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1、章脑瘫儿童的言语障碍章脑瘫儿童的言语障碍vv概述vv脑瘫的早期诊断及鉴别诊断vv脑瘫儿童语言障碍的评定vv脑瘫儿童的语言训练（一）脑瘫的概念（一）脑瘫的概念v脑性瘫痪（脑性瘫痪（CP）简称脑瘫）简称脑瘫v 指出生前至出生一个月内大脑发育过程中指出生前至出生一个月内大脑发育过程中各各v 种致病因素所导致的非进行性脑损伤综合种致病因素所导致的非进行性脑损伤综合征征 v常伴有不同程度的智力、言语、听力、行为常伴有不同程度的智力、言语、听力、行为v 和感知异常等障碍和感知异常等障碍v在我国的发病率为千分之二在我国的发病率为千分之二 （二）常见病因（二）常见病因v出生前因素：基因异常、染色体异常、胎儿期
2、的外v因导致脑形成异常、脑损伤v围生期因素：胎龄32周、出生体重42周、出生体重4000g、异常产、产程过长或v急产、臀位分娩、双胎或多胎、窒息、胎位异常、v脐带过短、产伤等v出生后因素：新生儿期惊厥、新生儿呼吸窘迫综合v征、吸入性肺炎、败血症、缺血缺氧性脑病、婴v幼儿期的脑部感染等（三）脑瘫的分类（三）脑瘫的分类1.根据运动障碍的性质可分为：痉挛型不随意运动型（手足徐动型）共济失调型强直型肌张力低下型混合型2.根据肢体障碍部位分为：四肢瘫双瘫截瘫偏瘫重复偏瘫三肢瘫单瘫（四）脑瘫的临床表现（四）脑瘫的临床表现1.痉挛型此型在脑瘫患儿中最常见，占50%60%是大脑皮层损害的结果，呈锥体束受损体征
3、病因多为脑缺氧、缺血、出血、脑损伤等临床表现为运动发育较同龄儿明显落后、异常姿势、肌张力增高、紧张甚至痉挛、僵硬、强直，下肢检查可见折刀征、膝腱反射亢进2.手足徐动型此型脑瘫患儿占2025%主要损伤部位为锥体外系或基底神经节表现为难以用意志控制的全身性不自主运动颜面肌肉、发音及构音器官均受累，因此常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍病因主要为窒息、缺氧及新生儿黄疸3.共济失调型主要损伤部位为小脑表现以平衡功能障碍为主的小脑症状步态不稳，不能调节步伐，醉酒步态，容易跌倒眼球震颤极为常见指鼻试验、对指试验、跟胫膝试验难完成肌张力低下语言缺少抑扬声调，而且徐缓4.强直型症状类似痉挛型，但程度更重全身肌
4、张力增加，呈强直状，肢体僵直，运动严重障碍，常伴有角弓反张状态检查时可见铅管样或齿轮样抵抗患儿可出现扭转痉挛或强直，肢体无随意运动，常伴有智力低下5.肌张力低下型临床以肌张力低下为显著特征患儿肢体肌张力低下，关节活动度比正常儿大，抬头无力，坐或站立困难6.混合型同时兼有上述两型以上的特点两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型表现为主，也可以大致相同（五）脑瘫的合并障碍（五）脑瘫的合并障碍v智力低下v语言障碍v听力障碍v感觉和认知异常v口面、牙功能障碍v其它（一）早期诊断（一）早期诊断v诊断标准v早期指征v脑瘫儿童语言障碍特点诊断标准诊断标准我国小儿脑瘫会议（1988）制定的诊断标准1、婴
5、儿期内出现中枢性瘫痪2、可伴智力低下、惊厥、行为异常、感知觉异常以及其他3、需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过运动发育落后早期指征早期指征v妊娠期、分娩期及新生儿期存在脑瘫高危因素婴儿v小儿出生不久常少哭、少动、反应迟钝或激惹无力v或多哭、易激惹、易惊吓v喂养困难，常表现为吮吸无力v吞咽不协调，特别容易呛奶v运动发育落后，常伴有动作或姿势异常v正常的：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走语言障碍的特点语言障碍的特点脑瘫患儿约80%左右具有不同程度的语言障碍主要是由于大脑损伤所致，大部分语言输入系统与输出系统均有不同程度的障碍脑损伤部位和程度不同，临床表现各不相同小儿脑瘫的语言障碍特点主要
