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1、急性上消化道出血急诊诊急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识治流程专家共识是指屈氏韧带以上的是指屈氏韧带以上的消化道（食管，胃，消化道（食管，胃，十二指肠，胰腺，胆十二指肠，胰腺，胆道）的急性出血，是道）的急性出血，是临床常见急症。临床常见急症。定义定义病因分类病因分类非静脉曲张出血静脉曲张出血紧急评估紧急评估(1)(1)患者意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏。意识判断A 气道B 呼吸C 循环对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断。Glassgow评分8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施。紧急评估紧急评估(2)(2)意识状态评分表（Glassgow评分）眼睛
2、运动 语言 肢体运动 按要求活动肢体 准确对答 疼痛能定位躲避自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动呼唤时可睁眼 能说断续语言 疼痛刺激肢体屈曲疼痛时可睁眼 能发音不成词 疼痛刺激肢体强直不睁眼 无语言 无运动紧急评估(3)气道是否通畅，是否丧失了气道保护能力。呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良。氧合不良。测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者血流动力学状态是否稳定。判断患者血流动力学状态是否稳定。紧急处置（1）常规处理吸氧、心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放两条及以上的通畅
3、静脉液路，配血，液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的患者可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血紧急处置（2）液液体体复复苏苏常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。输血：病情危重时输液和输血应当相继或同时进行。限制性液体复苏及液体控制：1门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者避免避免过度输血或输液，以免导致继续或再出血；2避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液的蓄积；3高龄，伴心肺肾疾病的患者防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。血容量
4、充足的判定及输血的目的：1.收缩压90120mmHg;2.脉搏100次分；3.尿量40mlh;4.血钠140mmolL；5.神志清楚或好转；6.无明显脱水貌血管活性药物的使用：积极补液的前提下患者的血压仍不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当选用血管活性药物（多巴胺）紧急处置（3）初初始始药药物物治治疗疗药物治疗是急性上消化出血的首选治疗手段病情危重，特别是初次发病既往病史不详者静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张出血血管加压素+抗生素明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案紧急处置（4）初初始始药药物物治治疗疗
5、常常用用药药物物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及类似物抗菌药物止血药物紧急处置（5）生长抑素作用机制：由十四个氨基酸组成的环状活作用机制：由十四个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃压力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌肠道及胰腺肽类激素分泌临床应用：肝硬化食道胃底静脉曲张出血临床应用：肝硬化食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一；也被用于急性非静脉曲的首选药物之一；也被用于急性非静脉曲张出血的治疗张出血的治疗紧急处置（6）生生长长抑抑素素的的特特点点可以迅速有效的控制急性上消化道出
6、血预防早期再出血的发生有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度升高，从而提高内镜治疗的成功率可以显著降低消化溃疡出血患者的手术率对高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学，出血控制率和存活率方面均优于常规剂量紧急处置（7）生生长长抑抑素素的的用用法法用法：首剂量0.25快速静脉滴注或缓慢推注后，持续进行0.25h静脉滴注或泵入，疗程5天。两次输液给药间隔大于35分钟的情况下应重新静脉推注0.25 以确保给药的连续性，当出血停止后（一般1224小时内）继续用药4872小时，以防再出血。静脉泵的使用：生长抑素3+生理盐水50ml或5葡萄糖50ml 以4.1mlh持续泵入高危患者：高剂量0.5
7、mgh持续滴注或泵入，改善患者内脏血流动力学，出血控制率和存活率方面均优于常规量，难以控制的急性上消化道出血可根据病情多次重复0.25mg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达三次。紧急处置（8）抑酸药物：抑酸药物：质子泵抑制剂，奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等 H2受体拮抗剂：法莫替丁、雷尼替丁等作用机制：提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可以治疗消化溃疡。使用方法：埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理药物之一。埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mgh持续静脉泵入，或奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mgh输注持续72小时或泮
