《《防盲治盲新》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《防盲治盲新》PPT课件.ppt（45页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第十八章第十八章 斜视与弱视斜视与弱视概概 述述n n斜视斜视（strabismus)strabismus)是指任何一眼视轴偏离的临床现象，可因是指任何一眼视轴偏离的临床现象，可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。n n在眼科学中，斜视与弱视具有相对独立的理论系统，描述在眼科学中，斜视与弱视具有相对独立的理论系统，描述斜视的术语很多，如果使用不当或不规范，则会引起概念斜视的术语很多，如果使用不当或不规范，则会引起概念混乱和误解。即使很优秀的眼科学家，也可能对斜视、弱混乱和误解。即使很优秀的眼科学家，也可能对斜视、弱视的理论了解不多。视的
2、理论了解不多。一、相关概念一、相关概念n n1.1.正位眼正位眼(Orthophoria)(Orthophoria)向前注视时眼外肌保持平衡，破向前注视时眼外肌保持平衡，破坏融合后两眼均无偏斜的倾向。是一种理想的两眼平衡状坏融合后两眼均无偏斜的倾向。是一种理想的两眼平衡状态，是一种很少能见到的眼位，大多数人都有小度数的隐态，是一种很少能见到的眼位，大多数人都有小度数的隐斜。斜。n n2.2.融合（融合（fusion)fusion)两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一个物象。感觉融合和运动融合。个物象。感觉融合和运动融合。n n3.3.主导眼（主导眼（domi
3、nant eye)dominant eye)即优势眼。即优势眼。n n4.4.隐斜和显斜隐斜和显斜n n5.5.第一斜视角和第二斜视角第一斜视角和第二斜视角n n6.6.第一眼位、第二眼位、第三眼位和诊断眼位第一眼位、第二眼位、第三眼位和诊断眼位二、眼外肌与眼球运动二、眼外肌与眼球运动n n1.1.拮抗肌拮抗肌n n2.2.协同肌协同肌n n3.3.配偶肌配偶肌表表18-118-1n n眼球运动定律：神经交互支配定律和配偶眼球运动定律：神经交互支配定律和配偶肌定律肌定律三、双眼视觉及斜视后的病理改变三、双眼视觉及斜视后的病理改变1.1.双眼视觉的条件：双眼视觉的条件：视网膜对应，双眼所见物象大
4、小、形状、明暗、颜色相似视网膜对应，双眼所见物象大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致，有健全的融合功能和协调的眼球运动功能。或完全一致，有健全的融合功能和协调的眼球运动功能。2.2.斜视后的双眼视觉异常：复视和混淆视斜视后的双眼视觉异常：复视和混淆视3.3.斜视后的病理生理改变：抑制，弱视，中心旁注视和异常斜视后的病理生理改变：抑制，弱视，中心旁注视和异常视网膜对应视网膜对应斜视分类斜视分类 斜视国际上通用的是根据不同因素分类。斜视国际上通用的是根据不同因素分类。1 1根据融合状态分类：根据融合状态分类：隐斜隐斜：是一种被融合机制控制的眼位偏斜；：是一种被融合机制控制的眼位偏斜；显斜显斜：是一
5、种不能被融合机制控制的眼位偏斜。：是一种不能被融合机制控制的眼位偏斜。间歇性斜视：一种部分时间可被融合机制控制的眼位偏斜，属显斜范畴，为隐斜间歇性斜视：一种部分时间可被融合机制控制的眼位偏斜，属显斜范畴，为隐斜与显斜之间的过渡形式；与显斜之间的过渡形式；恒定性斜视：不被融合机制控制的眼位偏斜。恒定性斜视：不被融合机制控制的眼位偏斜。2 2根据不同注视位置，眼位偏斜的变化分类：根据不同注视位置，眼位偏斜的变化分类：共同性斜视共同性斜视：眼位偏斜不随注视方向的改变而变化，也不因注视眼的改变而变化；：眼位偏斜不随注视方向的改变而变化，也不因注视眼的改变而变化；非共同性斜视非共同性斜视：眼位偏斜随注视
6、方向的改变而变化，也因注视眼的改变而变化，：眼位偏斜随注视方向的改变而变化，也因注视眼的改变而变化，大多数非共同性斜视为麻痹性或限制性。大多数非共同性斜视为麻痹性或限制性。3 3根据注视眼分类：根据注视眼分类：交替性斜视：可以自主地由一眼注视交替到另一眼注视；交替性斜视：可以自主地由一眼注视交替到另一眼注视；单眼性斜视：只选择用一眼注视。单眼性斜视：只选择用一眼注视。4 4根据斜视发生的年龄分类：根据斜视发生的年龄分类：先天性斜视：生后早期发现的斜视，可能与出生时存在的缺陷有关，因先天性斜视：生后早期发现的斜视，可能与出生时存在的缺陷有关，因为很少为生后即存在斜视，所以称婴儿期斜视更合适；为很
