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1、急性创伤新区急诊新区急诊 创伤无论是和平时期还是战争创伤无论是和平时期还是战争时期时期,都都 是导致死亡的主要原因是导致死亡的主要原因.创伤已成为当今人类的一大公害创伤已成为当今人类的一大公害,创伤是创伤是4545岁以岁以下人群死亡的首要原因下人群死亡的首要原因,是是6565岁以下人群死亡的第岁以下人群死亡的第4 4位位病因病因(心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤)。全世界每年约有全世界每年约有350350万人死于创伤，受伤及致残万人死于创伤，受伤及致残人数约为死亡人数的人数约为死亡人数的100100500500倍。倍。1976.07.281976.07.
2、28唐山大地震唐山大地震死亡死亡2424万人，伤万人，伤1616万多人万多人2008.05.122008.05.12汶川大地震汶川大地震死亡死亡8 8万人，伤万人，伤3737万人万人2008.04.282008.04.28淄博火车脱轨事故淄博火车脱轨事故死亡死亡7272人，伤人，伤412412人人2009.06.052009.06.05成都成都8 8路公交车燃烧路公交车燃烧死亡死亡3535人人2009.06.012009.06.01法航坠机死亡法航坠机死亡325325人人2009.07.052009.07.05乌鲁木齐事件死亡乌鲁木齐事件死亡156156人人2010.01.122010.01.
3、12海地地震海地地震死亡死亡2020多万人多万人创伤救治新理念一、一、“黄金黄金1 1小时小时”“”“白金白金1010分钟分钟”据美国马里兰州急诊研究所的经验：伤后最初据美国马里兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min是决定病人生死的关键时间，许多研究也证明了这一点，是决定病人生死的关键时间，许多研究也证明了这一点，即即“伤后黄金伤后黄金1h”。我国何忠杰大夫又提出了。我国何忠杰大夫又提出了“伤后白金伤后白金10分钟分钟”，进一步提示了创伤早期救治的重要性。，进一步提示了创伤早期救治的重要性。伤员现场急救院前急救时间的重要性院前急救时间的重要性第一次世界大战，第一次世界大战，伤后到救治时间为伤
4、后到救治时间为1218h 死亡率死亡率8.5%第二次世界大战，第二次世界大战，伤后到救治时间为伤后到救治时间为612h 死亡率死亡率5.8%朝鲜战争期间，朝鲜战争期间，伤后到救治时间为伤后到救治时间为24h 死亡率死亡率2.4%越南战争期间，越南战争期间，伤后到救治时间为伤后到救治时间为6580min 死亡率死亡率1.7%50%死于创伤现场（伤后数分钟），称为现场死亡，是死于创伤现场（伤后数分钟），称为现场死亡，是发达国家及军事医学研究的重点。发达国家及军事医学研究的重点。30%死于创伤早期（伤后死于创伤早期（伤后72h内），这类创伤是复苏和内），这类创伤是复苏和救治的主要对象。救治的主要对象
5、。20%死于创伤后期并发症（伤后数天死于创伤后期并发症（伤后数天-数周），此为危数周），此为危重伤病研究的领域。重伤病研究的领域。创伤死亡的三个高峰 原因：严重颅脑损伤、严重多发伤、高位脊髓损伤、原因：严重颅脑损伤、严重多发伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉及其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。心脏、主动脉及其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。救治：这类病人多在现场死亡。及时救治个别病人可救治：这类病人多在现场死亡。及时救治个别病人可获救。获救。第一个死亡高峰:伤后数分钟内 原因：多为重度脑挫伤、颅内血肿、血气胸、胸腹实原因：多为重度脑挫伤、颅内血肿、血气胸、胸腹实质脏器破裂、严重多发伤、骨盆骨折盆腔出血、严
6、重骨折质脏器破裂、严重多发伤、骨盆骨折盆腔出血、严重骨折等大量出血。等大量出血。救治：此类伤员是创伤早期急救的主要对象，其现场救治：此类伤员是创伤早期急救的主要对象，其现场急救、途中转运、救治思路方法，决定救治效果，大部分急救、途中转运、救治思路方法，决定救治效果，大部分 可免于死亡。可免于死亡。第二个死亡高峰:伤后72h内 原因：严重感染、脓毒性休克、多器官功能不全及原因：严重感染、脓毒性休克、多器官功能不全及多器官功能衰竭（危重症研究领域）。多器官功能衰竭（危重症研究领域）。第三个死亡高峰：伤后数天至数周 创伤极端状态创伤极端状态引起代谢性酸中毒、低温和凝血功能障碍，引起代谢性酸中毒、低温
