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1、MRSA感染抗菌药物学习班讲义MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Multiple-resistant Staphylococcus aureusOxacillin-resistant Staphylococcus aureusCommunity-acquired MRSA(CA-MRSA)Hospital-acquired MRSA(HA-MRSA)MRSA是一种对甲氧西林和苯唑西林、青霉素和阿莫西林等-内酰胺类（到目前为止）抗生素耐药的金黄色葡萄球菌其他名称包括:080808082 2湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华最常见的多重耐药微生物（最常见的
2、多重耐药微生物（MDROs）MRSA，VISA，VRSA。VRE耐万古霉素肠球菌:Vancomycin-resistant EnterococcusMDRTB多重耐药结核杆菌:Multi-drug resistant tuberculosisQRGC:Quinolone-resistant gonococcusESBL超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases)resistance seen in E.coli and KlebsiellaPRP青霉素耐药肺炎链球菌、PISP青霉素中敏肺炎链球菌AmpC 非发酵菌（铜、不动）金属酶 嗜麦芽窄食单胞菌08
3、0808083 3湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华金葡菌耐药性的出现时间（年）金葡菌耐药性的出现时间（年）药物药物药物药物上市上市耐药出耐药出现现医院内医院内25%耐耐药药社区社区25%耐药耐药Penicillin19411-265-20Methicillin196190,90 S.aureus3MS4,5,199,9,241,9,2110,12,5622,48,90 S.aureus3MR4,5,212,6,141,3,31,16,4040,48,51 葡萄球菌和肠球菌在织物和其他表面存活时间葡萄球菌和肠球菌在织物和其他表面存活时间 J Clin Microbiol.20
4、00 February;38(2):724726 080808081616湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华表表 与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间细菌类型细菌类型存活时间存活时间参考文献参考文献铜绿假单胞菌6小时16个月在干燥的地下室：5周 12,16,28,52,99,103,104伤寒沙门菌6小时4周90鼠伤寒沙门杆菌10天4.2年15,90,105沙门菌1天52粘质沙雷菌3天2个月在干燥的地下室：5周12,90志贺菌属2天5个月90,106,107金黄色葡萄球菌（包括MRSA）7天7个月9,10,16,52,99,108肺炎链
5、球菌1天20天90化脓性链球菌3天6.5月90霍乱弧菌1天7天90,109080808081717湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华MRSA 可见于任何地方可见于任何地方The 5 csCrowdingFrequent skin-to-skin ContactCompromised skin(i.e.cuts or abrasions)Contaminated items and surfacesLack of Cleanliness Common locationsSchoolsDormitories宿舍Military barracksHouseholdsCorrecti
6、onal facilitiesDaycare centers080808081818湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华比一比，看一看比一比，看一看080808081919湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华MRSA 在医务人员中定植在医务人员中定植6.2%of HCWs were found to be nasal carriers of MRSA in a 600-bed hospital 4 of 10 MRSA-positive HCWs studied had transmitted to family membersEveillard et al,C
7、arriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Among Hospital Employees:Prevalence,Duration,and Transmission to Households,Infect Control Hosp Epidemiol.2004 Feb;25(2):114-20 080808082020湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华MDROs的传播的传播直接接触与间接接触人-人传播尤其是手接触污染的环境呼吸道飞沫 直接.间接：环境被呼吸道飞沫污染080808082121湘雅医院感染控制中
