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1、抗菌药的临床合理应用抗菌药的临床合理应用 药剂科药剂科 2 抗菌药物使用率抗菌药物使用率抗菌药物使用率抗菌药物使用率 我国实际使用率我国实际使用率我国实际使用率我国实际使用率 三级医院三级医院三级医院三级医院70%70%二级医院二级医院二级医院二级医院80%80%一级医院一级医院一级医院一级医院90%90%WHOWHO最新统计资料最新统计资料最新统计资料最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为80%80%，这高于，这高于，这高于，这高于30%30%的国际水准的国际水准的国际水准的国际水准 抗菌药物耐药性严重抗菌药物耐
2、药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%，居全球前列居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位全球首位 产超广谱产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30%泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌510%3常用抗菌药物的临床疗效逐年降低n n青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的青霉素类、
3、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20202020。n n头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了与上市初相比，已降低了与上市初相比，已降低了与上市初相比，已降低了2020202080%;80%;80%;80%;三代头孢降低三代头孢降低三代头孢降低三代头孢降低了了了了40404040以上，在世界范围颇为罕见。以上，在世界范围颇为罕见。以上，在世界范围颇为罕见。以上，在世界范围颇为罕见。n n喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状
4、非常喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的突出，其疗效仅为上市初的突出，其疗效仅为上市初的突出，其疗效仅为上市初的3030303040%40%40%40%。4不合理用药现状不合理用药现状n n中国是世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一，WHO调查结果显示，近5年我国医院内抗菌药物使用率为67%82%（WHO规定为30%），耐药菌引起的院内感染人数已占住院感染患者总人数的30左右。中国可能率先进入后抗生素时代。5n n病原体尚未明确时选药不当病原体尚未明确时选药不当n n所选抗菌药
5、物未能广谱覆盖常所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原体，导致治疗失败见病原体，导致治疗失败n n过度使用抗菌药物过度使用抗菌药物n n细菌耐药率逐年增加，导致治细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、病死率上升疗失败、病死率上升n n不重视病原学检测结果，选用不重视病原学检测结果，选用对病原体感染无效或疗效不强对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药的抗菌药n n无效无效/临床疗效不佳临床疗效不佳n n未充分重视药物的毒副作用及未充分重视药物的毒副作用及不良反应不良反应n n不良反应严重时可致残或致死，不良反应严重时可致残或致死，使患者承受极大痛苦使患者承受极大痛苦临床不合理应用抗菌药物现状临床不合理应用抗菌
6、药物现状不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害6合理用药合理用药合理用药合理用药永恒的主题永恒的主题永恒的主题永恒的主题n n安全n n有效n n经济n n适当7合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效安全有效安全有效安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就使用抗生素，即在安全的前提下
7、确保有效，这就使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则是合理使用抗生素的基本原则是合理使用抗生素的基本原则是合理使用抗生素的基本原则 。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素素素素,重症深部感染选择抗菌
8、作用强，血与组织浓度重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素均较高的抗生素均较高的抗生素均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症严格掌握适应症严格掌握适应症严格掌握适应症 8 了解国家相关规定了解国家相关规定 2004 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 20092009年国家基本药物目录年国家基本药物目录 2010 2010 中国国家处方集中国国家处方集 20
9、10 卫生部产卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科泛耐药肠杆菌科 细菌感染诊疗指南（试行版）细菌感染诊疗指南（试行版）各类专业指南各类专业指南9抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004年年8月月19日日,由卫生部由卫生部、国、国家中医药管理局、总后卫生部联家中医药管理局、总后卫生部联合制定、通知合制定、通知;为我国提高抗菌治为我国提高抗菌治疗水平疗水平,保障患者用药安全及减少保障患者用药安全及减少细菌耐药性细菌耐药性发挥重大作用发挥重大作用;尤其是有关抗菌药物临床应用尤其是有关抗菌药物临床应用的的基本原则和管理基本原则和管理应认真贯
10、彻。应认真贯彻。10 一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在率，三级医院力争控制在 65%以下，二级医院力争控以下，二级医院力争控制在制在 50%以下。以下。(二二)力求做到力求做到有样必采有样必采，住院病人有样可采送检率力，住院病人有样可采送检率力争达到争达到60%以上，并及时送病
11、原学检查及药敏试验，以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。以期获得用药的科学依据。11病原学检验标本收集的要求病原学检验标本收集的要求尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒骨髓：骨髓：35ml组织：放
12、入灭菌生理盐水中组织：放入灭菌生理盐水中血真菌培养（每次血真菌培养（每次20ml，每日次，共天），每日次，共天）12血培养的基本要求血培养的基本要求n n1.寒战前开始采血。发热最高时阳性率反而较低。n n2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距 30min 分宜。n n3.部分患者可能要连续采血二天。n n4.每份血标本最好采血10ml。n n5.培养应该包括需氧与厌氧菌培养。13痰培养痰培养n n4.2 4.2 痰培养痰培养痰培养痰培养n n4.2.1 4.2.1 评价：痰培养是临床上沿用多年的检查方法，过去常常用来评价：痰培养是临床上沿用多年的检查方法，过去常常用来评价：