6、表现有构音障碍、语言发育迟缓迟滞和听觉障碍 构音障碍（构音障碍（articulation disorders）由于发音器官神经肌肉的病变或构造的异由于发音器官神经肌肉的病变或构造的异 常使发声、发音、常使发声、发音、共鸣、韵律异常共鸣、韵律异常表现为发声困难，发音不准，咬字不清，表现为发声困难，发音不准，咬字不清，声响、音调及速率、节律等异常和鼻音过声响、音调及速率、节律等异常和鼻音过 重等言语听觉特征的改变重等言语听觉特征的改变脑瘫儿童的构音障碍主要为运动性构音障脑瘫儿童的构音障碍主要为运动性构音障 碍，分以下碍，分以下6种类型：种类型：vv 痉挛型：上运动神经元损伤痉挛型：上运动神经元损伤
7、vv说话缓慢费力、字音不清、鼻音重，如为双侧说话缓慢费力、字音不清、鼻音重，如为双侧大大vv脑损伤，伴强哭强笑，吞咽困难脑损伤，伴强哭强笑，吞咽困难vv病因主要有外伤、中风、脑肿瘤、脑瘫等病因主要有外伤、中风、脑肿瘤、脑瘫等vv 运动失调型：小脑或脑干传导束病变运动失调型：小脑或脑干传导束病变vv发音不清、含糊，语音语调差，声调高低不一，发音不清、含糊，语音语调差，声调高低不一，vv间隔停顿不当，言语速度减慢。发音低平、单间隔停顿不当，言语速度减慢。发音低平、单调调vv可有颤音，音量控制差可有颤音，音量控制差 vv 弛缓型：下运动神经元损伤弛缓型：下运动神经元损伤vv鼻音过重、音量低、吐字不清
8、伴吞咽困难鼻音过重、音量低、吐字不清伴吞咽困难vv病因主要有外伤、炎症、变性性疾病、循环障病因主要有外伤、炎症、变性性疾病、循环障碍、碍、vv代谢障碍等代谢障碍等v运动过少型：椎体外系病变v构音肌群不自主运动和肌张力改变v构音肌群强直造成发音低平，单调v多见于帕金森氏综合症v运动过多型：椎体外系病变，如v舞蹈病，肝豆状核变性，手足徐动症脑瘫等v发音高低、长短、快慢不一v嗓音发哑紧张，言语缓慢，构音肌不自主运动造成v混合型：上下运动神经元损伤，如v肌萎缩侧索硬化症、脑干病变等 语言发育迟缓迟滞语言发育迟缓迟滞患儿学话时，就表现出明显的语言缺陷，有患儿学话时，就表现出明显的语言缺陷，有 时只能发出
9、一些单音，但不能组成词，也记时只能发出一些单音，但不能组成词，也记 不住普通的词，他们的词汇十分贫乏，不能不住普通的词，他们的词汇十分贫乏，不能 用完整的句子去描述自己所要求的东西用完整的句子去描述自己所要求的东西 容易情绪烦躁、爱哭，对学习语言兴趣差，容易情绪烦躁、爱哭，对学习语言兴趣差，不愿学说话，但对语言的理解力正常不愿学说话，但对语言的理解力正常 听觉障碍而导致的语言障碍听觉障碍而导致的语言障碍脑瘫儿童听觉障碍发生率很高，特别是既往有脑瘫儿童听觉障碍发生率很高，特别是既往有核黄核黄 疸病史的手足徐动型患儿，大多伴有高频障疸病史的手足徐动型患儿，大多伴有高频障碍型的碍型的 感音性耳聋，由
