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1、2013 ESH/ESC 高血压管理指南高血压管理指南简要对比简要对比较较2007版指南版指南修订修订18项具体诊断及治疗推荐项具体诊断及治疗推荐欧洲高血压和血压控制的流行病学数据家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑超重和高血压患者体重指数目标年轻患者的高血压降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治
2、疗血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序修正优选的两种药物联合治疗方案为达到血压目标值的新的治疗步骤详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老人的药物治疗特别关注难治性高血压和新治疗方法更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法高血压疾病长期管理的新方法Journal of Hypertension 2013,31:128113572013版版ESH高血压指南更新要点高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更
3、加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗5血压目标值趋于保守：所有患者SBP140 mmHg(老年140150)，DBP90 mmHg(糖尿病3.5 mV;Cornell 244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁;女性65 岁)年龄(男性55 岁;女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g
4、/m2，女性110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比:22(M),or 31(
5、W)mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g(晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 11.0 mmol/L(198 mg/dL)HbA1c 7%(53 mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCI or CABG）负荷后血糖 11.0 mmol/L(198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭,包括包括EF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol
6、/l)，蛋白尿(300 mg/24h)慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿 进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013,31:12811357无症状靶器官损害的评估更新：更全面、更严格无症状靶器官损害的评估更新：更全面、更严格增加老年人“脉压60mmHg”PWV12m/s改为10m/s危险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格ESH/ESC2013 新版指南更新风险评估中血管损
7、伤指标：更新降压目标值更新降压目标值（3）Treatment targets 2013版指南规定的降压目标版指南规定的降压目标所有患者降压治疗目标SBP：140 mmHg降压治疗目标DBP：90 mmHg糖尿病患者：85mmHgJournal of Hypertension 2013,31:12811357推荐降压目标改变推荐降压目标改变所有患者降压治疗目标收缩压：140 mmHg2007版指南推荐 中低危患者血压控制目标：140/90 mmHg 高危患者血压控制目标：130/80 mmHgJournal of Hypertension 2013,31:12811357个体化、优化联合治疗在降
8、压个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用达标中的应用（4）Combination treatment何时开始药物治疗何时开始药物治疗建议推荐级推荐级别别证据等证据等级级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治
9、疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013,31:12811357降压药物的选择降压药物的选择20132013版版(包括包括20032003和和20072007版版)指南的结论指南的结论降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独降压治疗的主要收
10、益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的
11、初始和维持治疗-利尿剂利尿剂(噻嗪类噻嗪类/氯噻酮氯噻酮/吲哒帕胺吲哒帕胺)-Beta阻滞剂阻滞剂-钙拮抗剂钙拮抗剂-ACEI-ARBJournal of Hypertension 2013,31:12811357反对以优先顺序对降压药物进行分类反对以优先顺序对降压药物进行分类优先建议选择某种降压药物基于以下的情况优先建议选择某种降压药物基于以下的情况在特定条件下的临床研究中使用在特定条件下的临床研究中使用对改善靶器官损害和危险因素有明显益处对改善靶器官损害和危险因素有明显益处副作用副作用(以及停止用药的风险以及停止用药的风险)Journal of Hypertension 2013,31:1
12、2811357在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI,CCB,ARB 无症状性动脉硬化CCB,ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI,ARB 肾功能不全肾功能不全ACEI,ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB,ACEI,ARB 心绞痛BB,CCB 心衰心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB,ACEI,BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB,非
13、二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI,ARB 外周动脉疾病ACEI,CCB 其他 ISH(老年人)Diuretic,CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI,ARB,CCB 糖尿病糖尿病ACEI,ARB 妊娠Methyldopa,BB,CCB 黑人Diuretic,CCBJournal of Hypertension 2013,31:128113572013版版ESH指南指南-联合治疗联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂起始联合治疗的优势起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性
14、好。作用机制不到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。血压患者的依从性是较低。Journal of Hypertension 20
15、13,31:128113572013版指南降压达标的新方案版指南降压达标的新方案选择治疗方案BP明显升高高/极高度CV风险BP中度升高低/中度CV风险单药治疗换成其他药物将既往用药加至足量足量单药治疗三种药物联用增加第三类药物既往联合用药增加至足量两药联用足量治疗两药联用换成其他联合方案Journal of Hypertension 2013,31:12811357ARBCCB其他降压药物其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合绿色虚线：有作用的
16、联合(在某些限制条件下在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013,31:128113572013版指南推荐使用固定复方制剂版指南推荐使用固定复方制剂Journal of Hypertension 2013,31:12811357由于固定复方制剂既能增加血压控制率，又能提高患者的用药依从性，所以，ESH/ESC 2013版指南推荐使用固定复方制剂。2013版指南推荐使用固定复方制剂，版指南推荐使用固定复方制剂，A+D是推荐组合方式是推荐组合方式固
17、定复方制剂三种药物的组合：RAS抑制剂CCB利尿剂Journal of Hypertension 2013,31:12811357A+D特殊情况下的治疗策略特殊情况下的治疗策略（5）Treatment strategies in special conditionsESH/ESC 2013指南专门提出指南专门提出“性功能障碍性功能障碍”这一特殊情况下的治疗策略这一特殊情况下的治疗策略白大褂高血压隐匿性高血压老年患者年轻患者女性患者糖尿病患者代谢综合征患者阻塞性睡眠呼吸暂停糖尿病/非糖尿病肾病脑血管病心脏疾病动脉粥样硬化，PAD性功能障碍顽固性高血压恶性高血压高血压急症和危象高血压围术期管理肾血
18、管性高血压原发性醛固酮增多症Journal of Hypertension 2013,31:12811357ESH/ESC 2013版指南指出版指南指出ARB等药物可能对性功能障碍患者有益等药物可能对性功能障碍患者有益性功能障碍在高血压人群发生率高于血压正常人群ED被认为是CV风险独立预测因子和无症状/有症状靶器官损伤的早期诊断因子与传统类型的降压药相比，新型降压药（如ARB、ACEi、钙拮抗剂和舒血管性BB）可能对ED有益Journal of Hypertension 2013,31:12811357 难治性高血压患者难治性高血压患者检查联合方案中是否有无效的药物类别，如果有则将其更换(I
19、A)再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(I C)必须确诊为难治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP160mmHg，或DBP110mmHg，且经ABPM确认(I C)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151肾脏去神经支配术的前景肾脏去神经支配术的前景有效合理少数患者诊室血压降幅显著，作用持久有限的动态血压和家测血压降幅抗高血压药物的需要有限降低一些证据显示额外获益(如LVH和舒张功能障碍，动脉硬化等)一种有前景的治疗方法，但是需要关于持久的疗效与安全性的数据支持(与最可能的药物治疗相比)需要评估其与CV和肾病事件的关系European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151结结 论论新指南注重询证医学证据无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用个体化、优化、简化是提高降压达标率的基本措施Thank YouThank You！