7、和凝血功能障碍，三者互相影响，成为致命三联症，严重威胁患者生命。近年三者互相影响，成为致命三联症，严重威胁患者生命。近年创伤领域提出一种新的治疗模式创伤领域提出一种新的治疗模式损伤控制策略。损伤控制策略。损伤控制外科损伤控制外科的概念于的概念于19831983年提出，即在严重多发伤救年提出，即在严重多发伤救治时，注重整体抢救治疗，主要是针对那些严重创伤病人，治时，注重整体抢救治疗，主要是针对那些严重创伤病人，改变以往的一开始就进行复杂、完整手术的策略；而采用分改变以往的一开始就进行复杂、完整手术的策略；而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作，维持病人的生理期手术的方法，首先以快捷、简单的
8、操作，维持病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整的手术或分期手术。复苏的时间和机会，然后再进行完整的手术或分期手术。二、创伤极端状态与损伤控制理念二、创伤极端状态与损伤控制理念 传统的生存链理论是以传统的生存链理论是以“现场第一目击者现场第一目击者”开始至专业开始至专业急救人员到达现场进行抢救的一个系列抢救序列。急救人员到达现场进行抢救的一个系列抢救序列。目前，构建危重症创伤救治连续体的生命支持系统包括目前，构建危重症创伤救治连续体的生命支持系统包括基本创伤生命支持、进一步创伤生命支持和
9、延长创伤生命支基本创伤生命支持、进一步创伤生命支持和延长创伤生命支持，三者紧密衔接，发挥创伤救治链的整体效率。在这种观持，三者紧密衔接，发挥创伤救治链的整体效率。在这种观念的指导下，原有的生命链涵义得以延伸，使患者院前急救念的指导下，原有的生命链涵义得以延伸，使患者院前急救院内复苏院内复苏确定性治疗者三个连续阶段相互衔接成全程生确定性治疗者三个连续阶段相互衔接成全程生命救治链。命救治链。三、全程生命链与创伤救治连续体理念三、全程生命链与创伤救治连续体理念 1992年，权威的美国医学杂志JAMA提出“生命链”（Chain of Survival），即四个早期（Early）观念。1 14 4EMS
10、EMSCPRCPR-即早期就地徒手心肺复苏。即早期就地徒手心肺复苏。Defibrillation-即早期电除颤，即早期电除颤，每延误每延误1s，成功率降低，成功率降低7-10%。2 23 3ACLSACLS-即现场的专业人员尽早采取的即现场的专业人员尽早采取的 抢救措施。抢救措施。生命链生命链-即急救知识、技能的普及，即急救知识、技能的普及，发现垂危者或猝死者，判断发现垂危者或猝死者，判断 病情、呼救。病情、呼救。四、不复苏，立即转运四、不复苏，立即转运 近些年，美国将高级创伤生命支持训练即在事故现场近些年，美国将高级创伤生命支持训练即在事故现场“就地复苏，再转运就地复苏，再转运”的原则修改为
11、的原则修改为“不复苏、立即转运不复苏、立即转运”，即即“拉着就走拉着就走”。但应注意到，这一主张是基于一些发达国家的但应注意到，这一主张是基于一些发达国家的2 2个情况：个情况：1 1、院前急救由消防队员担任，难以实施较好的现场复苏。、院前急救由消防队员担任，难以实施较好的现场复苏。2 2、高水平的创伤中心分布密集，急救半径小，又普遍、高水平的创伤中心分布密集，急救半径小，又普遍使用直升飞机等快速运输工具，因此，即刻复苏可能延使用直升飞机等快速运输工具，因此，即刻复苏可能延误决定性治疗（手术）。误决定性治疗（手术）。五、第一目击者的作用五、第一目击者的作用 “第一目击者第一目击者”在院外急救，
12、尤其是猝死的抢救中作在院外急救，尤其是猝死的抢救中作用极大。发达国家在社会上大力普及急救知识和技能，用极大。发达国家在社会上大力普及急救知识和技能，有更多的有更多的“第一目击者第一目击者”在紧急情况下发挥作用。在紧急情况下发挥作用。六、重视腹腔间室综合征（六、重视腹腔间室综合征（ACSACS）的处理）的处理 ACS是由于各种原因导致的腹腔内压力（是由于各种原因导致的腹腔内压力（IAP）急剧）急剧升高到一定程度后，引起的包括心、肺、肾、脑、胃肠等升高到一定程度后，引起的包括心、肺、肾、脑、胃肠等多器官、多系统的病理生理改变所形成的一种临床综合征。多器官、多系统的病理生理改变所形成的一种临床综合征
13、。1984年首次提出腹腔间室综合征这一名词；年首次提出腹腔间室综合征这一名词；1997年将年将ACS定义为定义为IAP大于大于20mmHg并伴发以下情况之一：并伴发以下情况之一：1、呼吸系统表现为气道峰压（、呼吸系统表现为气道峰压（PAP）大于）大于40cm H O。2、循环系统表现为氧输送指数小于、循环系统表现为氧输送指数小于600mlO2/min.。3、泌尿系统表现为尿排出量小于、泌尿系统表现为尿排出量小于0.5ml/(kg.h)。七、重视腹部挤压综合征的处理七、重视腹部挤压综合征的处理 挤压综合征是灾害发生后除直接外伤外第二位死亡挤压综合征是灾害发生后除直接外伤外第二位死亡原因，往往在压
