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1、急性肺栓塞诊治进展急性肺栓塞诊治进展蔡绍曦蔡绍曦 南方医科大学南方医院呼吸科南方医科大学南方医院呼吸科蔚蔚*65岁岁 肾淀粉样变肾淀粉样变 肾病综合征肾病综合征突发上腹痛伴局部皮肤紫、肿、继之出血点，SpO2最低76%，继之恢复在92%，血压一过性降至70/40mmHg后恢复120/60mmHg诊断考虑什么？诊断考虑什么？进一步做什么检查？进一步做什么检查？治疗措施？治疗措施？进一步的检查、治疗D-二聚体ECGBNP肌钙蛋白超声心动图胸部CT平扫CTPA抗凝？溶栓？The clinical presentation of acute pulmonary embolism ranges from
2、 shock or sustained hypotension to mild dyspnea.Pulmonary embolism may even be asymptomatic and diagnosed by imaging procedures performed for other purposes.Depending on the clinical presentation,the case fatality rate for acute pulmonary embolism ranges from about 60%to less than 1%.Anticoagulation
3、 is the foundation of therapy for pulmonary embolism.Depending on the estimated risk of an adverse outcome,admission to an intensive care unit and treatment with thrombolysis or catheter or surgical embolectomy may be required,but early hospital discharge or even home treatment may be considered.Thi
4、s review focuses on the optimal diagnostic strategy and management,according to the clinical presentation and estimated risk of an adverse outcome.疑似PE病人(新出或呼吸困难加重，胸痛，不能解释的低血压)临床可能性评估血流动力学不稳定血流动力学稳定低到中度临床可能高度临床可能非致命性危重致命性危重和高度临床可能有多层CT无多层CT经胸或经食道超声心动有右心功能不全无右心功能不全寻找其它可能的诊断D-二聚体正常升高多层CT除外肺栓塞阴性确诊肺栓塞 指
5、南背景指南背景重要的急性肺栓塞诊治指南重要的急性肺栓塞诊治指南1、2000年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）2、2001年中华医学会呼吸病学分会（草案）年中华医学会呼吸病学分会（草案）3、2003年英国胸科学会年英国胸科学会4、2008年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）2009年年 中国专家共识中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗急性肺血栓栓塞症诊断治疗2009年年 中国专家共识中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗急性肺血栓栓塞症诊断治疗特点：特点：作者均为全球顶级的专家，包括波兰、英国、法国、作者均为全球顶级的专家，包括波兰、英国、法国、意大利、意大利、美国美国、德国
6、、奥地利、瑞士、葡萄牙。、德国、奥地利、瑞士、葡萄牙。篇幅为历次最大，内容长达篇幅为历次最大，内容长达40页页可操作性极强可操作性极强PIOPED II的研究成果已完全融入指南的研究成果已完全融入指南更注重各种指标的量化评价更注重各种指标的量化评价 内容提要内容提要1、临床肺栓塞可能性评估临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、依据临床评分、D-二聚体、二聚体、血管超声血管超声)2、疾病严重程度分层、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险依据早期死亡风险)评估评估3、急性肺栓塞的预后评价指标、急性肺栓塞的预后评价指标4、处理流程、处理流程5、治疗更新、治疗更新修正修正Geneva评分与评分与Wells
