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1、会计学1性早熟护理查房性早熟护理查房提纲病史介绍病史介绍疾病相关知识疾病相关知识护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施女 7Y 32KG发现双侧乳房隆起1年，加重半年1年前家长于洗澡时发现患儿双侧乳房增大隆起，触之无包块，无疼痛，无腹痛，无阴道流血。T3-T4-TSH，性激素六项，盆腔B超未见明显异常，左侧腕关节正位片提示可见8块腕骨，骨龄提前。近半年患儿双侧乳房隆起明显，触之有包块，以左侧明显。主诉查体：查体：神志清楚，精神可，全身皮肤未见皮疹及出 血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，咽不红，双侧乳房隆起，可触及结节，呼吸平稳，双肺呼吸音清，心率85次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌张力可，
2、外阴未见异常，神经系统（）。体格检查7.10:7.10:性激素六项性激素六项（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRHGnRHGnRHGnRH）激发试验）激发试验）激发试验）激发试验）相关检查促卵泡生促卵泡生成成素素FSHFSH促促黄体生黄体生成素成素LHLH(0.1 IU/L)LH/FSHLH/FSH泌乳泌乳素素PRLPRL2.8029.2睾酮睾酮T T(女性0.73.1nmol/L)雌二醇雌二醇E2E2孕酮孕酮P P注射前 1.96mIU/ml1.96mIU/ml 0.43mIU/ml0.43mIU/ml 0.220.2219.10ng/ml
3、0.69nmol/l173.0pmol/L0.86nmol/l注射后30min3.58mIU/ml3.58mIU/ml 6.55mIU/ml6.55mIU/ml 1.831.838.87ng/ml0.69nmol/l170.0pmol/L0.64nmol/l注射后60min5.56mIU/ml5.56mIU/ml 8.43mIU/ml8.43mIU/ml 1.521.528.20ng/ml0.69nmol/l187.0pmol/L0.64nmol/l注射后90min6.96mIU/ml6.96mIU/ml 9.77mIU/ml9.77mIU/ml 1.41.46.62ng/ml0.69nmol
4、/l112.0pmol/L0.64nmol/l相关检查相关检查7.57.5盆腔盆腔B B超：超：左侧卵巢偏大，双卵巢多发卵泡回声左侧卵巢偏大，双卵巢多发卵泡回声7.107.10双肾上腺双肾上腺B B超：双侧肾上腺三角区未见明显异常超：双侧肾上腺三角区未见明显异常包块图像包块图像7.107.10双肾彩超双肾彩超CDFI:CDFI:其部位未见明显异常血流信号。其部位未见明显异常血流信号。7.10MR7.10MR：垂体冠状及矢状面示垂体上下径为：垂体冠状及矢状面示垂体上下径为0.5cm,0.5cm,垂垂体信号均匀，垂体柄未见偏移。视交叉及两侧海绵窦体信号均匀，垂体柄未见偏移。视交叉及两侧海绵窦结构清
5、晰，未见受压。鞍旁及鞍上其它结构未见异常。结构清晰，未见受压。鞍旁及鞍上其它结构未见异常。垂体垂体MRIMRI未见明显异常。未见明显异常。病史汇报出院诊断：真性性早熟出院诊断：真性性早熟提纲病史介绍病史介绍疾病相关知识疾病相关知识护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施性早熟（性早熟（precocious pubertyprecocious puberty）是是指男童在指男童在9 9岁前，女童在岁前，女童在8 8岁前呈岁前呈现第二性征。现第二性征。提前提前出现的性征与性别相同时称为出现的性征与性别相同时称为同性性早熟，与性别不一致时称为异性同性性早熟，与性别不一致时称为异性性早熟。性早熟。定义青春