8、心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤-皮肤接触接触有黄色葡萄球菌的物品或物体表面皮肤开放性病变居住（住院）环境拥挤卫生条件差尤其是手卫生Incubation period from exposure to infection depends on many factors传播方式传播方式080808082222湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华医院内获得性医院内获得性MRSA85%MRSA感染发生在医疗机构医院外2/3发生在福利院、家庭护理、透析中心和诊所在医院内20%的血流感染由金黄色葡萄球菌引起080808082323湘雅医院感染控制中心吴安
9、华湘雅医院感染控制中心吴安华金葡菌医院内传播金葡菌医院内传播Transmission/Pathogenesis Nosocomial MRSATransmission/Pathogenesis Nosocomial MRSA抗生素阴性病人定植感染皮肤破损侵入性设施，免疫抑制080808082424湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华社区获得性社区获得性MRSAMRSACommunity Associated MRSA (CA-MRSA):MRSA 感染是指过去一年内没有住院或者没有如透析、手术、留置导管等医疗操作的人员感染MRSA。CDC发生在基于社区的环境社区分离株更敏感08
10、0808082525湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华CA-MRSA监测定义监测定义入院48小时内培养分离到MRSA(如果住院)一年内无住院史No history of hospitalization in past year一年内无手术史No history of surgery in past year一年内无住福利院史No history of long-term care in past year一年内无透析史No history of dialysis in past year 无持久的留置导管史或侵入性医疗设施操作No permanent indwelling c
11、atheters or percutaneous medical devices 以前未感染或定植MRSA No prior history of MRSA infection or colonization080808082626湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华CA-MRSA与医院MRSA的差异Clinical Skin and soft tissue infectionsEpidemiology Children and young adults,summertime Prisons,IVDU,sports teams,aboriginal populationsPhe
12、notype Mono-resistant/non-MDR,rapid growthGenotype Type IV SCCmec gene,PVL and other virulence factors,PFGE patternsEpidemiologyNo national surveillanceEmerged in 1980s,increasing,epidemic levels?PathogenicityMore pathogenic,transmissible than HA-MRSADifferent from CA-MSSA?Risk factorsLimited studie
13、s suggest few identifiable risk factorsAntibiotic use usually not a risk factor080808082727湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华CA-MRSA的医院内传播的医院内传播Hospital Transmission of CA-MRSA among Postpartum WomenDepartments of Pediatrics,Columbia University,New York8 women skin and soft-tissue MRSA infections mean time
14、of 23 days(range,4-73 days)after delivery4 cases of mastitis(3 progressed to breast abscess),a postoperative wound infection,cellulitis,pustulosisIdentical by PFGE to CA-MRSA strain MW2Route of transmission not discovered:cultures from employees of the hospital,the hospital environment,and newborns
15、negativeSaiman et al.Clin Infect Dis.2003 Nov 15;37(10):1313-9 080808082828湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华CA-MRSA 监测监测 Minnesota 1996-98Cases from 10 hospitals354 patients(median age,16 years)299(84%)skin infections103(29%)hospitalizedMore than 90%of isolates susceptible to all agents tested,with excepti