13、痰培养是临床上沿用多年的检查方法，过去常常用来评价：痰培养是临床上沿用多年的检查方法，过去常常用来确定病原体，并根据相应药敏指导用药；但由于口咽及上呼吸道确定病原体，并根据相应药敏指导用药；但由于口咽及上呼吸道确定病原体，并根据相应药敏指导用药；但由于口咽及上呼吸道确定病原体，并根据相应药敏指导用药；但由于口咽及上呼吸道病原体的污染，病原体的污染，病原体的污染，病原体的污染，培养结果与临床诊断往往不符培养结果与临床诊断往往不符培养结果与临床诊断往往不符培养结果与临床诊断往往不符，临床常以，临床常以，临床常以，临床常以3 3次培次培次培次培养获得同一菌株作为某种病原体感染的诊断标准。近来认为，上
14、养获得同一菌株作为某种病原体感染的诊断标准。近来认为，上养获得同一菌株作为某种病原体感染的诊断标准。近来认为，上养获得同一菌株作为某种病原体感染的诊断标准。近来认为，上述方法不能作为诊断依据，只有当经过筛选的痰液细菌生长数量述方法不能作为诊断依据，只有当经过筛选的痰液细菌生长数量述方法不能作为诊断依据，只有当经过筛选的痰液细菌生长数量述方法不能作为诊断依据，只有当经过筛选的痰液细菌生长数量达到达到达到达到106106菌落形成单位（菌落形成单位（菌落形成单位（菌落形成单位（cfu/mlcfu/ml）以上，或保护性毛刷达到）以上，或保护性毛刷达到）以上，或保护性毛刷达到）以上，或保护性毛刷达到10
15、3cfu/ml103cfu/ml以上才有诊断价值。建议有条件的医院应尽快开展痰以上才有诊断价值。建议有条件的医院应尽快开展痰以上才有诊断价值。建议有条件的医院应尽快开展痰以上才有诊断价值。建议有条件的医院应尽快开展痰定量培养。定量培养。定量培养。定量培养。病原微生物检查对临床诊疗的指导意义（专家共识）病原微生物检查对临床诊疗的指导意义（专家共识）病原微生物检查对临床诊疗的指导意义（专家共识）病原微生物检查对临床诊疗的指导意义（专家共识）2008.4.252008.4.2514(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用
16、抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，法，制订个体化的给药方案。制订个体化的给药方案。(三三)一般一般先进行经验治疗先进行经验治疗，一旦获得培养结，一旦获得培养结果果则进行目标治则进行目标治 疗疗。15结果回报前的经验用药结果回报前的经验用药n n 经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案n n 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案n n 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则可以规范经验性用药16特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌
17、药物的选用放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷、异烟肼、
18、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测
19、下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸17肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用18肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变CCr10-40ml/min-减少肾排
20、泄药物剂量50，双倍间隔换用肝脏失活或者排泄的药物联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！19FDAFDA分类分类分类分类抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗微生物药A.A.在孕妇中研究证在孕妇中研究证在孕妇中研究证在孕妇中研究证实无危险性实无危险性实无危险性实无危险性B.B.动物中研究无危险性，但人动物中研究无危险性，但人动物中研究无危险性，但人动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物类研究资料不充分，或对动物类研究资料不充分，或对动物类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性有毒性，但人类研究无危险性有毒性，但人类研究无危险性有
21、毒性，但人类研究无危险性青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类 内酰内酰内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂胺酶抑制剂胺酶抑制剂氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因C.C.动物研究显示毒性
22、，人体研动物研究显示毒性，人体研动物研究显示毒性，人体研动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能究资料不充分，但用药时可能究资料不充分，但用药时可能究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性患者的受益大于危险性患者的受益大于危险性患者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/西司他西司他西司他西司他丁丁丁丁氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶氟喹诺酮类氟
23、喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平利福平利福平异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，但仍可能受益多但仍可能受益多但仍可能受益多但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类四环素类四环素类X.X.对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大于受益于受益于受益于受益奎宁奎宁奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林利巴韦林利巴韦
24、林妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用20A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确类：有明确指征时慎用；指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。类：禁用。21(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：才考虑联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗
25、；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）22非联合用药指征非联合用药指征n n 病原未查明的轻、中度感染，如社区肺炎病原未查明的轻、中度感染，如社区肺炎n n单一药物可以控制的感染，如伤寒、恙虫病、单一药物可以控制的感染，如伤寒、恙虫病、急性扁桃体炎急性扁桃体炎n n免疫缺陷者的一般感染，如急性肠炎免疫缺陷者的一般感染，如急性肠炎n n 临床虽不能排除结核病，但尚无客观依据者（有关临床虽不能排除结核病，但尚
26、无客观依据者（有关检查亦未全部结束）检查亦未全部结束）23(六六)更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小小时时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。是否需要更换所用抗菌药物。(七七)疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药明显好转或恢复正常后再继续用药 7296 h，共为，共为 78 天；扁桃体炎天；扁桃体炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊特殊感染感染 1421 天；肺脓
