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1、LOGO急性腹痛胸痛意急性腹痛胸痛意识障碍障碍第1页，此课件共75页哦急性腹痛早识别早诊断的意义急性腹痛早识别早诊断的意义v患者患者最最常见的主诉常见的主诉v医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学v处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷v起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广广，诊诊断断处处理不当，常可造成恶果理不当，常可造成恶果。v尽快作出诊断，尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治防误诊、漏诊及误治，从而改善预后从而改善预后。第2页，此课件共75页哦急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程v迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（迅速、细致的询问病史、详细的体格检
2、查（重视病重视病人的生命体征人的生命体征BP、HR）v选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查v综合全面的材料分析综合全面的材料分析v动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息第3页，此课件共75页哦何谓腹痛综合全面的分析何谓腹痛综合全面的分析v起病情况起病情况v 有无先驱症状有无先驱症状v 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛v 外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热v腹痛部位腹痛部位v 腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位v 有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛v 阑尾炎阑尾炎-转移
3、性右下腹痛转移性右下腹痛v 网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周v 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射v 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射v 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射第4页，此课件共75页哦何谓腹痛综合全面的分析何谓腹痛综合全面的分析v腹痛的性质腹痛的性质v 腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛v 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛v 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛v 血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续v 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位v腹痛的特点腹痛的特点v 持续
4、性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血v 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛v 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存v 初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症第5页，此课件共75页哦何谓腹痛综合全面的分析何谓腹痛综合全面的分析v诱发加剧或缓解疼痛的因素诱发加剧或缓解疼痛的因素v 急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧腹壁加压或改变体位时加剧v 铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按v 胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发v 急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史v 暴力
5、作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂v腹痛时的体位腹痛时的体位v 辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒拒按按多多为为肝肝、胆胆 系疾病。系疾病。v 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。v 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病第6页，此课件共75页哦何谓腹痛综合全面的分析何谓腹痛综合全面的分析v伴随情况伴随情况v恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所致内脏神经受刺激所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻v腹痛后停止
6、排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻v腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾v腹痛伴血便腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成栓塞或血栓形成)v小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠v绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石第7页，此课件共75页哦何谓腹痛综合全面的分析何谓腹痛综合全面的分析v伴随情况伴随情况v伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部肺部炎症炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞v伴寒战高热
7、伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等性肺炎等v伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等v伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等等v伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎脓性腹
8、水：化脓性腹膜炎第8页，此课件共75页哦何谓腹痛综合全面的分析何谓腹痛综合全面的分析即往史即往史应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。第9页，此课件共75页哦何谓腹痛综合全面的分析何谓腹痛综合全面的分析v做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断v判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等糖尿病酮症酸中毒等v判断原发病在腹腔或腹外判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛腹外可有急性腹痛肺炎、
9、肺炎、胸膜炎、心绞痛胸膜炎、心绞痛v原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科v内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按定痛点，并无腹膜刺激征，喜按v外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按点及，腹膜刺激征，拒按第10页，此课件共75页哦内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点v内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾
10、病所致急性腹痛的特点 v腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。v症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。无反跳痛。v发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。v急急 诊腹透无阳性发现。诊腹透无阳性发现。第11页，此课件共75页哦内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点v外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 v腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短