14、迫解除后出现。部分伤员因休克和高钾原因，往往在压迫解除后出现。部分伤员因休克和高钾血症于血症于24h内死亡。内死亡。救治要点：救治要点：1、尽量不补钾。、尽量不补钾。2、碱化尿液、利尿。、碱化尿液、利尿。3、血液净化。、血液净化。创伤病人创伤严重程度分类法评估创伤严重程度的方法很多，下面介绍两种方法。评估创伤严重程度的方法很多，下面介绍两种方法。1、创伤指数（TI）创伤指数是以生命体征为基础的创伤计分法，它包括：创伤指数是以生命体征为基础的创伤计分法，它包括：创伤部位循环呼吸意识状态损伤类型创伤指数（TI）项目标准评分受伤部位四肢躯干、背胸腹头、颈1356损伤类型切割伤或挫伤刀刺伤钝挫伤弹道伤
15、1356循环状态正常血压60-100mmhg，脉搏100-140次/分血压60mmhg，脉搏140无脉搏1356呼吸状态胸痛呼吸困难发绀呼吸停止1356意识状态注：格拉斯评分表2、病伤严重度指数（IISI）该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位和损伤类型八项数据组成。急救人员先分别计分，受伤部位和损伤类型八项数据组成。急救人员先分别计分，标出总分，如果病人近期有病史，或者年龄小于标出总分，如果病人近期有病史，或者年龄小于2岁或大于岁或大于60岁，总分另加岁，总分另加1分。该指数不仅适用于创伤，而且也可用分。该指数不仅适用于创伤，
16、而且也可用于其他病人的紧急评定。于其他病人的紧急评定。病、伤严重度指数（IISI）01234脉搏（次/分）80-100100-140或140或不规则无血压（mmHg）100-150/80-9080-100/90-120120无皮肤色泽正常淡红苍白/潮温发绀呼吸（次/分）18-202012，费力、胸痛无自主呼吸意识水平回答切题，能应答语无伦次，反应迟钝难叫醒丧失出血无出血能止血止血困难止血未止受伤部位四肢背胸头、颈、腹受伤类型撕裂、挫伤骨折刺伤钝挫伤、投射性伤其他病人创伤 总分总分0-6分为轻伤，分为轻伤，7-13分为重伤，分为重伤，14-24分为分为危重，危重，25分以上者可能死亡。分以上者可
17、能死亡。总分总分0-3分可不住院，分可不住院，4-6分需住院，分需住院，7-11分需分需监护或手术，监护或手术，12分以上者可能死亡。分以上者可能死亡。通过评分把危重的重伤员和一般伤员分开进行急救，可提高危重伤员的救治率。（一）基本概念（一）基本概念:1、创伤、创伤 有广义和狭义之分。有广义和狭义之分。广义是指机体受到机械、物理、化学或生物等致伤因广义是指机体受到机械、物理、化学或生物等致伤因素作用或侵袭后发生组织结构破坏或功能障碍。素作用或侵袭后发生组织结构破坏或功能障碍。狭义是指人体遭受机械致伤性因素后所造成的组织结狭义是指人体遭受机械致伤性因素后所造成的组织结构完整性破环或功能障碍，并且
18、出现不同程度的局部或全构完整性破环或功能障碍，并且出现不同程度的局部或全身反应。身反应。2、多发伤、多发伤 是指在同一种机械致伤因素下，人体同时或相是指在同一种机械致伤因素下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤。凡继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤。凡具有两条或两条以上的均可诊断多发伤。具有两条或两条以上的均可诊断多发伤。一、概述3、几个易混淆的概念、几个易混淆的概念（1）多处伤：多处伤：是指同种致伤因素作用于同一个解剖部位或是指同种致伤因素作用于同一个解剖部位或某个脏器引起的多处损伤。某个脏器引起的多处损伤。（2）多系统伤：多系统伤：两个以上的重要生命系统
19、同时遭受损伤，两个以上的重要生命系统同时遭受损伤，严重的创伤仍属多发伤。严重的创伤仍属多发伤。（3）合并伤：合并伤：两处以上的损伤，除较重的主要损伤外，尚两处以上的损伤，除较重的主要损伤外，尚有其他部位较轻的损伤，称为该主要损伤的合并伤。有其他部位较轻的损伤，称为该主要损伤的合并伤。（4）复合伤复合伤:是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体而引起的损伤。于人体而引起的损伤。（5）混合伤：混合伤：两种或以上的机械致伤因素，例如弹片、枪两种或以上的机械致伤因素，例如弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。弹、刃器等所引起的损伤。（6）联合伤：联合伤：同一致伤
20、因素引起的两个相邻解剖部位的连同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。（二）病理生理（二）病理生理 严重创伤可直接造成机体多脏器损害，包括重要脏器结严重创伤可直接造成机体多脏器损害，包括重要脏器结构破坏、出血、细胞失活等，随后引起局部的炎症反应和细构破坏、出血、细胞失活等，随后引起局部的炎症反应和细胞增生，包括代谢、胞增生，包括代谢、SIRS（全身炎症反应综合征）以及组织（全身炎症反应综合征）以及组织结构与功能变化。结构与功能变化。1、创伤性炎症反应、创伤性炎症反应 2、机体处于应激状态、机体处于应激状态 3
