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1、1新型抗血小板药物的临床运用新型抗血小板药物的临床运用2Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用血栓形成过程：血小板粘附血栓形成过程：血小板粘附血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.3Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用新型抗血小板药物的治疗靶点新型抗血小板药物的治
2、疗靶点Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.4Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用常见抗血小板药物的分类常见抗血小板药物的分类抑制血小板花生四烯酸代谢药环氧化酶抑制剂阿司匹林 影响环核苷酸代谢药磷酸二酯酶抑制剂-双嘧达莫、西洛他唑作用于血小板膜特异激动剂和受体的药物血小板糖蛋白复合物IIb/IIIa 受体拮抗剂：替罗非班P2Y12 受体拮抗剂：氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛蛋白酶激活受体1拮抗剂：Vorapaxar5Viv
3、ienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛ElinogrelP2Y12 受体拮抗剂Vorapaxar蛋白酶激活受体1拮抗剂6Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用不同不同P2Y12受体拮抗剂的药理特性受体拮抗剂的药理特性6Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.特性氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格
4、瑞洛ElinogrelP2Y12受体结合可逆性不可逆不可逆可逆可逆可逆给药方式口服口服口服静脉静脉和口服 给药频率每日一次每日一次每日两次静脉推注+输注静脉推注+口服每日两次前体药物是是否否否起效时间2-8h30min-4h30min-4h2min15min失活时间7-10天7-10天3-5天30-60min静脉 50min口服 12h与CYP靶向药物相互作用CYP2C19无CYP3A4/5无无适应症ACS,卒中，PAD行PCI的ACS所有ACSIII期研究未批准II期研究未批准7Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿
5、的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂的演化的演化7不可逆性：噻吩并吡啶类第一代：噻氯匹定第二代：氯吡格雷第三代：普拉格雷199119972009NSClClNSOCH3O3CHOFNSOOUeno M,et al.J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.Joshi RR,et al.Platelets.2013 Oct 10.Epub ahead of print可逆性：非噻吩并吡啶类坎格雷洛Elinogrel替格瑞洛替格瑞洛FDA2015II期研究阶段20118Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的
6、，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用新型新型P2Y12受体拮抗剂作用机制受体拮抗剂作用机制直接起效：不经过代谢直接结合替格瑞洛坎格瑞洛前体药物：需要经过肝酶代谢为活性药物氯吡格雷普拉格雷Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.9Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛ElinogrelP2Y12 受体拮抗剂Vorapaxar蛋白酶激活受体1拮抗
7、剂10Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用普拉格雷：新型噻吩并吡啶类普拉格雷：新型噻吩并吡啶类P2Y12拮抗拮抗剂剂10氯吡格雷需要2步代谢普拉格雷仅需1步代谢，起效更快11Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ACS(STEMI 或 UA/NSTEMI)并计划实施的PCI双双 盲盲阿司匹林N=13,608中到高危中到高危UA或者或者NSTEMI患者患者1
8、0074例例STEMI患者患者3534例例普拉格雷普拉格雷负荷剂量负荷剂量60mg10mg/d 维持维持1年年氯吡格雷负荷剂量负荷剂量 300mg75mg/d 维持维持1年年中位治疗时间中位治疗时间12个月个月主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中次要终点：支架内血栓 心血管死亡、心肌梗死、卒中、再缺血www.timi.orgWiviott SD et al,N Engl J Med 2007;357:2001TRITON TIMI-38ACS患者中比较普拉格雷和氯吡格雷患者中比较普拉格雷和氯吡格雷 ACS患者PCI术后心血管死亡及再发心梗的时间及临床特点观察研究12Vivienne个人读书笔记