11、期腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。内病情常迅速恶化。v表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。静卧。v可有腹膜刺激征可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显显)及肝浊音界缩小或消失。及肝浊音界缩小或消失。v可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。脉细速、血压下降等。v急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。张、梯形液气平面
12、等。v发发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。毒血象，进行性贫血等。第12页，此课件共75页哦临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点v阑尾炎：阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其是老尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠年人，有糖尿病者、妊娠。v肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于
13、一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，持续性腹痛，呼吸时加剧呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛压痛，亦可能喜按，无肌痉挛v急性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）性浊音可阳性（出血坏死）第13页，此课件共75页哦临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点v急性胆囊炎
14、、胆石症急性胆囊炎、胆石症 v中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，右上腹明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸疸 v单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解v胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔v中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中中年男性多
15、见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)(+)，肠，肠鸣音消失鸣音消失 v分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期 第14页，此课件共75页哦临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点v异位妊娠破裂异位妊娠破裂 v见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显发病突然先一侧下
16、腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征 v心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死v不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和和心肌酶可帮助诊断心肌酶可帮助诊断第15页，此课件共75页哦临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点v主动脉夹层主动脉夹层v主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急主
17、动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者v糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别v糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生外科多突然发生v糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹痛后呕吐先腹痛后呕吐v化验检查化验检查v糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝,外科则外科则症症状继续存在状继续存在第16页，此课件共75页哦临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点v肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞v中老年多见，有动
18、脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，急，腹中部腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。缓解。v肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成v有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转
19、移性浊音浊音()()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕出物暗黑便臭第17页，此课件共75页哦临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点v肾、输尿管结石肾、输尿管结石v发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热尿急，一般不发热v缺血性肠病缺血性肠病v老年人有动脉硬化病史，
20、吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。小时出现腹痛。v急性右心衰急性右心衰v肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎v肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎第18页，此课件共75页哦急性胸痛 主要内容主要内容v病因病因v发病机制发病机制v临床表现临床表现v诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断第19页，此课件共75页哦一、病因一
21、、病因常见的病因有以下几类常见的病因有以下几类：v炎症性疾病炎症性疾病v内脏缺血内脏缺血v肿瘤肿瘤v机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤v自主神经功能失调自主神经功能失调v风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病v其他其他第20页，此课件共75页哦1.1炎症性疾病炎症性疾病v胸壁炎性感染胸壁炎性感染带状疱疹皮下蜂窝织炎流行性胸痛和胸壁软组织炎肋软骨炎肋间神经炎肩关节周围炎症等v胸腔内脏感染胸腔内脏感染胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等v腹腔内脏感染腹腔内脏感染隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等第21页，此课件共75页哦1.2内脏缺血内脏缺血v冠心病冠心病心绞痛急性心肌梗死v肥厚性
22、心肌病肥厚性心肌病v肺梗死肺梗死v肺栓塞肺栓塞v脾栓塞脾栓塞v主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂第22页，此课件共75页哦1.3肿瘤的压迫或浸润肿瘤的压迫或浸润v原发性肺癌原发性肺癌v纵隔肿瘤纵隔肿瘤v骨髓瘤骨髓瘤v白血病等白血病等第23页，此课件共75页哦1.4机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤v气胸气胸v纵隔气肿纵隔气肿v主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨v夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀v气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激v胸部外伤等胸部外伤等第24页，此课件共75页哦1.5自主神经功能失调自主神经功能失调v过度换气综合征过度换气综合征v