27、肿天；肺脓肿 2842 天。天。24预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1 次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用2.肿瘤或化疗后：肿瘤或化疗后：WBC 2109/L3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则25下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防抗菌药物来预防感染感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水病毒性疾病（普通感冒、
28、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。剂应用等。26卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 要点一要点一 以严格控制以严格控制以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，类切口手术预防用药为重点，类切口手术预防用药为重点，类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理术前术前术前术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药小时内，或麻醉开始时首次给药
29、小时内，或麻醉开始时首次给药小时内，或麻醉开始时首次给药手术时间超过手术时间超过手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中，术中，术中，术中可给予第二剂可给予第二剂可给予第二剂可给予第二剂总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过2424小时，个别情况可小时，个别情况可小时，个别情况可小时，个别情况可延长至延长至延长至延长至4848小时小时小时小时 27 抗菌药物应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导抗菌药物应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用开始时使用;预防
30、用药的时机非常关键，它的重要性超过了药物的选择 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical site infection28预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择 n n选择抗生素选择抗生素:手术种类的常见病原菌、切口类别、病人手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素有无易感因素n n原则上应选择广谱、有效（杀菌剂）、能原则上应选择广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。安全、价廉。头孢菌素头孢菌素是
31、最符合上述条件。是最符合上述条件。29 外科围手术期预防应用抗菌药物外科围手术期预防应用抗菌药物1、适应证：、适应证：（1）类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术类（污染）切口手术，主，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；术；（2）使用人工材料使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人人 工血管移植术、人工关节置换术等；工血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术和重要赃器手术清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一
32、，手术时间长、创伤较大，或一旦发旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。不良等。已有严重污染的多数已有严重污染的多数类（污染）切口及类（污染）切口及类（污秽类（污秽-感染）切口手术（如开感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续
33、应用，不列为预防性应用后继续应用，不列为预防性应用。30常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 200938号号 手术名称手术名称手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢
34、菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第
35、一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）31外科预防用药常见错误外科预防用药常见错误术后用药时间
36、太长术后用药时间太长 未在术前未在术前60分钟内给药分钟内给药 手术时间超过手术时间超过3h未加给未加给1剂剂药药 选用药物不正确选用药物不正确32卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知 要点二要点二严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性
37、呼吸道感染氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染和社区获得性泌尿系统感染和社区获得性泌尿系统感染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物该类药物该类药物该
38、类药物应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题用中密切关注安全性问题用中密切关注安全性问题用中密切关注安全性问题 33严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高应参照药敏试验结
39、果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。围手术期预防用药。34卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知要点三要点三 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用35特殊使用 医疗机构可根据本机构具体情况增加医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物类别抗菌药物品种品种 1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南
40、碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培西司他丁、美罗培南、帕尼培南南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；3.多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；利奈唑胺等；4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。含脂制剂等。36 特殊使用 1.“特殊使用特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会抗菌药物须经由医疗机构药事管理
