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1、临时心脏起搏器植入术及临时心脏起搏器植入术及适应症讲座适应症讲座临时心脏起搏器植入适应症分类：分类：1、紧急临时心脏起搏；、紧急临时心脏起搏；2、预防性或保护性临时心脏起搏；、预防性或保护性临时心脏起搏；3、其他（过渡性临时起搏）；、其他（过渡性临时起搏）；4、诊断或研究性心脏起搏。、诊断或研究性心脏起搏。临时心脏起搏器植入适应症紧急临时心脏起搏：紧急临时心脏起搏：1、与、与急性心肌梗死相关的适应症1）心脏停搏）心脏停搏。2）有症状的心动过缓：窦缓伴低血压、二度）有症状的心动过缓：窦缓伴低血压、二度I型型AVB伴低血压，对阿托品治疗无反应。伴低血压，对阿托品治疗无反应。3）双束支传导阻滞：）双
2、束支传导阻滞：BBB或或RBBB伴伴LAHB/LPHB。4）二度）二度II型型AVB。5）新出现的双束支传导阻滞伴一度）新出现的双束支传导阻滞伴一度AVB。6）不稳定的逸搏心律，心室率持续少于）不稳定的逸搏心律，心室率持续少于45次，次，RR间期大于间期大于2秒，药物治疗无效。秒，药物治疗无效。临时心脏起搏器植入适应症预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症外科手术前需要分析的术中心律失常的危险因素，外科手术前需要分析的术中心律失常的危险因素，从而决定术前是否需预防性应用临时起搏器：主从而决定术前是否需预防性应用临时起搏器：主要是指由于手术麻醉及手术操作过程所导致的缓要是指由于
3、手术麻醉及手术操作过程所导致的缓慢性心律失常及房室传导阻滞。如静滴普鲁卡因慢性心律失常及房室传导阻滞。如静滴普鲁卡因过快过多，可抑制心脏及其传导系统，少数可引过快过多，可抑制心脏及其传导系统，少数可引起血压下降或窦性停搏；肌松药琥珀酰胆碱可引起血压下降或窦性停搏；肌松药琥珀酰胆碱可引起心动过缓，血钾增高；外科手术创伤、出血对起心动过缓，血钾增高；外科手术创伤、出血对部分缺血性心脏病患者可加重心肌缺血而诱发心部分缺血性心脏病患者可加重心肌缺血而诱发心律失常。律失常。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症预防性或保护性临时心脏起搏：预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症
4、、与外科手术后相关的适应症拟手术患者如有下列情况之一，并且属于拟手术患者如有下列情况之一，并且属于ACC/AHA起搏标准起搏标准类指征者应尽可能选择在类指征者应尽可能选择在植入永久型心脏起搏器后择期进行手术；需急诊植入永久型心脏起搏器后择期进行手术；需急诊外科手术，则可在临时起搏保护下进行；如患者外科手术，则可在临时起搏保护下进行；如患者预期寿命不符合植入永久型心脏起搏器，也可在预期寿命不符合植入永久型心脏起搏器，也可在临时起搏保护下进行临时起搏保护下进行。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症预防性或保护性临时心脏起搏：预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症、与外
5、科手术后相关的适应症拟手术患者如有下列情况之一，并且属于拟手术患者如有下列情况之一，并且属于ACC/AHA起搏起搏标准标准类或部分类或部分类指征者应术前积极安置临时心脏起类指征者应术前积极安置临时心脏起搏器作为预防性或保护性起搏，以提高麻醉和手术的安搏器作为预防性或保护性起搏，以提高麻醉和手术的安全性。全性。确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状；确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状；无症状的永久性或间歇性无症状的永久性或间歇性度度型和型和度度型房室型房室阻滞；阻滞；无症状的双束支或三束支阻滞；无症状的双束支或三束支阻滞；心动过缓伴快速心律失常需药物治疗；心动过缓伴快速心律失常需药物治疗；迷走神经高敏状态或
