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1、Mkt LBS 20131 CRRT治疗的模式、时机与剂量Mkt LBS 20132 血液净化的模式Mkt LBS 20133 IHD间断血透SLED长时低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血浆置换Hybrid杂合式CRRT连续性肾脏替代治疗Acute Renal Failure in Critically Ill Patients.JAMA 2005;294:813-818.接受肾脏替代治疗的危重接受肾脏替代治疗的危重AKI患患者起始的血液净化模式：者起始的血液净化模式：u连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT
2、）u间断血液透析间断血液透析（Intermittent Hemodialysis,IHD）u腹透腹透（Peritoneal Dialysis,PD）及及长时低效透析长时低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis,SLED）80.0%16.9%3.2%血液净化是治疗AKI的重要方式Mkt LBS 20134 CRRTu血流动力学稳定血流动力学稳定u炎症介质的清除炎症介质的清除u水电解质的精确控制水电解质的精确控制u营养支持的保证营养支持的保证价格昂贵价格昂贵出血倾向出血倾向血液及营养丢失血液及营养丢失对诊断及总体治疗的影响对诊断及总体治疗的影响操作较繁琐操作较繁
3、琐IHDu价格便宜价格便宜u出血风险小出血风险小u快速纠正电解质紊乱快速纠正电解质紊乱u对总体治疗影响小对总体治疗影响小u操作简单操作简单血流动力学不稳定血流动力学不稳定不能有效清除炎症介质不能有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡不能精确控制水电解质平衡营养支持不充分营养支持不充分血液净化模式选择Mkt LBS 20135 CRRT 的临床适应证 急性坏死性胰腺炎合并急性坏死性胰腺炎合并ARF：非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或无尿）或无尿严重代重代谢性酸中毒（性酸中毒（pH30mmol/l）高分解代高分解代谢状状态临床床显著的器官水著的器官水肿高高钾血症（血症（K
4、6.5 mmol/l）Mkt LBS 20136 分子量“小分子”“中分子”“大分子”溶质转运机理溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理液体转运机理超滤作用 UltrafiltrationMkt LBS 20138 弥散作用弥散作用红细胞红细胞红细胞红细胞Red Blood cellRed Blood cell碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐BicarbonateBicarbonate肌肝肌肝肌肝肌肝CratinineCratinine氯氯氯氯ChlorureChlorure钾钾钾钾PotassiumPotassi
5、um尿素尿素尿素尿素UreaUreaBloodBlood Membrane Membrane Filtrate FiltrateAssociated with Dialysate溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域 Mkt LBS 20139 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥散清除弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance晶体渗透晶体渗透压改变压改变Mkt LBS 201310 血透是通过弥散原理清除毒素血透是通过弥
6、散原理清除毒素 当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。Mkt LBS 201311 影响弥散作用的因素影响弥散作用的因素 1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 Mkt LBS 201312 对流作用对流作用Red Blood Red Blood CellCellBicarbonateBicarbonateCreatinineCreatinineChlorureChlorurePotassiumPotassiumUreaU
7、reaPositive PressurePositive PressureBloodBloodMembraneMembraneFiltrateFiltrate溶溶质质隨水流移隨水流移动动,“溶剂溶剂拖移拖移”Mkt LBS 201313 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液BLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液血液滤过血液滤过对流清除对流清除Haemofiltration-convective clearance晶体渗透压晶体渗透压不受影