21、、机体代谢率增强、机体代谢率增强 严重创伤对机体是一种强烈、有害的刺激和损害，由严重创伤对机体是一种强烈、有害的刺激和损害，由于神经于神经-内分泌反应调控机制，使机体处于高代谢、高动力内分泌反应调控机制，使机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。在严重循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。在严重创伤中，特别是多发伤中低氧血症可高达创伤中，特别是多发伤中低氧血症可高达90%。尤其是颅。尤其是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷者，脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷者，PaO2可低至可低至45.33kPa以下。以下。二、临床表现临床特征临床特征1、创伤常合并休克、创伤常合并
22、休克2、感染发生率高、感染发生率高3、严重创伤及多发伤的处理较困难、严重创伤及多发伤的处理较困难4、严重创伤和多发伤的影响面大、严重创伤和多发伤的影响面大5、严重创伤并发症多、严重创伤并发症多6、严重创伤易延误诊断、严重创伤易延误诊断（一）病史的采集（一）病史的采集1、了解受伤的姿势、了解受伤的姿势2、有无昏迷史、有无昏迷史 （1）脑震荡：短暂意识丧失，继而清醒。）脑震荡：短暂意识丧失，继而清醒。（2）脑挫裂伤：持续昏迷，深浅不一。）脑挫裂伤：持续昏迷，深浅不一。（3）硬膜外血肿：昏迷）硬膜外血肿：昏迷-清醒清醒-再昏迷（中间清醒期）再昏迷（中间清醒期）（4）脑疝：昏迷逐渐加重，呼吸、心率变慢
23、、血压增高）脑疝：昏迷逐渐加重，呼吸、心率变慢、血压增高 （Cushing征）征）三、诊断（二）早期检查（二）早期检查1、早期检查、早期检查 应应 牢记：牢记：“CRASH PLAN”英文单词，在紧急情况下，可在英文单词，在紧急情况下，可在几分钟内按顺序对各系统进行迅速和必要的检查，然后按几分钟内按顺序对各系统进行迅速和必要的检查，然后按轻重缓急合理安排抢救顺序。轻重缓急合理安排抢救顺序。C=circulation（循环）；（循环）；R=respiration（呼吸）（呼吸）A=abdomen（腹部）；（腹部）；S=spine（脊柱）；（脊柱）；H=head（头）（头）P=pelvis（骨盆）
24、；（骨盆）；L=limb（四肢）；（四肢）；A=arteries；N=nerve（神经）（神经）2、全身各系统检查、全身各系统检查 病情允许，应尽可能做到全面、仔细及系统的体格检查。病情允许，应尽可能做到全面、仔细及系统的体格检查。（1）生命体征）生命体征（2）头部）头部（3）颈部）颈部（4）胸部）胸部（5）腹部）腹部（6）脊柱、骨盆）脊柱、骨盆（7）四肢）四肢（三）辅助检查（三）辅助检查1、血型和交叉配血、动脉血气分析、血常规、血红蛋白含、血型和交叉配血、动脉血气分析、血常规、血红蛋白含 量测定、血细胞比容、血液生化、肝肾功能、血糖、尿量测定、血细胞比容、血液生化、肝肾功能、血糖、尿 常规。
25、常规。2、伤情稳定，可据受伤部位及时行、伤情稳定，可据受伤部位及时行X线、线、B超、超、CI等检查。等检查。3、伤情不稳定，可行床旁检查及各种诊断性穿刺术检查。、伤情不稳定，可行床旁检查及各种诊断性穿刺术检查。（一）早期救治（一）早期救治（二）手术时机（二）手术时机 分两种：分两种：1、择期手术：指能够选择最佳时间实施的常规手术；、择期手术：指能够选择最佳时间实施的常规手术；2、急诊手术：指对突发急诊病例，包括外伤及急性病，如、急诊手术：指对突发急诊病例，包括外伤及急性病，如阑尾炎、动脉瘤、胆结石等，不能选择时间被迫实施的紧阑尾炎、动脉瘤、胆结石等，不能选择时间被迫实施的紧急手术。又分为急诊早
26、期、一般、晚期手术。急手术。又分为急诊早期、一般、晚期手术。（1）早期急救手术（伤后）早期急救手术（伤后1.5h内实施手术）内实施手术）（2）一般急救手术（）一般急救手术（1.56h实施手术）实施手术）（3）晚期急救手术（超过）晚期急救手术（超过6h实施手术）实施手术）四、救治原则（三）抢救程序（三）抢救程序多发伤抢救的程序和计划内容可概括为多发伤抢救的程序和计划内容可概括为VIPCO:Ventilation（V）要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧；要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧；Infusion（I）及时给予输液、输血扩充血容量及细及时给予输液、输血扩充血容量及细 胞外液；胞外液；Pulsa
