关键科室间的患者转接流程 住院患者身份识别、转接与登记制度 转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施 医务人员职业暴露处理流程 穿针带线法 铺无菌台法 穿手术衣技术背遮式 手术体位摆放技术操作常规 胆囊切除术的手术协作胃大部切除术的手术协作右半结肠切除术的手术协作腹股沟斜疝修补手术协作阑尾切除术的手术协作甲状腺次全切除术的手术协作大隐静脉高位结扎术手术协作肾切除术的手术协作肾上腺切除术的手
29、术协作前列腺摘除术切除术的手术协作食管癌切除术的手术协作肺叶切除术的手术协作经口鼻蝶窦入路垂体瘤摘除术手术协作 经鼻入路垂体瘤摘除术手术协作开颅手术协作全子宫切除术手术协作卵巢囊肿剔除术手术协作阴式子宫切除及阴道前后壁修补术的手术协作 静脉输液静脉留置针技术 外科手消毒 无菌技术 高频电刀运用操作规程 腹腔镜操作规程 双极电凝操作规程 气压止血带操作规程 C-臂X线机运用操作规程 手术中发生火灾的应急预案及程序 手术中突然停水的应急预案及程序 手术中突然停电的应急预案及程序 手术室中急用手术器械的应急预案及程序 多台急诊手术等突发的应急预案及程序 手术室接诊手术病人流程 手术室静脉输血工作程序
30、 手术物品清点流程 第五篇：医院评审支撑材料书目 书目 第一章 医院功能服务 一医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.3.1 相关材料 1、莱西市市立医院执业答应证正、副本及复印件。 2、莱西市市立医院花名册。 3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。4、2023年手术和住院前10大病种书目。 二科学规范的内部管理机制 1.2.2.1 相关材料 1、住院医师培训各项管理制度。 2、住院医师规范化培训细则 3、住院医师规范化培训支配，考核及评估总结(详见医务科业务培训支配本)。1.2.4 相关材料 1、医疗服务流程中存在问题的调研。 2、影像医院平均住院日
31、的瓶颈问题的系统调研。 3、缩短住院天数整改措施。1.2.5 相关材料 1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先运用国家基本药物进行监督。 2、国家基本药物临床应用指南。 3、国家基本药物处方集。 4、国家基本药物优先运用督查体系。 5、国家基本药物优先运用规定。 6、附检查反馈表统一装订1.2.6相关材料 莱西市市立医院特需服务规模限制措施及动态管理机制。 三担当政府指令性任务 1.3.1 相关材料 1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。 2、城乡医院对口支援工作管理方法试行, 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程的通知卫医发165号。卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知
32、(卫医发第4号)。 3、对口支援工作支配。对口支援工作制度及实施方案。 4、选择内科，普外科为人才培育及帮扶重点。 5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。 四应急管理 1.4.1 相关材料 1、突发公共卫生事务应急条例；国家突发公共事务医疗卫生救援应急预案。 2、莱西市市立医院应急预案汇编已经编辑成册。 3、医院由突发公共事务医疗救援小组担当突发公共卫生事务防控工作、医疗救援，在整个过程中发挥功能附：突发公共事务医疗救援小组名单。 4、公共事务防控工作记录本。 5、莱西市市立医院应急响应机制。 其次章 医院服务 四住院、转诊、转科服务流程管理 2.4.1 相关材料 1、患者留观、入院、出院、转
33、科、转院服务管理制度及流程。 2、由医务科、门诊部、急诊科互相协调，并由以上各部门负责人具体负责。 3、莱西市市立医院便民措施。 4、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。 5、转科时，医师在病程记录中记录转出、转入记录，护士填写转科交接单。2.4.2 相关材料 1、急诊患者便捷入院制度与流程。 2、急、危重病人优先抢救入院制度及流程。 3、便捷的入院、出院、转院手续 2.4.3-2.4.4相关材料 1、医院双向转诊制度与流程。 2、转诊、转科服务流程 3、患者病情评估管理制度 4、知情同意告知制度 5、医患沟通制度 6、转科及转院病情病历资料交接制度 2.4.5 相关材料 1、出院患
34、者健康教化制度 2、出院患者随访和预约管理制度 3、出院记录随访本(科室) 六爱惜患者合法权益 2.6.1相关材料 1、爱惜患者合法权益的制度 2、患者知情同意告知制度 3、爱惜患者隐私权、身体健康权等制度 2.6.2相关材料 1、患者知情同意告知制度见2.6.1.1。手术知情同意制度 2、莱西市市立医院知情同意书汇编 3、患者知情同意检查总结反馈及持续改良表见医疗质量检查反馈表2.6.4相关材料 1、爱惜患者隐私权的制度及措施见2.6.1.1 2、敬重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度 3、爱惜患者合法权益的协调机制 4、医疗质量检查反馈表 2.6.5相关材料 1、维护爱惜患者合法权益、知情同
35、意以及告知方面培训、考核详见医务科培训支配本。 2、医患沟通制度、医患沟通与沟通的基本技巧 3、莱西市市立医院知情同意汇编 七投诉管理 2.7.1相关材料 1、院长接待日制度，院长接待日状况登记表。投诉电话66898782.2、医务科统一受理、处理医疗纠纷投诉，投诉登记记录本。 3、医疗纠纷案例分析、医疗平安教化培训及相关法律法规培训、考核见医务科培训支配本。 4、医院投诉管理制度与流程，首诉负责制，医疗事故处理条例、信访条例。2.7.1.2相关材料 1、医院医疗纠纷处理制度与操作流程，医疗纠纷范围界定。 2、法律顾问、律师的聘用合同。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。2.7.2
36、-2.7.4 相关材料 1、医务科为医疗纠纷投诉管理部门。 2、投诉登记表，投诉处理档案。 3、投诉处理程序与机制。 4、莱西市立医院投诉渠道。 5、医疗投诉处理结果与分析记录本。 6、医疗纠纷防范及处理培训支配、课件 第三章 患者平安 二确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2.1-3.2.2相关材料 1、医嘱制度，处方管理制度 2、疑问医嘱的澄清流程 3、紧急状况下口头医嘱制度 4、医疗质量检查反馈表统一装订3.2.3 相关材料 1、紧急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围 2、紧急值报告登记本 三确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.
