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1、糖尿病的心血管病变第1页，共37页，编辑于2022年，星期一多元醇通路氧化应激状态糖的非酶糖基化蛋白激酶系统异常遗传易感性DMDM血血管管并并发发症症的的病病理理生生理理机机制制第2页，共37页，编辑于2022年，星期一正常的凝血及纤溶途径，及糖尿病患者所发生的异常正常的凝血及纤溶途径，及糖尿病患者所发生的异常v组织因子v因子VIIv因子XII、XI、IXv因子VIII凝血途径凝血途径外源途径内源途径因子Xa凝血酶原凝血酶XIIIa纤维蛋白原纤维蛋白稳定的纤维血栓形成 蛋白元凝块脂蛋白(a)纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白降解产物尿激酶纤溶酶原激活物(uPA)组织纤溶酶原激活物(tPA)纤溶酶原激活物抑
2、制因子(PAI-1)内源性外源性-纤溶途径纤溶途径内皮细胞损伤vonWillebrand因子血小板聚集纤维蛋白原血液粘滞度vonWillebrand因子血小板活性PAI-1脂蛋白(a)糖尿病患者发生的异常情况凝凝 血血纤纤溶溶第3页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常l纤维蛋白原水平升高，导致易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤维蛋白原水平的升高可以使血小板被激话，并且促使血小板在内皮细胞上粘附lvon Willebrand 因子水平升高l纤溶酶原激活物抑制因子 1(PAI-1)水平显著升高l脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的载脂蛋白Apo(a)与纤溶酶原在结构上
3、非常相似，因此，脂蛋白(a)可以干扰纤溶酶的产生第4页，共37页，编辑于2022年，星期一动脉粥样硬化性病变形成的机理内层中层内弹力板层血管平滑肌细胞巨嗜细胞内皮细胞血小板泡沫细胞生长因子前列腺素高血糖v血脂异常v高血压v血液流变学异常内皮细胞损伤高血糖胰岛素(？)血小板产生的前列腺素等血小板聚集及粘附胰岛素(？)v生长因子v生长激素(？)胰岛素(？)v脂蛋白异常动脉粥样硬化斑块形成巨嗜细胞及血管平滑肌细胞发生移动 脂肪合成及在斑 块中沉积第5页，共37页，编辑于2022年，星期一高胰岛素血症的病理作用(1)l对动脉血管壁的影响 增加胆固醇的合成 增加低密度脂蛋白的结合 血管平滑肌细胞肥大、移
4、动 动脉血管壁增厚血管平滑肌细胞及巨嗜细胞第6页，共37页，编辑于2022年，星期一高胰岛素血症的病理作用(2)l引起高血压 增加交感神经活性 增加儿茶酚胺释放 增加肾脏钠储留 增加血管平滑肌细胞Na+-k+泵的活性 (导致血管平滑肌细胞收缩)第7页，共37页，编辑于2022年，星期一高胰岛素血症的病理作用(3)l引起血液某些物质发生异常变化 肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)合成增 加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高)肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑 制因子-1(PAI-1)合成增加(抑制纤溶)第8页，共37页，编辑于2022年，星期一胰岛素抵抗综合症(X综合症)1998年Reaven将胰岛
5、素抵抗、高胰岛素血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血压统称为“X综合症”。目前研究发现，还有一些其它异常情况与此综合症相伴随，这些异常为躯干(向心)性肥胖及血浆尿酸水平升高。第9页，共37页，编辑于2022年，星期一代谢综合征代谢综合征胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低（对胰岛素不敏感）；（对胰岛素不敏感）；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重。与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重。第10页，共37页，编辑于2022年，星期一代谢综合征的描述（代谢综合征的描述（WHOWHO
6、19991999）在糖耐量异常（在糖耐量异常（IGTIGT）或糖尿病患者中，常常存在一个以上）或糖尿病患者中，常常存在一个以上的心血管病危险因素。的心血管病危险因素。19981998年：年：REAVENREAVEN首次描述，命名为首次描述，命名为SYNDROM SYNDROM X X。在最初描。在最初描述中未包括肥胖。述中未包括肥胖。临床流行病学证据：代谢综合征存在于多种种族人群。临床流行病学证据：代谢综合征存在于多种种族人群。名称的演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵抗可能名称的演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因。是这些所有这些因素的共同病
7、因。这意味着：对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗，不仅仅这意味着：对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗，不仅仅是控制血糖，而是包括对所有心血管疾病危险因素的处理。是控制血糖，而是包括对所有心血管疾病危险因素的处理。第11页，共37页，编辑于2022年，星期一代谢综合征（胰岛素抵抗综合征代谢综合征（胰岛素抵抗综合征)主要特征主要特征高胰岛素血症IGT或2型糖尿病高血压高TG血症低HDL-C血症主要特征的扩展主要特征的扩展肥胖（内脏型肥胖）小而密的LDL餐后高脂血症内皮功能紊乱纤溶系统异常（PAI-1）多囊卵巢综合征第12页，共37页，编辑于2022年，星期一代谢综合征的判断（代谢综合征的判