27、tion（P）对心泵功能的监测；对心泵功能的监测；Control bleeding（C）紧急控制明显或隐蔽性活动性出血；紧急控制明显或隐蔽性活动性出血；Operation（O）分秒必争进行急诊手术。分秒必争进行急诊手术。（四）处理原则（四）处理原则 严重创伤或多发伤救治过程的三个阶段：严重创伤或多发伤救治过程的三个阶段：1、早期：主要是抢救生命。、早期：主要是抢救生命。2、中期：主要是防治感染和多脏器功能衰竭。、中期：主要是防治感染和多脏器功能衰竭。3、后期：主要是矫正和治疗各种后遗症和畸形。、后期：主要是矫正和治疗各种后遗症和畸形。掌握手术时机，及时合理安排手术顺序：一般按抢救掌握手术时机，
28、及时合理安排手术顺序：一般按抢救手术、急诊手术和择期手术顺序进行。先颅脑、后胸腹、手术、急诊手术和择期手术顺序进行。先颅脑、后胸腹、最后脊柱、四肢手术；先无菌部位、后有菌部位手术。最后脊柱、四肢手术；先无菌部位、后有菌部位手术。合理安排手术的优点：合理安排手术的优点：1、在病情允许情况下，先重后轻的依次完成手术，可使、在病情允许情况下，先重后轻的依次完成手术，可使病人病人 免受再次手术的痛苦，减少术后卧床时间和其他并免受再次手术的痛苦，减少术后卧床时间和其他并发症，减轻伤痛，方便术后护理；发症，减轻伤痛，方便术后护理；2、便于早期功能锻炼，促进病情恢复；、便于早期功能锻炼，促进病情恢复；3、缩
29、短住院时间，减少医疗费用。、缩短住院时间，减少医疗费用。二、呼吸道护理三、建立静脉通路四、伤口包扎五、对症处理一、评估判断伤情六、病情观察七、抢救记录五、急救护理九、心理护理八、安全转送一、评估判断伤情意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况、受伤的部位与程度。二、呼吸道护理清除口、鼻污物，保持呼吸道通畅。吸氧-插管-呼吸机心跳骤停者，立即胸外心脏按压。三、建立静脉通路快速补液1、建立2条以上静脉通路2、快速补液时需注意：晶体液与胶体液的比例；大量输液与低温；颅脑外伤时避免颅压升高。四、伤口包扎五、对症处理立即用无菌敷料包扎伤口，为手术赢得时间。如术前准备、安全护理、通知医生。六、病情观察
30、1、伤情瞬息万变，要严密观察各生命体征，抓、伤情瞬息万变，要严密观察各生命体征，抓 住抢救时机。住抢救时机。2、观察病情应不局限于诊断，要有全身观点。、观察病情应不局限于诊断，要有全身观点。七、抢救记录 出入量及每小时尿量、保持引流管道通畅，注意其性质、颜色、量的变化及病人入科时间、医生到达时间、伤情抢救经过、护理经过、用药情况、病情变化等。八、安全转送九、心理护理熟练的技能，适时的安抚，减轻患者紧张、恐惧心理。按危重症患者转运流程。头部创伤 颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑组颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑组织。在我国因创伤致命的伤员中，半数以上与颅脑损伤有织。在我国
31、因创伤致命的伤员中，半数以上与颅脑损伤有关。在交通事故中，因颅脑创伤而死亡的人数占首位。关。在交通事故中，因颅脑创伤而死亡的人数占首位。在一般情况下，脑组织只能耐受在一般情况下，脑组织只能耐受5 56min6min完全低氧，完全低氧，超过这个时限，脑组织将可受到永久性损害，甚至导致死超过这个时限，脑组织将可受到永久性损害，甚至导致死亡，因此及早解除窒息是现场急救的首要任务。亡，因此及早解除窒息是现场急救的首要任务。格拉斯哥（格拉斯哥（GCS）昏迷计分标准）昏迷计分标准睁眼反应（计分）言语反应（计分）运动反应（计分）自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 答非所问 4 刺痛能定位
32、 5刺激睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛能躲避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲反应 3 不能发音 1 刺痛肢体过伸反应 2 不能运动 11315分为轻度颅脑外伤；分为轻度颅脑外伤；912分为中度颅脑分为中度颅脑外伤；外伤；38分为重度颅脑外伤，计分越低，预后分为重度颅脑外伤，计分越低，预后越差。越差。意识状态一、病情评估生命体征指血压、脉搏、呼吸和体温的观察。指血压、脉搏、呼吸和体温的观察。呼吸脉搏呼吸节律、深浅、有无叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸暂停。呼吸节律、深浅、有无叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸暂停。脉搏是宏大有力还是细弱不整，脉搏有无波动。脉搏是宏大有力还是细弱不整，脉搏有无波动。瞳孔
