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1、药理学课件 第二十章 抗心绞痛药1第1页，共27页，编辑于2022年，星期二一般分三种类型：一般分三种类型：（1 1）劳力型）劳力型 稳定型稳定型：多在体力劳动时发病，如劳累、体育锻炼 或情绪激动时发病。不稳定型不稳定型：有初发型、恶化型等，可恶化导致心肌 梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。（2 2）自发型）自发型：冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息 时发作。（3 3）混合型）混合型2第2页，共27页，编辑于2022年，星期二心脏冠脉解剖特征心脏冠脉解剖特征1.冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉 瓣的后部。2.冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循
2、环，但建立起来较慢。3.冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。3第3页，共27页，编辑于2022年，星期二4第4页，共27页，编辑于2022年，星期二正常正常心绞痛心绞痛心舒时间心舒时间 灌注压灌注压冠脉阻力冠脉阻力心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力（PRPR2 2）A-VA-V氧差氧差冠脉血流量冠脉血流量心率心率侧支循环侧支循环心肌供氧心肌供氧心肌耗氧心肌耗氧心绞痛发生机制心绞痛发生机制心肌供氧与耗氧失衡心肌供氧与耗氧失衡5第5页，共27页，编辑于2022年，星期二 心绞痛的治疗原则心绞痛的治疗原则 扩张扩张冠状动脉、增加冠脉供血、供氧冠状
3、动脉、增加冠脉供血、供氧 降低降低心肌耗氧心肌耗氧6第6页，共27页，编辑于2022年，星期二抗心绞痛药抗心绞痛药1.1.定义：定义：恢复心肌氧供、需平衡的药物。2.2.机理：机理：舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外 周小动脉，降低后负荷，以降低心射血阻抗，降低 室壁张力。或减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心 作功氧耗量。抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。7第7页，共27页，编辑于2022年，星期二 冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临
4、床抗血栓形成的药物都有助于素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓解心绞痛症状，而且可降低心肌梗死缓解心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。的发生率，降低病死率。8第8页，共27页，编辑于2022年，星期二 药物分类药物分类 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯 （消心痛）等。受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔、阿替洛尔、美 托洛尔等。钙拮抗药钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯 地平（心痛定）等。9第9页，共27页，编辑于2022年，星期二 硝酸甘油硝酸甘油 一、体内过程一、体内过程口服：首过消除明显，F 8%舌下：无首过消除，F 80%起效快（12min）、持续短（2030min）
5、经皮：2软膏 贴膜剂肝代谢肾排泄10第10页，共27页，编辑于2022年，星期二二、药理作用和机制二、药理作用和机制1.对血管的作用：能舒张舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。2.对心脏作用：无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快心率加快。11第11页，共27页，编辑于2022年，星期二3.3.抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：舒张容量血管，降低心脏前负荷，降低心室 舒张末期压力及容量。较大剂量舒张小动脉 降低后负荷，从而降低室壁肌张力和氧耗。选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉的侧枝循环，增加