7、少为生后即存在斜视，所以称婴儿期斜视更合适；后天性斜视：生后较晚发生的斜视，一般发生在正常视觉功能发育一段后天性斜视：生后较晚发生的斜视，一般发生在正常视觉功能发育一段时间之后。时间之后。5 5根据偏斜方向分类：根据偏斜方向分类：水平斜视；水平斜视；内斜视或外斜视；内斜视或外斜视；垂直斜视；垂直斜视；上斜视或下斜视，两眼可上斜视或下斜视，两眼可以自主交替注视时，诊断上斜视，而不能诊断下斜视；以自主交替注视时，诊断上斜视，而不能诊断下斜视；旋转斜视；旋转斜视；内内旋斜视或外旋斜视也可以为不同方向偏斜同时存在。如：垂直旋转斜视、旋斜视或外旋斜视也可以为不同方向偏斜同时存在。如：垂直旋转斜视、水平垂
8、直斜视等可以任何形式的联合。水平垂直斜视等可以任何形式的联合。临床遇到的病人常具有以上几种不同因素。比如，根据斜视发生时间临床遇到的病人常具有以上几种不同因素。比如，根据斜视发生时间确定为先天性者，可以是共同性的，也可以是非共同性的；可以是水平性确定为先天性者，可以是共同性的，也可以是非共同性的；可以是水平性的，也可以是垂直性的，或垂直水平性斜视；可以是交替性的，也可以是的，也可以是垂直性的，或垂直水平性斜视；可以是交替性的，也可以是单眼性的等等。单眼性的等等。五、斜视检查方法五、斜视检查方法【一般检查】【一般检查】1 1询问病史询问病史 要询问斜视发生的时间、症状。如患者为儿童，要询问母亲妊
9、娠史、要询问斜视发生的时间、症状。如患者为儿童，要询问母亲妊娠史、是否早产、顺产及出生体重；既往的照片；相关的诱因，如外伤、疾病等；是否早产、顺产及出生体重；既往的照片；相关的诱因，如外伤、疾病等；斜视为恒定性抑或间歇性；是否视物成双。斜视为恒定性抑或间歇性；是否视物成双。要了解以前的治疗情况，同时观察病人是否有代偿头位。还要了解是否有家族要了解以前的治疗情况，同时观察病人是否有代偿头位。还要了解是否有家族史。史。2 2视力检查与屈光检查视力检查与屈光检查 常规视力检查。常规视力检查。与斜视相关的有几点与斜视相关的有几点(1)(1)一定要分别检查远、近视力；分别检查裸眼视力与矫正视力。一定要分
10、别检查远、近视力；分别检查裸眼视力与矫正视力。(2)(2)对有隐性眼球震颤的患者，双眼同时检查的视力明显比单眼遮盖所查的视力好。对有隐性眼球震颤的患者，双眼同时检查的视力明显比单眼遮盖所查的视力好。为避免或减少诱发隐性眼球震颤，在检查时保持双眼同时睁开，雾视一眼而检查对为避免或减少诱发隐性眼球震颤，在检查时保持双眼同时睁开，雾视一眼而检查对侧眼视力。用此方法可检查到实际视力。侧眼视力。用此方法可检查到实际视力。屈光检查为斜视检查的常规内容，无论是否需配戴眼镜。屈光检查为斜视检查的常规内容，无论是否需配戴眼镜。1515岁以下儿童验光需岁以下儿童验光需散瞳。散瞳。3 3 望诊望诊【专科检查】【专科
11、检查】1 1眼球运动功能检查眼球运动功能检查 遮盖检查：遮盖检查：(1)(1)遮盖遮盖-去遮盖实验去遮盖实验：检查目的是发现显斜视，鉴别隐斜与显斜视。：检查目的是发现显斜视，鉴别隐斜与显斜视。方法：遮盖一眼，观察对侧眼，在遮盖的瞬间观察对侧眼是否有眼球移动，如发方法：遮盖一眼，观察对侧眼，在遮盖的瞬间观察对侧眼是否有眼球移动，如发现有眼球移动则可确定对侧眼存在显斜。交换遮另一眼如未遮盖眼没有眼球移动，现有眼球移动则可确定对侧眼存在显斜。交换遮另一眼如未遮盖眼没有眼球移动，则说明该眼无显斜存在。如有眼球移动，说明该眼有显斜视。则说明该眼无显斜存在。如有眼球移动，说明该眼有显斜视。去遮盖时，观察被
12、遮眼的眼球移动情况，如被遮眼无眼球移动则说明该眼去遮盖时，观察被遮眼的眼球移动情况，如被遮眼无眼球移动则说明该眼无显斜视；去遮盖眼如有从偏斜位返回正位的矫正性移动，则说明该眼有隐斜视。无显斜视；去遮盖眼如有从偏斜位返回正位的矫正性移动，则说明该眼有隐斜视。如去遮盖后该眼停留在斜位上，遮盖对侧眼后该眼才返回注视位，则表明遮盖眼如去遮盖后该眼停留在斜位上，遮盖对侧眼后该眼才返回注视位，则表明遮盖眼有显斜视。有显斜视。(2)(2)交替遮盖交替遮盖：方法：遮盖板迅速从一眼移到对侧眼，再回来，反复多次，观察是否有眼球移动。方法：遮盖板迅速从一眼移到对侧眼，再回来，反复多次，观察是否有眼球移动。如无眼球移
13、动，说明该眼为正位；如发现有眼球移动，而单眼遮盖实验时对侧眼如无眼球移动，说明该眼为正位；如发现有眼球移动，而单眼遮盖实验时对侧眼未见移动，则说明有隐斜存在。未见移动，则说明有隐斜存在。斜视角检查：斜视角检查：（1 1）角膜映光法角膜映光法：角膜映光法有几种形式。：角膜映光法有几种形式。1)Hirchberg 1)Hirchberg法：该方法适用于两眼均有注视能力者。用手电筒照射双眼角膜，法：该方法适用于两眼均有注视能力者。用手电筒照射双眼角膜，斜视眼反光点偏移斜视眼反光点偏移1mm1mm，约为，约为77或或1515。这是一种相对粗的斜视定量检查法。这是一种相对粗的斜视定量检查法。2)Krim