33、及眼部体征变化 瞳孔是反应重型颅脑损伤病情变化的门户，对瞳孔是反应重型颅脑损伤病情变化的门户，对判断病情和及时发现颅内压增高危象（脑疝）非常判断病情和及时发现颅内压增高危象（脑疝）非常重要。重要。双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前表现；伤后出现一侧瞳孔散大，可能是外伤性散大，视神经或动眼神经损伤；伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变；双侧瞳孔同时异常时需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小；阿托品、麻黄素可使瞳孔散大；眼球不能外展，主诉复视者，为外展神经损伤；双侧同向凝视，提
34、示额中回后部损伤；眼球震颤可见小脑或脑干损伤。头痛、呕吐 剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁动，常为颅内剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿和脑疝的可压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿和脑疝的可能性。能性。头皮血肿的鉴别1、皮下血肿、皮下血肿2、帽状腱膜血肿、帽状腱膜血肿3、骨膜下血肿、骨膜下血肿二、鉴别诊断颅骨骨折的鉴别1、颅盖骨折、颅盖骨折 2、颅底骨折、颅底骨折骨折部位软组织出血脑神经损伤脑脊液漏脑神经颅前窝眶周皮下瘀斑（熊猫眼），球结膜下淤血嗅神经损伤鼻腔、口腔血性脑脊液额叶底部颅中窝颞肌下出血及压痛面神经、听神经损伤脑脊液耳漏颞叶底部颅后窝耳后乳突部皮下瘀斑（
35、Battle征）少见，偶有后组脑神经损伤偶有损伤延髓颅底骨折的鉴别颅底骨折的鉴别脑震荡与脑挫伤的鉴别脑震荡的临床表现:1、短暂意识障碍，一般不超过30分钟；2、逆行性遗忘；3、一般脑部症状：头疼、头晕、恶心、呕吐；4、神经系统检查：无阳性体征，CT扫描无阳性发现。脑挫伤的临床表现：1、意识障碍明显，持续时间长；2、有明显的神经损伤后定位体征；3、颅内压增高症状；4、生命体征变化常较明显；5、脑膜刺激症状，CT扫描有阳性发现。颅内血肿的鉴别硬膜下血肿：1、急性型：大多是重型颅脑损伤，常合并脑挫裂伤，伤后意识障碍严重，颅内压增高症状明显，神经损害体征多见；2、亚急性型：临床表现与急性型 相似，只是
36、脑挫伤和脑受压较轻；3、慢性型：多见于老年人，以颅内压升高症状为主，可出现精神障碍。硬膜外血肿：典型的意识变化是有中间清醒期，早期伤侧瞳孔缩小，但为时短暂常不易发觉，继之同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，如不及时救治，可在数小时内瞳孔由一侧散大至5双侧散大，血压递升，脉搏渐慢，呼吸变慢，昏迷加深，甚至呼吸骤停。脑内血肿：伤后意识进行性恶化，无中间清醒期，神经系统损害体征逐渐加重，常伴有定位体征和癫痫。小脑幕切记疝：也称颞叶沟回疝，1、进行性意识障碍；2、患侧瞳孔先短暂缩小继之进行性散大，光反应迟钝或消失；3、病变对侧出现逐渐加重的面、舌及肢体中性瘫痪；4、颅内压增高症状进行性加重。枕骨大孔疝：是因颅
37、后窝压力增高或全面性颅内压增高，使位于小脑幕下枕骨大后缘的小脑扁桃体被推后疝入枕骨大孔，又称小脑扁桃体疝。病人首先出现呼吸缓慢、不规则、呈潮式呼吸，血压升高，头痛、呕吐加剧，无意识障碍，可呼吸突然停止。脑疝的鉴别 1、按病情轻重，放置于复苏室或抢救室。、按病情轻重，放置于复苏室或抢救室。2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽、气管内的血液、呕吐物及、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽、气管内的血液、呕吐物及 脑脊液，备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。脑脊液，备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。3、合理的氧疗。、合理的氧疗。4、维持呼吸，呼吸不规则或骤停时，正确开放气道，立即气管插、维持呼吸，呼吸不规
38、则或骤停时，正确开放气道，立即气管插 管管 ，使用人工呼吸机辅助呼吸。，使用人工呼吸机辅助呼吸。5、迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动，做好各项监测。、迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动，做好各项监测。6、止血：有严重出血时，可用压迫止血法，盖上消毒纱布后加压、止血：有严重出血时，可用压迫止血法，盖上消毒纱布后加压 包扎；对大出血者积极抗休克处理，迅速进行静脉输液、配血包扎；对大出血者积极抗休克处理，迅速进行静脉输液、配血 、输血等脑膨出用消毒弯盘覆盖包扎。、输血等脑膨出用消毒弯盘覆盖包扎。7、脱水疗法：常用、脱水疗法：常用20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等药物。甘露醇、甘油果糖、速尿、白