7、评分评分修正修正Geneva评分与评分与Wells评分评分修正修正Geneva评分评分Wells评分评分变量变量分值分值变量变量分值分值易患因素易患因素 年龄年龄65岁岁 既往既往DVT或或PE 1个月内手术或骨折个月内手术或骨折 生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤+1+3+2+2易患因素易患因素 既往既往DVT或或PE 近期手术或制动近期手术或制动 肿瘤肿瘤+1.5+1.5+1症状症状 单侧下肢痛单侧下肢痛 咯血咯血+3+2咯血咯血+1临床体征临床体征 心率心率 7594次次/分分 =94次次/分分 下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿+3+5+4心率心率100次次/分分DVT临床体征
8、临床体征+1.5+3临床判断临床判断 PE以外其他诊断可能性小以外其他诊断可能性小+3临床评估临床评估PE发生的可能性发生的可能性 低级低级 中级中级 高级高级03410=11临床评估临床评估PE发生的可能性发生的可能性 低级低级 中级中级 高级高级0126=7PE发生的可能性发生的可能性 不大可能不大可能 很可能很可能0442009年年 中国专家共识中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗急性肺血栓栓塞症诊断治疗D二聚体二聚体在肺栓塞诊断中的价值在肺栓塞诊断中的价值旧指南旧指南仅建议仅建议ELISA法作法作D二聚体定量检测，并认二聚体定量检测，并认为定量为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞
9、。可基本排除急性肺栓塞。新指南新指南分别对分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用议用D二聚体定量二聚体定量结合结合临床评分临床评分排除急性肺栓塞排除急性肺栓塞以简化诊断程序。以简化诊断程序。三种三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位VidasDD（快速（快速ELISA）500ug/L(即高敏感法阴性即高敏感法阴性)-可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。Tinaquant（乳胶凝集法）（乳胶凝集法）50
10、0ug/L(即中敏感法阴性即中敏感法阴性)-可排除肺栓塞临床可能性低的患者。可排除肺栓塞临床可能性低的患者。SimpliRED（全血红细胞凝集法）（全血红细胞凝集法）500ug/L(即低敏感法阴性即低敏感法阴性)-可排除肺栓塞临床可能性低的患者。可排除肺栓塞临床可能性低的患者。那些情况可安全排除急性肺栓塞？那些情况可安全排除急性肺栓塞？深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查旧指南旧指南提及超声技术、提及超声技术、MRI、肢体阻抗容积图、放射性核、肢体阻抗容积图、放射性核素静脉造影、静脉造影。素静脉造影、静脉造影。新指南新指南增加了增加了CT静脉造影（静脉造影（CTV），并对加压超声），并对加
11、压超声（CUS）与）与CTV在肺栓塞诊断中的地位作出了详细叙述。在肺栓塞诊断中的地位作出了详细叙述。CUS旧指南：旧指南：可以发现可以发现95%以上的近端下肢静脉内的以上的近端下肢静脉内的血栓。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓血栓。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,其检其检查阳性率较低。查阳性率较低。新指南：新指南：新观点新观点1、若疑诊、若疑诊PE患者（非高危）发现近端患者（非高危）发现近端DVT即有充分理由即有充分理由 开始抗凝治疗，不必做进一步检查。开始抗凝治疗，不必做进一步检查。2、降低、降低SDCT的假阴性率。（后述）的假阴性率。（后述）3、可用于对造影剂或放射线有禁忌症的患者。、可
12、用于对造影剂或放射线有禁忌症的患者。内容提要内容提要1、临床肺栓塞可能性评估、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、依据临床评分、D-二聚体、二聚体、血管超声血管超声)2、疾病严重程度分层疾病严重程度分层(依据早期死亡风险依据早期死亡风险)评估评估3、急性肺栓塞的预后评价指标、急性肺栓塞的预后评价指标4、处理流程、处理流程5、治疗更新、治疗更新旧指南旧指南将肺栓塞的严重程度分为将肺栓塞的严重程度分为“大面积大面积”与与“非大面积非大面积”，而在，而在“非大面非大面积积”又分出又分出“次大面积次大面积”新指南新指南认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不认为评价肺栓塞的严重程度