16、on of-lactams and erythromycin334 treated,282(84%)initially treated with agents to which their isolates were nonsusceptible174 tested,150(86%)1 PFGE clonal groupNaimi et al.Clin Infect Dis October 20014,612 patients with S.aureus identified at 10 sentinel sites(total number S.aureus unavailable at t
17、wo sites)1164(25%)were MRSA(range 10-50%)994(85%)were HA-MRSA133(11%)were CO-MRSA(range 4-50%)after patient interview*37(3%)not enough information to classify*13%of presumptive CO-MRSA cases were reclassified as HA-MRSA after interviewCourtesy Kathy Ledell,Minnesota Department of Health 080808082929
18、湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华CA-MRSA 严重性严重性4例儿童死于CA-MRSA,Minnesota and North Dakota,1997-1999 MMWR August 20,1999/48(32);707-710开始均用头胞菌素治疗 对beta-lactams 外抗菌药物菌敏感社区暴发已经发生于 Injection-drug users Aboriginals in Canada,New Zealand,and Australia Native Americans/Alaska Natives in United States：Players of clo
19、se-contact sports(scrum pox)MSM?Institutional outbreaksPrisons,jails,developmentally disabledMore than S.aureus in past?CA-MRSA暴发暴发080808083030湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华MRSAMRSA传播的预防和阻断传播的预防和阻断080808083131湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华预防和控制预防和控制 CA-MRSA卫生Hand hygieneShowering with soap清洁和消毒Laundering pe
20、rsonal items such as towels after each useCleaning or laundering shared materials伤口护理Covering cuts and abrasions until healedConsulting a health-care provider for wounds that do not heal or appear infected,diagnosis and treatment复发时再去除污染的作用?080808083232湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华1、人携带金黄色葡萄球菌2、人散布金黄色葡
21、萄球菌3、金黄色葡萄球菌污染医院环境4、金黄色葡萄球菌在环境存活5、人将金黄色葡萄球菌传播给其他人6、金黄色葡萄球菌在人与环境之间传播7、少量的金黄色葡萄球菌即可以引起感染8、各种清洁措施减少环境中的MRSA9、清洁降低金黄色葡萄球菌感染率10、清洁在控制其他病原体传播中具有重要意义关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用080808083333湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华080808083434湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华我我的的时时刻：刻：手手卫卫生生080808083535湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控
22、制中心吴安华我我的的时时刻：刻：手手卫卫生生080808083636湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华手消毒剂擦手肥皂和水洗手肥皂和水洗手080808083737湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华手卫生观测表手卫生观测表080808083838湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华早期发现早期发现(筛选筛选)病人和携带者病人和携带者隔离病人和携带者隔离病人和携带者治疗病人和携带者治疗病人和携带者标准预防标准预防医院环境清洁与消毒医院环境清洁与消毒医疗器械清洁与消毒医疗器械清洁与消毒手卫生手卫生加强监测加强监测080808083939湘雅医院感染