9、经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用普拉格雷显著降低主要疗效终点发生率，普拉格雷显著降低主要疗效终点发生率，同时增加非同时增加非CABG相关相关TIMI主要出血主要出血终点事件发生率（%）主要疗效终点关键安全性终点主要疗效终点：CV死亡、非致命性MI、非致命性卒中复合终点关键安全性终点：非CABG相关TIMI主要出血Wiviott SD et al.N Engl J Med 2007;357:2001-1513Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿
10、其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 普拉格雷普拉格雷(%)氯吡格雷氯吡格雷l(%)Hazard Ratio for Prasugrel (95%CI)p-valueN=6813N=6795 CV death,nonfatal MI,or nonfatal stroke643（9.9）781（12.1）0.81(0.73-0.90)0.001CV death133(2.1)150 (2.4)0.89(0.70-1.12)0.31Nonfatal MI475(7.3)620(9.5)0.76(0.67-0.85)0.001Nonfatal Stroke61(1.0)
11、60(1.0)1.02(0.71-1.45)0.93Major Efficacy end points in the overall cohort at 15 MonthsTRITONTIMI 38研究的疗效终点研究的疗效终点Wiviott SD,et al.N Engl J Med.2007;357:2001-15.普拉格雷组与氯吡格雷组相比，显著降低心血管死亡、心肌梗死和非致死性脑卒中的复合终点；但心血管死亡率和非致死性卒中两组间无明显差异。14Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接
12、受服务的费用Endpoint普拉格雷普拉格雷氯吡格雷吡格雷Hazard ratio(95%CI)P valueN(%)Non CABG-related TIMI Major bleeding146(2.4)111(1.8)1.32(1.03-1.68)0.03Life-threatening85(1.4)56(0.9)1.52(1.08-2.13)0.01Fatala21(0.4)5(0.1)4.19(1.58-11.11)0.002Nonfatal64(1.1)51(0.9)1.25(0.87-1.81)0.23Intracranial19(0.3)17(0.3)1.12(0.58-2.15
13、)0.74Major or Minor TIMI bleeding303(5.0)231(3.8)1.31.(1.11-1.56)0.002Bleeding requiring transfusion244(4.0)182(3.0)1.34(1.11-1.63)0.001CABG-related TIMI Major bleeding24(13.4)6(3.2)4.73(1.90-11.82)0.001Wiviott SD,et al.N Engl J Med.2007;357:2001-15.TRITONTIMI 38研究的安全性终点研究的安全性终点普拉格雷显著增加出血风险15Vivienn
14、e个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用普拉格雷目前循证证据和运用普拉格雷目前循证证据和运用普拉格雷较氯吡格雷获益明显：STEMI患者，糖尿病患者，反复缺血事件的人群普拉格雷治疗中不受到影响的因素：CYP基因多态性或者PPI联用的影响试验入组人群治疗组主要终点结果TRITON-TIMI 3813608例进行PCI的ACS患者阿司匹林+普拉格雷VS 阿司匹林+氯吡格雷14.5个月内心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中9.9%VS 12.1%HR=0.81(0.73-0.90)P0.001TR
15、ILOGY-ACS9326例药物治疗的NSTE-ACS患者阿司匹林+普拉格雷VS 阿司匹林+氯吡格雷17个月内小于75岁患者的心血管死亡、心梗或者卒中13.9%VS 16.0%HR=0.91(0.79-1.05)P=0.21ACCOAST4033例预备进行血管造影的NSTEMI患者普拉格雷30mg预处理 VS 安慰剂7天内心血管死亡、心梗、卒中、GP IIb/IIIa阻滞剂的未使用或紧急血运重建或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）救助治疗10.0%VS 9.8%HR=1.02(0.84-1.25)P=0.81普拉格雷较氯吡格雷获益不明显：老年（年龄75岁），低体重（60KG），普
16、拉格雷较之氯吡格雷无益甚至有害有卒中或者TIA病史Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.16Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用普拉格雷目前循证普拉格雷目前循证证据和运用证据和运用普拉格雷（60mg负荷，10mg维持剂量）的适应症为接受PCI的ACS。除非接受急诊PCI的STEMI患者，其余情况仅冠脉解剖结构明确后使用。普拉格雷不推荐在未进行侵入性治疗的ACS患者中，不推荐用于接受PCI的稳定性冠心病患者。普拉格雷的禁忌
17、症是有卒中病史或TIA病史，出血高危人群。大于75岁的患者，不推荐使用普拉格雷，除非高危ACS。欧洲药物协会推荐5mg剂量。FDA推荐标准10mg剂量。但两个协会均推荐在低体重（60KG）人群减量到5mg。接受氯吡格雷预处理患者可以替换为普拉格雷，可提高血小板抑制率。通常使用60mg负荷剂量普拉格雷。从替格瑞洛更换到普拉格雷可能因为药物相互作用带来急性（24h-48h）血小板反应性升高。这种换药所引起的血小板反应性增高，可以通过负荷普拉格雷60mg进行缓解，1周内缓解。因为普拉格雷不可逆结合P2Y12受体，因此外科手术术前需停药7-10天。Franchi F,et al.Nat Rev Car