8、托拉唑40mg次12次天静脉滴注；法莫替丁20mg+生理盐水20ml静脉推注，2次天或雷尼替丁50mg次稀释后缓慢推注（超过10分钟）每68小时给药一次。血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等用法：垂体后叶素或血管加压素0.20.4Umin持续静脉泵入,最高可加至0.8umin（使用不应超过24小时），治疗过程中可根据患者心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输注硝酸酯类药物，并保证收缩压大于90mmHg.特利加压素：起始剂量2mg4h,出血停止后可改为1mg次，2次天,一般维持5天，以预防早期在出血。抗菌药物：抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者，活
9、动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药有助于止血，并可以减少早期在出血及感染，提高存活率。可使用喹诺酮类，耐药着可使用头孢类。止血药物：止血药物：不推荐作为一线药物使用，没有凝血功能障碍者，应避免滥用；有凝血功能障碍着可静脉注射维生素k1，为防止继发性纤溶可使用止血芳酸；插胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100200ml）二次评估在解除危机生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后;或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估-全面评估。病史：详细询问病史有助于对出血病因的初步判断。全面查体：重点注意血流动力学状态
10、、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊。实验室和辅助检查:血细胞分析、肝功肾功和电解质、凝血功能、血型、常规心电图、胸片、腹部彩超病情严重程度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数是判断失血量的重要指标之一病情严重程度的评估病情严重程度的评估 上消化道出血病情严重程度分级无变化700.5分级失血量ml血压mmhg心率（次min）血红蛋白（gL）症状休克指数轻度中度重度500500-10001500基本正常下降收缩压80正常10012070-100头晕晕厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意识模糊1.01.5是否存在活动性出血的评估1呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜
11、红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。2经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或是暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又在下降3红细胞计数、血红蛋白测定、Hct继续下降，网址红细胞计数持续增高4补液及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高5胃管抽出物有较多新鲜血出血预后的评估Rockall评分：临床上多采用Rockall评分系统进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险的评估。Blatchford评分：适合在急诊治疗中早期应用。评分6为中高危，6分为低危Child-Pugh分级：是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值。急性上消化道出血患者的B
12、latchford评分项目检测结果评分收缩压mmhg100-10990-9990123血尿素氮mmolL6.5-7.98.0-9.910.0-24.9252346血红蛋白gL男性120-129100-119100女性 100-11910013616其他表现脉搏100次min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分年龄（岁）060160-792803-休克状态无休克心动过速低血压-伴发疾病无-心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无变化Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑
13、-上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级项目分数123肝性脑病（级）无12级34级腹水无轻中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（mmolL）3434-5151白蛋白gl3528-3528凝血酶原时间延长(s)44-66国际标准化比值（INR）1.71.72.32.3其他治疗三腔两囊管压迫止血三腔两囊管压迫止血:对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血的患者出血较凶猛，可以先气囊压迫为内镜或介入手术止血获得时机。急诊内镜检查与治疗：急诊内镜检查与治疗：对于十二指肠溃疡或胃溃疡出血的患者，可以在进行内镜检查的同时进行治疗并取活检做
14、病理。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，了解曲张程度并进行治疗（食管静脉曲张套扎术）介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。外科手术治疗：外科手术治疗：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实的效果确实的效果确实的效果确实,但围手术期病死率高但围手术期病死率高但围手术期病死率高但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和术后肝性脑病发生率高。仅在药物和术后肝性脑病发生率高
