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1、主要内容主要内容漏服补救方法漏服补救方法老年患者的管理老年患者的管理特殊情况的管理特殊情况的管理改善服药依从性的技巧改善服药依从性的技巧漏服补救方法漏服补救方法漏服补救短效磺脲类漏服补救短效磺脲类吃饭时吃饭时 将吃饭的时间往后推半小时将吃饭的时间往后推半小时两餐之间两餐之间 测血糖测血糖下一餐前下一餐前轻微升高轻微升高明显升高明显升高漏服补救中长效磺脲类漏服补救中长效磺脲类午餐前午餐前 据血糖情况原剂量补服据血糖情况原剂量补服午餐后午餐后 视情况半量补服或不服视情况半量补服或不服漏服补救非磺脲类漏服补救非磺脲类瑞格列奈瑞格列奈(诺和龙诺和龙)那格列奈那格列奈(唐力唐力)同短效磺脲类药物同短效磺
2、脲类药物漏服补救漏服补救-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 不吃饭不服药不吃饭不服药补服原则补服原则补服补服不服不服3次次/日日2小时以内小时以内2小时以上小时以上2次次/日日4小时以内小时以内4小时以上小时以上1次次/日日12小时以内小时以内12小时以上小时以上服药注意事项服药注意事项定时定时 定量定量 规律用药规律用药及时补救最明智及时补救最明智漏服多次漏服多次 及时就医及时就医据药物种类、次数、时间、血糖调整据药物种类、次数、时间、血糖调整 不能把漏服药物与下一次用药一起服不能把漏服药物与下一次用药一起服老年患者的管理老年患者的管理 老年人特点老年人特点健忘健忘淡漠淡漠抑郁抑郁认知缺陷认知缺陷混
3、合用药混合用药双手灵活性下降双手灵活性下降老年糖尿病患者的评估老年糖尿病患者的评估总体健康状况（伴随其它健康事件）总体健康状况（伴随其它健康事件）肾功能（低血糖危险的增加）肾功能（低血糖危险的增加）家庭支持和监测家庭支持和监测视力视力日常活动日常活动混合用药混合用药回顾所有药物和治疗回顾所有药物和治疗老年高血糖急性和亚急性并发症老年高血糖急性和亚急性并发症渗透性利尿渗透性利尿视力障碍视力障碍精神学方面精神学方面心肌梗死和脑缺血心肌梗死和脑缺血间歇性跛行间歇性跛行乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒其它其它老年低血糖老年低血糖交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状 饥恶无力、心慌、出汗、手抖视物不清饥恶无力、心慌
4、、出汗、手抖视物不清中枢神经系统症状中枢神经系统症状亚急性脑缺糖亚急性脑缺糖 神志改变、抽搐、半身不遂神志改变、抽搐、半身不遂老年患者血糖控制目标老年患者血糖控制目标1基础治疗控制目标：基础治疗控制目标：11mmol/l11mmol/l或尿糖甚少或尿糖甚少强化治疗控制目标：强化治疗控制目标：空腹空腹6.11mmol/l6.11mmol/l 平均血糖平均血糖6.116.117.777.77 HbA1c HbA1c正常正常2 2型型DMDM患者可接受的治疗目标：患者可接受的治疗目标：空腹血糖空腹血糖10mmol/l10mmol/l 餐后餐后2h2h为为7.87.810mmol/l10mmol/l
5、HbA1c HbA1c正常上限正常上限1.51.5老年患者血糖控制目标老年患者血糖控制目标2实际控制目标实际控制目标 FBGFBG11.1mmol/l11.1mmol/l PBG PBG13.9mmol/l13.9mmol/l HbA1c HbA1c 正常水平正常水平老年糖尿病患者老年糖尿病患者任何降糖药均从最小剂量开始并逐渐加量任何降糖药均从最小剂量开始并逐渐加量应用短效降糖药减少低血糖的危险应用短效降糖药减少低血糖的危险低血糖会增加跌倒和心脏病发作的危险低血糖会增加跌倒和心脏病发作的危险灵活应用灵活应用PBG PBG 7.8 7.8 mmol/lmmol/l 减量减量 7.87.81010
6、mmol/lmmol/l 不变不变 10.0 10.0 mmol/lmmol/l 增量增量特殊情况的管理特殊情况的管理 特殊情况特殊情况计划妊娠计划妊娠 妊娠糖尿病妊娠糖尿病儿童儿童围手术期围手术期高血糖昏迷及紧急情况高血糖昏迷及紧急情况最终使用胰岛素最终使用胰岛素改善服药依从性的技巧改善服药依从性的技巧 改善服药依从性的技巧改善服药依从性的技巧检查病人是否明白如何、什么时间吃药检查病人是否明白如何、什么时间吃药阐明治疗的优点阐明治疗的优点保证摄入简单保证摄入简单最少花费最少花费讨论副作用讨论副作用总总 结结个体化个体化随机性随机性从最小剂量开始，逐渐增加到合理剂量从最小剂量开始，逐渐增加到合