6、缺血区的血液供 应量。使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后 负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜 血管及侧枝血管，增加心内膜下血液灌注 量。12第12页，共27页，编辑于2022年，星期二 B阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区B非缺血区非缺血区缺血区缺血区心肌局部缺血时心肌局部缺血时主动脉主动脉A输送血管输送血管给硝酸甘油后给硝酸甘油后A侧枝血管侧枝血管13第13页，共27页，编辑于2022年，星期二 硝酸甘油扩张血管的机制硝酸甘油扩张血管的机制 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞
7、膜内巯基（-SH）结合，形成NO产生作用。14第14页，共27页，编辑于2022年，星期二三、临床应用三、临床应用1.防治各型心绞痛：舌下含服，预防、中止发作。2.急性心肌梗死：小剂量静脉注射。血压不宜过低。3.治疗CHF4.急性呼吸衰竭和肺A高压15第15页，共27页，编辑于2022年，星期二四、不良反应四、不良反应1.血管舒张作用：面红，头痛，眼压升高2.大剂量：体位性低血压、心悸、晕厥等3.剂量过大：反射性兴奋交感N（心悸，加重心绞痛）高铁血红蛋白症（用亚甲篮又名美篮亚甲篮又名美篮治疗）4.耐受性：可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。避免大剂量、无间
8、歇给药避免大剂量、无间歇给药 16第16页，共27页，编辑于2022年，星期二口诀口诀舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。17第17页，共27页，编辑于2022年，星期二 硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）特点特点1.作用弱2.起效慢 1530min 3.维持时间长 h4.个体差异大5.口服预防心绞痛和心梗后心衰的长期 治疗18第18页，共27页，编辑于2022年，星期二 受体阻断药受体阻断药 非选择性受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔 选择性1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛阿替洛尔、美托洛 尔、醋丁
9、洛尔尔、醋丁洛尔 特点特点：1.通过阻断受体，抑制心脏活动（收缩力和心率），明显降低心肌耗氧量。注意：注意：亦可引起心室舒张末期压力增加，增加 心肌耗氧量。19第19页，共27页，编辑于2022年，星期二2.通过减慢心率，使冠脉的灌注时间延 长，灌流量增加而增加缺血区和心内 膜下的血液灌注量。3.能促进氧自血红蛋白的解离而增加全 身组织包括心肌的供氧。4.还能增加侧支循环，改善缺血区的血 液供应。20第20页，共27页，编辑于2022年，星期二临床应用临床应用 主要用于稳定性及不稳定心绞痛稳定性及不稳定心绞痛的治疗，可减少发作次数，改善心电图，增加心肌运动耐力。对伴有高血压或心律失常者更为适用
10、。不宜用于变异型心绞痛不宜用于变异型心绞痛 禁用禁用:血脂异常者 注意事项：注意事项：从小量开始 逐渐减量 21第21页，共27页，编辑于2022年，星期二 硝酸甘油硝酸甘油普萘洛尔普萘洛尔1.能减少各自剂量，减小不良反应。2.能提高抗心绞痛的疗效，两药都有增加心肌 供氧，降低心肌耗氧作用，从而可减少心绞 痛发作次数，增加运动耐力。3.能相互抵消各自产生的不良反应，如硝酸甘 油通过扩张外周血管减少回心血量，能降低 普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普 萘洛尔通过阻断受体，能减慢硝酸甘油所引 起的心率增快。22第22页，共27页，编辑于2022年，星期二注意：注意：1.剂量过大降压过多冠脉血流
11、量减 少加重心绞痛。2.口服给药，小量开始，逐渐增量，逐 渐减量。23第23页，共27页，编辑于2022年，星期二钙通道阻滞药钙通道阻滞药抗心绞痛作用抗心绞痛作用1.降低耗氧:抑制心肌；扩张血管2.舒张冠脉：特别痉挛状态；侧支循环3.保护缺血心肌：Ca2+超负荷4.抑制血小板聚集24第24页，共27页，编辑于2022年，星期二临床应用临床应用 1.用于各型心绞痛，变异型心绞痛变异型心绞痛最佳。2.更适合伴支气管哮喘者。3.适合伴外周血管痉挛者。4.较少诱发心衰。25第25页，共27页，编辑于2022年，星期二硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）变异型首选，稳定型有效，不宜用于不稳定型心绞痛。对伴有高血压及心率加快者更适宜：受体阻断药合用维拉帕米维拉帕米(异搏定、戊脉安异搏定、戊脉安)主要用于稳定型 受体阻断药协同，但抑制心脏，慎用慎用地尔硫卓（硫氮卓酮）地尔硫卓（硫氮卓酮）各型均可 26第26页，共27页，编辑于2022年，星期二 其他类其他类卡维地洛（卡维洛尔）卡维地洛（卡维洛尔）阻断12-R、抗氧化、抗氧自由基 治心绞痛，CHF，高血压尼可地尔尼可地尔 新型扩血管-变异型，不易耐受27第27页，共27页，编辑于2022年，星期二