8、断（WHOWHO）同时伴有以下胰岛素抵抗特点项或项以上时，可以判同时伴有以下胰岛素抵抗特点项或项以上时，可以判别为代谢综合征。别为代谢综合征。IGT,或型糖尿病；或型糖尿病；胰岛素抵抗（钳夹试验）；胰岛素抵抗（钳夹试验）；动脉血压动脉血压140/90mmHG;血浆升高血浆升高1.7mmol/L,和或和或HDL C降低降低(0.9mmol/L男），（男），（1.0mmol/L女）；女）；中心性肥胖；中心性肥胖；微蛋白尿；微蛋白尿；其它：高尿酸血症、凝血抗凝机制异常。其它：高尿酸血症、凝血抗凝机制异常。第13页，共37页，编辑于2022年，星期一胰岛素抵抗综合症(图)X 综合症综合症纤溶酶原激活物
9、抑制因子-1(PAI-1)高血压甘油三酯中央性(中心性)高密度脂蛋白胆固醇肥胖葡萄糖耐量低减细胞功能异常2型糖尿病胰岛素抵抗高胰岛素血症动脉粥样硬化形成大血管病变第14页，共37页，编辑于2022年，星期一胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变l研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症 有可能是“高胰岛素原血症”而“低胰岛素血症”。l虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱，但是，它可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用，即对动脉血管壁产生影响、引起高血压促进VDL、PAI-1合成等。l胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间，存在着显著的相关关系。l糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引起的心血管病变，在很大程
10、度上是由高胰岛素原血症所导致的。第15页，共37页，编辑于2022年，星期一节省基因表型假说宫内或者儿童期早期营养不良宫内或者儿童期早期营养不良遗传因素+-胰岛素分泌胰岛素抵抗微量白蛋白尿LDL:HDL纤维蛋白原 胆固醇甘油三酯PAI-1形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高细胞质量及血管供应中央(中心)性肥胖骨骼肌血管供应减少肾脏质量或者血管供应肝脏内代谢异常高血压高血压葡萄糖耐量异常2型糖尿病血脂异常出现凝血倾向第16页，共37页，编辑于2022年，星期一引起糖尿病心血管并发症的危险因素l糖尿病l高血压l血脂异常l微量白蛋白尿第17页，共37页，编辑于2022年，星期一微量白蛋白尿与心血管病变
11、的相关关系高血压内皮细胞损伤血脂异常葡萄糖耐量异常微量白蛋白尿Lp(a)PAI-1形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高遗传因素Na+/H+泵活性(高血压)血管基底膜更新异常胰岛素抵抗脂肪代谢异常环境因素宫内或者儿童期早期营养不良肥胖易感因素易感因素第18页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病心血管病变的流行病学特点l糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍l脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因l糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍第19页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病心血管并发症的临床表现(1)l糖尿病心肌病变：糖尿
12、病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。第20页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病心血管并发症的临床表现(2)l糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。第21页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病大血管病变的治疗l心肌梗塞：糖尿病患者
13、心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显著降低患者心梗后的死亡率。l心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果，应建议尽早使用ACEI。第22页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病与脑血管病变糖尿病与脑血管病变第23页，共37页，编辑于2022年，星期一DMDM脑血管病的流行病学脑血管病的流行病学东方人比西方人脑血管病更突出东方人比西方人脑血管病更突出发生率在女性更明显发生率在女性更明显缺血性中风危险性缺血性中风危