13、应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议以早期死亡风险以早期死亡风险评估评估取代以往取代以往“大面积大面积”、“次大面积次大面积”、“非大面积非大面积”等容易使人误解的等容易使人误解的术语。术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的天死亡率）的风险进行危险分层。风险进行危险分层。危险分层指标包括：危险分层指标包括：临床特征、临床特征、右心功能不全表现及右心功能不全表现及心肌损伤标记物（见下表）。心肌损伤标记物（见下表）。急性肺栓塞危
14、险分层的主要标志急性肺栓塞危险分层的主要标志临床特征临床特征休克休克低血压低血压右心室功能不全标志右心室功能不全标志超声心动图示右室扩大、运动减弱超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重或压力负荷过重螺旋螺旋CT示右室扩大示右室扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管示右室压力升高右心导管示右室压力升高心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危及非高危PE患者（见下表）。患者（见下表）。这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危
15、险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。及治疗方案。基于肺栓塞早期病死率的危险分层基于肺栓塞早期病死率的危险分层肺栓塞相关早期肺栓塞相关早期死亡风险死亡风险 危险分层指标危险分层指标 治疗推荐治疗推荐临床表现临床表现(休克休克或低血压或低血压)右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 高危高危 15 a（）（）a（）（）溶栓或栓子切溶栓或栓子切除术除术非高危非高危 中危中危3-15%_+住院治疗住院治疗+-+低危低危1 早期出院早期出院 或或 家庭治疗家庭治疗 a:如出现休克或低血压，则不必确认右心室功能不全或心肌损伤。如出现休
16、克或低血压，则不必确认右心室功能不全或心肌损伤。依据临床评分对没有休克和低血压依据临床评分对没有休克和低血压PTE的诊断的诊断-(除外除外PTE)Valid criterion(no further testing required),1,green;invalid criterion(further testing necessary),-,red;controversial criterion(further testing to be considered),yellow.a Non-diagnostic lung scan:low or intermediate probability
17、 lung scan according to the PIOPED classification.依据PIOPED研究分类：绿色：不需进一步检查。红色：需进一步检查。.黄色：进一步检查需考虑除外肺栓塞根据临床评分根据临床评分确诊确诊:非高危非高危PE确诊肺栓塞依据PIOPED研究分类：绿色：不需进一步检查。红色：需进一步检查。.黄色：进一步检查需考虑 内容提要内容提要1、临床肺栓塞可能性评估、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、依据临床评分、D-二聚体、二聚体、血管超声血管超声)2、疾病严重程度分层、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险依据早期死亡风险)评估评估3、急性肺栓塞的预后（高危、低危
18、）的评价指标急性肺栓塞的预后（高危、低危）的评价指标 （2008指南新增内容）指南新增内容）4、处理流程、处理流程5、治疗更新、治疗更新1、血流动力学状态的临床评价、血流动力学状态的临床评价2、右心室功能不全的标志、右心室功能不全的标志3、心肌损害的标志、心肌损害的标志4、附加的危险标志、附加的危险标志5、预后评价的策略、预后评价的策略急性肺栓塞的预后评价急性肺栓塞的预后评价 （2008指南新增内容）指南新增内容）1、血流动力学状态的临床评价、血流动力学状态的临床评价休克休克低血压低血压晕厥晕厥心跳骤停心跳骤停超声心动图超声心动图CTPA脑钠肽脑钠肽其他其他2、右心室功能不全的标志、右心室功能