18、diol.2015;12:30-47.17Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛ElinogrelP2Y12 受体拮抗剂Vorapaxar蛋白酶激活受体1拮抗剂18Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用替格瑞洛与替格瑞洛与P2Y12受体可逆性结合受体可逆性结合18van Giezen JJ et al.J Thromb Haemost
19、 2009;7:15561565ADPP2Y12 受体ADP 与受体结合并激活受体构象变化，信号传导替格瑞洛结合在ADP囊袋旁ADP 可逆性的与受体结合，但没有构象改变或信号传导分离后受体完好无损19Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用不同不同P2Y12受体拮抗剂代谢途径受体拮抗剂代谢途径19结合P2Y12血小板无需体内生物转化替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷CYP依赖性氧化作用CYP3A4/5CYP2B6CYP2C19CYP2C9CYP2D6酯酶水解作用CYP依赖性氧化作用CYP
20、1A2CYP2B6CYP2C19CYP依赖性氧化作用CYP2C19CYP3A4/5CYP2B6活性物质中间代谢产物前体药物Schmig A.N Engl J Med 2009;361:11081111.替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷20Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用中国中国ACS患者后羿研究患者后羿研究：后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(30
21、0mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA24h P2Y12反应单反应单位位240的患者比的患者比例：替格瑞洛组例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷，氯吡格雷组仅组仅75.9%1.Chen YD,et al.Int J Cardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.0302.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：112-120替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29
22、.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P50%.HTPR,治疗中的血小板高反应性;PRI,血小板反应指数;VASP,血管舒张剂刺激磷蛋白.血小板反应指数(%)氯吡格雷(n=32)替格瑞洛(n=37)氯吡格雷(n=32)替格瑞洛(n=37)0102030405060708090100维持剂量前维持剂量后2-4小时PLATOP0.001P0.001Storey RF,et al.J Am Coll Cardiol 2010;56:14561462.22Vivi
23、enne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用替格瑞替格瑞洛洛具有具有抑制抑制P2Y12受体和腺苷摄取双重作用机制受体和腺苷摄取双重作用机制抑制血小板1抑制血小板1抗炎2增加冠脉血流3改善内皮功能4减少心梗面积5心肌保护6腺苷水平升高ENT-1：平衡型核苷转运载体1.Cattaneo Macro,et al.Journal of the American College of Cardiology,2014;63(23）2.Storey RF,et al.Platelets,2014;25(
24、7):1369-16353.Wittfeldt A,et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727血小板腺苷多效性可能导致腺苷多效性可能导致替格瑞洛替格瑞洛1.Torngren K,et al.Cardiology,2013;124:2522582.Nanhwan MK,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2014;34:20783.Wang K,et al.Thromb Haemost.2010;104:609-61723Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失
25、，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用替格瑞洛通过腺苷依赖和非腺苷依赖作用的多效性替格瑞洛通过腺苷依赖和非腺苷依赖作用的多效性23获益不良反应稳定斑块腺苷诱导的冠脉血流量改善内皮功能抑制ADP诱导的血管平滑肌细胞收缩呼吸困难尿酸肌酐心室停搏血管平滑肌上P2Y12受体冠状动脉粥样硬化斑块上P2Y12受体腺苷血药浓度导致多效性的腺苷依赖和非腺苷依赖机制红细胞释放ATP，随后降解为腺苷红细胞对腺苷的再摄取感觉神经元P2Y12受体替格瑞洛血小板上P2Y12受体血小板抑制Adamski P,et al.Thromb Haemost 2014;112:224242 24Vivienne个人