6、颈动脉窦高敏综合征；迷走神经高敏状态或颈动脉窦高敏综合征；心动过缓伴心功能不全或心绞痛者；心动过缓伴心功能不全或心绞痛者；动态心电图（动态心电图（DCG）记录到长）记录到长R-R&2s；阿托品试验阳性；阿托品试验阳性；频发性室性早搏，经药物治疗无效。频发性室性早搏，经药物治疗无效。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症预防性或保护性临时心脏起搏：预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症、与外科手术后相关的适应症外科手术前及术中有心律失常危险因素患者在术中应用外科手术前及术中有心律失常危险因素患者在术中应用临时起搏器的优点：临时起搏器的优点：可预防缓慢心律失常的进一步恶
7、化；可预防缓慢心律失常的进一步恶化；预防术中阿预防术中阿-斯综合征发作；斯综合征发作；防止术中有高度房室传导阻滞患者的心跳停搏；防止术中有高度房室传导阻滞患者的心跳停搏；预防术中麻醉及手术创伤、出血引起的严重缓慢心律预防术中麻醉及手术创伤、出血引起的严重缓慢心律失常和术中诱发阵发性室上性心动过速的超速抑制；失常和术中诱发阵发性室上性心动过速的超速抑制；可在术中测定窦房结恢复时间、房室结恢复时间及房可在术中测定窦房结恢复时间、房室结恢复时间及房室传导时间，便于进一步明确诊断或术后用药；室传导时间，便于进一步明确诊断或术后用药；该方法操作简便，并发症少，起效迅速，效果稳定，该方法操作简便，并发症少
8、，起效迅速，效果稳定，病人能耐受，且经济负担小；病人能耐受，且经济负担小；可提高外科手术的成功率，降低外科手术死亡率。可提高外科手术的成功率，降低外科手术死亡率。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症预防性或保护性临时心脏起搏：预防性或保护性临时心脏起搏：2、与心脏外科手术后相关的适应症、与心脏外科手术后相关的适应症1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。2)治疗性应用：先天性心脏病
9、手术修补后出现房治疗性应用：先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者，暂时用临时起搏室传导阻滞或严重心动过缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。待局部水肿消退后撤除。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症预防性或保护性临时心脏起搏：预防性或保护性临时心脏起搏：3、与心脏介入诊治相关的适应症、与心脏介入诊治相关的适应症冠状动脉造影术、左室造影术、冠脉支架植入术冠状动脉造影术、左室造影术、冠脉支架植入术等心导管检查过程中安装临时起搏器以策安全。等心导管检查过程中安装临时起搏器以策安全。射频消融手术后一过性传导功能异常，影响血流射频消融手术后一过性传导功能异常，影响血流动
10、力学。动力学。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症预防性或保护性临时心脏起搏：预防性或保护性临时心脏起搏：4、其他相关的适应症、其他相关的适应症1）电击除颤或复律：快速性心律失常，已用大）电击除颤或复律：快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击时，可预量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。2）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。换起搏器时。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症其他（过渡性）临时起搏：其他（过渡性）临时起
11、搏：对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常；心律失常；反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症其他（过渡性）临时起搏：其他（过渡性）临时起搏：在无条件或无资质开展永久性心脏起搏器植入的在无条件或无资质开展永久性心脏起搏器植入的医院，考虑患者在转送过程可能出现与起搏相关医院，考虑患者在转送过程可能出现与起搏相关因素危及生命者。因素危及生命者。临时临时心脏起搏器植入适应症