7、理剂量注意与其它药物的相互作用（注意与其它药物的相互作用（受体阻断剂、钙拮抗剂）受体阻断剂、钙拮抗剂）服药时间视药物剂型及副作用而定服药时间视药物剂型及副作用而定定期监测肝、肾功能定期监测肝、肾功能口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配合口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配合口服药降糖不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗口服药降糖不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物人士的指导或处方而服用药物培养良好的心理素质培养良好的心理素质不
8、同类型药物对胰岛素不同类型药物对胰岛素细胞的要求和保护细胞的要求和保护药物类型药物类型胰岛素细胞的要求胰岛素细胞的要求 胰岛素细胞的保护胰岛素细胞的保护促分泌剂（磺脲类、促分泌剂（磺脲类、诺和龙）诺和龙）要求、增加分泌要求、增加分泌无无增敏剂（噻唑烷酮增敏剂（噻唑烷酮类、双胍类）类、双胍类）相对要求相对要求有保护有保护糖苷酶抑制剂（阿糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）卡波糖）不要求不要求有保护有保护口服降糖药的效果和优缺点比较口服降糖药的效果和优缺点比较 类型类型相对降糖强度相对降糖强度作用时相作用时相副作用副作用安全性安全性磺脲类磺脲类4+4+空腹空腹+餐后餐后低血糖低血糖肝肾功能损害肝肾功能损害2+
9、2+增敏剂增敏剂2+2+空腹空腹+餐后餐后水肿水肿3+3+双胍类双胍类3+3+空腹空腹胃肠道反应胃肠道反应肝肾功能损害肝肾功能损害2+2+糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2+2+餐后餐后胃肠道反应胃肠道反应3+3+诺和龙诺和龙4+4+餐后餐后轻度低血糖轻度低血糖3+3+影响各类降糖药作用的药物影响各类降糖药作用的药物 药物药物 作用作用磺脲类磺脲类双胍类双胍类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂诺和龙诺和龙作用加强作用加强阿司匹林阿司匹林水杨酸类水杨酸类酒精酒精抗凝药抗凝药磺胺类磺胺类氯霉素氯霉素酒精酒精酒精酒精水杨酸盐水杨酸盐非甾体抗炎非甾体抗炎药药奥曲肽奥曲肽作用减弱作用减弱酒精、酒精、巴比妥类巴比妥类噻嗪类
10、利尿剂、噻嗪类利尿剂、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素甲状腺素甲状腺素利福平利福平消胆胺消胆胺肠道吸附剂肠道吸附剂消化酶类消化酶类口服避孕药口服避孕药噻嗪类药物噻嗪类药物皮质激素皮质激素甲状腺素甲状腺素病案分析病案分析 女性，女性，6767岁，某百货公司售货员，身高岁，某百货公司售货员，身高1.621.62米，体重米，体重155155斤斤 因外阴瘙痒，并分泌物增多，在妇科诊断因外阴瘙痒，并分泌物增多，在妇科诊断“霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎”。随机血糖为随机血糖为14.2mmol/L14.2mmol/L，BP150/90mmHgBP150/90mmHg。转内科诊断为。转内科诊断为 “2 2型糖尿病、高
11、血压型糖尿病、高血压”,经检查无肝、肾及血脂的异常，经饮经检查无肝、肾及血脂的异常，经饮 食控制和增加运动量及降压、口服药食控制和增加运动量及降压、口服药 二甲双胍二甲双胍 0.5 tid0.5 tid 治疗两周后，治疗两周后，BP140/85mmHgBP140/85mmHg。血糖控制为：。血糖控制为：空腹血糖空腹血糖 早餐后早餐后2H 2H 午餐后午餐后2H 2H 晚餐后晚餐后2H 2H 睡前睡前 7.9 12.2 13.4 14.1 10.7.9 12.2 13.4 14.1 10.0 0 继续上述治疗继续上述治疗 此后此后5 5年间，患者无不适症状，未坚持服药，未进行血糖监年间，患者无不
