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1、夫精人工授精的病历书写要求及病案管理1病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和病案 病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称定 义2现代病历的分类 纸 病 历 即目前各家医院采用的形式 无纸病历 即电子病历(CPR)3定义 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为注意：病历书写的过程就是产生证据的过程病历书写4ART病历书写基本要求 临床医师和护理人员要按照病历书写基本规范 卫医发（2002）190号要求规范书写病案，参照卫科教发【（2005）38号】文件中
2、人类辅助 生殖技术病历样本 客观、真实、准确、及时、完整,在法律上是可 被接受的文件病历书写要求5病历书写要求住院病历 蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写的资料）蓝或黑色的圆珠笔书写6病历书写内容及注意事项7病史书写内容患者基本资料主诉现病史既往史个人史月经史（女）婚育史家族史体格检查辅助检查病史小结诊断内容：8病史书写内容患者基本资料 姓名,性别,年龄,民族,婚姻,出生地,职业 入院日期,记录日期,病史陈述等 强调：AIH需要随访 详细真实地记录联系方式9患者基本资料女方:别名 年龄 民族 籍贯 出生地 职业 文化程度 男方:年龄 其它见男方病历 女方工作单位：身份证（护照）号：现住址：
3、邮编：永久住址：电话：住宅 单位：其它：父母/兄/姊 手机：男/女病史陈述者 ,本夫妇已详细阅读该专科志,可靠程度 ，年 月 日10主诉主诉=主要症状+时间 某一系统疾病的诊断向导；要有一定的意向性；应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可 被患者感知的体征可作为主诉。注意：月经失调 不孕 发现卵巢囊肿 性交疼痛11现病史内容包括：起病情况：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后 详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；12伴随症状：记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症
4、状；诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。现病史13注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。现病史14夫精人工授精病历包括男女双方病历现病史应围绕和不孕相关的内容来写现病史15现病史（女方）月经情况：天/周期、LMP、经量、痛经及程度 性生活及避孕情况：是否两地分居 婚后孕育情况：是否有孕育史、异位妊娠
5、史（要 描述治疗情况及转归）引起不孕原因：（检查情况）包括女方造影、宫 腔镜、内分泌、监测排卵情况 诊疗情况及治疗结局：尤其是以往助孕情况、用 促排卵药物情况、中西药治疗期限等16现病史（男方）性生活情况：避孕情况、是否两地分居、同房时有无阳痿、早泻、有无精液射出等婚后孕育情况：是否有孕育史引起不育原因（检查情况）：精液情况，有无大量吸烟、酗酒，有无精索静脉曲张、附睾睾丸炎等。诊疗情况及治疗结局：既往用药情况、手术情况，治疗后精液复查情况。17既往史按时间先后顺序记录诊断肯定者 用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；诊断不肯定者 简述其症状、时间和转归18既往史既往史既往史：既往史：预防接种：