10、于母亲在孕期受到风疹等病感音性耳聋，由于母亲在孕期受到风疹等病毒感染毒感染 的结果，使小儿听神经在宫体内受到损伤，的结果，使小儿听神经在宫体内受到损伤，出生后出生后 出现特殊频率上的听力敏感性低下等听力问出现特殊频率上的听力敏感性低下等听力问题题临床上表现为听力低下，吐字不清，词汇量不临床上表现为听力低下，吐字不清，词汇量不足，足，组词量不足，组词能力不足，因此不能正确组词量不足，组词能力不足，因此不能正确掌握周掌握周 围人所讲的内容，同时也难以阅读理解文章。围人所讲的内容，同时也难以阅读理解文章。即使即使 去除构音障碍，讲话或者写文章时也很难正去除构音障碍，讲话或者写文章时也很难正确表达确表
11、达 其意图其意图 其他其他 语言心理障碍语言心理障碍 脑瘫患儿由于随意运动障碍，发音及用上肢脑瘫患儿由于随意运动障碍，发音及用上肢进行手进行手 势表达等功能均有一定障碍，表达意愿能力势表达等功能均有一定障碍，表达意愿能力低下低下 随年龄增长，常出现自卑心理，不喜欢在人随年龄增长，常出现自卑心理，不喜欢在人前说话前说话 尤其是在陌生人面前更容易表现消极的态度尤其是在陌生人面前更容易表现消极的态度内化性语言功能障碍内化性语言功能障碍 有些脑瘫患儿可以理解言语，但不能用口语有些脑瘫患儿可以理解言语，但不能用口语或文字或文字 表达；有些患儿可以听到声音，但不能理解表达；有些患儿可以听到声音，但不能理解
12、话语的话语的 内容，称内容，称“儿童失语症儿童失语症”有些因为情绪困扰而导致的自闭症有些因为情绪困扰而导致的自闭症（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断v进行性肌营养不良v小儿麻痹v先天性肌迟缓v婴儿型脊髓性进行性肌萎缩症v遗传性痉挛性截瘫v共济失调毛细血管扩张症 进行性营养不良进行性营养不良 肌肉处于一种进行性无力的状态肌肉处于一种进行性无力的状态占瘫痪儿童的占瘫痪儿童的2.86%，多由遗传因素造成，多由遗传因素造成 35岁时出现早期症状：动作笨拙，迟缓，岁时出现早期症状：动作笨拙，迟缓，或由或由 于脚无法平放而开始踮着脚走路，易摔跤，于脚无法平放而开始踮着脚走路，易摔跤，随后随后 几年内，病情逐渐恶
13、化，出现肌肉无力，最几年内，病情逐渐恶化，出现肌肉无力，最终变终变 得无法行走，也会出现关节挛缩或畸形等得无法行走，也会出现关节挛缩或畸形等体检时，腱反射不易引出，没有病理性反射体检时，腱反射不易引出，没有病理性反射常见的早期表现为患儿从地上爬起时，常需用常见的早期表现为患儿从地上爬起时，常需用手撑手撑 在大腿上才能站起在大腿上才能站起 小儿麻痹症小儿麻痹症由病毒感染所致由病毒感染所致发病年龄主要在发病年龄主要在824个月的婴儿个月的婴儿发生瘫痪的肢体多见于下肢，膝腱反射或其发生瘫痪的肢体多见于下肢，膝腱反射或其 他腱反射减弱或消失他腱反射减弱或消失此种瘫痪表现为弛缓型，一般不影响患儿的此种瘫
14、痪表现为弛缓型，一般不影响患儿的 智力、思维、感觉系统，也不会加重智力、思维、感觉系统，也不会加重 先天性肌弛缓先天性肌弛缓患儿出生后即有明显的肌张力低下，肌无力患儿出生后即有明显的肌张力低下，肌无力 深反射减弱或消失深反射减弱或消失平时常易并发呼吸道感染平时常易并发呼吸道感染本病有时误诊为肌张力低下型脑瘫本病有时误诊为肌张力低下型脑瘫 但后者腱反射一般能引出但后者腱反射一般能引出 婴儿进行性脊髓性肌萎缩症婴儿进行性脊髓性肌萎缩症进行性脊髓性肌萎缩症于婴儿期起病进行性脊髓性肌萎缩症于婴儿期起病肌无力呈进行性加重，肌萎缩明显，腱反射肌无力呈进行性加重，肌萎缩明显，腱反射 减退或消失，常因呼吸肌功