19、不全的标志RV扩大扩大RV运动减弱运动减弱RV/LV增加增加三尖瓣反流速度增加三尖瓣反流速度增加但：但：目前仍未有统一的目前仍未有统一的RVD超声诊断标准超声诊断标准最长的短轴：最长的短轴：RV/LV（30天天PE相关的死亡）相关的死亡）RV/LV1.0，PPV 10 RV/LV1.0CT阻塞指数阻塞指数40，PPV 18.8 RV/LV1.0，uneventful outcome100四腔心层面：四腔心层面：RV/LV （30天天PE相关死亡）相关死亡）RV/LV 0.9，NPV 92.3，PPV 15.6其他：其他：室间隔形状：室间隔弓状凸出（室间隔形状：室间隔弓状凸出（ISB）肺动脉内径
20、肺动脉内径 均未发现与预后相关均未发现与预后相关超声心动图超声心动图CTPA脑钠肽脑钠肽其他其他2、右心室功能不全的标志、右心室功能不全的标志CTPAPA肺动脉阻塞指数（肺动脉阻塞指数（Miller）和）和CT阻塞指数用于预后阻塞指数用于预后评估的相关性不如功能性指标（血流动力学）。评估的相关性不如功能性指标（血流动力学）。现均不推荐用于预后评估。现均不推荐用于预后评估。CT在已确诊的在已确诊的PE患者中的价值：患者中的价值：鉴别出低危患者（无右室扩大）鉴别出低危患者（无右室扩大）CTPA脑钠肽脑钠肽BNP 与与 NT-proBNP不良结局不良结局PPV 1226预后良好预后良好NPV 941
21、00可靠地识别出预后良好的可靠地识别出预后良好的PE患者患者2、右心室功能不全的标志、右心室功能不全的标志超声心动图超声心动图CTPA脑钠肽脑钠肽其他其他其他其他体征：体征：颈静脉扩张（排除心包填塞、纵隔肿瘤）颈静脉扩张（排除心包填塞、纵隔肿瘤）其他如：三尖瓣反流杂音、右室奔马律其他如：三尖瓣反流杂音、右室奔马律主观主观容易误导容易误导心电图心电图 新出现的新出现的RV负荷增高的表现：负荷增高的表现：V1V4导联导联T波倒置、波倒置、V1呈呈QR、S1Q3T3、完全性或不完全性完全性或不完全性RBBB 均有一定的参考意义，但敏感性较低。均有一定的参考意义，但敏感性较低。右心导管右心导管可测量右
22、心室充盈压、心输出量可测量右心室充盈压、心输出量不推荐常规使用不推荐常规使用1、血流动力学状态的临床评价、血流动力学状态的临床评价2、右心室功能不全的标志、右心室功能不全的标志3、心肌损害的标志、心肌损害的标志4、附加的危险标志附加的危险标志5、预后评价的策略、预后评价的策略急性肺栓塞的预后评价急性肺栓塞的预后评价 （2008指南新增内容）指南新增内容）3、心肌损害的标志、心肌损害的标志肌钙蛋白肌钙蛋白CTnI、CTnT心型脂肪酸结合蛋白（心型脂肪酸结合蛋白（hearttype fatty acid binding protein，H-FABP),尚待确认尚待确认。联合心肌损害与联合心肌损害与
23、RVD的标志的标志（右心功能不全、心肌损害均未有统一的标准）（右心功能不全、心肌损害均未有统一的标准）急性肺栓塞急性肺栓塞30天全因死亡率的预测天全因死亡率的预测 4、附加的危险标志、附加的危险标志1、血流动力学状态的临床评价、血流动力学状态的临床评价2、右心室功能不全的标志、右心室功能不全的标志3、心肌损害的标志、心肌损害的标志4、附加的危险标志附加的危险标志5、预后评价的策略、预后评价的策略急性肺栓塞的预后评价急性肺栓塞的预后评价 （2008指南新增内容）指南新增内容）其它辅助检查的地位其它辅助检查的地位肺动脉造影（肺动脉造影（PA）旧指南：旧指南：在其它无创性检查手段能够确诊在其它无创性
24、检查手段能够确诊PTE,而且临床上拟仅采取内科治疗时而且临床上拟仅采取内科治疗时,则则不必进行此项检查。不必进行此项检查。新指南：新指南：相似。相似。CTPA旧指南旧指南发现段以上栓子发现段以上栓子 确诊确诊亚段亚段PTE 诊断价值有限诊断价值有限新指南新指南段以上段以上PE（SDCT/MDCT）确诊确诊段以下段以下PE（SDCT/MDCT）无）无DVTunclearSDCT()PTP低、中低、中 CUS()安全排除安全排除PEMDCT()PTP低、中低、中安全排除安全排除PEMDCT()PTP高高？CTV（旧指南旧指南未作介绍）未作介绍）新指南新指南主要介绍了主要介绍了PIOPED II的研
25、究成果：的研究成果：1、简单的、简单的DVT诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与 CTPA一同完成。一同完成。2、CTV联合联合CTA：诊断：诊断PE的敏感性的敏感性8390，特异性相似，特异性相似（95左右）。左右）。3、NPV的提高无临床意义，且提高总检出率有限。的提高无临床意义，且提高总检出率有限。4、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与 CTPA同时完成。同时完成。钆增强磁共振血管造影在肺栓塞诊断中的价值钆增强磁共振血管造影在肺栓塞诊断中的价值 PIOPED（肺栓塞诊断的前瞻性研究