12、心脏起搏器植入适应症其他（过渡性）临时起搏：其他（过渡性）临时起搏：反复发作的阿反复发作的阿-斯综合征（斯综合征（Adam-Stokessyndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗疗。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症诊断或研究性心脏起搏：诊断或研究性心脏起搏：快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；窦房结功能的测定等。窦房结功能的测定等。临时临时心脏起搏器植入适应症心脏起搏器植入适应症药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速药物治疗无效或不宜用药物
13、及电复律治疗的快速心律失常，如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性心律失常，如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速起搏终止心律失常，达到治疗目的。超速起搏终止心律失常，达到治疗目的。临时心脏起搏器手术方法临时心脏起搏器手术方法植入临时心脏起搏器手术具体步植入临时心脏起搏器手术具体步骤如下骤如下选择穿刺静脉部位。选择穿刺静脉部位。穿刺方法。穿刺方法。电极导管定位于固定电极导管定位于固定。（一）静脉途径：（一）静脉途径：常用锁骨下静脉，颈内
14、静脉，股静常用锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置能稳定固定导线的位置。（二）穿刺方法（二）穿刺方法用用6F或或7F穿刺针穿刺静脉，进入静穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉鞘管，退出导引钢丝后，
15、起搏电极导管鞘管，退出导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入经鞘管推送，进入15-20cm或右心房后，或右心房后，气囊充气气囊充气1.0-1.5ml，电极导管可顺血流，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。若应用不导向通过三尖瓣进入右心室。若应用不带气囊的临时起搏电极，应在带气囊的临时起搏电极，应在X线透视线透视下把电极定位于右室。下把电极定位于右室。（三）电极导管定位与固定（三）电极导管定位与固定心电图可指导电极导管的定位。记录到巨大心电图可指导电极导管的定位。记录到巨大QRS波波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，依起搏图形时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，依起搏图形QRS波波方向调整电极
16、位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞（LBBB）及左前分支阻滞的）及左前分支阻滞的QRST波群，心电轴显波群，心电轴显著左偏（著左偏（LAD）-30-90，V5-V6的的QRS形态可表现为形态可表现为以以S波为主的宽阔波。右心室流出道起搏，起搏的波为主的宽阔波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型，波群呈类左束支传导阻滞型，、aVF导联的主波导联的主波向上，心电轴正常或右偏，右室心尖部是最稳固的部位，向上，心电轴正常或右偏，右室心尖部是最稳固
17、的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。盖无