12、适症状，未坚持服药，未进行血糖监 测，偶尔在单位测血糖数值均高（具体不详）。最高为餐后血测，偶尔在单位测血糖数值均高（具体不详）。最高为餐后血 糖糖16mmol/L16mmol/L，BP160/95mmHgBP160/95mmHg。问题问题1问题问题2 此此后后，看看报报纸纸广广告告介介绍绍，自自行行服服糖糖安安平平3 3粒粒 tidtid，偶偶而而监监测测血血糖糖在在121216 16 mmol/Lmmol/L。期期间间发发现现视力下降，自认为是视力下降，自认为是“花眼花眼”，未予重视。，未予重视。2 2月月1515日日，6pm6pm家家人人叫叫吃吃晚晚饭饭时时，发发现现患患者者不不醒醒人人
13、事事，小小便便失失禁禁，遂遂到到医医院院的的神神经经科科，测测血血糖糖为为1.1mmol/L1.1mmol/L，ECGECG：结结性性心心律律，神神经经系系统统检检查查无无病病理理体体征征。立立即即给给予予50%50%葡葡萄萄糖糖 20 20 ml ml 静静脉脉推推注注，3 3分分钟钟后后，患患者者清清醒醒，测测血血糖糖为为5.4mmol/L5.4mmol/L，ECGECG：窦性心律，出院回家。：窦性心律，出院回家。问题问题3 4 4小小 时时 后后，患患 者者 再再 次次 出出 现现 昏昏 迷迷，测测 血血 糖糖 为为 1.2mmol/L1.2mmol/L，再再次次给给予予50%G50%G
14、葡葡萄萄糖糖20ml20ml静静脉脉推推注注，并并且且给给予予10%10%葡葡萄萄糖糖500ml+50%500ml+50%葡葡萄萄糖糖100ml100ml静静脉脉点点滴滴，1010分分钟钟后后，患患者者清清醒醒，测测血血糖糖为为7.8mmol/L7.8mmol/L，收收住住院院，住住院院后后，查查BUN8.9mmol/LBUN8.9mmol/L，Cr156umol/LCr156umol/L，尿尿蛋蛋白白25ng/dl25ng/dl，BPBP 160/100mmHg160/100mmHg，查查眼眼底底诊诊为为“糖糖尿尿病病眼眼底底病病变变期期”。给给予予胰胰岛岛素素皮皮下下注注射射降降糖糖、降降
15、压压治治疗疗，血血糖糖、血血压压平平稳稳后后出出院院。追追问问病病史史，患患者者2 2天天前前因因时时常常感感到到乏乏力力而而到到一一家家中医医院看病，给予消渴丸中医医院看病，给予消渴丸1515粒粒tidtid。问题问题4提示：坚持用药提示：坚持用药做法：做法：讲解糖尿病治疗的目标。讲解糖尿病治疗的目标。患者属于肥胖，应积极运动减轻体重患者属于肥胖，应积极运动减轻体重 一定要坚持服药，不可自行停药一定要坚持服药，不可自行停药 应规律监测血糖、血压及糖化血红蛋白，应规律监测血糖、血压及糖化血红蛋白，用药后症状缓解仍要坚持监测血糖、血压用药后症状缓解仍要坚持监测血糖、血压 问题问题1提示：尊重科学
16、提示：尊重科学做法：做法：不不要要迷迷信信和和轻轻信信广广告告，要要相相信信科科学学，到到正正规规的的医院就诊。以免延误病情，导致并发症的发生医院就诊。以免延误病情，导致并发症的发生培培养养良良好好的的心心理理素素质质，拒拒绝绝引引诱诱、刺刺激激、好好奇奇和逃避现实的心理和逃避现实的心理问题问题2提示：低血糖发生的诱因提示：低血糖发生的诱因做法：做法：当出现低血糖时，要追究其原因，首先考虑是否有饮食当出现低血糖时，要追究其原因，首先考虑是否有饮食 及运动的不规律，是否有情绪的不稳定，最后考虑药物及运动的不规律，是否有情绪的不稳定，最后考虑药物 的情况而进行调整的情况而进行调整 低血糖解救成功后
17、，一定要继续监测血糖，待血糖平稳低血糖解救成功后，一定要继续监测血糖，待血糖平稳 后方可出院；不要轻易的放走，以免导致更严重的低血后方可出院；不要轻易的放走，以免导致更严重的低血 糖，造成病人的生命危险糖，造成病人的生命危险 寻求家人的帮助寻求家人的帮助 低血糖的自救方法低血糖的自救方法问题问题3提示：掌握口服药的应用适应症提示：掌握口服药的应用适应症做法：做法：使用半衰期长的口服降糖药，一定要评估病人使用半衰期长的口服降糖药，一定要评估病人 的年龄、肾功能、肝功能的情况的年龄、肾功能、肝功能的情况 使用半衰期长的口服药，当出现低血糖先停药使用半衰期长的口服药，当出现低血糖先停药 并要持续监测血糖并要持续监测血糖4848小时以上小时以上 了解以往病人使用药物的情况了解以往病人使用药物的情况 熟练掌握用药的适应症熟练掌握用药的适应症问题问题4 谢谢