8、响不受影响Mkt LBS 201314 ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理血滤治疗更接近人体生理弥散 vs.对流Mkt LBS 201315 影响对流作用的因素影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。Mkt LBS 201316 不同不同CRRTCRRT治疗方式清除能力治疗方式清除能力 流量流量(ml/h)K2-M
9、 500 2000 (CVVH)3.19 0.58 11.912.26 (CVVHD)2.23 0.23 6.680.74不同不同CRRTCRRT方式对大分子溶质的清除率方式对大分子溶质的清除率(ml/min)(ml/min)Mkt LBS 201317 透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择重的患者多选择CVVHDCVVHD模式。其对小分子溶质清除率明显模式。其对小分子溶质清除率明显增加。增加。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，换液流量，CVVHCV
10、VH同样可以很好控制氮质血症，而且其清同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDFCVVHDF基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同了不同CRRTCRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同不同CRRTCRRT治疗方式清除能力治疗方式清除能力中华内科杂志中华内科杂志 2001;3:1832001;3:183Mkt LBS 201318 病例病例1 1：急性
11、坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用循环前采用CRRTCRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减
12、少血中的毒性物在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。Mkt LBS 201319 重症胰腺炎重症胰腺炎CRRTCRRT目的目的减减轻临床危
13、床危险症状（高血症状（高血钾，高分解代，高分解代谢状状态）CVVHDF维持水、持水、电酸碱平衡酸碱平衡稳定定CVVHDF清除清除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子微球蛋白等中小分子CVVHDF降低体温、降低代降低体温、降低代谢及氧耗及氧耗减减轻组织水水肿稳定血流定血流动力学，减少血管活性力学，减少血管活性药物用量物用量CVVH清除炎症介清除炎症介质CVVHMkt LBS 201320 重症胰腺炎重症胰腺炎CRRTCRRT实施实施 开始开始阶段：段：CVVHDF 透析液：透析液：20003000ml、Hr 置置换液：液：10002000ml、Hr 后稀后稀释 视临床情况更改：床情况更改：CVV
14、H（或（或CVVHDF）置置换液：液：45ml、kg、HrMkt LBS 201321 病例病例2 2：横纹肌溶解：横纹肌溶解肌肉肌肉纤维的分解的分解有毒的有毒的细胞成分胞成分,肌肌红蛋白蛋白释放到循放到循环中中结结果果导导致致:低血容量低血容量血血钾过钾过高高代代谢性酸中毒性酸中毒急性急性肾功能衰竭功能衰竭弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 DIC肌细胞肌细胞“肌肉肌肉”坏死坏死肌肉细胞溶解Mkt LBS 201322 横纹肌溶解横纹肌溶解:病理生理学病理生理学释放促凝血酶原激酶DIC把肌红蛋白释放到循环中摧毁肾脏急性肾衰竭增加嘌呤代谢 高尿酸血症 代谢性酸中毒把细胞内的钾释放到循环中高钾血症
15、细胞内的钠浓度增加钠损耗低血容量DIC*急性急性肾衰竭衰竭代代谢性酸中毒性酸中毒血血钾过钾过高高血容量血容量过低低*DIC:Disseminated Intravascular Coagulation弥散性血管内凝血终于还会出现:血磷酸盐过多低血钙症Mkt LBS 201323 横纹肌溶解的横纹肌溶解的CRRTCRRT治疗目的治疗目的控制高钾血症维持电解质及酸碱平衡维持液体平衡通过CRRT清除肌红蛋白（17000D），减少对肾脏的进一步损害Mkt LBS 201324 横纹肌溶解症横纹肌溶解症CRRTCRRT实施实施 开始开始阶段：段：CVVHDF 透析液：透析液：20003000ml、Hr