26、读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用无论何种无论何种CYP2C19基因型，替格瑞基因型，替格瑞洛获益一致洛获益一致24CYP2C19*2功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%28.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)随机后时间(天)随机后时间(天)氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者(n=1,388
27、)氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,516)替格瑞洛组，功能缺失等位基因携带者(n=1,384)替格瑞洛组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,554)1.Wallentin L,et al.Lancet.2010;376(9749):1320-1328.2.李彦等.中国临床药理学杂志 2012;28(9):694-697.25Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PLATO研究：研究：评估替格瑞洛与氯吡格雷疗效评估替格瑞洛与氯吡格雷疗效180-mg 负荷剂量负荷剂
28、量替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI.300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定PLATO研究较既往在ACS患者中进行的研究拓宽了主要出血的定义，包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何主要出血事件。90 mg bid+阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量300-mg 负荷剂量负荷剂量75 mg qd+阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量氯吡格雷氯吡格雷(n=9,291)主要终点主要终点:心血管死亡、心心血管死亡、心梗（排除无症状梗（排除无症状性心梗）和卒中性心梗）
29、和卒中的复合终点的复合终点 主要安全性终点主要安全性终点:首次发生的任何首次发生的任何主要出血事件主要出血事件N=18,624ACS患者患者(UA,NSTEMI,或或 STEMI*)24h第第1月月第第3月月第第6月月第第9月月第第12月月随访随访2随访随访 3随访随访 4随访随访 5随访随访 6随机随机 所有患者在症状发作所有患者在症状发作24小时内住院小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045105726Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应
30、当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PLATO研究：研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要终点事件和心血管死亡与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要终点事件和心血管死亡ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；NNT：预防1例事件需治疗的患者数Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045105711.7%9.8%替格瑞洛组替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林两组均包含阿司匹林024681012024681012随机后时间随机后时间(月月)主要终
31、点事件累积发生率主要终点事件累积发生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94);P=0.00251.9%ARRP0.00116%RRRNNT=54HR:0.79(0.69-0.91)0246810120246随机后时间随机后时间(月月)心血管死亡累积发生率心血管死亡累积发生率(K-M%)5.1%4.0%替格瑞洛组替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林两组均包含阿司匹林1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡心血管死亡主要终点事件主要终点事件27Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费
32、者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PLATO研究研究:预定义检测的主要和关键的次要有效性终点预定义检测的主要和关键的次要有效性终点Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.所有患者*替格瑞洛(n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)替格瑞洛 HR(95%CI)P值*主要终点，n(%/年)心血管死亡/心肌梗死/卒中864(9.8)1,014(11.7)0.84(0.770.92)0.001次要终点，n(%/年)全因死亡/心肌梗死/卒中901(10.2)1,065(12.3)0.84(0.77