6、无 有 ，输血史：无 有 ，过敏史：无 有 ，传染病史：无 有，结核：无 有 ，性传播疾病史：无 有，流行病史：无 有 ，疾病史无 有 ，心血管疾病：无 有，肾脏疾病：无 有，泌尿系感染：无 有，阑尾炎：无 有 ，盆腔炎：无 有 ，手术史：无 有 ，外伤史：无 有 ，其它：19项目内容与生殖健康有直接关系 详细询问，认真填写个人史20个人史个人史个人史：吸烟：无 有 ，酗酒：无 有 ，吸毒：无 有 ，习惯用药：无 有，药物过敏史：无 有 ，重大精神刺激史：无 有 ，接触史：毒物：无 有 ，射线：无 有 ，健康状况：过去 现在 ，出生缺陷：无 有 ，其它：。21月经史，婚育史及家族史月经史：月经
7、史：初潮 岁，/天，量：少/中/多，痛经：无/轻/中/重，末次月经：年 月 日 婚育史婚育史：近亲结婚：是 否 ，再婚：是 否 ，妊娠：有 无 ，末次妊娠时间:年 月，结局:。孕 产 ，人工流产 次，自然流产 次，药流 引产 次，早产 次，宫外孕：左 次，右 次，手术 保守 。足月产 次，现有子女 人 现育有：个，男孩/女孩 岁，健在 死亡 。不良孕史：家族史：家族史：遗传病史：无 有 ，不孕不育史：无 有 ，其它：。22体格检查体格检查体格检查体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 /mmHg，身高 cm，体重 kg，体重指数 ，发育：正常 异常 ，营养：正常 异常 ，精神：正常 异常 ，
8、体毛分布：正常 异常 ，皮肤粘膜：正常 异常 ，淋巴结：正常 异常 ，头部：正常 异常 ，五官：正常 异常 ，颈部：正常 异常 ，甲状腺:正常 异常 ，胸部:正常 异常 ，乳房：正常 异常 ,心脏：正常 异常 ，肺部：正常 异常 ，腹部：正常 异常 ，肝：正常 异常 ，脾：正常 异常 ，肾：正常 异常 ，脊柱四肢：正常 异常 ，23妇科检查妇妇科科检检查查外阴：正常外阴：正常 异常，经产异常，经产未产，未产，阴道：正常阴道：正常 异常，分泌物：多异常，分泌物：多 少，性质少，性质 宫颈：光滑宫颈：光滑 糜烂（轻、中、重），肥大：无糜烂（轻、中、重），肥大：无 有有 ，裂伤：无裂伤：无 有有 ，
9、其它，其它 ，子宫：位置：前子宫：位置：前/中中/后位，质地：中后位，质地：中/软软/硬，硬，大小：增大大小：增大/正常正常/萎缩萎缩压痛：有压痛：有 无无 ，活动，活动 固定固定 ，附件：左：正常附件：左：正常 异常异常 ，右：正常，右：正常 异常异常 ，压痛：无，压痛：无 有有占位性病变：无占位性病变：无 有有 ：24辅助检查辅辅助助检检查查 年 月,内分泌：FSH miu/ml,LH miu/ml,E2 g/ml,P ng/ml,T ng/ml,PRL ng/ml 年 月,阴式B超：卵巢大小：左 ,右 mm;基础卵泡：左 个，右 个肌瘤：无 有 单个 多个 ，大小：压迫内膜：。年 月，H
10、SG无 有 ，结果 ：年 月，宫腔镜：无 有 ，结果 ：年 月，腹腔镜：无 有 ，结果 ：血型：RH 阳性 阴性 染色体 正常 异常 ,其它阳性结果：无 有 ，结果 ：25病史小结记录重要的症状、体征、检查情况体现助孕指征26诊诊 断断注意不用缩略语（中、英文）应写全名诊断明确、全面、主次分清包括临床诊断、病因诊断、病理诊断诊断要体现助孕治疗指征 如：1.原发不孕 2.双侧输卵管近端阻塞 3.盆腔结核-IVF如：1.原发不孕 2.男方轻度少弱精症 3.男方早泄-IUI27病程记录功能和作用记录病情发展情况、治疗中的特殊情况产生证据的过程自我保护的作用28病程记录病情演变经过上级医师制定方案的内
11、容及原因 治疗后反应(Gn用量情况、天数、用药过程激素变化情况、卵泡生长数目、注射HCG日E2水平、取卵数、受精情况、卵裂情况、移植胚胎情况、是否有冷冻胚胎、是否妊娠、有否异常情况等)重要检查须记录必要性和结果评定 内容：29实施有创治疗和检查时，应向病人或家属告知相关情况及声明危害，患方签字。签字后不得擅自修改，如需增加内容，必须向患方说明，由患方再次履行签字手续 病程记录30患者及家属拒绝签字怎么办 向上级汇报 在有关记录中注明详细情况,包括病情,谈话 情况,在场患方人员,在场医务人员,在场无关 人员等病程记录31病历书写中应注意的问题不能随意涂改 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字