15、。仅在药物和术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行内镜治疗无效、无法施行内镜治疗无效、无法施行内镜治疗无效、无法施行TIPSSTIPSS的情况下方可使用。的情况下方可使用。的情况下方可使用。的情况下方可使用。Child-Pugh CChild-Pugh C级级级级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。治疗后病情再次评估经治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制，若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治
16、疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器底灌注而引起相应并发症的患者，应尽快收入ICU病房进行加强监护治疗。转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，无并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，无论出血量多少均应住院治疗。论出血量多少均应住院治疗。诊断试验评价指标诊断试验评价指标（diagnostic test）28诊断试验的评价指标诊断试验的评价指标基本指标基本指标l灵敏度、特异度灵敏度、特异度预测值预测值l阳性预测值、阴性预测值阳性预测值、阴性预测值综合评价指标综合评价指标l总符合率、阳性似然比、阴性似然比总符合率、阳
17、性似然比、阴性似然比差异性检验差异性检验l配对卡方检验、配对卡方检验、Kappa系数系数29诊断试验评价的基本指标诊断试验评价的基本指标灵敏度（灵敏度（Sensitivity，Se）是试验发现是试验发现有病的人的能力，即实际诊断为有病的病有病的人的能力，即实际诊断为有病的病例中，诊断试验结果为阳性例数的比例。例中，诊断试验结果为阳性例数的比例。l计算公式：计算公式：Se=a/(a+c)l又称真阳性率又称真阳性率l将实际有病的人正确判断为患者的能力将实际有病的人正确判断为患者的能力30诊断试验的评价基本指标诊断试验的评价基本指标特异度（特异度（Specificity，Sp）是甄别出没有）是甄别出
18、没有病的人的能力，即实际无病的例数中，诊病的人的能力，即实际无病的例数中，诊断试验结果为阴性的比例断试验结果为阴性的比例l计算公式：计算公式：Sp=d/(b+d)l又称又称真阴性率真阴性率l将实际无病的人正确判断为非患者的能力将实际无病的人正确判断为非患者的能力31诊断试验评价的预测值诊断试验评价的预测值阳性预测值阳性预测值(positive predictive value,+PV)如果诊断试验结果是阳性病人如果诊断试验结果是阳性病人真正有病的可能性。真正有病的可能性。l计算公式：计算公式：+PVa/(a+b)l反映诊断指标阳性时患者患某病的概率。反映诊断指标阳性时患者患某病的概率。32诊断
19、试验的综合诊断试验的综合评价评价指标指标阴性预测值阴性预测值(negative predictive value,PV)如果试验结果是阴性，病人真正无病的如果试验结果是阴性，病人真正无病的概率概率 l计算公式：计算公式：PVd/(c+d)l反映诊断结果阴性时受试者不会患某病的概率反映诊断结果阴性时受试者不会患某病的概率33诊断试验的综合诊断试验的综合评价评价指标指标总符合率（总符合率（）l计算公式：计算公式：=(a+d)/(a+b+c+d)l表示观察值与标准值或真实值符合的程度表示观察值与标准值或真实值符合的程度34诊断试验的综合诊断试验的综合评价评价指标指标阳性似然比阳性似然比(positi
20、ve likelihood ratio，PLR)指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检验结果阳性的概率是非病人的出现某种检验结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性病人结果为阳性l计算公式计算公式：PLR=Se/(1 Sp)l表明阳性时患病与未患病机会的比值，比值愈表明阳性时患病与未患病机会的比值，比值愈大患病概率愈大大患病概率愈大35诊断试验的综合诊断试验的综合评价评价指标指标阴性似然比阴性似然比(negative likelihood ratio，NLR)指假阴性率与真阴性率之
21、比，说明病指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍人的多少倍l计算公式计算公式：NLR=（1-Se）/Spl表明阴性时不患病与患病机会的比值表明阴性时不患病与患病机会的比值l比值愈小患病概率愈大比值愈小患病概率愈大36诊断试验的综合诊断试验的综合评价评价指标指标受试者工作特征曲线受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，简称，简称ROC曲线），曲线），ROC 曲曲线是以每一个检测结果作为可能的诊断界值线是以每一个检测结果作为可能的诊断界值,以计以计算得到相应的真阳
22、性率算得到相应的真阳性率(即灵敏度即灵敏度)为纵座标为纵座标,以以假阳性率假阳性率(即即1-特异度特异度)为横坐标绘制曲线为横坐标绘制曲线,其曲其曲线下面积的大小表明了诊断试验准确度的大小。线下面积的大小表明了诊断试验准确度的大小。37诊断试验的综合诊断试验的综合评价评价指标指标ROC 曲线下面积（曲线下面积（AUC）作为诊断试验真实性）作为诊断试验真实性评价的固有准确度指标已被普遍认可评价的固有准确度指标已被普遍认可,完全无价完全无价值的诊断试验曲线下面积为值的诊断试验曲线下面积为0.5,理想的诊断试验理想的诊断试验曲线下面积为曲线下面积为1,而一般认为对于一个诊断试验，而一般认为对于一个诊
23、断试验，ROC 曲线下面积在曲线下面积在0.5 0.7之间时诊断价值较之间时诊断价值较低低,在在0.7 0.9 之间时诊断价值中等之间时诊断价值中等,在在0.9 以以上时诊断价值较高。上时诊断价值较高。38差异性检验差异性检验配对卡方配对卡方配对卡方公式配对卡方公式 当当b+c40时，时，当当 b+c40时，时，临界值临界值 =3.84，若，若 0.05,说明两组没有统计学差异说明两组没有统计学差异 若若 ,P0.8，为高度，为高度一致，认为两系统等效；一致，认为两系统等效；0.4Kappa系系数数0.8认为一致，需进行阳性符合率和认为一致，需进行阳性符合率和阴性符合率比较并进行统计学分析；阴性符合率比较并进行统计学分析；Kappa系数系数0.4则认为两系统不一致，则认为两系统不一致，两系统不等效两系统不等效