33、0.92)0.001心血管死亡/心肌梗死/卒中/严重的复发性缺血/复发性缺血/TIA或其他动脉血栓 1,290(14.6)1,456(16.7)0.88(0.810.95)0.001 心肌梗死504(5.8)593(6.9)0.84(0.750.95)0.005 心血管性死亡353(4.0)442(5.1)0.79(0.690.91)0.001 卒中125(1.5)106(1.3)1.17(0.911.52)0.22 全因死亡399(4.5)506(5.9)0.78(0.690.89)0.001 名义显著性两组均包含阿司匹林.百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值*患者可
34、能发生了1种类型以上的终点。血管原因死亡包括致死性出血。仅将创伤性致死性出血从心血管死亡的范畴内排除。*将治疗作为因素并采用Cox回归分析计算。排除无症状性心梗;全因死亡在卒中后进行检测，而该指标无显著性，因此结果可考虑为名义上的显著性28Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PLATO研究：研究：替格瑞洛降低心血管事件的同时没有增加主要出血风险替格瑞洛降低心血管事件的同时没有增加主要出血风险Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10
35、451057*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等29Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服
36、务的费用TRITON-TIMI 38研究研究 VS PLATO研究研究特点TRITON-TIMI 38PLATO人群准备接受PCI的ACS患者接受非侵入性和侵入性治疗的ACS患者单纯药物治疗的患者不包含包含（总体中28%）氯吡格雷预处理的患者不包含包含（总体中46%）氯吡格雷负荷剂量300mg300-600mg负荷剂量服用时间造影之后造影之前主要终点心血管死亡，非致死性心梗或者非致死性卒中心血管引起死亡，非致死性心梗或者非致死性卒中主要安全终点非CABG相关的TIMI主要和威胁生命出血PLATO定义的主要出血（CABG相关和非CABG相关）随访时间（中位时间）14.5个月9个月TIMI定义的主
37、要出血：任何颅内出血，血红蛋白下降5g/dl导致临床症状，致死性出血*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.30V
38、ivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PEGASUS-TIMI 54研究研究:替格瑞洛在心梗后患者中的运用替格瑞洛在心梗后患者中的运用主要疗效终点：心血管死亡,心梗和卒中复合终点共入组21162例心梗发病在13年内的患者，全部患者接受低剂量阿司匹林治疗，并按1：1：1比例随机分配使用替格瑞洛90 mg、替格瑞洛60 mg和安慰剂三组。主要疗效终点为心血管死亡、心梗或卒中的复合终点；主要安全性终点为TIMI定义主要出血事件发生率(%)随机化后时间(月)替格瑞洛 60 mg vs
39、安慰剂HR 0.84(95%CI 0.740.95)P=0.004替格瑞洛90 mg vs 安慰剂HR 0.85(95%CI 0.750.96)P=0.0089.04%7.85%7.77%安慰剂替格瑞洛 90 mg bid替格瑞洛60 mg bid036912 15 18 21 24 27 30 33 360123456789105432102.61.30.60.60.12.31.20.70.60.31.10.40.60.50.3替格瑞洛60mg替格瑞洛91mg安慰剂3年事件发生率(%)TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血 致死性出血P0.001P0.001P=NSP=
40、NSP=NS安全性终点Bonaca MP et al.N Engl J Med 2015;372(19):1791-800.替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症，起始起始剂量为单次负荷量剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次片），此后每次1片（片（90 mg），每日两次），每日两次。对于既往有心梗病史的高危SIHD患者，阿司匹林+替格瑞洛治疗33个月可显著降低主要心血管事件，且不增加致死性出血风险31Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用替格瑞洛目前替格瑞洛目
41、前循证证据和运用循证证据和运用试验入组人群治疗组主要终点结果PLATO18624例ACS患者阿司匹林+替格瑞洛VS 阿司匹林+氯吡格雷12个月心血管死亡、心梗或者卒中9.8%vs 11.7%HR 0.84（0.770.92）P 75岁，体重60kg,具有卒中和TIA病史替格瑞洛具有非P2Y12受体介导的升高血浆腺苷作用替格瑞洛引起的呼吸困难发生比率在15-22%，是停药的最重要原因。但是替格瑞洛不影响肺功能。替格瑞洛（180mg负荷剂量和90mg BID）目前具有ACS的适应症，不论接受侵入性或者非侵入性治疗，且在冠脉结构未知前即可运用。替格瑞洛目前尚缺乏稳定性冠心病循证证据，无该适应症替格瑞
42、洛禁忌症：出血高危人群，有出血性脑卒中或者颅内出血病史，严重肝功能不全，或者药物过敏者。替格瑞洛不建议在病态窦房结综合征或无起搏器保护下的高度房室传导阻滞中使用高龄患者，或者低体重患者，不需要调整剂量。替格瑞洛通过CYP3A4和CYP3A5代谢，因此避免联用相关酶抑制剂和诱导剂。替格瑞洛应避免和大于40mg的辛伐他汀或洛伐他汀联用。联用替格瑞洛建议监测地高辛浓度Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.33Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价
