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1、Locking Compression Plate 山东省立医院西院 朱永乐L桥接或内固定架技术o内支架系统由内置物与骨折端共同组成，稳定性取决于内支架的强度内支架的强度及其与骨质的锚合力。o适用于骨干或干骺端的粉碎性骨折，骨质量好，普通和锁定螺钉均可，锁定螺钉可行单皮质固定，骨量差推荐双皮质螺钉固定。桥接固定对骨折愈合的影响o弹性固定容许承受应力时骨折块间相互移位，外部应力仅可致钢板可逆性的形变，去除应力后，骨折块恢复先前的位置。o一定程度的弹性固定可刺激和诱导骨痂形成，维持组织较低的应力可使肉芽组织转化为骨痂。o血供仍是骨痂桥接最关键的因素。内固定支架对骨折愈合的影响o内固定支架与骨面保持
2、一定的距离，骨折周围包括钢板下都会直接形成骨痂。o传统加压钢板通过摩擦传导应力，使钢板下骨块缺血，愈合缓慢；由于应力遮挡，取出内固定后再发骨折风险高。o就生物学因素来讲，只要在技术可行的情况下锁定内固定的理念是较好的选择。内固定支架下骨痂愈合术后4月术后2年尽可能使用MIPO技术o无骨折端暴露的间接闭合复位，小切口插入内置物。o用锁定内固定支架弹性桥接骨折区。o植入物与骨最小的接触。钢板稍离开骨面，以消除预塑性钢板与骨面的不匹配。C加压钢板技术o运用加压装置o偏心钻孔，动力加压o适用于软组织损伤小的长骨骨干、干骺端简单横行或斜行骨折C中和钢板技术拉力螺钉固定蝶形骨块L+C联合固定技术o骨折端加
3、压技术适用于稳定简单骨折，桥接钢板技术用于稳定粉碎骨折o偏心螺钉对于干骺端和骨干的简单骨折进行加压，然后根据骨质量选择普通或锁定螺钉进行固定。o对涉及关节面的骨折，打入拉力螺钉对关节面骨折块进行加压。普通和锁定螺钉的联合应用o骨折残余少量对线不良时，可用拉力螺钉通过钢板提吊复位。o钢板偏离长骨轴线时，预定方向的锁定螺钉无法固定骨皮质，可选用普通螺钉。钢板螺钉的技术原则钢板跨度和螺钉密度o理想的内固定支架取决于：钢板跨度、螺钉密度。o钢板跨度：钢板长度与整个骨折长度的比值。简单骨折8-10，复杂骨折2-3。o螺钉密度：置入的螺钉数与钢板螺钉孔总数的比值。简单骨折小于，复杂骨折。钢板长度对螺钉应力
4、的影响钢板越长，螺钉工作的力臂越长，作用于螺钉的拔出应力越小。钢板长度和螺钉位置对钢板应力的影响o当钢板跨越的骨折距离较短时，相对应的形变则较高，内置物很容易疲劳失败。o当钢板跨越较长的骨折粉碎区时，钢板的形变分散到较长的距离，降低了内置物的应变，提高了耐受疲劳失败的风险。桥接固定，骨折线至少空出3-4个螺钉孔，以获得较大的应力分散。LCP的塑形o对于干骺端骨折，在螺钉孔之间塑形，可减轻软组织的应力。o骨质疏松骨折中，螺孔之间轻微弯曲，改变各螺钉的方向，避免一致，提高抗拔出力。钢板偏移问题o螺钉头与钢板螺钉孔中的螺纹开始嵌合后，拧入螺钉时对骨质的手感完全丧失。o当钢板偏移长骨轴线时，在钢板末端
5、的骨干区置入单皮质螺钉是危险的。o尽管手感把持力良好，其实并没有得到有效的固定。解决方法1使用长的双皮质螺钉；2在钢板孔内改变角度旋入普通螺钉。螺钉的选择oLCP有四种螺钉：标准松质骨螺钉，标准皮质骨螺钉，自钻锁定螺钉，自攻锁定螺钉。o两种标准螺钉，推荐在需要调整螺钉角度以避免进入关节腔或使用偏心螺钉使骨折端获得加压时使用标准螺钉。自钻螺钉o主要用于骨量极好的骨干骨折，进行单皮质固定。o当髓腔较窄时自钻镙钉尖端齿棱能穿透到对侧皮质，避免了损坏近侧皮质上的骨螺纹。自攻螺钉o当采用双皮质固定时，骨干、干骺端及长骨远近端均可采用自攻螺钉。o自攻螺钉无螺纹的部分比自钻镙钉短，其尖端无齿棱。不同螺钉穿出