37、1 相关材料 1、手术患者术前准备管理制度，2、围手术期管理制度 3、择期手术管理制度 3.3.3相关材料 1、手术平安核查与手术风险评估制度与流程 2、手术平安核查表与手术风险评估表 3、医疗质量检查反馈表统一装订 六临床“紧急值报告制度 3.6相关材料 1、紧急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围 2、紧急值报告登记本(3.2.3) 九妥当处理医疗平安不良事务 3.9相关材料 1、医疗平安不良事务报告制度与流程 2、医疗平安不良事务培训与考核详见医务科培训支配 3、医务人员主动报告不良事务的嘉奖机制 4、医疗质量平安事务报告暂行规定 5、医疗平安不良事务缘由分析及防范对策 6、医疗
38、平安不良事务的缘由分析登记本 十患者参与医疗平安 3.10相关材料 1、患者参与医疗平安活动责任与义务的规定 2、医务人员履行患者参与医疗平安活动责任的规定 3、激励患者参与医疗平安活动的规定 4、邀请患者主动参与医疗平安管理的具体措施与流程 第四章 医疗质量平安管理与持续改良 一医疗质量管理组织 4.1.1.1相关材料 1、莱西市市立医院医疗质量管理委员会，院长是第一责任人 2、医院质量管理架构图 3、医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案,医疗质量与平安管理委员会职责 4、院长办公会议记录，各委员会工作记录、会议材料及会议纪要和签到表 4.1.2.2-4.1.3 相关材料 1、医疗质量与平安
39、管理委员会会议记录 2、医疗质量与平安管理工作支配 3、医院医疗质量与平安管理工作总结 4、医疗质量与平安管理培训支配、课件 5、医疗质量检查反馈表 6、医疗质量重要部门及重要岗位管理方法 7、医疗质量重要部及重要岗位检查记录 二医疗质量管理与持续改良 4.2.1.1相关材料 1、医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案(见4.1.1.1) 2、医疗质量管理和持续改良考核标准及质量指标。 3、医疗质量管理考核体系和管理流程 4、医疗质量检查反馈表 4.2.1.2相关材料 1、医疗质量关键环节管理标准与措施 2、医疗质量重点部门的管理标准与措施。 3、医务科为主管职能部门 4、医疗质量检查反馈表 4
40、.2.2 相关材料 1、医院制度汇编 2、医务科负责监管医院医疗质量管理。 3、莱西市立医院医务科培训支配表 4、临床技术操作规范和临床诊疗指南 4.2.3相关材料 1、莱西市立医院“三基培训及考核制度 2、“三基培训支配，课件及考题，签到表训支配。 3、医务科负责三基三严的检查培训及考核 4.2.4.1相关材料 1、医疗风险管理方案 2、医疗风险防范及应急处理预案 3、医疗平安不良事务缘由分析及防范对策 4、医疗平安不良事务主动报告激励机制 5、医疗技术风险预警机制 详见医务科培6、医疗质量检查反馈表 4.2.4.2相关材料 1、患者平安目标制度 2、患者平安目标、医疗风险预警、医疗纠纷防范和处理培训课件见医务科培训支配本 3、医疗风险防范与应急处理预案(见4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6 相关材料 1、医疗质量与平安管理培训支配、课件(见医务科培训支配本) 2、医疗质量与平安教化培训支配 3、附：2023年医务科业务培训支配支配表 三医疗技术管理 4.3.1.相关材料 1、医院执业答应证正副本复印件见1.1.3.1 2、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序 3、医学伦理委员会 4、医学伦