39、蛋白等药物。8、必要时紧急钻孔减压。、必要时紧急钻孔减压。9、协助做好各项检查，以明确诊断。、协助做好各项检查，以明确诊断。10、需手术者，做好术前准备。、需手术者，做好术前准备。11、保守治疗：激素的应用，亚低温治疗，对症支持治、保守治疗：激素的应用，亚低温治疗，对症支持治疗。疗。三、急救措施1 1、体位：不同病情采用不同的体位，颅高压者采用头高位（、体位：不同病情采用不同的体位，颅高压者采用头高位（15-3015-30），有），有 利于静脉回流和减轻脑水肿。急性期病人意识不清并伴有呕吐或舌后坠利于静脉回流和减轻脑水肿。急性期病人意识不清并伴有呕吐或舌后坠 者，应采取平卧位，头偏向一侧或采用
40、侧卧位，以利呕吐物和口腔分泌者，应采取平卧位，头偏向一侧或采用侧卧位，以利呕吐物和口腔分泌 物向外引流；休克者采用平卧位；有脑脊液耳、鼻漏者应避免头低位，物向外引流；休克者采用平卧位；有脑脊液耳、鼻漏者应避免头低位，采用半卧位常能明显减轻脑脊液漏。采用半卧位常能明显减轻脑脊液漏。2 2、营养支持：昏迷、营养支持：昏迷2 23 3天者，根据生命体征插胃管，鼻饲。若后组神经麻天者，根据生命体征插胃管，鼻饲。若后组神经麻 痹，吞咽神经麻痹，表现为吞咽障碍，应严格禁食痹，吞咽神经麻痹，表现为吞咽障碍，应严格禁食3 35 5天。天。3 3、心理护理：神志清醒的病人应做好心理护理，避免情绪激动导致颅内压、
41、心理护理：神志清醒的病人应做好心理护理，避免情绪激动导致颅内压 升高。升高。（一）一般护理（一）一般护理四、护理要点（二）临床观察内容（二）临床观察内容1、意识的观察、意识的观察 是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，如意识逐渐恢复是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期则是硬膜一，如意识逐渐恢复是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期则是硬膜外血肿的表现；出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示外血肿的表现；出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重。颅内血肿持续增大或脑水肿加重。2、瞳孔的观察、瞳孔
42、的观察 如双侧瞳孔同时散大、光反应消失常为死亡前兆；双如双侧瞳孔同时散大、光反应消失常为死亡前兆；双侧瞳孔不等大，提示颅内血肿发生，积极手术。侧瞳孔不等大，提示颅内血肿发生，积极手术。3、监测生命体征变化、监测生命体征变化 1530min4、肢体活动、肢体活动 有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度5、脑脊液漏者应保持局部清洁、通畅，忌用水冲洗或用棉球填塞、脑脊液漏者应保持局部清洁、通畅，忌用水冲洗或用棉球填塞 ，以防引起逆行性感染而导致颅内压感染，以防引起逆行性感染而导致颅内压感染。（三）药物观察内容（三）药物观察内容1、应用脱水剂时应注
43、意水电解质、酸碱平衡。甘露醇应快速滴注，、应用脱水剂时应注意水电解质、酸碱平衡。甘露醇应快速滴注，避免药液外渗造成局部坏死，对老年病人，注意察尿量变化，防肾避免药液外渗造成局部坏死，对老年病人，注意察尿量变化，防肾衰竭的发生。衰竭的发生。2、控制液体的摄入量：对颅脑外伤的病人，短时间内大量饮、控制液体的摄入量：对颅脑外伤的病人，短时间内大量饮 水及水及过量过多的输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿，使颅内压增过量过多的输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿，使颅内压增高。高。3、禁用吗啡、杜冷丁镇静，因为这些药物有呼吸抑制作用，可诱发、禁用吗啡、杜冷丁镇静，因为这些药物有呼吸抑制作用，可诱发呼吸
