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1、椎管内麻醉 教学目的n n了解椎管内麻醉的实施原则操作步骤、掌握并发症的防治n n了解麻醉意外及并发症的处理要领 椎管内麻醉椎管内麻醉n n将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经根或脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞n n分类:硬膜外、蛛网膜下腔n n单次或连续性椎管内麻醉一一 椎管内麻醉的解剖椎管内麻醉的解剖脊柱三韧带脊柱三韧带:n n棘上韧带棘上韧带n n棘间韧带棘间韧带n n黄韧带黄韧带脊髓三被膜脊髓三被膜:n n软脊膜软脊膜n n蛛网膜蛛网膜n n硬脊膜硬脊膜成人脊髓终止于成人脊髓终止于L1L1下缘或下缘或L2L2上缘上缘儿童脊髓终止较低，新生儿终止于
2、儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3L3以下以下S4L3T5C3二二 椎管内麻醉的机制及生理椎管内麻醉的机制及生理 2.1 2.1 脑脊液脑脊液n n2.1.1 2.1.1 成人脑脊液约成人脑脊液约120-150ml120-150ml，其中，其中60-70ml60-70ml存在于脑存在于脑室，室，35-40ml35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-25-35ml35mln n2.1.2 2.1.2 脑脊液透明澄清，脑脊液透明澄清，pHpH为为7.357.35n n2.1.3 2.1.3 比重比重1.0031.0031.0091.009n n2.1.4
3、 2.1.4 脑脊液的压力，平卧时不超过脑脊液的压力，平卧时不超过100mmH100mmH2 20 0，侧位，侧位时时70-170 mmH70-170 mmH2 20 0，坐位时，坐位时200-300mmH200-300mmH2 20 0二二 椎管内麻醉的机制及生理椎管内麻醉的机制及生理2.2 2.2 药物作用部位药物作用部位n n2.2.1 2.2.1 腰麻：药物直接作用于脊神经根和脊髓表面腰麻：药物直接作用于脊神经根和脊髓表面n n2.2.2 2.2.2 硬膜外麻：硬膜外麻：n n通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下间隙作用于脊神经根通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下间隙作用于脊神经根n n药液渗出
4、椎间孔，在椎旁阻滞脊神经药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经n n直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下间隙，同腰麻一直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下间隙，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面样作用于脊神经根和脊髓表面二二 椎管内麻醉的机制及生理椎管内麻醉的机制及生理2.3 麻醉平面与阻滞作用n n2.3.1 麻醉平面指感觉神经被阻滞后用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围n n2.3.2 神经阻滞顺序：交感 感觉 运动n n2.3.4 脊神经体表分布区 2-4节段 1-4节段二二 椎管内麻醉的机制及生理椎管内麻醉的机制及生理2.4 2.4 椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响n n2.4.1 2.4
5、.1 对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其是运动神经被阻滞的范围是运动神经被阻滞的范围n n2.4.2 2.4.2 对循环的影响：对循环的影响：n n低血压低血压n n心率减慢心率减慢n n2.4.3 2.4.3 对其他系统的影响：对其他系统的影响：n n迷走神经功能迷走神经功能n n胃肠功能胃肠功能n n肝肾功能肝肾功能三三 蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉n n将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻n n如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3
6、、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻3.1 蛛网膜下隙阻滞分类蛛网膜下隙阻滞分类n n3.1.1 给药方式：单次法、连续法n n3.1.2 麻醉平面：低平面（低于T10）、中平面（低于T4但高于T10）、高平面（高于T4）n n3.1.3 局麻药药液比重：重比重、等比重、轻比重（与脑脊液比重相比）3.2 穿刺步骤穿刺步骤 n n常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，屈髋屈膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽n n穿刺点宜选择在腰3-4间隙。两侧髂嵴间的最高点连线通过L4棘突或L3-4间隙3.3脊椎穿刺进针过程脊椎穿刺进针过程 n n消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.