14、sky 2)Krimsky法：该方法适用于一眼视力差，缺乏注视能力者。在被检查眼前放法：该方法适用于一眼视力差，缺乏注视能力者。在被检查眼前放置三棱镜，令患者注视手电筒点光源，至该眼角膜反光点与注视眼对称即为该眼置三棱镜，令患者注视手电筒点光源，至该眼角膜反光点与注视眼对称即为该眼的斜视度。也可将三棱镜放置在注视眼前，至斜视眼角膜反光点与注视眼反光点的斜视度。也可将三棱镜放置在注视眼前，至斜视眼角膜反光点与注视眼反光点对称为止。对称为止。（2 2）遮盖加三棱镜实验遮盖加三棱镜实验：该检查方法为精确的斜视定量检查法。用遮盖：该检查方法为精确的斜视定量检查法。用遮盖-去遮盖或去遮盖或双眼交替遮盖方
15、法均可。将三棱镜放在被检查眼前，其尖端指向斜视方向，由小双眼交替遮盖方法均可。将三棱镜放在被检查眼前，其尖端指向斜视方向，由小到大逐渐增加三棱镜度，至遮盖时眼球移动消除，所加三棱镜度数即为被检查眼到大逐渐增加三棱镜度，至遮盖时眼球移动消除，所加三棱镜度数即为被检查眼的斜视度。的斜视度。（3 3）同视机法同视机法：用同时知觉画片检查，一眼注视画片中心时，把对侧眼镜筒调整：用同时知觉画片检查，一眼注视画片中心时，把对侧眼镜筒调整到被查眼反光点位于瞳孔中央，在刻度盘上可以直接读取斜视度数，此检查结果到被查眼反光点位于瞳孔中央，在刻度盘上可以直接读取斜视度数，此检查结果为他感斜视角为他感斜视角(客观斜
16、视角客观斜视角)。还有两种特殊检查法，适用于非共同性斜视检查。一种是两眼看同一个物体，还有两种特殊检查法，适用于非共同性斜视检查。一种是两眼看同一个物体，获得两个不同物象的复视检查方法。另一种是两眼分别看不同物象的检查方法：获得两个不同物象的复视检查方法。另一种是两眼分别看不同物象的检查方法：HessHess屏法和屏法和LancasterLancaster屏法。屏法。KappaKappa角检查：角检查：一般当一眼注视点光源时，反光点落在瞳孔中央，此种情况为一般当一眼注视点光源时，反光点落在瞳孔中央，此种情况为0Kappa0Kappa角，即角，即该眼的视轴与经瞳孔中央的瞳孔轴夹角为该眼的视轴与经
17、瞳孔中央的瞳孔轴夹角为0 0。有相当多的人视轴与瞳孔轴有一大小。有相当多的人视轴与瞳孔轴有一大小不等的夹角。视轴位于瞳孔轴鼻侧为正不等的夹角。视轴位于瞳孔轴鼻侧为正KappaKappa角角(阳性阳性KappaKappa角角)，视轴位于瞳孔轴，视轴位于瞳孔轴颞侧为负颞侧为负KappaKappa角角(阴性阴性KappaKappa角角)，高度近视眼常为负，高度近视眼常为负KappaKappa角，易误诊为内斜视。角，易误诊为内斜视。特殊类型的眼球运动检查：特殊类型的眼球运动检查：（1 1）主动牵拉实验主动牵拉实验：医生用镊子抓住被测肌肉附着点或相应的角膜缘处结膜，：医生用镊子抓住被测肌肉附着点或相应的
18、角膜缘处结膜，受检者按医生要求的方向注视，如检查外直肌力量则让患者向外看，检查者用力方受检者按医生要求的方向注视，如检查外直肌力量则让患者向外看，检查者用力方向相反。两眼比较，评价测试的肌肉收缩力量是否减弱，判断是否有神经肌肉麻痹向相反。两眼比较，评价测试的肌肉收缩力量是否减弱，判断是否有神经肌肉麻痹因素。因素。（2 2）被动牵拉实验被动牵拉实验：医生用镊子抓住被测肌肉附着点或相应的角膜缘处结膜，：医生用镊子抓住被测肌肉附着点或相应的角膜缘处结膜，向不同方向转动眼球，令受检者向眼球转动方向注视，二者方向一致。两眼对照，向不同方向转动眼球，令受检者向眼球转动方向注视，二者方向一致。两眼对照，发现
19、是否有限制因素以及限制因素部位。发现是否有限制因素以及限制因素部位。以上两种检查均可在表面麻醉下完成，但对于儿童和敏感的成年人则只能在以上两种检查均可在表面麻醉下完成，但对于儿童和敏感的成年人则只能在全麻满意后施行。全麻下只能做被动牵拉实验，无法进行主动牵拉实验。全麻满意后施行。全麻下只能做被动牵拉实验，无法进行主动牵拉实验。牵拉实验是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视必要的检查方法。牵拉实验是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视必要的检查方法。2 2双眼视功能检查：双眼视功能检查：目的：判断斜视发生后功能的改变。如是否存在单眼抑制、是否保留正常视网目的：判断斜视发生后功能的改变。如是否存在单眼抑制、是否保留正