18、菌纱布包扎。特殊中药特殊中药用量用法及注意事项用量用法及注意事项主讲：尹娜主讲：尹娜1、药物方面、药物方面：（1）药材质量：）药材质量：质优者药力充足，用量勿须过大；质优者药力充足，用量勿须过大；质次者药力不足，用量可大一些。质次者药力不足，用量可大一些。（2）药材质地：）药材质地：花叶类质轻的药，用量宜轻。无毒药一般用花叶类质轻的药，用量宜轻。无毒药一般用量为量为310g。金石、贝壳类质重的药物量宜重。无毒药一金石、贝壳类质重的药物量宜重。无毒药一般用量为般用量为1030g。鲜品一般用量也较大。无毒药一般用量为鲜品一般用量也较大。无毒药一般用量为3060g（3）药物性味：）药物性味：药性较弱
19、、作用温和、药味较淡的药，药性较弱、作用温和、药味较淡的药，用量可稍重；用量可稍重；药性较强，作用强烈，药味较浓的药，药性较强，作用强烈，药味较浓的药，用量则宜轻。用量则宜轻。（4）有毒无毒：）有毒无毒：无毒者用量变化幅度可稍大；无毒者用量变化幅度可稍大；有毒者应将剂量严格控制在安全范围内。有毒者应将剂量严格控制在安全范围内。辛辛夷夷煎服，煎服，39g；本品有毛，易刺激咽喉，入汤剂宜用纱；本品有毛，易刺激咽喉，入汤剂宜用纱布包煎布包煎。薄薄荷荷煎服，煎服，36g；宜；宜后下后下。叶长于发汗解表，梗偏于行气和中。叶长于发汗解表，梗偏于行气和中。青青黛黛内服内服153g，本品难溶于水，一般作散剂冲
20、服，或入丸剂服用。，本品难溶于水，一般作散剂冲服，或入丸剂服用。山山豆豆根根煎服，煎服，36g。马马勃勃煎服，煎服，1.56g，布包煎布包煎；鸦鸦胆胆子内服，子内服，0.52g，以干龙眼肉包裹或装入胶囊包裹吞服，亦可压去，以干龙眼肉包裹或装入胶囊包裹吞服，亦可压去油制成丸剂、片剂服，不宜入煎剂。油制成丸剂、片剂服，不宜入煎剂。熊熊胆内服，胆内服，0.2505g，入丸、散，由于本品有腥苦味，口服易引起呕吐，入丸、散，由于本品有腥苦味，口服易引起呕吐，故宜用胶囊剂。外用适量，调涂患处。故宜用胶囊剂。外用适量，调涂患处。水牛角水牛角镑片或粗粉煎服，镑片或粗粉煎服，15-30g，宜，宜先煎先煎3小时以
21、上。水牛角浓缩粉冲服，小时以上。水牛角浓缩粉冲服，每次每次1.5-3g，每日，每日2次。【使用注意】脾胃虚寒者忌用。次。【使用注意】脾胃虚寒者忌用。大黄大黄煎服，煎服，515g；入汤剂应；入汤剂应后下后下，或用开水泡服。，或用开水泡服。番泻叶番泻叶温开水泡服，温开水泡服，1.53g；煎服，；煎服，26g，宜，宜后下后下。甘遂甘遂入丸、散服，每次入丸、散服，每次0.51g。外用适量，生用。内服醋制用，以减低。外用适量，生用。内服醋制用，以减低毒性。毒性。京大戟京大戟煎服，煎服，1.53g；入丸、散服，每次；入丸、散服，每次1g。外用适量，生用。内服醋制。外用适量，生用。内服醋制用，以减低毒性。用
22、，以减低毒性。附药附药红芽大戟红芽大戟。芫花芫花煎服，煎服，1.53g；入丸、散服，每次；入丸、散服，每次0.6g。内服醋制用，以降低毒内服醋制用，以降低毒性。性。巴豆巴豆入丸、散服，每次入丸、散服，每次0.10.3g.。大多数制成巴豆霜用，以减低毒性。大多数制成巴豆霜用，以减低毒性。【使用注意】【使用注意】孕妇及体弱者忌用。不宜与牵牛子同用。孕妇及体弱者忌用。不宜与牵牛子同用。千金子千金子12g；去壳，去油，多入丸、散服。外用适量，捣烂敷患处。；去壳，去油，多入丸、散服。外用适量，捣烂敷患处。川川乌乌煎服，煎服，1.53g；宜；宜先煎先煎、久煎。、久煎。【使用注意】孕妇忌用；不【使用注意】孕
23、妇忌用；不宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用；内服一般应炮宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用；内服一般应炮制用，生品内服宜慎；酒浸、酒煎服易致中毒，应慎用。制用，生品内服宜慎；酒浸、酒煎服易致中毒，应慎用。附药附药草乌草乌用法用量、使用注意与川乌同，而毒性更强。用法用量、使用注意与川乌同，而毒性更强。蕲蕲蛇蛇煎汤，煎汤，39g；研末吞服，一次；研末吞服，一次11.5g，一日，一日23次。或酒浸、次。或酒浸、熬膏、入丸、散服。熬膏、入丸、散服。附药附药金钱白花蛇金钱白花蛇煎服，煎服，34.5g；研粉吞服；研粉吞服11.5g。蚕蚕沙沙煎服，煎服，515g；宜；宜布包布包