7、5-1普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔n n穿过黄韧带有落空感n n穿过硬脊膜有破膜感n n拔出针芯有脑脊液流出 3.4 常用的药物n n普鲁卡因 成人用量100150mg，鞍麻50100mg。常用5的重比重液。作用时间11.5h。1.5为轻比重液n n丁卡因 蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药。常用剂量为1015mg，最高剂量20mg，临床上以1丁卡因lml，加10%葡萄糖及3麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉维
8、持时间则较长，一般为23h。0.1为轻比重液 3.4 常用的药物n n布比卡因 常用剂量815mg，常用浓度0.50.75的重比重液。起效时间和作用时间与丁卡因相似。0.25为轻比重液n n利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制3.5 平面调节平面调节 n n影响麻醉平面的因素:n n局麻药的比重局麻药的比重n n剂量和容积剂量和容积n n穿刺间隙穿刺间隙n n体位体位n n穿刺针斜口的方向穿刺针斜口的方向n n注药速度注药速度n n麻麻药药本本身身的的性性能能及及个个体体差异等差异等3.6 蛛网膜下隙阻滞的蛛网膜下隙阻滞的并发症并发症 n n3.6.1 麻醉期间:n n血血
9、压压下下降降和和心心动动过过缓缓 因因交交感感神神经经被被阻阻滞滞及及麻麻醉醉平平面面过过高高，迷迷走走兴兴奋奋心心率率减减慢慢，心心加加速速神神经经被被阻阻滞滞致致心心动动过过缓缓。应应加加快快输输液液，可可静静注注麻麻黄黄碱碱30mg30mg，对对于于因因牵牵拉拉内内脏脏而而引引起起的的应应暂暂停停手手术术刺刺激激，心心动动过过缓缓应静注阿托品应静注阿托品0.5mg0.5mgn n呼呼吸吸抑抑制制 麻麻醉醉平平面面过过高高所所致致，可可吸吸氧氧或或辅辅助助呼呼吸吸或气管插管人工呼吸或气管插管人工呼吸n n恶心呕吐恶心呕吐 因迷走亢进、手术牵拉内脏及脑缺血缺因迷走亢进、手术牵拉内脏及脑缺血缺
10、氧兴奋呕吐中枢所致、对术中辅助用药敏感氧兴奋呕吐中枢所致、对术中辅助用药敏感3.6 蛛网膜下隙阻滞的蛛网膜下隙阻滞的并发症并发症n n3.6.2 麻醉后:n n头头痛痛 因因脑脑脊脊液液不不断断从从穿穿刺刺孔孔漏漏入入硬硬膜膜外外腔腔，致致颅颅内内压压下下降降，颅颅内内血血管管扩扩张张而而引引起起血血管管性性头头痛痛。抬抬头头或或坐坐起起时时加加重重，平平卧卧后后减减轻轻或或消消失失。预预防防腰腰麻麻后后头头痛痛应应采采用用26G26G细细腰腰穿穿针针，避避免免多多次次穿穿刺刺，术术中中及及术术后后应应应应注注意意补补液液，防防止止脱脱水水。头头痛痛发发生生后后主主要要是是卧卧床床休休息息、输
11、输液液、针针灸灸、服服镇镇痛痛药药，必必要时用生理盐水要时用生理盐水(或右旋糖酐或右旋糖酐)作硬膜外腔填充作硬膜外腔填充n n尿潴留尿潴留 骶神经被阻滞骶神经被阻滞n n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n n脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征3.7 蛛网膜下隙阻滞的适应证蛛网膜下隙阻滞的适应证n n3.7.1 3.7.1 两小时内的下腹及盆腔手术两小时内的下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等n n3.7.2 3.7.2 肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术如
12、痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理等，如采用鞍区麻醉则更合理n n3.7.3 3.7.3 下肢手术下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适3.8 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞的禁忌证的禁忌证 n n3.8.1 中枢神经系统疾病，如颅内高压、椎管内病变等n n3.8.2 心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等n n3.8.3 穿刺部位感染或败血症n n3.8.4 脊柱畸形、外伤或结核n n3.8.5 凝血机能障碍n n3.8.6 小儿或精神病人一般不用腰麻四四 硬脊膜外腔
13、阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉Epidural blockEpidural blockn n将将局局麻麻药药注注入入硬硬脊脊膜膜外外腔腔，阻阻滞滞部部分分脊脊神神经经的的传传导导功功能能，使使其其所所支支配配区区域域的的感感觉觉或或（和和）运运动动功功能能消消失失的的麻麻醉醉方方法法，称称硬硬脊脊膜膜外外腔腔阻阻滞滞麻麻醉醉，简简称称硬硬膜膜外外阻滞或硬膜外麻醉阻滞或硬膜外麻醉n n硬硬膜膜外外阻阻滞滞有有单单次次法法和和连连续法两种，常用连续法续法两种，常用连续法硬膜外腔横断面硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况持续硬膜外麻醉情况 4.1 分类n n4.1.1 4.1.1 高位硬膜外阻滞高位硬膜外
14、阻滞 在在C C5 5-T-T6 6之间进行穿刺之间进行穿刺n n4.1.2 4.1.2 中位硬膜外阻滞中位硬膜外阻滞 穿刺部位在穿刺部位在T T6 6-T-T1212之间，之间，常用于腹部手术常用于腹部手术n n4.1.3 4.1.3 低位硬膜外阻滞低位硬膜外阻滞 穿刺部位在穿刺部位在L1-L5L1-L5间隙，间隙，用于下肢及盆腔手术用于下肢及盆腔手术n n4.1.4 4.1.4 骶管阻滞骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术经，适用于肛门、会阴部手术4.2 硬膜外阻滞穿刺棘突间隙的选择硬膜外阻滞穿刺棘突间隙的选择4.3 穿刺方法穿刺方法 n
