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1、剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠Cesarean Scar Pregnancy前言剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（痕妊娠（CSPCSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊是一种特殊类类型的剖型的剖宫产远宫产远期并期并发发症。症。随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，CSPCSP呈增多趋势呈增多趋势病因及发病机制病因不明病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：发病机制：可能和肌壁间妊娠一
2、样，绒毛组织通过前次子宫可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。娠所形成的胎盘粘连。诊断以下几点有助于临床早期诊断：以下几点有助于临床早期诊断：患者有剖宫产史；患者有剖宫产史；停经后阴道少量不规则流血：停经后阴道少量不规则流血：阴道超声提示；阴道超声提示；妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；血血HCGHCG升高。升高。B超声像图诊断标准19971997年年GodinGod
3、in等提出了等提出了B B超声像图诊断标准：超声像图诊断标准：(1)(1)宫宫内无妊娠囊；内无妊娠囊；(2)(2)宫颈管内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；(3)(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；子宫峡部前壁见孕囊生长发育；(4)(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。鉴别诊断与宫颈妊娠与宫颈妊娠子宫颈子宫颈-峡部妊娠峡部妊娠先兆流产先兆流产难免流产难免流产过期流产过期流产前置胎盘前置胎盘宫颈妊娠：宫颈妊娠：子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内
4、口关闭。颈内口关闭。子宫颈、峡部妊娠：子宫颈、峡部妊娠：可无剖宫产史，可能有多次人流史。可无剖宫产史，可能有多次人流史。宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，后壁，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上宫颈管存在且闭合，宫腔上1 12 2空虚。空虚。治疗治疗目的：治疗目的：杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能治疗方法：治疗方法：1.1.确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎2.
5、2.不宜贸然行刮宫术不宜贸然行刮宫术3.3.药物治疗失败后采用手术治疗药物治疗失败后采用手术治疗具体措施1.1.药物治疗：药物治疗：MTX MTX（甲氨喋呤）、米非司酮、（甲氨喋呤）、米非司酮、5 5FUFU等等 2.2.药物治疗刮宫术药物治疗刮宫术 3.3.手术治疗：手术治疗：腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术 加子宫修补术加子宫修补术 4.4.子宫动脉栓塞或化疗子宫动脉栓塞或化疗诊治体会 方法方法 对对5 5例患者采用例患者采用MTX20mg im qdMTX20mg im qd米非司酮米非司酮25mg bid25mg bid（共（共5 5天）均获得成
6、功。天）均获得成功。体会：体会：1.1.对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，如擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血如擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，考虑子宫瘢痕处妊娠可能。自宫颈口涌出，考虑子宫瘢痕处妊娠可能。应立即停止手术，压迫宫颈止血。应立即停止手术，压迫宫颈止血。2.2.对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫；对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫；3.3.药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在在B B超提示子宫下段前壁回声均匀，血超提示子宫下段前壁回声均匀，血hCGhCG水平明显降低下进行。水平明显降低下进行。4.4.血血hCGhCG水平一般在治疗后水平一般在治疗后1 14 4周降至正常。周降至正常。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析龙丽霞等甘肃省妇幼保健院生殖内分泌科龙丽霞等甘肃省妇幼保健院生殖内分泌科（中华妇产科杂志，（中华妇产科杂志，20052005）