12、上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如腹同痛病历资料应完整及时完成各项病历记录 特殊检查或超剂量用药应写明必要性辅助检查报告单及时归入病历里32病历书写中应注意的问题病历记录应规范格式规范内容规范文字描述准确不同医师间填写的内容一致医师、护士间填写内容一致及时签名须注明页码33AIH术前检查包括男女双方的检查排除女方不能耐受妊娠的疾病夫妇急性感染或性传播疾病 夫妇严重的遗传病 确保ART出生后代的安全性34化验单组成 血常规 尿常规 ECG 胸部正位片 基础内分泌水平 （FSH、LH、PRL、E2、P、T）TORCH 肝功能 肾功能 血糖 PT全套等 女方女方:35化验单组成男方
13、：泌尿外科检查精液常规（需要3次结果）36夫妇共同的检查：ABO及RH血型 乙型肝炎全项 丙型肝炎 血清HIV抗体及梅毒螺旋体分泌物UU、CT、NG 染色体（有不良孕产史或有行部分ICSI可 能者检查）等化验单组成37病历排序病历书写基本规范中有明确规定381.女方病历2.男方病历3.病历续页4.临时医嘱单5.超排卵治疗方案及监测表6.护理纪录单7.AIH知情同意书病历排序8.留取精液标本声明及协议书9.乙肝患者自愿接受助孕知情同意书10.多胎妊娠减胎术知情同意书11.女方化验单、检查单12.男方化验单、检查单13.三证14.门诊病历本39 AIH病案管理 40 现代病案的功能和作用 对内 有
14、医疗、教学、科研的需求 对外 有医疗保险、医疗鉴定、医疗预防及卫生经济等特殊性的调用需求 概述41现代辅助生殖技术病案管理的现状 新兴医学技术 病案管理尚属盲点 具有一定的特殊性 目前尚无规范的病案管理制度和流程 概述42 卫科教发【2003】176号文件附件1的规定：人类辅助生殖技术的各种病历及其相关记录，须按卫生部和国家中医药管理局卫2002193号“关于印发医疗机构病历管理规定的通知”要求，予以严格管理,机构应建立“病案管理制度”加强ART病案的管理工作已经成为各级医疗机构的一项当务之急 生殖中心需制定规范化的病案管理流程和制度，以适应卫生改革与发展的需要 概述43病案管理病案管理包括三
15、方面的内容 病案书写 病案管理 病案应用44病案管理病案编号45病案编号病案管理工作的龙头和关键病案管理工作科学化有序化良性循环的开端避免遗漏和丢失46病案编号如何进行病案编号？建立病历时即按流水号顺序分配病历编号，每1名病人只能有1个病案号，无论采用哪种技术、治疗几个周期都应归入同一编号。一个病人的多次治疗病案要按时间先后顺序装订在一起，以保证病案的系统性、完整性和医疗的连续性。47各中心还可根据自己的需要按ART技术种类、手术时间、先后顺序分配不同的ART序号，但病案号只能是唯一的流水号病案编号48病案登记49病案登记手工登记计算机登记50病案登记建立和健全各种记录登记本和电子数据库ART
16、患者总登记簿（分配病案号）特殊患者登记簿ART各类手术登记薄等51病案登记登记ART患者基本信息 病案号、姓名、性别、家庭住址、联系电话、ART种类、备注等。按时间的先后顺序填写入登记薄上，以便于查阅和统计术后ART助孕情况登记 临床和实验室各种数据52可按手术方式分类，将各类病历按日期顺序分别登记在不同的辅助生殖技术登记本上。如AIH、AID登记本、IVF-ET登记本等。手工登记同时将病案信息输入计算机 病案登记53病案保存形式 医院档案室管理 生殖中心自己管理54病案保存医院档案室管理 按照卫生部和国家中医药管理局卫医发2002193号“关于印发医疗机构病历管理规定的通知”要求及各医院档案