26、）（肺栓塞诊断的前瞻性研究）前瞻性、多中心（前瞻性、多中心（7所医院）所医院）研究时间：研究时间：2006-4-10 2008-9-30筛选了筛选了13390例患者例患者最终入组最终入组371例确诊例确诊/排除排除PE患者患者Ann Intern Med.2010;152:434-443.研究方法研究方法研究流程研究流程很多疑诊很多疑诊PE的患者不的患者不符合入组条件符合入组条件最终入组最终入组371例例研究流程研究流程该研究采用的该研究采用的确诊确诊/排除排除PE的标准的标准以以CTPA和和VQ肺扫肺扫描作为描作为“金标准金标准”（1）25%（92/371）的病例存在）的病例存在MRA技术不
27、足技术不足（2）在技术充足的病例，）在技术充足的病例，MRA敏感性敏感性78%，特异性，特异性99%（3）在技术充足的病例，）在技术充足的病例，MRA联合联合MRV敏感性敏感性92%，特，特异性异性96；但是，有；但是，有52%的病例技术不足。的病例技术不足。Ann Intern Med.2010;152:434-443.Limitation:A high proportion of patients with suspected embolism was not eligible or declined to participate.该研究的局限性：有较高比例的疑诊该研究的局限性：有较高比例
28、的疑诊PE患者不合患者不合适或被拒绝参加研究。适或被拒绝参加研究。Ann Intern Med.2010;152:434-443.结论：结论：MRPA仅在能常规较好完成该检查的医疗中心考虑使用，并仅限于标准仅在能常规较好完成该检查的医疗中心考虑使用，并仅限于标准检查有禁忌症的患者（主要是指有造影剂过敏、放射线禁忌证检查有禁忌症的患者（主要是指有造影剂过敏、放射线禁忌证）使用。）使用。在技术充足的情况下，在技术充足的情况下，MRPA联合联合MRV比单独比单独MRPA有更高的敏感性，有更高的敏感性，但是获得充足的成像技术较为困难。但是获得充足的成像技术较为困难。Ann Intern Med.201
29、0;152:434-443.PIOPED研究小结：研究小结：1、对、对MRPA的评价不如的评价不如PIOPED 对对CTPA评价那么高。评价那么高。2、究其原因，还是、究其原因，还是MRPA的老问题：成像技术较复杂、成的老问题：成像技术较复杂、成像时间相对较长（在危重病人受限）、成像质量相对像时间相对较长（在危重病人受限）、成像质量相对CTPA差。差。3、适应症：仅在能常规较好完成该检查的医疗中心考虑使、适应症：仅在能常规较好完成该检查的医疗中心考虑使用，并仅限于标准检查有禁忌症的患者（主要是指有造影用，并仅限于标准检查有禁忌症的患者（主要是指有造影剂过敏、放射线禁忌证剂过敏、放射线禁忌证）使
30、用。）使用。核素肺通气灌注显像（核素肺通气灌注显像（V/Q Scan）旧指南（密切结合临床）旧指南（密切结合临床）V/Q Scan 正常正常排除排除PEV/Q Scan 高度可能高度可能确诊确诊PEV/Q Scan 非诊断性异常非诊断性异常进一步检查进一步检查新指南（结合临床评分）新指南（结合临床评分）V/Q Scan 正常正常安全排除安全排除PEV/Q Scan 非诊断性异常非诊断性异常PTP低低排除排除PEV/Q Scan 高度可能高度可能PTP中、高中、高确诊确诊PEV/Q Scan 高度高度可能可能PTP低低进一步检查进一步检查超声心动图超声心动图旧指南：旧指南：1、提示诊断和除外其它
31、心血管疾患。、提示诊断和除外其它心血管疾患。2、划分次大面积、划分次大面积PE。3、发现肺动脉近端血栓、发现肺动脉近端血栓确诊确诊新指南：（新指南：（新增以下内容）新增以下内容）1、休克、低血压、休克、低血压心超无心超无RV功能不全功能不全/高负荷高负荷排除排除PE引起引起2、非高危的确诊、非高危的确诊PE患者患者预后分层划分中、低危预后分层划分中、低危 内容提要内容提要1、临床肺栓塞可能性评估、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、依据临床评分、D-二聚体、二聚体、血管超声血管超声)2、疾病严重程度分层、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险依据早期死亡风险)评估评估3、急性肺栓塞的预后（高危、低