16、置置换液：液：10002000ml、Hr 后稀后稀释 视临床情况更改：床情况更改：CVVH（或（或CVVHDF）置置换液：液：45ml、kg、HrMkt LBS 201325 CRRT在横纹肌溶解时的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质-17,000道尔顿以内案例:在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡Mkt LBS 201326 LPSIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNF sTNFRIIIL-8sTNFRIFactor DC3adesArgC5adesArgCRRT“CRRT也许是我们需要的魔盾也许是我们需要的魔
17、盾，在没有魔在没有魔弹的情况下。弹的情况下。”图片肾心肝肺图片脏器4四个Mkt LBS 201327 AKI血液净化的时机Mkt LBS 201328 如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？Which one is the best？BUN/CrRIFLE标准准尿尿 量量ICUICU住院住院时间时间Mkt LBS 201329 BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率 When Should Renal Replacement Therapy for A
18、KI Be Initiated and Discontinued?Blood Purif.2008;26:473484.Mkt LBS 201330“肌酐正常范围肌酐正常范围”A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量Mkt LBS 201331 尿量能否界定CRRT的介入时机？Early groupLate groupA Randomized Controlled study 28例冠脉搭桥术后例冠脉搭桥术后AKI患者患者Early group 尿量尿量30ml/h 持续持续3h Late group 尿量尿量20ml/h 持
19、续持续2h Souichi.Hemodialysis International.2004;8:320-32586%14%Mkt LBS 2013100清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganini et al,AJKD,1996,Cleveland Clinic Foundation”病人结局病人结局/存活率存活率BUN 25%UO 50%UO 75%或血清肌酐或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周周终末期肾病终末期肾病(3 个月个月)ESRD早期开始早期开始肾小肾小球滤过率球滤过率 GFR准则准则尿输出量准则尿输出量准则Mk
20、t LBS 201336 R(I)I(II)F(III)肌酐增加 x1.5或或 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 85%生存率生存率41%/57%/58%治疗模式治疗模式CVVH/CVVHDF预设剂量预设剂量25/43ml/h/kg实际完成剂量实际完成剂量87%/83%生存率生存率39%/59%治疗模式治疗模式CVVHDF预设剂量预设剂量22/36ml/h/kg实际完成剂量实际完成剂量95%/89%生存率生存率 49%/52%治疗模式治疗模式CVVHDF预设剂量预设剂量25/40ml/h/kg实际完成
21、剂量实际完成剂量88%/84%生存率生存率 62%/63%Mkt LBS 201348 治疗剂量治疗剂量1ATN及RENAL研究缺陷 目前普遍认为目前普遍认为35ml/h/kg为治疗标为治疗标准剂量，而两研究准剂量，而两研究的大剂量组实际完的大剂量组实际完成剂量均小于成剂量均小于35ml/h/kg，距离大，距离大剂量甚远剂量甚远（50ml/h/kg)2治疗模式治疗模式 ATN研究混杂了研究混杂了SLED及及IHD模式；模式；两研究均采用两研究均采用CVVHDF作为治疗作为治疗模式，置换量仅占模式，置换量仅占50%，因此高剂量，因此高剂量组与低剂量组的置组与低剂量组的置换量差别并不明显换量差别并
22、不明显3预后因素预后因素 两研究低剂量组的两研究低剂量组的生存率达到生存率达到50%及及60%，高于文献报，高于文献报道水平（道水平（40%），纳），纳入患者病情较轻可入患者病情较轻可能是导致阴性结果能是导致阴性结果原因之一。原因之一。Mkt LBS 201349 CRRT CRRT 的剂量的剂量“什么剂量对于ARF病人是足够的？”Ronco,Bellomo,et.al.Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF.Lancet,2000 共研究了492例病人除去67例病人 随机抽取425例病人 取146人接受 20ml/kg/hr的