23、控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华080808084040湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华080808084141湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华MRSAMRSA的识别和诊断的识别和诊断080808084242湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华如何识别和诊断如何识别和诊断MRSA携带？携带？如何识别和诊断如何识别和诊断MRSA感染？感染？MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特点？如何采集标本，进行哪些检查？如何从药敏结果判断是否为MRSA？080808084343湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华 MRS
24、A的治疗的治疗080808084444湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华MRSA感染治疗原则感染治疗原则早期发现，及时明确诊断去除或减少或降低危险因素外科处理引流去除导管或植入物营养支持治疗对症治疗抗感染药物治疗080808084545湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华-内酰胺类药物全部耐药内酰胺类药物全部耐药 青霉素类青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类 头孢菌素类（一头孢菌素类（一四代）四代）头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类到目前为止080808084646湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华万古霉素去甲万古霉素
25、替考拉宁多粘菌素杆菌肽夫西地酸利奈唑胺抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切对对MRSA有效药物有效药物080808084747湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华氨基糖苷类大环内酯类磺胺类林可霉素和克林霉素磷霉素对对MRSA有效的其他药物有效的其他药物080808084848湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华万古霉素与去甲万古霉素万古霉素与去甲万古霉素-应用指征应用指征1.治疗B-内酰胺类抗菌素耐药的严重G+菌感染2.治疗对B-内酰胺类药物严重过敏的G+菌感染3.抗生素相关肠炎用甲硝唑治疗效失败或威协生命安全4.预防 美国AHA推荐用于发生心内膜炎高危险性的
26、心脏手术5.预防外科移植物及人工设施 可 能 有 较 高 发 生 率 的MRSE、MRSA感染 APUD Newsletter 1997,15(3):1-2预防用药1 外科用于没有生命威协的对B-内酰胺抗菌药物过敏的感染2 低体重儿3 透析病人4 带中央静脉导管的病人经验治疗1 中性粒细胞减少病人没有耐药G+菌感染的高度危险性2 低体重儿发热选择性消化道去污染（SDD）治疗 1 单个血培养CNS阳性 2 MRSA定植病人 3 用作难辩梭状芽胞杆菌感染的首先治疗 4 不是耐药的G+菌感染080808084949湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华万古霉素与去甲万古霉素万古霉素与去
27、甲万古霉素500mg ivgt p30 1h 6 5h 31000mg ivgt p48 12h 2口服几不吸收蛋白结合率55%，可进入胎盘，不入房水48小时内80%由肾小球滤过不易进入CSF 炎症时透过增加2.5-5mg/l消除半减期6h,无肾7.5天。几乎不被透析静脉 成人1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克药物至少加入100ml液体在1h以上缓慢滴入。小于15ml/min。疗程：一般2周，严重感染可2-4周。口服：1-2g,分3-4次。080808085050湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华万古霉素与去甲万古霉素万古霉素与去甲万古霉素-不良反应不良
28、反应变态反应红人综合征：给药后后颈部、上肢、上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降原因：糖肽引起组胺释放，与滴注过快有关。口服给药很少发生预防与治疗 慢滴 抗组胺药、皮质激素其他：药物热、皮疹、搔痒080808085151湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华替考拉宁（替考拉宁（Teicoplanin)壁霉素）壁霉素）抗菌谱特点 1、对金葡菌优于万古，对表葡菌=万古，部分（1/3）溶血葡萄球菌耐药。2、对链球菌MIC90为万古的1/2，对棒、CD、李斯特菌等有效。3、与AG合用对葡萄球菌有协同，对肠球菌无协同。已有TRSA、TRCoNS,TREC。作用机制同万古霉素（于G-菌外膜脂蛋白荚膜
29、及G+菌可能存在的多糖荚膜有关）080808085252湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华抗菌谱 菌株数 T V MSSA 1250 0.5 2MRSA 1083 0.5 2S.PNEU 110 0.06 0.5粪肠球菌 2000 0.25 4屎肠球菌 224 0.5 4李斯特菌 0.25 0.5棒状杆菌 1.0 1.0溶血葡萄球菌 16 4MSCONS 885 1 4MRCONS 428 2 4Spencer RC,Goering R,Int J Antimicrob Agents 1995;5:169-177080808085353湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控