20、常视网膜对应、抑或已经建立了异常视网膜对应、异常视网膜对应的类型，检查结果对治膜对应、抑或已经建立了异常视网膜对应、异常视网膜对应的类型，检查结果对治疗方案的选择和恢复双眼视功能的预测以及评价治疗效果具有重要意义。疗方案的选择和恢复双眼视功能的预测以及评价治疗效果具有重要意义。（1 1）WorthWorth四点灯实验四点灯实验：检查目的为确定是否存在单眼抑制。：检查目的为确定是否存在单眼抑制。检查方法：受检者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，分别观察近处检查方法：受检者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，分别观察近处(33cm)(33cm)和远处和远处(5m)4(5m)4点灯箱。上方为红灯、左右两侧为绿灯、
21、下方为白灯。如受检者看到点灯箱。上方为红灯、左右两侧为绿灯、下方为白灯。如受检者看到4 4个灯说个灯说明没有单眼抑制，且两眼正位。如受检者看到明没有单眼抑制，且两眼正位。如受检者看到5 5个灯即个灯即2 2个红灯和个红灯和3 3个绿灯，表明受个绿灯，表明受检者有斜视，无单眼抑制。如只看到检者有斜视，无单眼抑制。如只看到2 2个红灯表明左眼抑制，如只看到个红灯表明左眼抑制，如只看到3 3个绿灯表明个绿灯表明右眼抑制。右眼抑制。四点实验还可以检查主导眼，当受检者看到四个灯时下方白色灯为红色或粉红色时四点实验还可以检查主导眼，当受检者看到四个灯时下方白色灯为红色或粉红色时右眼为主导眼。下方白色灯为淡
22、绿色时左眼为主导眼。右眼为主导眼。下方白色灯为淡绿色时左眼为主导眼。（2 2）立体视检查）立体视检查：用：用TitmusTitmus立体图、立体图、TNOTNO立体图或我国自行研发的立体图或我国自行研发的(颜少明、颜少明、郑竺英郑竺英)立体图检查，这些检查法适用于没有明显眼位偏斜或眼位偏斜可以控制的立体图检查，这些检查法适用于没有明显眼位偏斜或眼位偏斜可以控制的受检者。用同视机检查，将立体画片放在客观斜视角处，可以判断是否存在潜在的受检者。用同视机检查，将立体画片放在客观斜视角处，可以判断是否存在潜在的立体视功能。立体视功能。对年幼儿童令其注视有兴趣的视标，如能引起两眼集合运动，表明其具有双对
23、年幼儿童令其注视有兴趣的视标，如能引起两眼集合运动，表明其具有双眼单视功能。眼单视功能。（3 3）复视像检查）复视像检查：简单易行：简单易行第二节 隐斜视 隐斜视是一种能被双眼融合机能控制的潜在的眼位偏斜。隐斜视是一种能被双眼融合机能控制的潜在的眼位偏斜。任何去融合的方法均可暴露潜在的眼位偏斜。正常人多数都任何去融合的方法均可暴露潜在的眼位偏斜。正常人多数都有隐斜视，无症状时不做临床诊断。有隐斜视，无症状时不做临床诊断。【临床表现】【临床表现】1 1根据视轴偏斜方向，可以有内隐斜、外隐斜、上隐斜及旋根据视轴偏斜方向，可以有内隐斜、外隐斜、上隐斜及旋转隐斜。转隐斜。2 2羞明、阳光下喜闭一眼。羞
24、明、阳光下喜闭一眼。3 3视物不能持久，视疲劳，内隐斜较外隐斜更容易产生症状。视物不能持久，视疲劳，内隐斜较外隐斜更容易产生症状。4 4有时可有复视。有时可有复视。【诊断】【诊断】1 1交替遮盖时眼位有移动；单眼遮盖时，对侧眼无移动，被遮眼出交替遮盖时眼位有移动；单眼遮盖时，对侧眼无移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后偏斜眼立即回到正位。现眼位偏斜，去遮盖后偏斜眼立即回到正位。2 2患者有症状。患者有症状。3 3三棱镜中和眼位症状可以缓解。三棱镜中和眼位症状可以缓解。4 4隐斜应与微小斜视相鉴别。微小斜视一般小于隐斜应与微小斜视相鉴别。微小斜视一般小于8 8，但属显斜范畴，但属显斜范畴，并建立了
25、和谐异常视网膜对应。并建立了和谐异常视网膜对应。【治疗原则】【治疗原则】1 1有隐斜无症状者一般不诊断为隐斜视，也无需处理。有隐斜无症状者一般不诊断为隐斜视，也无需处理。2 2垂直隐斜、内隐斜不适宜训练，可用三棱镜矫正，以能缓解症状垂直隐斜、内隐斜不适宜训练，可用三棱镜矫正，以能缓解症状的最低度数为处方原则。的最低度数为处方原则。3 3外隐斜治疗以训练为主。青壮年不宜配戴三棱镜。外隐斜治疗以训练为主。青壮年不宜配戴三棱镜。第三节 内斜视一、先天性内斜视一、先天性内斜视一、先天性内斜视一、先天性内斜视 【临床表现】【临床表现】1 1生后生后6 6个月内发病。个月内发病。2 2无明显屈光异常。无明
26、显屈光异常。3 3单眼性斜视可合并弱视。单眼性斜视可合并弱视。4 4斜视度数较大。斜视度数较大。5 5假性外展限制，娃娃头实验可以排除。假性外展限制，娃娃头实验可以排除。6 6可以合并下斜肌亢进、可以合并下斜肌亢进、DVDDVD、眼球震颤等。、眼球震颤等。【诊断要点】【诊断要点】1 1依据病史。依据病史。2 2视力检查重在定性，确定是否有单眼弱视及注视能力。视力检查重在定性，确定是否有单眼弱视及注视能力。3 3睫状肌麻痹剂散瞳验光。睫状肌麻痹剂散瞳验光。4 4眼底检查排除先天异常。眼底检查排除先天异常。5 5眼球运动检查确定是否合并下斜肌亢进、眼球运动检查确定是否合并下斜肌亢进、DVDDVD、