32、危）的评价指标、急性肺栓塞的预后（高危、低危）的评价指标 （2008指南新增内容）指南新增内容）4、处理流程、处理流程5、治疗更新、治疗更新考虑溶栓或栓考虑溶栓或栓子切除术子切除术疑似高危肺栓塞如休克、低血压尽快CTPA心脏超声右心负荷增加病例稳定疑似非高危PTE(如无休克、低血压)关于诊断策略的一些说明关于诊断策略的一些说明以以SDCT阴性排除阴性排除PE并不安全，因并不安全，因Se、NPV较低。较低。SDCT阴性必须同时以阴性必须同时以CUS排除排除DVT才能排除才能排除PE。DD定量在住院起病的疑诊定量在住院起病的疑诊PE患者中价值有限。患者中价值有限。治疗更新治疗更新1、血流动力学与呼
33、吸支持、血流动力学与呼吸支持2、溶栓治疗、溶栓治疗3、外科肺动脉栓子摘除术、外科肺动脉栓子摘除术4、经皮导管栓子摘除术与碎解术、经皮导管栓子摘除术与碎解术5、初始抗凝治疗、初始抗凝治疗6、治疗策略、治疗策略7、长期抗凝治疗与二级预防、长期抗凝治疗与二级预防8、静脉滤器、静脉滤器1、血流动力学与呼吸支持、血流动力学与呼吸支持正性肌力药物：正性肌力药物：异丙肾上腺素异丙肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺肾上腺素肾上腺素血管扩张剂：血管扩张剂：1、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物 2、吸入、吸入NO、前列环素等在、前列环素等在P
34、E引起的肺动脉高压尚无定论。引起的肺动脉高压尚无定论。机械通气，机械通气，尽量避免：尽量避免：1、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症2、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。注意点：注意点：VT约约6ml/kg，Pplat180mmHg,舒张压舒张压110mmHg)近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于100109/L 妊娠妊娠;细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病出血性疾病 旧指南旧指南溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证对于立
35、即危及生命的高危对于立即危及生命的高危PE患者，上述患者，上述绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。溶栓适应证溶栓适应证(1)(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；有改变者；(3)(3)并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降或心排血量下降)者；者；(4)(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)(5)有呼吸窘
36、迫症状有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等下降等)的肺栓塞患者；的肺栓塞患者；(6)(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。溶栓溶栓禁忌证禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证：(1)活动性内出血；活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。近期自发性颅内出血。相对禁忌证：相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创
37、伤；天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(收缩压收缩压180 mmHg，舒张压，舒张压110 mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；妊娠；(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)年龄年龄75岁。岁。关于新指南溶栓问题的后续讨论关于新指
38、南溶栓问题的后续讨论K.P.Goran.Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation should be addressed in guidelines for pulmonary embolism.European Heart Journal,2008,29(24):3066-3067.3、外科肺动脉栓子摘除术、外科肺动脉栓子摘除术旧指南旧指南适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准:(1)大面