24、入煎。外用，适量。入煎。外用，适量。昆明山海棠昆明山海棠煎服，根煎服，根615g，茎枝，茎枝2030g，宜，宜先煎先煎。附药附药天山雪莲花天山雪莲花煎服，煎服，0.61.5g；砂仁砂仁煎服，煎服，36g，入汤剂宜，入汤剂宜后下后下。豆蔻豆蔻煎服，煎服，36g，入汤剂宜，入汤剂宜后下后下。草豆蔻草豆蔻煎服，煎服，36g。入散剂较佳。入汤剂宜。入散剂较佳。入汤剂宜后下后下。1茯苓皮茯苓皮用量用量1530g。玉玉米米须须煎服，煎服，3060g。鲜者加倍。鲜者加倍。车车前前子子煎服，煎服，915g。宜。宜包煎包煎。滑滑石石煎服，煎服，1020g。宜。宜包煎包煎。海金沙煎服，海金沙煎服，615g。宜。宜
25、包煎包煎。灯心草灯心草煎服，煎服，13g。附附子子煎服，煎服，315g；本品有毒，宜；本品有毒，宜先煎先煎0.51小时，至口尝无麻小时，至口尝无麻辣感为度。辣感为度。肉肉桂桂煎服，煎服，14.5g，宜，宜后下后下或焗服；或焗服；吴茱萸吴茱萸煎服，煎服，1.54.5g。小茴香小茴香煎服，煎服，36g。高良姜高良姜煎服，煎服，36g。花花椒椒煎服，煎服，36g。荜荜茇茇煎服，煎服，1.53g。荜澄茄荜澄茄煎服，煎服，1.53g。木木香香煎服，煎服，156g。生用行气力强，煨用行气力缓而实肠止。生用行气力强，煨用行气力缓而实肠止泻，用于泄泻腹痛。泻，用于泄泻腹痛。玫 瑰 花 煎服，156g。绿 萼
26、梅 煎服，35g。九 香 虫 煎服，39g。入丸、散剂服，153g。山 楂 煎服，1015g，大剂量30g。麦 芽 煎服，1015g，大剂量30120g。生麦芽功偏消食健胃；炒麦芽多用于回乳消胀。三 七 多研末吞服，11.5g；煎服，310g，蒲 黄 煎服，310g，包煎。花蕊石 煎服，1015g；研末吞服，每次11.5g，包煎。降 香 煎服，36g，宜后下；白 及 煎服，310g；大剂量可用至30g；灶心土 煎服，1530g，布包，先煎；或60120g，煎汤代水。五灵脂 煎服，310g，宜包煎。桃仁 煎服，510g，捣碎用；桃仁霜入汤剂宜包煎。月季花 煎服，25g，不宜久煎。亦可泡服，马钱子
27、 0.30.6g，儿茶 内服：13g,多入丸、散；入煎剂可适当加量，宜布包 水蛭 煎服，153g；虻虫 煎服，11.5g，白芥子 煎服，36g。外用适量，研末调敷，或作发泡用。附药 皂角刺 旋覆花 煎服，310g；布包。【使用注意】阴虚劳嗽，津伤燥咳者忌用；又因本品有绒毛，易刺激咽喉作痒而致呛咳呕吐，故须布包入煎。海蛤壳 煎服，1015g；蛤粉宜包煎。海浮石 煎服，1015g。打碎先煎。瓦楞子 煎服，1015g，宜打碎先煎。研末服，每次13g。生用消痰散结；煅用制酸止痛。礞石 煎服，610g，宜打碎布包先煎。入丸、散153g。磁石 煎服，1530g；宜打碎先煎。入丸、散，每次13g。龙 骨 煎
28、服，1530g；宜先煎。镇静安神,平肝潜阳多生用。收敛固涩宜煅用。附药 龙齿30g琥 珀 研末冲服，或入丸、散，每次1.53g。不入煎剂。忌火煅。石 决 煎服，315g；应打碎先煎。平肝、清肝宜生用，外用点眼宜煅用、水珍 珠 母 煎服，1025g；宜打碎先煎。或入丸、散剂。牡 蛎 煎服，930g；宜打碎先煎。收敛固涩宜煅用，其他宜生用。代 赭 石 煎服，1030g；宜打碎先煎。入丸、散，每次13g。降逆、平肝宜生用，珍珠 内服入丸、散用，0.10.3g。钩 藤 煎服，312g；入煎剂宜后下。苏 合 香 入丸、散，031g。外用适量，不入煎剂。紫 河 车 研末装胶囊服，1.53g，核 桃 仁 煎
29、服，g。紫石英 煎服，915g。打碎先煎。海狗肾 研末服，每次g，龙 眼 肉 煎服，g；大剂量6g。石斛 煎服，612g。鲜用，1530g。龟甲 煎服，924g。宜先煎。鳖甲 煎服，924g。2宜先煎。浮 小 麦 煎服，1530g糯 稻 根 须 煎服，1530g。1、应用方面：、应用方面：（1）方药配伍：）方药配伍：一般药物单味应用时，用量可较大；一般药物单味应用时，用量可较大；入复方应用时，用量可略小。入复方应用时，用量可略小。同一药在复方中作主药时，一般较之作辅同一药在复方中作主药时，一般较之作辅药时为重。药时为重。（2）剂型：）剂型：多数药物作汤剂时，因其有效成分多不多数药物作汤剂时，因