27、眼球震颤等。、眼球震颤等。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1排除单眼弱视，如有单眼弱视，需先行治疗至双眼视力平衡。排除单眼弱视，如有单眼弱视，需先行治疗至双眼视力平衡。2 2先天性内斜视先天性内斜视需手术治疗需手术治疗，手术时机为，手术时机为2424月龄。月龄。3 3合并下斜肌亢进和合并下斜肌亢进和DVDDVD者手术设计时应给予相应考虑。者手术设计时应给予相应考虑。4 4手术后应保留手术后应保留1010微小内斜，以利建立周边融合和粗立体视。微小内斜，以利建立周边融合和粗立体视。二、共同性内斜视 (一一)调节性内斜视调节性内斜视 调节性内斜视分四种：屈光性调节性内斜视、部分调节性内斜视、
28、调节性内斜视分四种：屈光性调节性内斜视、部分调节性内斜视、高高AC/AAC/A型调节性内斜视和混合型调节性内斜视。型调节性内斜视和混合型调节性内斜视。1.1.屈光性调节性内斜视屈光性调节性内斜视 【临床表现】【临床表现】（1 1）有中度或高度远视性屈光不正。）有中度或高度远视性屈光不正。（2 2）去调节可以矫正眼位。去调节方法即睫状肌麻痹剂散瞳或配）去调节可以矫正眼位。去调节方法即睫状肌麻痹剂散瞳或配戴合适矫正眼镜可以矫正眼位。戴合适矫正眼镜可以矫正眼位。（3 3）合并或不合并弱视。）合并或不合并弱视。（4 4）眼球运动无明显限制。）眼球运动无明显限制。【诊断要点】【诊断要点】（1 1）发病平
29、均年龄为）发病平均年龄为2 2岁半岁半。（2 2）有中度或高度远视性屈光不正。）有中度或高度远视性屈光不正。（3 3）散瞳或戴镜可以矫正眼位。）散瞳或戴镜可以矫正眼位。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1有弱视者有弱视者先治疗弱视先治疗弱视。2 2全屈光处方全屈光处方戴镜戴镜。3 3此类斜视不应手术矫正。此类斜视不应手术矫正。4 4一般每年重新验光一次，根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时一般每年重新验光一次，根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时可以提前验光。可以提前验光。5 5调换眼镜时应满足视力和眼位正常。调换眼镜时应满足视力和眼位正常。2.2.部分调节性内斜视部分调节性内斜视【临床
30、表现】【临床表现】1 1有中度或高度远视性屈光不正。有中度或高度远视性屈光不正。2 2去调节可以部分矫正眼位，即散瞳或戴镜后内斜度数减少，但不能完全矫正。去调节可以部分矫正眼位，即散瞳或戴镜后内斜度数减少，但不能完全矫正。3 3合并或不合并弱视。合并或不合并弱视。4 4眼球运动无明显限制。眼球运动无明显限制。【诊断要点】【诊断要点】1 1发病平均年龄为发病平均年龄为2 2岁半岁半。2 2有中度或高度远视性屈光不正。有中度或高度远视性屈光不正。3 3散瞳或戴镜斜视度数减少。散瞳或戴镜斜视度数减少。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1有弱视者有弱视者先治疗弱视先治疗弱视。2 2全屈光处方全屈
31、光处方戴镜戴镜。3 3戴镜戴镜3 36 6个月后眼位不能完全矫正，个月后眼位不能完全矫正，非调节部分应手术矫正非调节部分应手术矫正。4 4调节部分继续戴镜矫正。每年重新验光一次，并根据屈光变化决定是否调换眼调节部分继续戴镜矫正。每年重新验光一次，并根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时可以提前验光。镜，需要时可以提前验光。5 5调换眼镜时应满足视力和眼位正常。调换眼镜时应满足视力和眼位正常。3.3.高高AC/AAC/A型调节性内斜视型调节性内斜视【临床表现】【临床表现】1 1斜视度看近大于看远斜视度看近大于看远1515。看远时可以为正位。看远时可以为正位。2 2可以有远调节性内斜视性屈光不正。可
32、以有远调节性内斜视性屈光不正。3 3此类斜视此类斜视1010岁后有自愈趋势。岁后有自愈趋势。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1戴双光镜戴双光镜：全屈光矫正下加：全屈光矫正下加1 15 53D3D球镜。应定期复查。球镜。应定期复查。2 2缩瞳剂：局部形成药物性近视，减少中枢性调节，但不宜长期应缩瞳剂：局部形成药物性近视，减少中枢性调节，但不宜长期应用。用。3 3合适的病例可以考虑合适的病例可以考虑双内直肌减弱手术双内直肌减弱手术。为减少对视远时眼位的。为减少对视远时眼位的影响，也可行内直肌后固定术。影响，也可行内直肌后固定术。4.4.混合型调节性内斜视混合型调节性内斜视 是屈光性调节性内