30、制中心吴安华替考拉宁的抗菌活性替考拉宁的抗菌活性对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌(包括肺炎链球菌)的作用优于万古霉素对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素 耐万古霉素的VanB,VanC等 肠球菌对本品仍敏感080808085454湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华替考拉宁的抗菌活性替考拉宁的抗菌活性耐糖肽类肠球菌的耐药类型特点VanAVanBVanCVanDVanE万古霉素MIC(mg/l)6410004102423212816替考拉宁MIC(mg/l)165120.50.54.00.5常见肠球
31、菌粪肠屎肠鹑鸡屎肠粪肠屎肠粪肠铅黄080808085555湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华替考拉宁替考拉宁药代动力学药代动力学肠道吸收差蛋白结合率90%组织可达有效浓度，但不易进入脑脊液原型肾排血清半减期长，47小时。消除半减期 70-100小时。不易透析出去。080808085656湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华每次注射量:6 mg/kg（400mg)400mg)前3剂*每12小时用药1次,以后每24小时用药1次*对于严重的感染，如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人，替考拉宁的维持剂量可能需要达到对于严重的感染，如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人，替考
32、拉宁的维持剂量可能需要达到12mg/kg12mg/kg。*必要时可在下一次用药前测定血药浓度必要时可在下一次用药前测定血药浓度 D1D1 D2 D2 D3 D3 D4 D4 D5.D5.T T0 0 T T1212 T T2424 T T4848 T T7272 T T96966 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg6 mg/kg测定测定*IV IV 负荷剂量负荷剂量*IV IV 或或 IMIM治疗治疗成年人成年人:简单有效的给药方案简单有效的给药方案 可使血清谷浓度可使血清谷浓度
33、 10 mg/l080808085757湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华肾功能损害情况下的剂量调整肾功能损害情况下的剂量调整剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10mg/L肌酐清除率肌酐清除率剂量调整剂量调整40-60 ml/min 40-60 ml/min 正常剂量的正常剂量的1/21/2，或正常剂量每两天给药一次，或正常剂量每两天给药一次40 ml/min 40 ml/min 正常剂量的正常剂量的1/31/3，或正常剂量每三天给药一次，或正常剂量每三天给药一次080808085858湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华替考拉宁替考
34、拉宁临床应用临床应用严重感染 负荷量-头三剂静脉注射400mg,每12小时一次。维持量，400mg，静脉注射，每日一次。中度感染 负荷量-首剂静脉注射400mg,每12小时一次。维持量，200mg，静脉注射，每日一次。整形手术预防感染：400mg静脉注射口服治疗CD肠炎，100-500mg，分3-4次，10天肾功能不全需调整剂量。单用治疗金葡菌心内膜炎不可靠，加用氨基糖苷类抗生素。080808085959湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华替考拉宁替考拉宁临床应用（儿童）临床应用（儿童）严重感染 负荷量-头三剂静脉注射 或 肌肉注射10mg/kg,每12小时一次。维持量 10m
35、g/kg，静脉注射，每日一次。中度感染 负荷量-头三剂静脉注射 或 肌肉注射10mg/kg,每12小时一次。维持量，6mg/kg,静脉注射，每日一次。新生儿：第一天16 mg/kg，一次注射，维持量8mg/kg，每天一次，静脉滴注时间不少于30分钟。080808086060湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华一般轻微，呈一过性，停药的情况较为罕见局部反应(如：血栓性静脉炎,局部疼痛,红斑)过敏(如：皮疹,瘙痒)胃肠道反应(如：恶心,呕吐,腹泻)肝功能(血清转氨酶升高和/或血清碱性磷酸酶升高)肾功能(血清肌酐一过性升高)中枢神经系统(头痛,头晕)替考拉宁的不良反应替考拉宁的不良反
36、应080808086161湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华红人综合症是与组胺释放相关的事件红人综合症是与组胺释放相关的事件万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁安慰剂安慰剂用药用药Sahai et al,1990,AAC,34,765-769Wilson APR,Gruneberg RN.Teicoplanin:The first decade.1997:p143使用糖肽类后平均血清组织胺浓度使用糖肽类后平均血清组织胺浓度替考拉宁治疗的6696例中，红人综合症仅发生3例(0.04%)080808086262湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华利奈唑胺：具有全新的作