15、 n4.3.1 有直入法与侧入法两种n n4.3.2 腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感n n4.3.3 确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置34厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，5分钟后再注入维持量4.4 判断穿刺针进入硬膜外腔的方法判断穿刺针进入硬膜外腔的方法n黄韧带落空感n n穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液n阻力试验n负压试验n悬滴法试验4.4.1 阻力试验阻力试验n n用5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推
16、动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔4.4.2 负压试验负压试验n n用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入4.4.3 悬滴试验悬滴试验4.5 常用局部麻醉药n n利多卡因利多卡因 常用浓度常用浓度1.51.52 2，起效时间，起效时间5 58 8 minmin，作用时间，作用时间1h1h左右左右n n丁卡因丁卡因 浓度浓度0.250.250.330.33，起效时间，起效时间101020 20 minmin，维持，维持1.51.52h2hn n布比卡因布比卡因 浓度浓度0.50
17、.50.750.75，起效时间，起效时间7 710 10 minmin，维持，维持2 23h3hn n罗哌卡因罗哌卡因 浓度浓度0.750.75，起效时间，维持，起效时间，维持4 46h6h4.6 注药方法n n穿刺成功后，先注入试验量2利多卡因35ml，观察510min，5min即出现节段性平面。确定无全脊麻的现象，则根据试验剂量的效果决定追加剂量4.7 麻醉平面调节麻醉平面调节影响因素：n n4.7.1 局麻药容积n n4.7.2 穿刺间隙n n4.7.3 导管方向n n4.7.4 注药方式n n4.7.5 病人情况4.8 并发症并发症n n4.8.1 麻醉期间:n n全脊髓麻醉:最严重n
18、 n局麻药毒性反应n n血压下降、心率减慢n n呼吸抑制n n恶心呕吐并发症并发症n n4.8.2 麻醉后:n n硬脊膜穿破及头痛n n神经损伤n n硬膜外血肿n n硬膜外脓肿n n脊髓前动脉综合征(供血不足，缺血坏死，躯体沉重，翻身困难，终至截瘫)n n导管拔出困难或折断4.9 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 n凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于横膈以下的各种腹部手术、腰部和下肢手术。可用于颈部、胸壁和上肢手术n禁忌证与腰麻相同五 骶管阻滞（caudal block)n n经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶神经，称骶管阻滞n n适用于直肠、
19、肛门和会阴部手术5.1 骶管穿刺技术n n体位：侧卧位或俯卧位n n定位：尾骨尖端沿中线向头方向约34cm可摸到一个V形或U形凹陷，其两旁各有一豆大的骶角，此凹陷即骶裂孔n n方法：骶裂孔中心作皮丘，垂直穿过皮肤、骶尾韧带，将针尖斜至皮肤30，可进入骶管腔5.2 常用局麻药常用局麻药n n利多卡因 浓度1.5，成人用量一般20ml，持续时间1.52hn n布比卡因 浓度0.5，成人用量一般20ml，持续时间46hn n分次注药法：先注入5ml，观察5min，无不良反应后注入剩余15ml5.3 并发症并发症n n毒性反应：骶管有丰富的静脉丛n n尿潴留n n全脊麻6 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞
20、1 应用原因应用原因:腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，因腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，因此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达T T6 6，下界需达，下界需达S S4 4，手术时间长。如采用硬脊膜外阻滞麻醉，需选，手术时间长。如采用硬脊膜外阻滞麻醉，需选用双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅操作复杂，用双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅操作复杂，局麻药用量也多，部分病人仍存在盆腔内脏牵拉局麻药用量也多，部分病人仍存在盆腔内脏牵拉反应，常需辅助大量镇痛药方能完成手术操作反应，常需辅助大量镇痛药方能完成手术操作 6 蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞滞n n6.1 适应症：下腹部及下肢手术n n6.2 优点：起效快，镇痛完善，肌肉松弛，麻醉平面可控，可满足长时间手术需求n n6.3 穿刺方法：n n两点法：两点法：T T1212LL1 1（硬膜外），（硬膜外），L L3434/L/L4545(腰麻）腰麻）n n一点法：一点法：L L2 23 3特制联合穿刺针特制联合穿刺针