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1、2015医疗核心制度评价标准解读深圳市南山区蛇口人民医院 曾广莹目 录与2014版本区别01检查方式02标准解读03NORTHWESTERN POLYTECHNICAL UNIVERSITY01与2014版本的区别序号评价项目1核心制度知晓情况2首诊负责制3交接班制度4查房制度5疑难病例讨论制度6危重患者抢救制度7会诊制度8术前讨论制度9死亡病例讨论制度10手术分级管理制度序号评价项目1首诊负责制2交接班制度3查房制度4疑难病例讨论制度5危重患者抢救制度6会诊制度7术前讨论制度8死亡病例讨论制度9手术分级管理制度2014版2015版以访谈形式在各项制度评估中进行考核注重病历中查房记录书写内涵，
2、关注二、三级医师首次查房质量内涵全院临床科室医务人员均应知晓危重患者抢救预案新增对医院手术质量和安全的指标数据库，以及根据数据定期进行分析改进的评估追踪路径一追踪路径二检查方式02人员访谈：科主任、主治医师、住院医师、门诊医师、患者及家属查阅资料：制度、分级授权资料、运行病历、交接班记录本、疑难病例讨论记录、术前讨论登记本、死亡病例讨论记录、其他记录单数据追踪：手术质量和安全的指标数据库现场评估：晨交班、抢救车设备及药品检查、急会诊等标准解读2014年主要缺陷：n市属医院：交接班制度和术前讨论制度。市属医院危重患者、复杂手术患者集中，这两项核心制度应熟练掌握，以确保医疗安全。n区属医院：危重患
3、者抢救制度。说明区属医院放射科、超声科等辅助科室及门诊危重症抢救能力薄弱，需要重点管理和监督。n区属其他医院：危重患者抢救、手术分级管理、疑难病例讨论、术前讨论制度，需认真尽快查找原因，进一步整改。03一首诊负责制检查方法及内容p 地点：急诊科、门诊科室1个（或2个门诊科室）p 方式：访谈各1位医师p 内容：对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况扣分标准p不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣4 4分分p概念不清或掌握不全每人扣概念不清或掌握不全每人扣2 2分分重点：1.首诊医师的权利和义务（问诊、检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科、收住院、转院）2.诊断尚未明确的患者，如何处理？分值：8分
4、04二交接班制度检查方法及内容p地点：外科病房1个、内科病房1个p方式：n访谈：内外科病房各1位医师n现场查看：参加1个病房的晨交班n查阅资料：抽查2个病房的交接班记录本和对应的运行病历分值：10分05扣分标准p医师访谈n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p现场查看n早交班无科主任（科主任外出时由指定负责人主持）参加的，扣2分；n交班内容不全面、叙述不规范的（病区概况、重点交班），每例扣1分；n医护交班内容不符的，每例扣1分；n危重病人没有床边交接班每例扣1分最常见扣分点先交危重患者，再交手术患者，最后是一般患者的病情。危重患者的床旁交班：交待本班变化、已采取的治疗措施、未
5、采取的措施二交接班制度分值：10分06扣分标准p查阅资料（交接班记录本和病历）n无交接班本的，每例扣2分；n夜班有重要处置，但病历中未体现的，每例扣1分；n交接班记录不规范的，每例扣1分。病人病情描述不清处置记录不全或过于简单字迹潦草不易辨认无记录医师签名等n经治医生发生变更后，病历中无交接班记录的，每例扣3分。扣完为止。最常见扣分点常见于门诊/住院轮岗或转科时，一线医师需书写交接班记录。二、三线医师变更不在此列二交接班制度分值：10分07三查房制度p地点：外科病房1个、内科病房1个p方式：n访谈：内外科病房一、二级各1位医师n查阅资料：抽查2个病房的运行病历各2份检查方法及内容分值：16分8
6、p访谈：n员工访谈：抽查2个住院科室一、二级各1位医师对查房制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。n患者或家属访谈：（住院医师每日查房少于2次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房少于1次、主任/副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。扣分标准三查房制度分值：16分9p查阅资料：n入院48小时内无主治医师(或以上级别医师)查房记录，每份扣2分；n主任医师（含副主任医师，下同）查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容拷贝雷同，每发现1次扣2分。n二级医师、三级医师第一次查房记录书写质量差、缺乏对病情的分析，发现1次扣1分。扣分标准常见错误三
7、查房制度分值：16分10四疑难病例讨论制度p地点：外科病房1个、内科病房1个p方式：n访谈：内外科病房各1位医师n查阅资料：抽查2个病房的运行病历4份（如在院病人无疑难病例，则查当年住院的既往疑难病例讨论记录），检查疑难病例讨论制度的执行情况。检查方法及内容1.卫生部要求：入院三天内未明确诊断。2.治疗效果不佳。3.病情严重。分值：12分11p访谈：抽查2个住院科室各1位医师对疑难病例讨论制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分扣分标准四疑难病例讨论制度分值：12分12p查阅资料：n 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；n讨论目的或讨论
8、结果不明确的，每例扣2分n根据疑难病例病情，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师或主持人签名等），每例扣1分。n疑难病例未及时请相关科室会诊的，每例扣2分。n讨论内容明显错误，每例扣1分。扣完为止。扣分标准四疑难病例讨论制度分值：12分13五危重患者抢救制度p地点选择：放射科、超声诊断科、门诊治疗室等辅助科室p方式选择：访谈2个临床科室各1位医务人员了解危重症病人抢救预案的知晓情况、现场查看（抢救车的位置、设备的备用状态、药品数量及效期）p特别说明：急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒
9、灭菌、定期检查维修。检查方法及内容放射科过敏性休克超声科低血糖注意清点过期的抢救物品、除颤仪是否处于备用状态、各型号气管插管是否齐全分值：10分14p访谈：抽查（门诊、住院或医技科室）各1位医务人员（医师、护士或技师）对危重患者抢救制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣3分，概念不清或掌握不全每人扣1分。扣分标准五危重患者抢救制度分值：10分15p现场查看：n无危重患者抢救预案的，每例扣2分；n无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；n无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分。扣分标准五危重患者抢救制度分值：10分16六会诊制度p地点选择：急诊科、病房p方式选择：n电话请2个科室进行急
10、会诊了解急会诊到达及时性、n访谈各1名医师了解对制度的知晓情况n查阅运行病历各3份p科室选择：建议选取麻醉科、心血管内科、普外科、神经科、骨科、耳鼻咽喉科等检查方法及内容分值：10分17p现场检查急会诊（包括会诊人员及所需物品）未在10分钟内到场的，每例扣1分；p医师访谈n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分扣分标准麻醉科气管插管工具包、气管切开包是否到位六会诊制度分值：10分18p查阅资料：n 常规会诊未在24小时内完成的，每例扣1分；n会诊医师为住院总医师以下资质的（急会诊除外），每次扣1分；n会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意
11、见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分，共计3分，扣完为止n病情需要但未及时请相关科室会诊的，每例扣1分。扣完为止。扣分标准两种极端情况：1.泛滥会诊；2.包治百病，不邀请会诊常见问题：会诊目的不明确，例如：协助诊治六会诊制度分值：10分19七术前讨论制度p地点选择：外科病房2个p方式选择：n访谈各1名医师了解对制度的知晓情况n查阅资料：记录本、运行病历2份，二级以上（不含二级）手术或特殊手术的术后运行病历各2份（如在院病人无二级以上手术病例，则查当年住院的既往二级以上手术病例的术前记录）。检查方法及内容1.重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术。2.由各医院自行定义，二
12、级医院一般指三级以上手术。分值：12分20p 医师访谈n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p查阅资料：n无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣1分；n无手术适应症或手术适应症描述笼统扣1分；n未提及术式或术式不合理，扣1分；n无手术风险评估或对风险估计不足，扣1分；扣分标准对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，需邀请麻醉科手术室及有关科室人员参加包括主刀和一助参加人员不少于本专业在班医生80%，发言人数不少于参加讨论医生60%。七术前讨论制度分值：12分21p查阅资料：n无手术意外或并发症、合并症处理预案，扣1分；n未提及患者准备情况（含手术和麻醉方式的选择；
13、手术和麻醉知情同意书、输血同意书的签署），扣1分；n缺乏麻醉与输血的选择，扣1分；n无记录医师或主持人签名及其他缺陷，扣1分。扣完为止。扣分标准七术前讨论制度分值：12分22八死亡病例讨论制度地点选择：病案室、病房2个方式选择：访谈各1名医师了解对制度的知晓情况查阅资料（记录本）病历选择：根据病案室提供的死亡病例清单选取2个病房回顾记录本（若本年度无死亡病例或不够2例，继续向前追溯）检查方法及内容分值：10分23p 医师访谈n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p查阅资料：n未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；若本年度无死亡病例不够2例，继续向前追溯。n未记录发言人具体意
14、见，每例扣1分；n对死亡原因分析或经验教训不足，每例扣1分；n无三级医师参加，每例扣1分；n讨论无总结意见，每例扣1分；n无记录医师或主持人签名及其他明显缺陷等，每例扣1分。扣完为止。扣分标准八死亡病例讨论制度分值：10分24九手术分级管理制度p地点选择：医务科、外科病房2个、手术室p方式选择：n访谈一、二级各1名医师了解对制度的知晓情况n查阅资料：制度、手术分级授权资料、手术科室或手术室能否查看手术医师权限、医院定期对手术医师资格和能力进行评价及再授权的资料、抽查2项新技术、新项目的审批资料、随机抽选手术科室的3名医师（主治医师、住院医师、麻醉医师各1名）的手术清单了解其个人分级授权情况）n
15、数据追踪检查方法及内容分值：12分25n 数据追踪医务科或质控科查看有无手术质量指标库有无监测数据有无汇总分析、改进九手术分级管理制度分值：12分26p医师访谈n随机抽选2个手术科室的主治医师了解其本人是否知晓权限；如不知晓，每人扣0.5分。p现场查看n手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣0.5分 扣分标准九手术分级管理制度分值：12分27p查阅资料n医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术，扣2分，通知市卫生监督局进一步核查；n医院无新技术、新项目的准入制度及流程，扣2分；n抽查2项新技术、新项目的审批资料了解是否符合所要求的流程，如不一致，扣1分。n医院无手术分级管
16、理和麻醉分级管理制度,扣1分；扣分标准九手术分级管理制度分值：12分28p查阅资料n医院无相应手术分级，手术医师和麻醉医师资格分级授权资料，扣1分；n医院无定期对手术医师资格和能力进行评价的资料，扣1分；n随机抽选手术科室的主治医师、住院（总）医师、麻醉医师各1名（共3名）的手术清单，未具体到每位医师个人，扣1分；n授权未及时更新，扣1分。扣分标准九手术分级管理制度分值：12分29p数据追踪n医院有无建立评价手术质量和安全的指标数据库（院、科两级），如各类手术例数、术后死亡例数、非计划再次手术例数、并发症发生例数等数据，并运用监测数据，分析手术质量变化趋势、评估手术安全，持续改进，未建立指标监测，扣1分，无分析改进（二级及以上医院每月1次，一级医院每季度1次），扣1分。扣分标准九手术分级管理制度分值：12分谢 谢 聆 听蛇口医院 曾广莹 ，