30、其有效成分多不能完全溶解，故用量一般较之作丸、散剂能完全溶解，故用量一般较之作丸、散剂时的服用量为重。时的服用量为重。（3）用药目的：）用药目的：临床用药时，由于用药目的不同，同一临床用药时，由于用药目的不同，同一药物的用量可不同。如槟榔，用于消积、药物的用量可不同。如槟榔，用于消积、行气、利水，其用量为行气、利水，其用量为615g。再如洋金花，。再如洋金花，如用以止咳平喘或止痛，一般只用如用以止咳平喘或止痛，一般只用0.30.6g，每日量不超过，每日量不超过1.5g，但若用作麻醉药，但若用作麻醉药时，可用到时，可用到20g。即使是利用药物的同一功效，也可能因即使是利用药物的同一功效，也可能因
31、为用药目的不同而使用不同剂量。如牵牛为用药目的不同而使用不同剂量。如牵牛子，有泻下之功，若用量轻，则通便导滞；子，有泻下之功，若用量轻，则通便导滞；用量重，则峻下逐水。用量重，则峻下逐水。2、患者方面：、患者方面：（1）年龄大小：）年龄大小：小儿、老人与成年人的用药剂量有小儿、老人与成年人的用药剂量有所不同。一般来说，由于小儿身体发育所不同。一般来说，由于小儿身体发育尚未健全，老人气血渐衰，对药物的耐尚未健全，老人气血渐衰，对药物的耐受力均较弱，特别是作用峻猛，容易损受力均较弱，特别是作用峻猛，容易损伤正气的药物，用量应低于对青壮年的伤正气的药物，用量应低于对青壮年的用药量。小儿五岁以下通常用
32、成人量的用药量。小儿五岁以下通常用成人量的四分之一；五六岁以上可按成人量减半四分之一；五六岁以上可按成人量减半使用。使用。（2）性别：）性别：对于一般药物，男女用量区对于一般药物，男女用量区别不大，但妇女在月经期，妊娠别不大，但妇女在月经期，妊娠期，用活血祛瘀通经药用量一般期，用活血祛瘀通经药用量一般不宜过大。不宜过大。（3）其他：）其他：体质强弱的不同。体质强壮者，体质强弱的不同。体质强壮者，对药物的耐受力较强，用量可稍对药物的耐受力较强，用量可稍大；体质虚弱者对药物的耐受力大；体质虚弱者对药物的耐受力较弱，用量宜轻（尤其是攻邪药）较弱，用量宜轻（尤其是攻邪药），即使是用补虚药，也应从小剂，
33、即使是用补虚药，也应从小剂量开始，以免虚不受补。量开始，以免虚不受补。病程长短的不同。新病对患者正病程长短的不同。新病对患者正气的损伤尚小气的损伤尚小，患者对药物的耐，患者对药物的耐受力还较强，用量可稍大；久病受力还较强，用量可稍大；久病患者多体虚，对药物的耐受力已患者多体虚，对药物的耐受力已较弱，用量宜轻。较弱，用量宜轻。病势轻重的不同。病情急重者，病势轻重的不同。病情急重者，用量宜重；病情轻缓者，用量宜用量宜重；病情轻缓者，用量宜轻。若病重药轻，药不能控制病轻。若病重药轻，药不能控制病势，病情会发展加重；若病轻药势，病情会发展加重；若病轻药重，药物也会损伤正气。重，药物也会损伤正气。职业、
34、生活习惯等方面的差异。职业、生活习惯等方面的差异。体力劳动者的腠理一般较脑力劳体力劳动者的腠理一般较脑力劳动者致密，使用发汗解表药时，动者致密，使用发汗解表药时，对体力劳动者的用量可较脑力劳对体力劳动者的用量可较脑力劳动者稍重一些。平素嗜食辛辣热动者稍重一些。平素嗜食辛辣热烫食物者，需用辛热药物时，用烫食物者，需用辛热药物时，用量可稍大，反之则宜小。量可稍大，反之则宜小。此外，确定药物的具体用量时，此外，确定药物的具体用量时，还应当注意季节、气候、居处环还应当注意季节、气候、居处环境等自然条件，做到境等自然条件，做到“因时制宜因时制宜”、“因地制宜因地制宜”。一、中药的用法一、中药的用法 用法
35、，指中药的应用方法，内用法，指中药的应用方法，内容十分广泛。这里主要介绍中药容十分广泛。这里主要介绍中药的给药途经、应用形式、煎煮方的给药途经、应用形式、煎煮方法和服药方法。法和服药方法。（一）给药途径：（一）给药途径：中药的传统给药途径，除口服和皮肤给中药的传统给药途径，除口服和皮肤给药两种主要途径外，还有吸入、舌下给药、药两种主要途径外，还有吸入、舌下给药、粘膜表面给药、直肠给药等多种途径。粘膜表面给药、直肠给药等多种途径。中药的给药途径又增添了皮下注射、肌中药的给药途径又增添了皮下注射、肌肉注射、穴位注射和静脉注射等。临床用药肉注射、穴位注射和静脉注射等。临床用药时应怎样选择给药途径？时