43、款或接受服务的费用普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛ElinogrelP2Y12 受体拮抗剂Vorapaxar蛋白酶激活受体1拮抗剂34Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用口服口服P2Y12受体拮抗剂的缺点受体拮抗剂的缺点替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷药代动力学存在较大的个体差异依赖于口服无法有效使用在血流动力学不稳定，昏迷，休克，插管，甚至恶心呕吐患者中。Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.35Vivienne个人读书笔记经营者提供
44、商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ATP(内源性P2Y12竞争性阻断剂)咪唑+嘧啶=嘌呤Cangrelor(ATP analogue)坎格瑞洛类型ATP类似物结合P2Y12受体不可逆是否前体药否给药途径静脉起效时间即可失活时间30-60min半衰期3-5min适应症Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.坎格瑞洛的结构和药代动力学特征坎格瑞洛的结构和药代动力学特征36Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿
45、其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用坎格瑞洛：坎格瑞洛：CHAMPION系列研究设计系列研究设计Qamar A,Bhatt D L.Current status of data on cangrelorJ.Pharmacology&therapeutics,2016,159:102-109.37Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用坎格瑞洛坎格瑞洛：CHAMPION系列系列研究研究CHAMPION-PLATFORMCHAMPION-PCICHAM
46、PION-PHOENIX研究人群接受PCI的NSTE-ACS或稳定性心绞痛患者接受PCI患者，85%ACS,15%稳定型冠心病接受PCI治疗的稳定性心绞痛，NSTE-ACS或者STEMI患者患者数（mITT）5301866710942用药比较坎格瑞洛静脉注射（30ug/kg bolus+4ug/kg/min 维持2-4H）静脉滴注结束后接受600mg氯吡格雷 VSPCI术前安慰剂，PCI术后600mg氯吡格雷坎格瑞洛静脉注射（30ug/kg bolus+4ug/kg/min 维持）静脉滴注结束后接受600mg氯吡格雷 VSPCI术前30min氯吡格雷600mg坎格瑞洛静脉注射（30ug/kg
47、bolus+4ug/kg/min 维持至少2h或者手术全程）静脉滴注结束后接受600mg氯吡格雷 VS氯吡格雷300-600mg主要终点48小时内死亡、MI、缺血导致的血运重建48小时内死亡、MI、缺血导致的血运重建48小时内死亡、MI、缺血导致的血运重建、支架内血栓状态提前终止提前终止Qamar A,Bhatt D L.Current status of data on cangrelorJ.Pharmacology&therapeutics,2016,159:102-109.38Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔
48、偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用坎格瑞洛：坎格瑞洛：CHAMPION系列研究系列研究CHAMPION-PLATFORMCHAMPION-PCICHAMPION-PHOENIXMI定义NOT UDMI心电图上新出现Q波，或PCI术后CKMB水平3ULN，如果PCI术前心肌标志物升高，则定义为基线水平升高大于50%NOT UDMI心电图上新出现Q波，或PCI术后CKMB水平3ULN，如果PCI术前心肌标志物升高，则定义为基线水平升高大于50%UDMI：心肌标志物合并其他缺血证据来定义PCI相关MI如ECG变化和血管造影的证据主要终点：坎格瑞洛组7%7.5%4.7%主要终点：对照组结果
49、8%(安慰剂)7.1%（氯吡格雷）5.9%（氯吡格雷）P值0.170.590.005出血事件GUSTO中到重度出血或者TIMI主要出血方面，坎格瑞洛和安慰剂相比未见统计学差异，ACUITY出血评估，坎格瑞洛有增加主要出血的倾向GUSTO严重出血或者TIMI主要出血方面，坎格瑞洛和氯吡格雷未见统计学差异，ACUITY出血评估，坎格瑞洛有增加主要出血的倾向48小时内GUSTO定义的严重出血方面，坎格瑞洛和氯吡格雷未见统计学差异支架内血栓48h内支架内血栓在坎格瑞洛组显著低于对照组48h内支架内血栓在坎格瑞洛组显著低于对照组UDMI:universal definition of myocardia
50、l infarctionQamar A,Bhatt D L.Current status of data on cangrelorJ.Pharmacology&therapeutics,2016,159:102-109.39Vivienne个人读书笔记经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用坎格瑞洛：坎格瑞洛：CHAMPION-PHOENIX研究研究Steg P G,Bhatt D L,Hamm C W,et al The Lancet,2013,382(9909):1981-1992.主要终点：48小时