33、斜视与高是屈光性调节性内斜视与高AC/AAC/A型内斜视合并存在的病例。型内斜视合并存在的病例。【临床表现】【临床表现】1 1有远视性屈光不正。有远视性屈光不正。2 2戴镜后斜视度减少，看远减少明显，看近仍有较大度数内斜视，看近大于看戴镜后斜视度减少，看远减少明显，看近仍有较大度数内斜视，看近大于看远远1515。【诊断要点】【诊断要点】1 1戴镜后斜视度减少，说明有屈光性调节因素。戴镜后斜视度减少，说明有屈光性调节因素。2 2戴镜后斜视度看近大于看远戴镜后斜视度看近大于看远1515。说明有高。说明有高AC/AAC/A因素。因素。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】参见屈光性调节性内斜视和高参见
34、屈光性调节性内斜视和高AC/AAC/A型调节性内斜视。型调节性内斜视。(二)非调节性内斜视包括：包括：基本型、急性共同性、周期性和感觉剥夺性内斜视四种类型基本型、急性共同性、周期性和感觉剥夺性内斜视四种类型 【临床表现】【临床表现】1 1发病年龄较晚，常在发病年龄较晚，常在2 2岁以后岁以后。2 2没有明显调节因素。没有明显调节因素。3 3单眼斜视可合并弱视。单眼斜视可合并弱视。4 4斜视角较先天性内斜视小，但随年龄增长可变大。斜视角较先天性内斜视小，但随年龄增长可变大。【诊断要点】【诊断要点】1 1发病年龄较晚，无明显调节因素。发病年龄较晚，无明显调节因素。2 2眼球运动无明显限制。眼球运动
35、无明显限制。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1有弱视者有弱视者先治疗弱视先治疗弱视。2 2双眼视力平衡后，应及时双眼视力平衡后，应及时手术矫正眼位手术矫正眼位。第四节 外斜视 外斜视在婴幼儿较内斜视少见，但随年龄增加发病率逐外斜视在婴幼儿较内斜视少见，但随年龄增加发病率逐渐升高。渐升高。n n间歇性或恒定性外斜视根据视远、视近时斜视度的不同，临间歇性或恒定性外斜视根据视远、视近时斜视度的不同，临床可分为床可分为4 4种类型。种类型。1 1基本型：视远、视近时的斜视度基本相等。基本型：视远、视近时的斜视度基本相等。2 2分开过强型：视远斜视度明显大于视近分开过强型：视远斜视度明显大于视近
36、(15(15)。3 3集合不足型：视近斜视度明显大于视远集合不足型：视近斜视度明显大于视远(15(15)。4 4假性分开过强型：视远斜视度明显大于视近，但单眼遮盖假性分开过强型：视远斜视度明显大于视近，但单眼遮盖1 1小时或双小时或双眼配戴眼配戴3D3D球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。一、间歇性外斜视【临床表现】【临床表现】1 1强光下喜闭一眼。强光下喜闭一眼。2 2控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时，偏斜眼可以有抑制，保持控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时，偏斜眼可以有抑制，保持正常视网膜对应，没有或很少有弱视。正常视网膜对应，没有或很
37、少有弱视。3 3无明显屈光不正，眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。无明显屈光不正，眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。【诊断要点】【诊断要点】1 1可以发病较早，如可以发病较早，如1 1岁内出现，但发现较晚，一般到岁内出现，但发现较晚，一般到5 5岁前表现明显。岁前表现明显。2 2眼斜频率随年龄增大逐渐增加。眼斜频率随年龄增大逐渐增加。3 3由于受融合控制斜视度数变化较大，疾病、疲劳及充分破坏融合时斜视度由于受融合控制斜视度数变化较大，疾病、疲劳及充分破坏融合时斜视度暴露充分。暴露充分。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1以以手术治疗为主手术治疗为主，手术时机应掌握在双眼视功能受损前。提倡早期手术