44、暂停，也影响病情的观察。呼吸暂停，也影响病情的观察。4、如有抽搐情况，可根据遗嘱给予安定，每次使用安定后应、如有抽搐情况，可根据遗嘱给予安定，每次使用安定后应 注意注意观察呼吸变化。观察呼吸变化。（四）预见性观察（四）预见性观察1、密切观察预兆危象：如头疼剧烈、脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高，、密切观察预兆危象：如头疼剧烈、脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高，提示颅内压升高，很可能出现脑疝，应立刻通知医生，采取脱水措施。提示颅内压升高，很可能出现脑疝，应立刻通知医生，采取脱水措施。2、密切观察意识、瞳孔变化：突然意识障碍，昏迷加深，双侧瞳孔不、密切观察意识、瞳孔变化：突然意识障碍，昏迷加深，双侧瞳孔不
45、等大或两侧同时散大，提示脑疝形成，应立刻通知医生，紧急脱水，等大或两侧同时散大，提示脑疝形成，应立刻通知医生，紧急脱水，快速滴入甘露醇，以降低颅内压。快速滴入甘露醇，以降低颅内压。3、安全护理：对烦躁不安的病人应做好安全护理，适当约束，床栏、安全护理：对烦躁不安的病人应做好安全护理，适当约束，床栏保护。保护。4、保持大便通畅，防治颅内压增高：便秘者给予缓泻药，嘱病人大、保持大便通畅，防治颅内压增高：便秘者给予缓泻药，嘱病人大便时不要过度用力，禁用高位灌肠。尿潴留者应给予导尿，忌用腹部便时不要过度用力，禁用高位灌肠。尿潴留者应给予导尿，忌用腹部加压帮助排尿，以免诱发脑疝加压帮助排尿，以免诱发脑疝
46、。颈部创伤 闭合性损伤常见于打斗、勒溢、拳击或其他钝器伤。闭合性损伤常见于打斗、勒溢、拳击或其他钝器伤。开放性损伤常见于投射物（如枪弹、铁片）损伤、工业开放性损伤常见于投射物（如枪弹、铁片）损伤、工业意外、车祸、颈自杀与凶杀等。意外、车祸、颈自杀与凶杀等。颈部范围虽小，但重要器官或组织密集，解剖特点颈部范围虽小，但重要器官或组织密集，解剖特点特殊，一旦损伤，非常危险。特殊，一旦损伤，非常危险。一、病因与发病机制1、颈部制动、颈部制动2、根据病情轻重，放置于复苏室或抢救室。、根据病情轻重，放置于复苏室或抢救室。3、保持呼吸道通畅，预防窒息。、保持呼吸道通畅，预防窒息。4、合理氧疗。、合理氧疗。5
47、、控制大血管出血，防止休克的发生。根据出血的部位、出血性质、控制大血管出血，防止休克的发生。根据出血的部位、出血性质（渗血、动脉、静脉出血）采取相应的措施。通过包扎填塞、指压、（渗血、动脉、静脉出血）采取相应的措施。通过包扎填塞、指压、压迫动脉止血等方法，迅速控制出血，对于颈部开放性伤口，用无菌压迫动脉止血等方法，迅速控制出血，对于颈部开放性伤口，用无菌纱布填塞，注意行单侧加压包扎，切忌环形包扎。另外，也可在支气纱布填塞，注意行单侧加压包扎，切忌环形包扎。另外，也可在支气管外侧和胸锁乳突肌前缘交界处摸到颈总动脉，将其向后方压至颈椎，管外侧和胸锁乳突肌前缘交界处摸到颈总动脉，将其向后方压至颈椎，
48、注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免脑部缺血缺氧而昏迷。注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免脑部缺血缺氧而昏迷。二、急救措施6、对于喉和气管损伤呼吸困难者，先做低位气管切开，吸出积聚在、对于喉和气管损伤呼吸困难者，先做低位气管切开，吸出积聚在气管内的血液和分泌物，然后修复喉和气管的伤口。气管内的血液和分泌物，然后修复喉和气管的伤口。7、若伤道弯曲，自喉和气管伤口呼出的空气不能溢出而进入皮下组、若伤道弯曲，自喉和气管伤口呼出的空气不能溢出而进入皮下组织，可引起皮下气肿，严重者可发生纵隔气肿，需迅速闭合喉或气管织，可引起皮下气肿，严重者可发生纵隔气肿，需迅速闭合喉或气管伤口，必要时行气管切开术。伤口，
49、必要时行气管切开术。8、根据病情需要给予手术治疗。、根据病情需要给予手术治疗。三、护理要点（一）一般护理（一）一般护理1、保持呼吸道通畅：平卧，头偏向一侧，及时清除口腔、保持呼吸道通畅：平卧，头偏向一侧，及时清除口腔内异物，必要时紧急气管插管或切开。内异物，必要时紧急气管插管或切开。2、按病情需要给予合适的饮食，必要时鼻饲。、按病情需要给予合适的饮食，必要时鼻饲。三、护理要点（二）临床观察内容（二）临床观察内容1、酌情吸氧。、酌情吸氧。2、定时观察生命体征变化，注意有无进行性呼吸困难、定时观察生命体征变化，注意有无进行性呼吸困难、声音嘶哑、咯血、皮下气肿、意识不清、喘鸣等症状。声音嘶哑、咯血、
50、皮下气肿、意识不清、喘鸣等症状。3、做好手术前的一切准备。、做好手术前的一切准备。（三）药物观察内容（三）药物观察内容1、喉部疼痛难忍时，可用、喉部疼痛难忍时，可用1%地卡因喷雾治疗，注意勿过量。地卡因喷雾治疗，注意勿过量。2、颈部损伤的病人观察期间不得使用吗啡止痛，以免抑制呼、颈部损伤的病人观察期间不得使用吗啡止痛，以免抑制呼吸。吸。3、建立静脉通路，给予补液扩容，及时正确使用抗生素和止、建立静脉通路，给予补液扩容，及时正确使用抗生素和止血药，大出血者做好输血准备。血药，大出血者做好输血准备。（四）预见性观察（四）预见性观察1 1、防止休克的发生：颈部血管多，易损伤大血管，以颈总动脉损伤最常