23、贲门痉挛贲门痉挛v心脏神经官能症等心脏神经官能症等第25页，此课件共75页哦1.6风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病v痛风痛风v皮肌炎皮肌炎v硬皮病硬皮病v颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征v肩关节病变肩关节病变v胸肌痛等胸肌痛等第26页，此课件共75页哦1.7其他其他v腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤v胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎v颈、胸椎骨质增生颈、胸椎骨质增生v椎间盘变性后凸椎间盘变性后凸v肋间肌劳损等肋间肌劳损等第27页，此课件共75页哦炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内
24、所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤支配心脏及主动脉的感觉纤维、维、支配气管、支气管及食管支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸 痛二、发病机制二、发病机制刺刺激激与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系化学物质化学物质第28页，此课件共75页哦放射性疼痛放射性疼痛v内脏疾病除产生局部疼痛外，由内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经
25、支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛为放射性疼痛v如心绞痛放射至左肩及左前臂内如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤侧皮肤v胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背第29页，此课件共75页哦三、临床表现三、临床表现v胸壁病变胸壁病变v心血管疾病心血管疾病v呼吸系统疾病呼吸系统疾病v其他其他第30页，此课件共75页哦3.1胸壁病变胸壁病变v胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。局部有红肿热痛，
26、有时出现液波感和淤点淤斑。v带状疱疹带状疱疹:常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。剧痛或灼痛。v肋间神经炎肋间神经炎:胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。旁、腋中线及胸骨旁显著。v流行性胸痛流行性胸痛:多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，
27、胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。v非化脓性肋软骨炎（非化脓性肋软骨炎（Tietze病）病）:好发于第好发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，胀有压痛，青壮年多见，3-43-4周后可逐渐消失。周后可逐渐消失。第31页，此课件共75页哦3.2心血管疾病心血管疾病v冠心病冠心病心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示
28、部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效第32页，此课件共75页哦v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。v主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但
29、血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。心血管疾病心血管疾病第33页，此课件共75页哦心血管疾病心血管疾病v其他其他 肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。急性心包炎可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；体检可发现心包摩擦音。法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。第34页，此课件共75页哦3.3呼吸系统疾病呼吸系统疾病v胸膜炎与胸膜
30、痛胸膜炎与胸膜痛纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。v自发性气胸自发性气胸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。第35页，此课件共75页哦呼吸系统疾病呼吸系统疾病v纵隔气肿纵隔气肿多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因
31、导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。v肺栓塞与肺梗死肺栓塞与肺梗死突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。第36页，此课件共75页哦呼吸系统疾病呼吸系统疾病v肺炎肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。v肺动脉高压肺动脉高压肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常
32、伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。第37页，此课件共75页哦v腹部脏器疾病腹部脏器疾病溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别 3.43.4其他其他第38页，此课件共75页哦其他其他v食管疾病食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管
33、痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。v精神性胸痛精神性胸痛表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。第39页，此课件共75页哦循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断第40页，此课件共75页哦急急 诊诊 鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断第41页，此
34、课件共75页哦4.1详细询问病史详细询问病史v胸痛的部位胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。v胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。第42页，此课件共75页哦详细询问病史详细询问病史v胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具
35、典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧第43页，此课件共75页哦详细询问病史详细询问病史v胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血v既往病史既往病史既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心脏病或近期手术史等急性
36、纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史第44页，此课件共75页哦4.2体格检查体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检v生命体征生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；v一般状态一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；v胸部
37、检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；第45页，此课件共75页哦体格检查体格检查v肺部体检肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；v心脏体检心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂包括心界大小、心率及心
38、律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；v腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别别。v其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。叩击痛等。第46页，此课件共75页哦4.3辅助检查辅助检查vX线胸片线胸片 v心电图心电图 v实验室检查实验室检查 v超声检查超声检查 v其他其他 第47页，此课件共75页哦辅助检查辅助检查vX线胸片线胸片凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、凡胸痛病因不清楚者