14、险性3.83.8倍倍第24页，共37页，编辑于2022年，星期一DMDM脑血管病的临床特征脑血管病的临床特征缺血性病变缺血性病变 出血性出血性无症状脑梗塞突出无症状脑梗塞突出易发生再发脑梗塞易发生再发脑梗塞与大脑功能障碍关系与大脑功能障碍关系第25页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病血管病变的防糖尿病血管病变的防治特点治特点强调代谢状态的全面控制、达标强调代谢状态的全面控制、达标第26页，共37页，编辑于2022年，星期一生活方式的干预生活方式的干预饮食饮食运动运动体重体重BMI25BMI25戒烟戒烟第27页，共37页，编辑于2022年，星期一针对发病机理的可能使用药物针对发病机理的可
15、能使用药物 抗凝剂抗凝剂 抗氧化剂抗氧化剂 醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂 AGEsAGEs阻滞剂阻滞剂 特异性特异性PKCPKC抑制剂抑制剂第28页，共37页，编辑于2022年，星期一高高 血血 压压 的的 控控 制制第29页，共37页，编辑于2022年，星期一高血压和糖尿病执行工作组高血压和糖尿病执行工作组：（20002000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGrope）最新推荐的血压控制目标：最新推荐的血压控制目标：130/80mmHGAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61第3
16、0页，共37页，编辑于2022年，星期一影响血压控制的主要障碍影响血压控制的主要障碍来自医生来自病人态度（对血压的重视程度）态度（信念、信任）知识背景对副作用过度担心时间实践限制缺乏疾病知识血压测量不准确药物价格仅仅重视短期目标就医条件（是否方便）AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61第31页，共37页，编辑于2022年，星期一降压达标治疗的建议措施降压达标治疗的建议措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血压超过目标值血压超过目标值15/10mmHG,Scr 1.8mg/dl血压
17、超过目标值血压超过目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI袢利尿剂袢利尿剂仍未达到目标（仍未达到目标（130/80mmHG）加用长效加用长效CCB（中等剂量）（中等剂量）仍未达到目标仍未达到目标（130/80mmHG）基础脉率基础脉率84次分次分基础脉率基础脉率 84次分次分小剂量小剂量blocker或或 blocker 加用其它加用其它CCB类药物类药物仍未达到目标（仍未达到目标（130/80mmHG）可加用长效可加用长效 blocker或转至高血压专科医师或转至高血压专科医师第32页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病患者高血压治疗的
18、指南注意：患有严重高血压的患者通常在初患病时就需要一种或者两种药物的治疗，而高血压程度不严重的患者在开始时需要进行一般治疗。严重的高血压(如舒张压大于110mmHg)确定显著的高血压除外诱发原因确定治疗目标一般治疗一般治疗教育改变饮食习惯鼓励运动减少饮酒量戒烟检查血脂水平达到良好血糖控制加入单一的、合适的一线用药加入单一的、合适的一线用药利尿剂，或阻滞剂，或钙离子通道阻滞剂，或ACEI替换成其它适合的一线抗高血压药物加入其它适合的一线抗高血压药物，进行药物合理的联合治疗三联用药治疗036912治疗疗程(月)第33页，共37页，编辑于2022年，星期一高血压联合治疗的利与弊联合治疗利弊利尿剂+A
19、CEI利尿剂可以减少细胞外液容量，因此使血管紧张素-醛固酮系统活性升高，而ACEI的治疗抑制了此系统的活性，并且保钾的作用如果患者利尿剂剂量过量，ACEI治疗容易使患者出现首过剂量低血压利尿剂+阻滞剂_在2型糖尿病患者中，有可能加重高血糖利尿剂+钙离子拮抗剂利尿剂可以降低由于使用钙离子拮抗剂而导致的踝部水肿的发生_阻滞剂+钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂有扩张血管的作用，易引起心率加快，阻滞剂可以减缓心率。这种组合有预防心绞痛的作用有可能诱发或者加重心力衰竭(两种药物均为负性肌力药物)第34页，共37页，编辑于2022年，星期一脂代谢紊乱的纠正脂代谢紊乱的纠正靶靶目目标标LDL2.6mmol/LHDL
20、1.0mmol/LTG 1.7mmol/LTCH 4.8mmol/L第35页，共37页，编辑于2022年，星期一调脂药选择调脂药选择他汀类他汀类贝特类贝特类第36页，共37页，编辑于2022年，星期一糖尿病患者的血脂异常的治疗每年重复一次血脂检查3-6个月有有 无无糖尿病患者每年应该进行一次血脂检查如果血脂水平不可接受：改善血糖控制加强饮食运动治疗减轻体重除外并治疗其它原发或者继发性的血脂异常重复血脂检查是否有显著的大血管病变的临床表现？胆固醇5.2mmol/L降脂药胆固醇6.5mmol/L降脂药了解治疗效果，调整药物剂量了解治疗效果，调整药物剂量了解用药安全性及副作用了解用药安全性及副作用甘5.0mmol/L纤维素有时使用鱼油联合治疗甘油2.3-5mmol/L他汀类降脂药纤维素甘油2-3mmol/L他汀类降脂药低剂量树脂有时使用纤维素甘5.0mmol/L纤维素使用鱼油？联合治疗？3-5mmol/L他汀类降脂药纤维素如果血脂水平可以接受：胆固醇5.2mmol/L甘油三酯1.1mmol/L可接受第37页，共37页，编辑于2022年，星期一