38、。，手术时机应掌握在双眼视功能受损前。提倡早期手术。2 2集合训练，可能有暂时效应，但不能矫正眼位，不要因集合训练而延误手集合训练，可能有暂时效应，但不能矫正眼位，不要因集合训练而延误手术时机。手术前尤其不应进行集合训练，否则容易出现手术后过矫。术时机。手术前尤其不应进行集合训练，否则容易出现手术后过矫。二、恒定性外斜视【临床表现】【临床表现】1 1恒定性外斜视较间歇性外斜视少见，可以生后即出现或由间歇性恒定性外斜视较间歇性外斜视少见，可以生后即出现或由间歇性外斜进展而来。外斜进展而来。2 2外斜程度变化较大，单眼视力较差时，偏斜度数较大。外斜程度变化较大，单眼视力较差时，偏斜度数较大。3 3
39、常为双眼交替偏斜，所以弱视不常见。合并屈光参差或单眼斜视常为双眼交替偏斜，所以弱视不常见。合并屈光参差或单眼斜视时，可出现弱视。时，可出现弱视。4 45 5岁前出现眼位偏斜者可以有抑制存在。岁前出现眼位偏斜者可以有抑制存在。5 5岁后发病可以有复视存岁后发病可以有复视存在。在。5 5可以合并垂直偏斜。可以合并垂直偏斜。【诊断要点】【诊断要点】1 1外斜视恒定存在，眼位不能被融合机制控制。外斜视恒定存在，眼位不能被融合机制控制。2 2先天性恒定性外斜视常合并存在神经损害，应请神经科会诊。先天性恒定性外斜视常合并存在神经损害，应请神经科会诊。3 3应进行屈光检查，以发现屈光参差或弱视。应进行屈光检
40、查，以发现屈光参差或弱视。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1治疗治疗以手术为主以手术为主。2 2单眼视力差者，手术后眼位欠稳定，有时尚需二次手术。单眼视力差者，手术后眼位欠稳定，有时尚需二次手术。3 3类肉毒素类肉毒素A A对小度数偏斜可作为初始治疗；对明显的手术后欠矫或对小度数偏斜可作为初始治疗；对明显的手术后欠矫或过矫可作为补充治疗。过矫可作为补充治疗。第五章 A V型斜视【临床表现】【临床表现】1 1V V型外斜视，上方斜视角大于下方；型外斜视，上方斜视角大于下方；A A型外斜视，下方斜视角大于上方。型外斜视，下方斜视角大于上方。2 2V V型内斜视，上方斜视角小于下方；型内斜视
41、，上方斜视角小于下方；A A型内斜视，下方斜视角小于上方。型内斜视，下方斜视角小于上方。3 3眼球运动无明显异常或下斜肌亢进眼球运动无明显异常或下斜肌亢进(V(V型斜视型斜视)，或上斜肌亢进，或上斜肌亢进(A(A型斜视型斜视)。【诊断要点】【诊断要点】1 1向上向上2525度和向下度和向下2525度分别测量注视远目标时的斜视角。度分别测量注视远目标时的斜视角。2 2V V型斜视，上下分别注视时的斜视角相差型斜视，上下分别注视时的斜视角相差1515。3 3A A型斜视，上下分别注视时的斜视角相差型斜视，上下分别注视时的斜视角相差1010。4 4眼球运动检查有斜肌运动异常或无明显异常。眼球运动检查
42、有斜肌运动异常或无明显异常。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1合并上、下斜肌亢进的合并上、下斜肌亢进的AVAV型斜视，一般要行型斜视，一般要行上下斜肌减弱术上下斜肌减弱术后后再行水平再行水平斜视矫正术斜视矫正术。2 2V V型斜视，有下斜肌功能亢进者，无论其程度如何均先行下斜肌减弱术。型斜视，有下斜肌功能亢进者，无论其程度如何均先行下斜肌减弱术。3 3A A型斜视，有明显上斜肌功能亢进者，一般要行上斜肌减弱术后再行水平型斜视，有明显上斜肌功能亢进者，一般要行上斜肌减弱术后再行水平斜视矫正术。斜视矫正术。4 4A A型斜视，有明显上斜肌功能亢进但有立体视者，上斜肌减弱手术视为禁型斜视，有
43、明显上斜肌功能亢进但有立体视者，上斜肌减弱手术视为禁忌。忌。A A征由水平肌垂直移位矫正。征由水平肌垂直移位矫正。第六节 非共同性斜视n n非共同性斜视临床主要有两种形式：一种为神经肌肉麻痹引起的麻痹非共同性斜视临床主要有两种形式：一种为神经肌肉麻痹引起的麻痹性斜视，常见病因为相关组织炎症，血管性疾病，占位性疾病，先天性斜视，常见病因为相关组织炎症，血管性疾病，占位性疾病，先天性异常，外伤等；另一种为限制因素引起的限制性斜视，常见原因为性异常，外伤等；另一种为限制因素引起的限制性斜视，常见原因为外伤后组织嵌顿，手术后组织粘连，肌肉变性，如甲状腺相关眼病等。外伤后组织嵌顿，手术后组织粘连，肌肉变
44、性，如甲状腺相关眼病等。n n非共同性斜视的非共同性斜视的主要特点主要特点：眼球运动有限制，斜视角随注视方向的眼球运动有限制，斜视角随注视方向的变化而变化；变化而变化；第二斜视角第二斜视角(受累眼做注视眼时的斜视角受累眼做注视眼时的斜视角)大于第一斜大于第一斜视角视角(健眼作注视眼时的斜视角健眼作注视眼时的斜视角)；多数有代偿头位；多数有代偿头位；后天者及失后天者及失代偿的先天性麻痹性斜视常有复视。代偿的先天性麻痹性斜视常有复视。一、先天性麻痹性斜视一、先天性麻痹性斜视 最常见的为上斜肌不全麻痹，单独下斜肌和下直肌麻痹罕见。最常见的为上斜肌不全麻痹，单独下斜肌和下直肌麻痹罕见。(一一)先天性上