23、超滤 取139人接受 35ml/kg/hr的超滤 取140人接受 45ml/kg/hr的超滤 146人以85处方的超滤完成了研究 139人以85处方的超滤完成了研究 140人以85处方的超滤完成了研究Mkt LBS 201350 Ronco.Lancet 2000;355:263041%57%58%At least 35ml/kg/h!Mkt LBS 201351 CVVH CVVH 剂量剂量 结局结局组别剂量量(ml/kg/hr)存活率存活率12041%23557%34558%Ronco,Bellomo,et.al.Effects of different doses in CVVH on
24、outcome of ARF.Lancet,2000Mkt LBS 201352 试验组无脓毒症(%)脓毒症(%)p-值第1组55/126(44%)5/20(25%)0.90第2组76/122(62%)3/17(18%)0.001第3组74/125(59%)7/15(47%)0.256Ronco：脓毒血症毒血症Mkt LBS 201353 剂量依赖剂量依赖45ml/kg/h非剂量依赖非剂量依赖20ml/kg/h 80%Palevsky235,2075%Bellomo1 40,2585%Mkt LBS 201356 Claure et al,Clin J Am Soc Nephrol 2011C
25、RRTCRRT剂量的丢失原因剂量的丢失原因Mkt LBS 201357 重症重症AKI患者肾替代治疗推荐剂量患者肾替代治疗推荐剂量 CRRT 25ml/kg/h（处方剂量（处方剂量30ml/kg/h，如采用前稀释可适当增加剂量约，如采用前稀释可适当增加剂量约10%)目前研究尚存在的问题：目前研究尚存在的问题：没有对中大分子的清除效率进行评价；没有对中大分子的清除效率进行评价；没有对容量清除进行评价；没有对容量清除进行评价；没有对酸碱电解质平衡进行评价；没有对酸碱电解质平衡进行评价；没有个体化的分析患者的治疗剂量；没有个体化的分析患者的治疗剂量；Mkt LBS 201358 KDIGO的AKI指
26、南的剂量推荐对于对于CRRT的剂量，推荐使用的剂量，推荐使用20-25ml/kg/h（1A）,但实际操作中常但实际操作中常需适当加大剂量才能完成治疗剂量（需适当加大剂量才能完成治疗剂量（Not Graded）对于对于IHD或或SLED的治疗强度，我们推荐每周的治疗强度，我们推荐每周Kt/V达达3.9（1A）在在CRRT治疗过程中我们需经常评估实际完成剂量，用以调整治疗过程中我们需经常评估实际完成剂量，用以调整处方剂量处方剂量（2B）RRT治疗靶目标包括电解质、酸碱、溶质及容量四项平衡治疗靶目标包括电解质、酸碱、溶质及容量四项平衡（1A）Mkt LBS 201359 影响影响 CRRT CRRT
27、 剂量的因素剂量的因素模式模式 目目标溶溶质的的类型型(小分子小分子-中分子中分子-大分子大分子)流速流速血液、血液、废液、置液、置换液和液和/或透析液或透析液稀稀释模式模式 后稀后稀释或前稀或前稀释,后稀后稀释+前稀前稀释体外体外环路路过滤器特性器特性膜的类型和表面积抗凝抗凝剂选择抗血栓形成源抗血栓形成源输入通路的性能入通路的性能(导管性能表管性能表现影响影响真真实血流速度血流速度)真真实治治疗时间Mkt LBS 201360 举例：总置换液：2400 ml/h后稀释：800 ml/h(100%K 清除率)前稀释：1600 ml/h(85%K 清除率)稀释对剂量的影响稀释对剂量的影响后稀释：
28、总置换液的1/3前稀释：总置换液的2/3总清除率(对比单纯后稀释)后稀释前稀释實际清除率流速处方Mkt LBS 201361 建议AKI达成废液剂量至少为20-25 ml/kg/h(1A)，这常需要给更高的剂量（未分级）成人=25 ml/kg/h，前稀模式里需要酌情增加（1A）建议小分子溶质清除率至少为20 ml/kg/h（实际达到剂量）高剂量的CRRT不是普遍推荐，只有能安全的管理它们的团队方可考虑。对重症和代谢异常的患者，在初始治疗中采用高剂量的CRRT（=30ml/kg/h）并非所有患者均能获益 重症患者合并ARF时，CVVH剂量不应低于35 ml/kg/h(B级)HVHF用于感染性休克
29、的辅助治疗时，建议剂量不低于45 ml/kg/h(D级)当前的剂量共识当前的剂量共识Mkt LBS 201362 结论：结论：重症ARF领域内，CRRT相对于IHD：可改善肾功能预后；可能对未来ARF治疗格局产生影响；可改善生存率；但：仍需要深入的循证论据(RIFLE相关及其它)；CRRT设备的其它因素可影响疗效；CRRT的治疗时机可影响最终预后：早优于迟；但：仍需要对各不同时机的循证研究；ARF的概念与RIFLE；CRRT的治疗剂量：肾脏替代剂量和感染剂量得到普遍认可；重视B.E.S.T.的适度评价；CRRT设备和技术也有影响；ICU内器官支持：各器官功能是ICU内值得重视的一环；63 2008,Gambro谢 谢