41、委员会认定认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊会诊同意，同意，具具高级高级专业技术职务任职资格的专业技术职务任职资格的医师医师开具处方后方可使用开具处方后方可使用 2.医师在临床使用医师在临床使用“特殊使用特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，抗菌药物时要严格掌握适应证，药师药师要严格审核处方要严格审核处方3.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过不得超过 1日用量日用量，并做好相关病历记录，并做好相关病历记录37卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知 要点要点4 加强临
42、床微生物检测与细菌耐药监测加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作工作 建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制 三级医院要建立三级医院要建立规范规范的临床微的临床微生物实验室生物实验室 38卫生部要求报告的多重耐药菌对对三三种种以以上上不不同同类类别别的的抗抗菌菌药药物物同同时时耐耐药的细菌药的细菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA MRSA 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 VRE VRE 产超广谱酶细菌产超广谱酶细菌 ESBL ESBL 多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌 MDR-PA MDR-PA 多重耐药不动感菌多重耐药不动感菌 MDR-AB
43、 MDR-AB 39临床非发酵菌感染增多的主要原临床非发酵菌感染增多的主要原因因第三代头孢菌素大量使用第三代头孢菌素大量使用产产ESBL/AmpC株增多株增多选择作用选择作用碳青酶烯类使用增碳青酶烯类使用增多多绿脓、不动等非发酵菌增多的比例绿脓、不动等非发酵菌增多的比例绿脓、不动等非发酵菌增多的比例绿脓、不动等非发酵菌增多的比例40不正确使用或滥用抗菌药物不正确使用或滥用抗菌药物原因原因1.1.未能严格掌握适应证，不适当预防用药，包括未能严格掌握适应证，不适当预防用药，包括外科围手术期预防用药；外科围手术期预防用药；2.病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、病原学诊断不明或估计不准确，错误
44、选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；3.不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当；不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当；4.剂量及其分配、疗程、给药途径不当；剂量及其分配、疗程、给药途径不当；5.过分依赖抗菌药，忽视引流、营养支持等措施；过分依赖抗菌药，忽视引流、营养支持等措施；6.市场误导，不必要地使用高档、价高药物。市场误导，不必要地使用高档、价高药物。41加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管200938号号（一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医
45、务人员。应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应慎重经验用药。应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。监测结果，再决定是否恢复其临床应用。合理用药对医生的要求合理用药对医生的要求p
46、p 抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的 预防、治疗预防、治疗pp 抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择 目标性和经验性目标性和经验性pp 抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合单用与联合 疗程疗程 特殊人群中的应用特殊人群中的应用pp 抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗(重症重症)哪些药物可以一次性滴注哪些药物可以一次性滴注时间依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药n n特点：当抗菌药物浓度已在特点：当抗菌药物浓度已在MICMIC之上，其之上，其 抗菌活性不再随浓度增高而加强。
47、抗菌活性不再随浓度增高而加强。(即即血药浓度超过病菌血药浓度超过病菌MICMIC的时间越长，疗的时间越长，疗 效越好效越好,与血药浓度关系不大与血药浓度关系不大)n n 代表药物代表药物:青霉素青霉素,一二三代头孢一二三代头孢,氨曲南氨曲南n n给药原则给药原则:应应缩短间隔时间缩短间隔时间，最好每，最好每6 68h18h1次，次，尽尽量延长血药浓度超过量延长血药浓度超过MICMIC的时间的时间(使使24h24h内血药浓内血药浓度高于致病菌的度高于致病菌的MICMIC时间至少时间至少60%)60%)。浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药n n 特点：抗菌活性随药物浓度升高而加强。(疗效取决与单位时
48、间的高浓度)。n n 目前认为，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素。n n 给药原则:将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度;抗生素后效应抗生素后效应n n指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。n n抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性。抗菌药抗菌药退热药退热药n n对所有发热性疾病，仅简单地按照细菌性疾病对待，匆对所有发热性疾病，仅简单地按照细菌性疾病对待，匆忙决定使用抗菌药物，将抗菌药物当
49、作退热药对待；用忙决定使用抗菌药物，将抗菌药物当作退热药对待；用药前未能争取采集标本做细菌学检查，也没有认真鉴别药前未能争取采集标本做细菌学检查，也没有认真鉴别发热的病因，未能排除病毒性感染、寄生虫病、等等非发热的病因，未能排除病毒性感染、寄生虫病、等等非感染性疾病。感染性疾病。发热性疾病病因分析发热性疾病病因分析未按感染规律用药未按感染规律用药n n 使用抗菌药物没有选择性使用抗菌药物没有选择性 革兰阴、阳菌、厌氧菌不分 年龄、身高体重、基础疾病 感染部位不分n n 感染的严重程度不分感染的严重程度不分常见问题常见问题n n1.无指征用药：肺癌病人无感染依据使用抗菌药物，甚至当病理已经证实为
50、腺癌，仍继续使用抗菌药物达六天。软组织挫伤后无感染使用抗菌药物。常见问题常见问题n n2.缺少用药依据：病历中显示诊断不明，又无感染证据的情况下应用抗菌药物。n n3.未按致病菌分布规律用药：不同季节、不同部位感染的致病菌不同，应按照流行病学规律用药。n n4.用药混乱：入院时已经用过，且效果不好的抗菌药隔几日后重复使用。n n5.不按规律用药：病人疑为炎症，美洛培南治疗无效后却改为三代头孢治疗。更换抗菌药物不当更换抗菌药物不当n n1.抗生素更换频繁无指征或指征不足，如有些药物使用12天天就开始更换；子宫全切术后用药9天，共更换5种药物。n n2.做过药敏试验后，未按药敏试验结果更换抗菌药物