39、积大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者高压者(尽可能通过血管造影确诊尽可能通过血管造影确诊);(2)有溶栓禁忌证者有溶栓禁忌证者;(3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。新指南新指南适应证：适应证：高危高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。4、经皮导管栓子摘除术与碎解术、经皮导管栓子摘除术与碎解术旧指南旧指南适应证：肺动脉主干或主要分支大面积适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治以
40、下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。疗无效；缺乏手术条件。新指南新指南适应证：适应证：高危高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外的选择。的选择。5、初始抗凝治疗、初始抗凝治疗旧指南：旧指南：1、静脉注射普通肝素（、静脉注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新指南：新增新增皮下注射磺达肝癸钠（皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux）普通肝素用量调整表普通肝素用量调整表被批准用于治疗被批准用于治疗PE的皮下给药的的皮下给药的LWMH与磺达肝癸钠与磺达肝
41、癸钠enoxaparin依诺肝素钠(克赛)tinzaparin亭扎肝素钠；肝素钠，fondaparinux磺达肝癸钠严重肾功能不全患者的严重肾功能不全患者的LMWH治疗治疗:肌酐清除率肌酐清除率30ml/min旧指南旧指南监测抗监测抗Xa因子活性因子活性维持在维持在0.41.0IU/ml新指南新指南监测抗监测抗Xa因子活性因子活性Bid给药给药0.61.0IU/ml，Qd给药给药1.02.0IU/ml或或选择选择UFH6、治疗策略、治疗策略高危高危无溶栓绝对禁忌证无溶栓绝对禁忌证溶栓溶栓有溶栓绝对禁忌证有溶栓绝对禁忌证立即危及生命立即危及生命溶栓溶栓有条件有条件外科栓子切除、介入治疗外科栓子切
42、除、介入治疗中危中危无溶栓禁忌证无溶栓禁忌证溶栓溶栓有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证单纯抗凝单纯抗凝低危低危单纯抗凝，早期出院或门诊治疗单纯抗凝，早期出院或门诊治疗7、长期抗凝治疗与二级预防、长期抗凝治疗与二级预防继发于可逆性危险因素继发于可逆性危险因素VKA治疗治疗3月（月（IA）不明原因不明原因PEVKA至少至少3月（月（I A）首次不明原因首次不明原因PE且出血风险低且出血风险低长期口服抗凝剂治疗（长期口服抗凝剂治疗（IIb B）第二次不明原因第二次不明原因PE长期口服抗凝剂治疗（长期口服抗凝剂治疗（I A）在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价风险在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价
43、风险/疗效比（疗效比（I C）在罹患癌症的在罹患癌症的PE患者前患者前36月建议使用月建议使用LMWH（IIa B）之后，之后，VKA或或LMWH抗凝治疗应无限期的继续或直到癌症抗凝治疗应无限期的继续或直到癌症已被认为治愈。（已被认为治愈。（I C）无论疗程长短，无论疗程长短，VKA用量调整的目标用量调整的目标INR为为2.5（23）（）（I A）推荐常规选用以下方案之一：推荐常规选用以下方案之一：（1）低分子肝素：通常以高）低分子肝素：通常以高危剂量（如，依诺肝素危剂量（如，依诺肝素40mg 1/日），术前日），术前12h或术后或术后1224h开始给药；或以高危开始给药；或以高危剂量的半量在
44、术后剂量的半量在术后46h给药一给药一次，随后增至高危剂量。次，随后增至高危剂量。（2）磺达肝素（术后）磺达肝素（术后624h开始，开始，2.5mg 皮下注射皮下注射 1/日）日）（3）调节剂量的维生素）调节剂量的维生素K拮抗拮抗剂（目标剂（目标INR2.5；范围；范围23）全髋置换术全髋置换术 的血栓预防的血栓预防治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失以后，通常到患者可治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失以后，通常到患者可以下床活动。以下床活动。不推荐不推荐单独使用单独使用以下任何一种方法预防血栓：以下任何一种方法预防血栓：阿司匹林、右旋糖酐、低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、低剂量普通肝素、GCS