17、室管理制度执行，但应专人专人专柜管理专柜管理ARTART病历，病历，并注意保密和伦理原则。AID病历需永久保存55生殖中心管理由于辅助生殖技术的成功率限制，治疗失败的患者需反复就诊，调用病历机会较多，而且辅助生殖技术需定期对治疗结局进行数据自查和评估，因此生殖中心自己保存病历有较多的便利病案保存56生殖中心保存病历要求：建立专有的病案室，病案室严禁吸烟，要设消防 设备，采光和照明要适中，空气要流通，温度要适宜，防止病案纸张变脆、霉烂、虫蛀和鼠咬。档案管理应专人专管，负责病案的收集整理和保管工作。禁止非相关人员随意调用。病案保存57应同时具有文本档案和电子档案的管理。电子档案应保存于专门计算机中
18、，设置密码。计算机联网者，需设置网络共享密码，应有备份资料。病案保存58病案管理流程首先建立病案管理制度:如病案室管理制度、病案管理科职能、病案管理人员职责、病历复印及封存制度等专人负责病案管理建立规范化的编号登记制度和管理流程59病案管理流程病案收集和整理：及时（3个工作日）回收治疗周期结束的病案，收回的病案应和病人登记薄人员姓名核对，避免差错和丢失。及时检查、整理、分类、装订。病案采用硬纸封皮，并进行装订60病案管理流程建立病人姓名索引、手术索引和病案号索引等：填写姓名及手术索引卡片，按索引卡片排列,顺序放入卡片柜;手术索引卡片按各类手术年、月、日先后顺序排列。同时建立计算机登记和索引。以
19、利于随时查找和调用病历61管理流程及时归档。病案上架原则上应按病案号顺序排列，宜采用尾号切口排架法或尾号排列法排架，便于查找。超过10年的病案整理后可摄成缩微胶片保存，也可录入“光盘”保存，用缩微胶片和“光盘”保存病案的中心，应按需要购置必要的观片设备。AID档案应永久保存62管理流程随诊工作 由于ART技术的特殊性，治疗的各种随访结果，由专人及时填写在ART随访记录上63借阅管理医学科学的发展和改革2001年12月6日最高人民法院颁布了关于民事诉讼证据的若干规定，增加了因为医疗行为引起的侵权诉讼的倒置情形 2002年9月医疗事故处理条例的实施,规定患者有权复印或复制病历资料，病案的大部分内容
20、向患者公开病案对内教学科研的功能,对外医疗保险、医疗鉴定、医疗预防的作用 复印病案的人数大幅度上升64借阅管理 为了能够在遵循法律法规的前提下,做到既满足服务对象的要求又能有效地保护自己,必须加强ART病案借阅规范化管理65 ART病历借阅时应注意遵循保密和伦理原则。任何人在查阅档案时，均要隐去受者夫妇的身份资料和详细地址借阅管理66患者夫妇本人，需携带有效证件司法机关需了解病案资料，须携带公函到病案室复印客观病案，原病案不准外借非直接从事生殖临床和科研的本院人员、退休人员、进修人员、实习人员无权使用病案借阅权限67遵守医院档案室借阅管理的规定 未经中心主任同意病历一律不得外借，若需借阅病历，
21、应写出书面申请由中心负责人签字借阅时须登记患者病历号姓名借阅者借阅时间，并由借阅人签字；归还病历时须登记归还时间，归还人和病案管理人员同时签字借阅管理68中心工作人员提取档案者，必须严格遵守保密制度，不得泄密、失密、污损或涂改病历。闲杂人员一律不得进入档案室借阅管理69借阅管理病历复印:夫妇同时到场携带证件,写出书面申请，经医政办公室及中心主任同意方可按规定复印有关内容，夫妇不能同时到场的凭证件只能复印个人资料。复印后须经中心负责人审查，加盖中心公章，病案管理员在登记本上登记复印内容，患者夫妇、中心负责人、临床负责人及病案管理员签字后方可交患者按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印2002年9月1日后归档病历70病历封存程序 病历封存的处理程序：患者提出病历封存报医政科医患双方在场，封存病历原件双方签字封存病案统计室盖章。71总之，只有重视病历书写和病案管理，严格遵守相关技术规范，ART才会向健康、规范方向发展，更好地服务于人类！更好地维护医务人员的合法权益！72