37、用机理利奈唑胺：具有全新的作用机理tRNA（转运RNA）是氨基酸的转运工具，具有高度的特异性，每一种特异的tRNA只能转运一种特异的氨基酸。如参与转运起始氨基酸的特异的tRNA，只能转运甲酰甲硫氨酸，其代表符号为fMet-tRNA。利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻阻止止70S核核糖糖体体复复合合物物的的形形成成而妨碍蛋白质合成的起起始始阶阶段段。因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装装配配阶阶段段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。080808086363湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华 肾功能不全肾功能不全1、在各种程度的肾功能不全
38、患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。2、由于缺乏对二种主要代谢产物在体内蓄积的临床意义的认识，对肾功能不全患者使用利奈唑胺应权衡用药与其代谢物蓄积潜在危险间的利弊。3、利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。没有有关腹膜透析影响利奈唑胺药动力学特性的资料。4、利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30的剂量可清除。因此，利奈唑胺应在血透结束后给药。080808086464湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华利奈唑胺适应证和用法利奈唑胺适应证和用法一、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。二、院内获得
39、性肺炎，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）引起的或由肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株MDRSP）引起的。三、如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌，临床上必须联合用药。四、复杂性的皮肤和皮肤结构感染，包括不并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化脓链球菌或无乳链球菌引起。未进行利奈唑胺用于治疗褥疮的研究。如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌，临床上必须进行联合用药。080808086565湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华五、非复杂性的皮肤和皮肤结构感染，由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）或化脓链球菌引起。六、社区获得
40、性肺炎包括合并有的菌血症，由肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌株MDRSP），或由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）所致。080808086666湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华最常见的治疗相关性不良反应包括：腹泻，恶心，头痛在利奈唑胺治疗的患者中，有周围神经和视神经发生病变的报道，基本上那些患者治疗的时间超过推荐的28天最长疗程。在视神经病变进展至视力丧失的病例中，患者治疗时间超过了最长的推荐疗程。在利奈唑胺治疗小于28天的患者中，有出现视力模糊的报道。单胺氧化酶抑制剂可逆性非选择性单胺氧化酶抑制剂当患者给予利奈唑胺和100mg的酪胺时，未见明显加压反应建议使用利奈唑胺
41、的患者应避免食用酪胺含量高的食物或饮料安全性安全性080808086767湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华夫西地酸（夫西地酸（Fusidic acid，褐霉素），褐霉素）1962年丹麦，抑制核糖体的易位，干扰延长因子G，阻断细菌蛋白质的合成。对G+细菌活性强。对金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，梭状芽孢菌属，棒状杆菌较敏感。G-菌仅奈色球菌敏感。对军团菌，奴卡菌和分支杆菌中度敏感。单独使用2W耐药性少联合使用可减少细菌耐药停止用药后敏感性可恢复。080808086868湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华 国外已有使用夫西地酸治疗严重葡萄球菌感染如败血症，心内膜
42、炎，肺炎；骨与关节感染如急性骨髓炎和脓毒性关节炎，慢性骨髓炎和CONS感染，预防关节置换术后感染；皮肤软组织感染；预防神经外科术后感染的研究。不良反应：不良反应：胃肠道反应，肝酶水平升高，黄疸，静脉痉挛和血栓性静脉炎080808086969湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华半减期1.27-1.53h15%-19%从尿液排出巨噬细胞内药物浓度高PAE，葡 萄 球 菌 5-7.5h 肺链7.9h 化浓链球菌18h7.5mg/kg,q8-12h,7-10d.严重感染延长用药时间。链阳菌素类链阳菌素类药药代动力学代动力学 链阳菌素类链阳菌素类临床应用临床应用葡萄球菌与链球菌 SA，C