36、应怎样选择给药途径？首先应考虑各种剂型的特点，以充分发挥首先应考虑各种剂型的特点，以充分发挥其优势。其优势。其次还需注意病证与药物双方对给药途径其次还需注意病证与药物双方对给药途径的选择性。的选择性。(1)先煎：先煎：如磁石、牡蛎等矿物、贝壳类药如磁石、牡蛎等矿物、贝壳类药物，因其有效成分不易煎出，应先入物，因其有效成分不易煎出，应先入煎煎30分钟左右再纳入其它药同煎，川分钟左右再纳入其它药同煎，川乌、附子等药无论生用或制用，因经乌、附子等药无论生用或制用，因经久煎可以降低其毒性、烈性，宜先煎。久煎可以降低其毒性、烈性，宜先煎。如制川乌、制附片也应先煎半小时再如制川乌、制附片也应先煎半小时再入
37、它药同煎，生用煎煮时间应加长，入它药同煎，生用煎煮时间应加长，以确保用药安全。以确保用药安全。（2）后下：）后下：如薄荷、白豆如薄荷、白豆蔻蔻、大黄、番泻叶等、大黄、番泻叶等药药因其有效成因其有效成分煎煮分煎煮时时容易容易挥挥散或分解破坏而不耐散或分解破坏而不耐长时间长时间煎煮者，煎煮者，入入药药宜后下，待他宜后下，待他药药煎煮将成煎煮将成时时投入，煎沸几分投入，煎沸几分钟钟即可。大黄、番泻叶等即可。大黄、番泻叶等药药甚至可以直接用开水泡服，甚至可以直接用开水泡服，其攻下作用更其攻下作用更强强。（3）包煎：）包煎：如蒲黄、海金沙等因如蒲黄、海金沙等因药药材材质质地地过轻过轻，煎煮，煎煮时时易易
38、飘飘浮在浮在药药液面上，或成糊状，不便于煎煮及服用，液面上，或成糊状，不便于煎煮及服用，车车前子、葶前子、葶苈苈子等子等药药材材较细较细，又含淀粉、粘液，又含淀粉、粘液质较质较多的多的药药，煎煮，煎煮时时容易粘容易粘锅锅、糊化、焦化，辛夷、旋、糊化、焦化，辛夷、旋覆花等覆花等药药材有毛，材有毛，对对咽喉有刺激性，咽喉有刺激性，这这几几类药类药入入药药时时宜用宜用纱纱布包裹入煎。布包裹入煎。（4）另煎：）另煎：如人参、西洋参等贵重药物宜另煎，以免如人参、西洋参等贵重药物宜另煎，以免煎出的有效成分被其他药渣吸附，造成浪费。煎出的有效成分被其他药渣吸附，造成浪费。（5）烊化：）烊化：如阿胶、鹿角胶、
39、龟胶等胶类药，容易粘如阿胶、鹿角胶、龟胶等胶类药，容易粘附于其它药渣及锅底，既浪费药材，又容易附于其它药渣及锅底，既浪费药材，又容易熬焦，宜另行烊化，再与其它药汁兑服。熬焦，宜另行烊化，再与其它药汁兑服。（6）冲服：）冲服：如芒硝等入水即化的药及竹沥等汁液性药如芒硝等入水即化的药及竹沥等汁液性药材，或三七、川贝母等需研末服用的药物，材，或三七、川贝母等需研末服用的药物，宜用煎好的其它药液或开水冲服。宜用煎好的其它药液或开水冲服。（四）服药方法：（四）服药方法：口服，是临床使用中药的主要给药口服，是临床使用中药的主要给药途径。口服给药的效果，除受到剂型等途径。口服给药的效果，除受到剂型等因素的影
40、响外，还与服药的时间、服药因素的影响外，还与服药的时间、服药的多少及服药的冷热等服药方法有关。的多少及服药的冷热等服药方法有关。1、服药时间：服药时间：适时服药，是合理用药的重要方面，适时服药，是合理用药的重要方面，古代医家对此十分重视。汤液本草古代医家对此十分重视。汤液本草云：云：“药气与食气不欲相逢，食气消则服药气与食气不欲相逢，食气消则服药，药气消则进食，所谓食前食后盖有药，药气消则进食，所谓食前食后盖有义在其中也。义在其中也。”具体服药时间，应根据胃具体服药时间，应根据胃肠的状况、病情的需要及药物的特性来肠的状况、病情的需要及药物的特性来确定。确定。（1）清晨空腹：）清晨空腹：因胃及十
41、二指肠内均无食物，所因胃及十二指肠内均无食物，所服药物能迅速入肠发挥药效。服药物能迅速入肠发挥药效。驱虫药等治疗肠道疾病，需在肠内驱虫药等治疗肠道疾病，需在肠内保持高浓度的药宜在清晨空腹时服保持高浓度的药宜在清晨空腹时服药。药。峻下逐水药晨起空腹时服药，不仅峻下逐水药晨起空腹时服药，不仅有利于药物迅速入肠发挥作用，且有利于药物迅速入肠发挥作用，且可避免夜间因频频入厕影响睡眠。可避免夜间因频频入厕影响睡眠。（2）饭前：）饭前：胃中亦空虚。攻下药及其他治疗肠道疾胃中亦空虚。攻下药及其他治疗肠道疾病的药饭前服用，亦可不受食物所阻，能较病的药饭前服用，亦可不受食物所阻，能较快进入肠道发挥药效。快进入肠