6、对侧皮质的长度不同自钻镙钉自攻镙钉o螺钉与锁定孔之间的偏差大于5度，便会导致螺钉固定失败，强调使用套筒钻孔。o使用扭力限制螺丝刀拧入螺钉，听到“咔”的一声即可，避免手动拧入过紧使螺钉头变形或螺纹错扣，导致内固定拆除困难。单OR双皮质螺钉选择o单皮质螺钉抗拔出力o自攻单皮质螺钉的风险o锁定螺钉的工作长度螺钉抗拔出力的比较o4.5mm普通双皮质螺钉=5mm单皮质锁定螺钉的60-70%o5mm单皮质锁定螺钉=5mm双皮质锁定螺钉70%o单皮质锁定螺钉普通双皮质螺钉单皮质锁定螺钉的风险o如髓腔变小，在锁定头与钢板孔螺纹锁定前，螺钉尖端已达对侧皮质，造成近侧骨皮质螺纹毁损，螺钉把持力完全丧失。o可打入双
7、皮质自攻螺钉，在对侧骨皮质获得螺钉的把持力。锁定螺钉的工作长度o对于骨质疏松的骨皮质，单皮质螺钉工作长度减少，即使是锁定螺钉的把持力也是不够的。o可能导致螺钉的把持力完全丧失，导致内固定失败。在主要承受扭转应力的部位（肱骨）尤其危险。单皮质螺钉的工作长度o在对合并骨质疏松的骨折，推荐使用双皮质自攻螺钉，提高螺钉的工作长度，避免骨-螺纹潜在的问题。单皮质锁定固定o关节周围骨折，避免进入关节，使用单皮质锁定螺钉。o在微创锁定钢板中使用的自攻或自钻镙钉，一般行单皮质固定。双皮质锁定固定o单OR双皮质固定，主要考虑骨质量及局部的扭转应力。因此，骨质疏松和正常骨质的干骺端宜采用双皮质固定。o肱骨干扭转应
8、力大，一般用双皮质。螺钉数量o减少螺钉数量，增加钢板长度尤为重要。o单纯从力学角度考虑，两骨折端各2枚单皮质螺钉是保证系统稳定的最低要求。这仅限于骨质良好，术者确信所有螺钉都正确打入的情况。o简单骨折，骨折断端仅有两枚单皮质锁定螺钉桥接固定。致命的错误在于螺钉没有穿透完成的单侧皮质。o过多的螺钉，过多的固定皮质，会使内固定支架系统过于应力集中，且相应区域的应力遮挡也更明显。o一般而言，出于安全考虑，推荐每骨折端至少使用3层皮质。o当固定骨端或干骺端骨折时，也不能仅从力学角度确定钢板长度及螺钉数量，因为局部的解剖情况及骨端骨折块的大小也会影响钢板的长度和位置。这种情况下推荐使用干骺端钢板，使骨折
9、端都获得良好的把持力，达到平衡固定。联合固定时螺钉植入的顺序o一般推荐在骨折一端打入1-2枚皮质螺钉，再在骨折另一端植入一枚偏心螺钉以获得加压，然后使用锁定螺钉完成固定。o当普通螺钉和锁定螺钉同时应用时，应先使用普通螺钉。o若普通螺钉后使用，螺钉-骨界面载荷过大，螺钉不仅无效，反而引起内固定失效。简单骨折的螺钉位置o简单骨折，中间的两枚螺钉应尽可能靠近骨折线的位置打入加压，周边螺钉打入钢板末端。o如骨折两端有接触的简单骨折进行内固定支架固定，骨折端两侧可空1-2孔不置入螺钉。粉碎骨折的螺钉位置o对于骨干粉碎骨折，以内固定支架行桥接固定，如骨折跨度较大，两断端无接触的骨折，则骨折区最近的两枚螺钉
10、必需置入。骨折复位o主要原则仍未改变：关节面骨折解剖复位和牢固固定，重建骨折的轴线、旋转力线和骨骼的长度。但从生物力学角度考虑，只要技术可行，应行间接复位。o恢复长度主要靠牵引，轴线对位靠术中透视，旋转对位凭临床经验。LCP在简单和复杂骨折的应用原则简单骨折复杂骨折生物力学要点加压技术，很少桥接技术桥接技术复位直接复位间接复位内固定植入完全暴露切开有限切开钢板跨度8-102-3螺钉类型普通或锁定螺钉，双皮质螺钉锁定螺钉；骨干骨折：自钻单皮质螺钉干骺端骨折：自攻双皮质螺钉螺钉密度0.3-0.40.4-0.5骨折一端螺钉数量22骨折一端皮质数量34螺钉位置靠近骨折线靠近骨折区骨折区空置的钢板孔0-33适应症o复杂的关节周围骨折o粉碎的干骺端或骨干骨折o假体周围骨折o合并有骨质疏松的骨折o干骺端截骨矫形术禁忌症o将LCP作为锁定内固定处理简单骨折o间接复位锁定固定处理移位的关节内骨折既非加压又非桥接，固定牢靠，骨折不愈合。长钢板，少螺钉，高跨度oOsteosynthesis is always a race between bone healing and implant breakage.o骨折内固定手术就像是骨折愈合在与内固定失败赛跑。即使各项内固定技术都符合标准，如果骨折不愈合，内固定终究会失败。