43、ONS，SP，SV，PP。粪肠球菌 VanA，VanB,与环丙沙星、氨基糖苷类合用可降低MIC，MBC。其他 乳杆菌、类杆菌、李斯特菌、棒、军团菌、肺炎支、卡他莫拉、沙衣、脑膜炎双、流感杆菌。080808087070湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华林克霉素和克林霉素林克霉素和克林霉素临床应用临床应用主要用于厌氧菌感染和金葡菌感染，MRSA疗效不确切。不宜作为腹部手术用药预防手术后感染。克林霉素优点：1、体外抗菌作用较强，2、口服吸收好些，3、不良反应特别是腹泻与伪膜性肠炎少些。对白喉、放线菌、支原体肺炎和痤疮有一定效果。080808087171湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅
44、医院感染控制中心吴安华林克霉素和克林霉素林克霉素和克林霉素不良反应不良反应腹泻 林克（10%15%）克林（4%）多见于口服，与直接刺激和菌群失调有关。CD伪膜性肠炎。口服4倍于静脉。变态反应 皮疹、瘙痒、药物热。快速静脉给药BP下降、心律紊乱，心跳呼吸停止。不能静脉推注！GPT、TBIL升高药物干扰所致。肝功能损害、孕妇、新生儿慎用。080808087272湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华磺胺类药物SMZ/TMP080808087373湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华多重耐药菌监测多重耐药菌监测监测哪些多重耐药菌?如何监测多重耐药菌?如何分布多重耐药菌监
45、测信息?080808087474湘雅医院感染控制中心吴安华湘雅医院感染控制中心吴安华从容应对签约从容应对签约大大大大 纲纲纲纲 签约过程中的注意事项签约过程中的注意事项签约过程中的注意事项签约过程中的注意事项合同主要条款注解合同主要条款注解合同主要条款注解合同主要条款注解常见问题应对（自由提问）常见问题应对（自由提问）常见问题应对（自由提问）常见问题应对（自由提问）签约过程中的注意事项签约过程中的注意事项签约过程中的注意事项签约过程中的注意事项协助客户确定买受人协助客户确定买受人协助客户确定买受人协助客户确定买受人法定代理法定代理法定代理法定代理&委托代理委托代理委托代理委托代理 委托公证的事
46、项：代为交纳房款、签订购房合同、办理按委托公证的事项：代为交纳房款、签订购房合同、办理按委托公证的事项：代为交纳房款、签订购房合同、办理按委托公证的事项：代为交纳房款、签订购房合同、办理按揭贷款及抵押等的相关手续、办理房屋交付及缴纳相关款项等揭贷款及抵押等的相关手续、办理房屋交付及缴纳相关款项等揭贷款及抵押等的相关手续、办理房屋交付及缴纳相关款项等揭贷款及抵押等的相关手续、办理房屋交付及缴纳相关款项等手续、办理房屋所有权证和国有土地使用证及领取上手续、办理房屋所有权证和国有土地使用证及领取上手续、办理房屋所有权证和国有土地使用证及领取上手续、办理房屋所有权证和国有土地使用证及领取上述两证等。述
47、两证等。述两证等。述两证等。（注意：有转委托权、婚姻状况）（注意：有转委托权、婚姻状况）（注意：有转委托权、婚姻状况）（注意：有转委托权、婚姻状况）客户的付款方式：一次性付款客户的付款方式：一次性付款客户的付款方式：一次性付款客户的付款方式：一次性付款&按揭贷款（详见备注页）按揭贷款（详见备注页）按揭贷款（详见备注页）按揭贷款（详见备注页）客户的类别：个人客户的类别：个人客户的类别：个人客户的类别：个人&组织组织组织组织置业情况：普通住宅置业情况：普通住宅置业情况：普通住宅置业情况：普通住宅&非普通住宅、一次置业非普通住宅、一次置业非普通住宅、一次置业非普通住宅、一次置业&多次置业多次置业多次
48、置业多次置业身份证、结婚证、户口簿、公证委托书等。身份证、结婚证、户口簿、公证委托书等。身份证、结婚证、户口簿、公证委托书等。身份证、结婚证、户口簿、公证委托书等。签字权与代理权签字权与代理权签字权与代理权签字权与代理权签约资料的完整性签约资料的完整性签约资料的完整性签约资料的完整性签约过程中的注意事项（备注页签约过程中的注意事项（备注页签约过程中的注意事项（备注页签约过程中的注意事项（备注页1/21/21/21/2）个人住房按揭贷款定义：个人住房按揭贷款定义：个人住房按揭贷款定义：个人住房按揭贷款定义：由由由由开开开开发发发发商商商商先先先先向向向向银银银银行行行行申申申申请请请请按按按按揭
49、揭揭揭贷贷贷贷款款款款资资资资格格格格并并并并签签签签订订订订有有有有关关关关协协协协议议议议后后后后，购购购购房房房房者者者者在在在在购购购购买买买买此此此此类类类类商商商商品品品品住住住住房房房房资资资资金金金金不不不不足足足足时时时时，由由由由开开开开发发发发商商商商作作作作为为为为还还还还款款款款担担担担保保保保人人人人，购购购购房房房房者者者者以以以以所所所所购购购购房房房房屋屋屋屋产产产产权权权权作作作作抵抵抵抵押押押押，根根根根据据据据其其其其所所所所购购购购房房房房价价价价，可可可可申申申申请请请请一一一一定定定定期期期期限限限限的的的的，相相相相当当当当于于于于购购购购房房房
50、房总总总总价价价价额额额额80%80%80%80%以以以以下下下下的贷款。的贷款。的贷款。的贷款。贷款额度：最高八成最长三十年按揭贷款（贷款额度：最高八成最长三十年按揭贷款（贷款额度：最高八成最长三十年按揭贷款（贷款额度：最高八成最长三十年按揭贷款（90909090平米以下）；平米以下）；平米以下）；平米以下）；借款人须是年满借款人须是年满借款人须是年满借款人须是年满18181818岁，具有完全民事行为能力的自然人；岁，具有完全民事行为能力的自然人；岁，具有完全民事行为能力的自然人；岁，具有完全民事行为能力的自然人；借款人年龄与贷款年限相加：女性不超过借款人年龄与贷款年限相加：女性不超过借款人