42、道发挥药效。（3）饭后：）饭后：胃中存有较多食物，所服药物与食物混合胃中存有较多食物，所服药物与食物混合后，可减轻其对胃肠的刺激，故对胃肠道有后，可减轻其对胃肠的刺激，故对胃肠道有刺激性的药宜饭后服用（但某些恶心性祛痰刺激性的药宜饭后服用（但某些恶心性祛痰药因其祛痰作用与其刺激胃粘膜，反射性地药因其祛痰作用与其刺激胃粘膜，反射性地增加支气管分泌有关，须饭前服用疗效才好）增加支气管分泌有关，须饭前服用疗效才好）。消食药亦宜饭后服用，使药物与食物充分。消食药亦宜饭后服用，使药物与食物充分接触，以利充分发挥药效。接触，以利充分发挥药效。除消食药应于饭后及时服用外，一般药除消食药应于饭后及时服用外，一
43、般药物，无论饭前服还是饭后服，服药与进食都物，无论饭前服还是饭后服，服药与进食都应间隔应间隔1小时左右，以免影响药效的发挥与小时左右，以免影响药效的发挥与食物的消化。食物的消化。此外，为了使药物能充分发挥作用，有的此外，为了使药物能充分发挥作用，有的药还应在特定的时间服用。如安神药用于安药还应在特定的时间服用。如安神药用于安神安眠，宜在睡前神安眠，宜在睡前0.51小时服药一次；缓小时服药一次；缓下药亦宜睡前服用，以便翌日清晨排便；涩下药亦宜睡前服用，以便翌日清晨排便；涩精止遗药也应晚间服一次药；截疟药应在疟精止遗药也应晚间服一次药；截疟药应在疟疾发作前疾发作前4小时、小时、2小时与小时与1小时
44、各服药一次。小时各服药一次。急性病则不拘时服。急性病则不拘时服。2、服药多少：、服药多少：（1）一般疾病服药：多采用每日一剂，每剂一般疾病服药：多采用每日一剂，每剂分二服或三服。病情急重者，可每隔四小时分二服或三服。病情急重者，可每隔四小时左右服药一次，昼夜不停，使药力持续，利左右服药一次，昼夜不停，使药力持续，利于顿挫病势。于顿挫病势。（2）应用发汗药、泻下药：如药力较强，服药应用发汗药、泻下药：如药力较强，服药应如药力较强，服药应适可而止，不必拘泥应如药力较强，服药应适可而止，不必拘泥于定时服药。一般以得汗或得下为度，不必于定时服药。一般以得汗或得下为度，不必尽剂，以免因汗、下太过，损伤正
45、气。尽剂，以免因汗、下太过，损伤正气。（3）呕吐病人服药：宜小量频服。小量，药物呕吐病人服药：宜小量频服。小量，药物对胃的刺激小，不致于药入即吐；频服，才对胃的刺激小，不致于药入即吐；频服，才能保证一定的服药量。能保证一定的服药量。3、服药冷热：、服药冷热：临床用药时，服药的冷热应具体分析，区临床用药时，服药的冷热应具体分析，区别对待。别对待。（1）治寒证用热药：宜于热服。特别是辛温）治寒证用热药：宜于热服。特别是辛温解表药用于外感风寒表实证，不仅药宜热服，解表药用于外感风寒表实证，不仅药宜热服，服药后还要温覆取汗。服药后还要温覆取汗。（2）治热证用寒药：如热在胃肠，患者欲冷）治热证用寒药：如
46、热在胃肠，患者欲冷饮者，药可凉服；如热在其他脏腑，患者不饮者，药可凉服；如热在其他脏腑，患者不欲冷饮者，寒药仍以温服为宜。欲冷饮者，寒药仍以温服为宜。（3）治真寒假热证或真热假寒证用从治法时，）治真寒假热证或真热假寒证用从治法时，也有热药凉服或寒药热服者。也有热药凉服或寒药热服者。（4）一般汤药、丸散等固体药剂：）一般汤药、丸散等固体药剂：多宜温服。因为中药在煎煮过程中，许多宜温服。因为中药在煎煮过程中，许多药物成分之间可能发生化学反应，产生沉多药物成分之间可能发生化学反应，产生沉淀。一般患者常将沉淀抛弃不服。但多数沉淀。一般患者常将沉淀抛弃不服。但多数沉淀在消化道内经消化液作用，又可被分解而淀在消化道内经消化液作用，又可被分解而被机体吸收发挥药效。许多汤剂沉淀物（包被机体吸收发挥药效。许多汤剂沉淀物（包括有效成分）的析出量和煎煮后冷却的时间括有效成分）的析出量和煎煮后冷却的时间成正比，所以，使用汤剂时，要注意趁热过成正比，所以，使用汤剂时，要注意趁热过滤，最好温服（服时还应振荡），以免产生滤，最好温服（服时还应振荡），以免产生过多沉淀而被抛弃，造成浪费。过多沉淀而被抛弃，造成浪费。复习自测：复习自测：1、试述影响中药确定剂量的因素、试述影响中药确定剂量的因素？2、何谓先煎？何谓后下？何谓烊、何谓先煎？何谓后下？何谓烊化？化？何谓包煎？何谓另煎？何谓包煎？何谓另煎？谢谢大家