15、能不全而反复患减退或消失，常因呼吸肌功能不全而反复患 呼吸道感染呼吸道感染肌肉活组织检查可助确诊肌肉活组织检查可助确诊脑瘫儿童语言障碍的评定脑瘫儿童语言障碍的评定v构音器官形态与功能评定v口腔反射与进食检查v语言障碍评定构音器官形态与功能的评定构音器官形态与功能的评定1、呼吸器官的形态及功能（1）胸腹部发育的情况肋骨下端是否有异常突起或凹陷肋骨形态左右是否对称腹部有无凹陷腹直肌是否过度紧张是否肌张力低下（2）呼吸状况1分钟呼吸的次数胸腹部运动的节律与呼吸类型的稳定性有无反相呼吸有无口鼻呼吸分离状况该检查适合5个月以上的脑瘫儿童随意性呼吸此检查主要用于简单评估脑瘫儿童的肺功能检查时令患儿做深呼吸
16、，分别记录吸气时间吸气保持时间及呼气持续时间2、发音器官形态及功能主要检查脑瘫儿童静止时发音器官形态是否异常下颌、口唇、舌、软腭的运动功能是否受损3、发音功能检查主要检查声音的大小、高低、音质、流畅度从意欲发音到发出声音所需的时间发音的持续时间与吸气情况等4、构音检查主要的评定量表有A、中康研究中心构音障碍检查法B、Frenchay构音障碍评定C、计算机辅助检查脑瘫儿童的构音障碍除辅音障碍外，大多同时有元音障碍，因此检查时必须检查元音构音时下颌、口唇、舌的协调运动，而且要在抑制异常姿势或反射的基础上进行口腔检查与进食检查与评定口腔检查与进食检查与评定1、口腔检查主要有吮吸反射、咬合反射、呕吐反
17、射、觅食反射吸吮反射：用手指轻触小儿唇部或伸入口内，婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作咬合反射：检查者将手指放入婴儿口内，并触摸牙床的咬合面，婴儿会作出上下牙咬合的反应呕吐反射：检查者将手指放入婴儿口内，触碰舌根部，正常的婴儿会产生呕吐，并延续终身觅食反射：检查者用手指触摸婴儿口周皮肤或上下唇，婴儿将头转向受刺激的方向，用嘴作侧向运动并试图吃手指2、进食检查与评定正常进食包括口前相、口相、咽相、食管相、胃相前两者是意识支配，属主动；后者是被动新生儿进食方式主要是舌的伸缩运动吮吸进食，受原始反射支配；34个月出现舌的侧方运动，可主动进食；68个月出现咀嚼运动，2岁达成人水平脑瘫儿童进食障碍主要表现
18、在口前相、口相口相：受口运动的影响，包括舌外推食物，吞咽不充分，用口呼吸等口前相：受进食姿势和运动障碍的影响，不能将食物送入口中3、语言障碍的评定A、语言发育的评定可参照中国康复研究中心在日本S-S发育迟缓的检查的基础上设计的CRRC法，该法主要包括基础性过程、符号形式与指示内容的关系、交流态度B、语言交流评价通过询问患儿日常生活中的表现及观察和患儿交流、互动时患儿表现来评价患儿语言交流态度C、智力检查常用的有韦氏儿童智力量表等脑性瘫痪儿童的语言训练脑性瘫痪儿童的语言训练（一）语言训练的基本条件（二）运动性构音障碍的训练抑制异常姿势反射训练口腔知觉训练进食训练构音器官及其功能训练交流辅助系统应
19、用训练语言治疗的基本条件语言治疗的基本条件v抑制异常姿势反射训练v对患儿训练之前，要先抑制其的异常姿势v只有全身趋于正常时，患儿才可以正常发音v口腔知觉训练v患儿多数有口腔内的触觉异常敏感，触摸这些部位v或进食都可能引起患儿反感，甚至会导致全身痉挛v所以要先对口腔进行脱敏，如冰刺激，各种形状、v硬度物体的刺激v也可用手指对口腔的不同部位进行按摩v进食训练下肢过度伸展时v进食训练控制嘴的功能v进食训练v进食正确姿势：头和肩向前，髋关节弯曲90v食物的选择：婴儿饮食软食固体正常饮食v若患儿有明显的吞咽障碍，应从糊状食物开始v构音器官及其功能训练v放松训练v痉挛型构音障碍患儿往往存在咽喉肌紧张性损坏