45、斜肌不全麻痹先天性上斜肌不全麻痹 【临床表现】【临床表现】1 1受累眼上斜视，可以单侧或双侧发病，双侧多于单侧。受累眼上斜视，可以单侧或双侧发病，双侧多于单侧。2 2双眼受累时第一眼位垂直斜视度较小。双眼受累时第一眼位垂直斜视度较小。3 3双眼运动表现为受累双眼运动表现为受累眼内下转时落后眼内下转时落后，单眼运动正常，受累眼下斜肌功能亢进。，单眼运动正常，受累眼下斜肌功能亢进。4 4先天性上斜肌不全麻痹有典型的先天性上斜肌不全麻痹有典型的代偿头位代偿头位。面部发育常不对称。面部发育常不对称。5 5失代偿时可以有复视。失代偿时可以有复视。【诊断要点】【诊断要点】1 1受累眼上斜视，双眼发病时呈交
46、替型上斜视即右眼注视时左眼上斜视，左眼注视时受累眼上斜视，双眼发病时呈交替型上斜视即右眼注视时左眼上斜视，左眼注视时右眼上斜视。右眼上斜视。2 2歪头实验阳性，即将头向高眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。歪头实验阳性，即将头向高眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。3 3眼球运动见临床表现。眼球运动见临床表现。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1先天性上斜肌不全麻痹先天性上斜肌不全麻痹以手术治疗为主以手术治疗为主，度数较小或手术后有残余度数者可用三棱，度数较小或手术后有残余度数者可用三棱镜矫正。镜矫正。2 2客观检查结果可靠者应尽早手术。客观检查结果可靠者应尽早手术。3 3手
47、术设计主要原则为手术设计主要原则为减弱功能亢进的肌肉减弱功能亢进的肌肉，如减弱受累眼的下斜肌或，如减弱受累眼的下斜肌或(和和)对侧眼的对侧眼的下直肌。加强功能不足的肌肉，如受累眼的上斜肌的折叠术。但加强手术不如减弱手下直肌。加强功能不足的肌肉，如受累眼的上斜肌的折叠术。但加强手术不如减弱手术效果可靠。术效果可靠。(二二)先天性动眼神经麻痹先天性动眼神经麻痹 【临床表现】【临床表现】1 1受累眼上睑下垂，大度数外斜视。受累眼上睑下垂，大度数外斜视。2 2先天性动眼神经麻痹恢复期可出现神经迷行现象，受累眼上睑下垂消失，先天性动眼神经麻痹恢复期可出现神经迷行现象，受累眼上睑下垂消失，向下注视时上睑迟
48、落。向下注视时上睑迟落。3 3眼内肌受累时瞳孔扩大，对光反应消失或迟钝。眼内肌受累时瞳孔扩大，对光反应消失或迟钝。4 4受累眼内转明显受限，内上，外上，外下运动均有不同程度限制。受累眼内转明显受限，内上，外上，外下运动均有不同程度限制。【诊断要点】【诊断要点】1 1临床表现第临床表现第1 1、4 4点存在时即可明确诊断。点存在时即可明确诊断。2 2合并眼内肌麻痹时常为完全性动眼神经麻痹。合并眼内肌麻痹时常为完全性动眼神经麻痹。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1手术治疗是动眼神经麻痹的主要手段，但手术效果欠佳。手术治疗是动眼神经麻痹的主要手段，但手术效果欠佳。2 2手术只能矫正眼位手术只
49、能矫正眼位但不能恢复眼球运动功能。但不能恢复眼球运动功能。3 3由于上直肌麻痹，由于上直肌麻痹，BellBell现象消失或不健全，因此现象消失或不健全，因此上睑下垂上睑下垂矫正术应慎重考矫正术应慎重考虑。虑。二、后天性麻痹性斜视二、后天性麻痹性斜视 主要为主要为外展神经麻痹，上斜肌麻痹，动眼神经麻痹外展神经麻痹，上斜肌麻痹，动眼神经麻痹。应尽量找到病因，。应尽量找到病因，避免漏诊误诊。病因清楚、病情稳定半年后不能恢复的斜视可以手术矫正。避免漏诊误诊。病因清楚、病情稳定半年后不能恢复的斜视可以手术矫正。(一一)外展神经麻痹外展神经麻痹 【临床表现】【临床表现】1 1大度数内斜视。大度数内斜视。2
50、 2受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。3 3有代偿头位。有代偿头位。【诊断要点】【诊断要点】1 1有外伤史或高热史，也可以没有任何明确原因。有外伤史或高热史，也可以没有任何明确原因。2 2大度数内斜视，外转明显限制。大度数内斜视，外转明显限制。【治疗方案及原则】【治疗方案及原则】1 1病因检查包括神经科、内科、耳鼻喉科，对有明确病因的应首先进行病因病因检查包括神经科、内科、耳鼻喉科，对有明确病因的应首先进行病因治疗，针对神经麻痹可以使用营养神经的药物。治疗，针对神经麻痹可以使用营养神经的药物。2 2病因清楚病情稳定半年后仍有斜视者应行手术治疗。病因