45、、足部静脉泵。足部静脉泵。全髋置换术全髋置换术 的血栓预防的血栓预防GCS graduated compression stockings推荐：机械性血栓预防！（推荐：机械性血栓预防！（1A）VFP：足部静脉泵：足部静脉泵 IPC：间歇充气压缩泵：间歇充气压缩泵当出血风险降低时，推荐以药物代替或加于机械当出血风险降低时，推荐以药物代替或加于机械性血栓预防。性血栓预防。全髋置换术伴有全髋置换术伴有高出血风险高出血风险血栓预防策略血栓预防策略小分子的合成戊糖，是凝血因子小分子的合成戊糖，是凝血因子XaXa抑制剂的抑制剂的代表物。代表物。皮下注射，按体重给予剂量固定：皮下注射，按体重给予剂量固定：5
46、0kg 5mg 50kg 5mg QdQd 50 50100kg 7.5mg 100kg 7.5mg QdQd 100kg 10mg 100kg 10mg QdQd不需要进行凝固试验和调整剂量，可用于门不需要进行凝固试验和调整剂量，可用于门诊治疗诊治疗PTEPTE。Xa抑制剂抑制剂磺达肝素磺达肝素（磺达肝癸钠，方达帕鲁，磺达肝癸钠，方达帕鲁，fondaparinux，商品名：商品名：arixtra，安卓安卓）Arixtra（安卓）（安卓）磺达肝素（磺达肝素（安卓）安卓）4种规格种规格规格：规格：0.5ml:2.5mg*2支支生产厂家：法国生产厂家：法国GlaxoWellcomeProducti
47、on批准文号：注册证号批准文号：注册证号H20080111单位：盒单位：盒价格：￥价格：￥320338/盒盒(0.5ml:2.5mg*2支支)下腔静脉滤网下腔静脉滤网下列情况应该考虑放置下腔静脉滤网下列情况应该考虑放置下腔静脉滤网急性静脉血栓栓塞同时有抗凝绝对禁忌证急性静脉血栓栓塞同时有抗凝绝对禁忌证(如近期手如近期手术术,出血性中风出血性中风,活动性或近期出血活动性或近期出血););大块大块PEPE的幸存者的幸存者(任何复发任何复发PEPE都会有生命危险都会有生命危险););抗凝治疗期间发生静脉血栓栓塞。抗凝治疗期间发生静脉血栓栓塞。较年轻的患者使用滤网仍要格外小心较年轻的患者使用滤网仍要格
48、外小心,因为滤网的最因为滤网的最长使用寿命无法肯定长使用寿命无法肯定。美国胸科协会抗栓治疗指南美国胸科协会抗栓治疗指南静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议与与2001版指南的不同：版指南的不同：v74项建议项建议,18 个表格个表格,794 篇参考文献篇参考文献v放弃了汇总表格放弃了汇总表格 v新增部分新增部分:血管外科血管外科 通过腹腔镜进行的手术通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术膝关节成形术 长途旅行长途旅行v最新修改的部分最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死脑卒中、心肌梗死第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南静脉血栓预防静脉血栓预防 较较2001年
49、抗凝理论的进展：年抗凝理论的进展：v 新的研究新的研究:数量众多数量众多v 新的抗凝药物新的抗凝药物:fondaparinux melagatran/ximelagatranv 不再使用的抗凝药物不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素调节剂量普通肝素 danaparoid 重组水蛭素重组水蛭素 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐v 强烈的负面评论强烈的负面评论:阿司匹林阿司匹林,口服维生素口服维生素K拮抗剂拮抗剂第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南静脉血栓预防静脉血栓预防VTE（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症）:第第3位最常见的血管疾病位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率实际上等
50、于卒中的发生率3单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31