20、，v同时表现为同侧肢体肌张力增高的体征v放松训练主要是要求患儿将注意力放在要放松的部v位，鼓励患儿通过紧张与放松，体验松弛感v可从头向足放松，也可根据患儿的情况选择某部位v构音器官及其功能训练v呼吸训练v呼吸是构音动力，呼吸气流量与气流控制是正确发音的基础v注意呼吸的控制还可以减低咽喉部的紧张v深呼吸训练将患儿口鼻同时堵住，屏住呼吸，一定v时间后迅速放开，从而加深呼吸v腹式呼吸训练嘱患儿平静由口吸气，然后由鼻呼出v每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气v对于不配合的患儿，也可对镜子吸气，然后呼气v构音器官及其功能训练v呼吸训练v呼吸时间及力量训练嘱患儿深吸一口气后缓慢将气v体呼出，呼气时尽可能延长
21、时间，或让患儿练习吹v纸片/蜡烛、用吸管吹水泡等，或在呼气时数数，v尽可能长的发S、F摩擦音将呼气与发音结合起来v深控制气流训练呼气发摩擦音时做强弱变化或一长v一短、一长两短等节奏变化，并在一口气内尽量做v多次强度或节奏的改变，直到患儿能感受膈部运动v和压力，这表明其能对进出气流进行控制v口鼻呼吸分离训练在水杯中放一吸管，让患儿含着v吸管吸水，进行口鼻呼吸分离训练v构音器官及其功能训练v发音器官的运动训练v下颌及口唇的运动训练脑瘫患儿下颌运动障碍，口v唇难以正常关闭，因而无法正常构音v对智力较好者，可嘱其做张口、闭口、龇牙咧嘴、v鼓腮等动作。此外用吸管、奶嘴或在口中放入一些v食物等都可较好的增
22、加口唇力量v对张口、口唇闭合不能者，可用以下促进其闭合：va、压舌板刺激法b、冰刺激法c、毛刷法d、拍打法v构音器官及其功能训练v发音器官的运动训练v舌运动训练包括外伸回缩、上抬下降等v在患儿熟练后可用压舌板进行抗阻训练v对不能配合者，可用食物在口唇周围进行引诱动作v交替运动唇舌运动，是早期发音训练的主要部分v包括舌的伸出缩回、舌尖于口腔内抬高降低和舌由v一侧向另一侧的运动v鼓励患儿尽快重复这些动作，随后交替发下列音：vu-i,da-ta,ga-ka,ba-pa,ka-la,te-ke,le-te,p-t-k,b-d-gv构音器官及其功能训练v发音器官的运动训练v软腭抬高训练构音障碍常见的共鸣
23、异常多为鼻音过v重，这是由于软腭运动无力所导致的运动不协调，v以及运动速度和范围减弱v重复发a或爆破音与开元音pa、ba，摩擦音与闭元v音si、shu和鼻音与元音ma、ni，可促进软腭上抬v注意每次发音后要休息，也可用细毛刷或冰刺激软v腭，用以增加肌张力v发元音时要注意鼻是否漏气v构音器官及其功能训练v构音训练v脑瘫患儿构音训练个体差异很大，训练原则：v在做唇、舌、下颌运动的基础上v先做无声发音，后做轻声发音v先元音后辅音v先发双唇音，后与元音结合v上述熟练后，采用元音+辅音+元音的形式进行训练v最后训练单词与句子v训练的时候，可让患儿注意治疗师的口型，反复模仿v构音器官及其功能训练v克服鼻音
24、化训练v鼻音化是软腭运动减弱、腭咽不能适当闭合所致v可通过训练气流通过口腔而改进，其方法有：v吹蜡烛、哨子v大龄儿童可用“推撑法”发a音，促进软腭肌收缩和上抬v发舌根音ka可加强软腭肌力促进腭肌闭合v训练目的促进脑瘫儿童语言发展，使之能充分利用语言符号进行交流达到最大程度地发挥其语言能力的目的v训练内容根据语言发育迟缓程度及检查结果/特征制定训练计划和内容患儿语言发育所处阶段即是训练开始的出发点训练时注意朝两个方面扩展：一在同一阶段横向发展，如患儿可以理解部分名词的意思，要进一步扩大名词的理解二向上一水平扩展，如果横向扩展达到一定水平，便以下一阶段的能力为目标，即可训练动词的理解。而且还要使之把已训练的内容尽量在生活中应用并加以巩固语言发育迟缓的治疗训练语言发育迟缓的治疗训练