39、常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CTCT平扫或平扫或MRIMRI检查。检查。v心电图心电图凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。v实验室检查实验室检查可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌钙蛋白等。钙蛋白等。第48页，此课件共75页哦辅助检查辅助检查v超
40、声检查超声检查可行胸部肿块及胸水的可行胸部肿块及胸水的B B超检查，怀疑心包积超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或字减影或MRIMRI检查。检查。v其他其他纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。和食管胃疾病的诊断。第49页，此课件共75页哦 意识障碍意识障碍v意识意识v是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS
41、对内外环对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。境的刺激所做出的应答反应的能力。v包括包括:意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；定向、情感、言语、行为反应等；觉醒状态：即意识觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。v意识障碍意识障碍v是指上述能力的减退或消失。是指上述能力的减退或消失。第50页，此课件共75页哦意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的解剖与生理基础第51页，此课件共75页哦意识障碍的分类意识障碍的分类1.意识内容障碍（大脑皮质损害）意识内容障碍（大
42、脑皮质损害）v意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：意意识识范范围围缩缩小小，定定向向力力障障碍碍多多不不严严重重（时时间间定定向向障障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。v谵妄状态（精神错乱）：谵妄状态（精神错乱）：注注意意力力、定定向向力力、自自知知力力障障碍碍，出出现现错错觉觉、幻幻觉觉，多多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。第52页，此课件共75页哦意识障碍的分类意识障碍的分类2.觉醒障碍觉醒障碍(上行网状激动系统受损上行网状激动系统受损/抑制抑制)v嗜睡嗜睡v昏睡昏睡v昏迷昏迷-轻度轻度
43、-中度中度 -重度重度v脑死亡脑死亡（过度昏迷，不可逆性昏迷）（过度昏迷，不可逆性昏迷）国内诊断标准（草案）：国内诊断标准（草案）：深度昏迷，对任何刺激无反应；深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸停止；自主呼吸停止；脑干反射全部或大部分消失；脑干反射全部或大部分消失；阿托品试验阴性；阿托品试验阴性；EEG呈等电位；呈等电位；其它：其它：TCD示颅内血流停滞示颅内血流停滞第53页，此课件共75页哦意识障碍的分类意识障碍的分类3.特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷醒状昏迷、睁眼昏迷)去皮质状态：去皮质状态：能睁眼或出现无目的眼球游动；能睁眼或出现无目的眼球游动；对对言言语语及
44、及外外界界刺刺激激缺缺乏乏有有意意识识的的反反应应或或有有目目的的肢肢体活动；体活动；脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；睡眠觉醒周期混乱；睡眠觉醒周期混乱；缺乏情感反应；缺乏情感反应；肢体屈曲或下肢伸直。肢体屈曲或下肢伸直。第54页，此课件共75页哦意识障碍的分类意识障碍的分类3.特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷醒状昏迷、睁眼昏迷)无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）：前额叶边缘系统损害）：睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；睁眼凝视，外界
45、刺激下可出现自发性眼球跟随运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；肢体无痉孪或强直发生；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存；睡眠觉醒周期保存；EEG呈广泛慢波。呈广泛慢波。第55页，此课件共75页哦意识障碍的分类意识障碍的分类3.特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷醒状昏迷、睁眼昏迷)v植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：认知功能丧
46、失，无意识活动，不能执行指令；认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保存自主呼吸和血压；保存自主呼吸和血压；存在睡眠觉醒周期；存在睡眠觉醒周期；不能理解或表达语言；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟随活动；可有无目的性眼球跟随活动；丘脑下部及脑干功能基本保存。丘脑下部及脑干功能基本保存。v持续性植物状态：持续性植物状态：1m第56页，此课件共75页哦意识障碍的诊断意识障碍的诊断（一）临床资料的收集（一）临床资料的收集 1.病史询问病史询问 2.体格检查体格检查 （1）一般检查一般检查 （2）NSNS检查检查 3.实验室检查实验室检查第5
47、7页，此课件共75页哦意识障碍的诊断意识障碍的诊断1.病史询问病史询问发生形式：急缓、持续时间长短、演变发生形式：急缓、持续时间长短、演变昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常过过去去病病史史：外外伤伤、内内脏脏疾疾病病、中中耳耳/颜颜面面感感染染、肿肿瘤瘤、EPEP、疫水接触、流行区居住、疫水接触、流行区居住第58页，此课件共75页哦意识障碍的诊断意识障碍的诊断2.体格检查体格检查（1）一般检查）一般检查第59页，此课件共75页哦意识障碍的诊断意识障碍的诊断皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：口唇、指甲发绀口唇、指甲发绀-缺氧缺氧 口唇樱桃红口唇樱桃红-CO
48、中毒中毒 脸色苍白脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血多处青紫、耳鼻流血/水水-颅脑外伤颅脑外伤 皮肤潮红皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒菌性心内膜炎、斑疹伤寒 蔷薇疹蔷薇疹-伤寒伤寒 粘液性水肿粘液性水肿-垂体功能降低垂体功能降低 汗多汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗 皮肤过干皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症酮症酸中毒、尿毒症 第60页，此课件共75页哦意识障碍的诊断意识障碍的诊断 呼气或呕吐
49、物的气味：呼气或呕吐物的气味：烂苹果味烂苹果味-糖尿病糖尿病 氨味氨味-尿毒症尿毒症 腐臭味腐臭味-肝昏迷肝昏迷 苦杏仁味苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒木薯、氰化物）中毒第61页，此课件共75页哦意识障碍的诊断意识障碍的诊断 体温体温 发热发热-感染、中暑、抗胆碱感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、药中毒、脑出血、SAHSAH 低温低温-低血糖、休克、酒精低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退皮质功能减退第62页，此课件共75页哦意识障碍的诊断意识障碍的诊断 呼吸呼吸 慢慢-吗啡或巴比妥类中毒、
50、高颅压吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快深快-肺炎、肺水肿、代谢性酸中肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气毒、中枢神经源性过度换气*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式:v潮式呼吸潮式呼吸-双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝v中枢神经源性过度换气中枢神经源性过度换气-间脑间脑中脑中脑v长吸式呼吸（叹气样）长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累桥脑中下部受累v群发（丛集）式呼吸群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损、延髓上部受损桥脑下部受损、延髓上部受损v潮式呼吸（变异性）潮式呼吸（变异性）-桥脑被盖部病变