6、期性成熟下丘脑下丘脑促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素G GnRHnRH脉冲式脉冲式分泌分泌垂体垂体分泌促性腺激素分泌促性腺激素性激素合成增加性激素合成增加（男孩（男孩-睾酮，女孩睾酮，女孩-雌二醇）雌二醇）性成熟性成熟+-+-下下丘丘脑脑垂垂体体性性腺腺轴轴的的启启动动与与调调节节身高的突增身高的突增体体态的改的改变n n女性乳房增大是青春发动最女性乳房增大是青春发动最早的征象，早的征象，3 34 4年内发育完年内发育完全。阴毛在乳房发育后半年全。阴毛在乳房发育后半年至一年后生长。雌激素刺激至一年后生长。雌激素刺激子宫、阴道成熟和女性特有子宫、阴道成熟和女性特有的体脂分布。月经初潮年龄的体
7、脂分布。月经初潮年龄平均平均12121313岁。岁。n n男性睾丸增大是青春发动最男性睾丸增大是青春发动最早的征象，睾丸体积早的征象，睾丸体积4ml4ml即进入青春期，由于睾酮水即进入青春期，由于睾酮水平迅速上升，产生平迅速上升，产生PHVPHV、喉、喉结、变音、阴毛和胡须，初结、变音、阴毛和胡须，初次遗精年龄平均次遗精年龄平均14141515岁。岁。青春期性成熟真性性早熟真性性早熟中枢性促性腺激素释放激素（GnRH）依赖性性早熟特发性性早熟ICPP假性性早熟假性性早熟外周性非GnRH依赖性性早熟部分性性早熟部分性性早熟单纯性乳房早发育单纯性阴毛早发育单纯性早初潮性早熟的分类真性性早熟中枢性性
8、早熟中枢性性早熟（central precocious puberty,CPP）（GnRHGnRH依赖性性早熟）依赖性性早熟）具有与正常青春发育相同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟。能产生配子（精子、卵子）有生育能力。最典型的病例是秘鲁的最典型的病例是秘鲁的最典型的病例是秘鲁的最典型的病例是秘鲁的Lina MedinamLina MedinamLina MedinamLina Medinam，她她她她5 5 5 5岁零岁零岁零岁零10101010个月时妊娠足月，个月时妊娠足月，个月时妊娠足月，个月时妊娠足月，剖宫产分娩剖宫产分娩剖宫产分娩剖宫产分娩真性
9、性早熟病因u中枢神经系统器质性病变u特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP,ICPP）u由外周性性早熟转化而来u不完全性中枢性性早熟下丘脑后部肿瘤如灰结节错构瘤（有自主分泌GnRH的功能）、颅咽管瘤、神经纤维瘤等；其他中枢神经系统异常，如先天畸形、感染、外伤、头颅化疗、放疗等。原因不明，除性早熟症状外无其他特殊表现。女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，最早表现可在2岁甚至新生儿开始，可能是由于
10、下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。性激素的分泌可促性激素的分泌可促进生生长激素的增多，骨骼激素的增多，骨骼生生长加速，造成骨骼加速，造成骨骼提前提前闭合合，最后，最后停止增高停止增高，约有近有近1/31/3的患儿最的患儿最终身高不超身高不超过150cm.150cm.周围性性早熟（非周围性性早熟（非周围性性早熟（非周围性性早熟（非GnRHGnRHGnRHGnRH依赖性性早熟）依赖性性早熟）依赖性性早熟）依赖性性早熟）性早熟的性早熟的性早熟的性早熟的发发生生生生不是不是不是不是由于下丘由于下丘由于下丘由于下丘脑脑垂体垂体垂体垂体性腺性腺性腺性腺轴轴启启启启动动，而是由于外周性腺
11、、，而是由于外周性腺、，而是由于外周性腺、，而是由于外周性腺、肾肾上腺等病上腺等病上腺等病上腺等病变变引起性激素引起性激素引起性激素引起性激素过过早、早、早、早、过过度分泌，或者是由于外源性的性激素度分泌，或者是由于外源性的性激素度分泌，或者是由于外源性的性激素度分泌，或者是由于外源性的性激素摄摄入入入入所致。所致。所致。所致。提前出提前出提前出提前出现现第二性征，不第二性征，不第二性征，不第二性征，不产产生配子，生配子，生配子，生配子，不具有生育不具有生育不具有生育不具有生育能力能力能力能力，性征可，性征可，性征可，性征可同性同性同性同性，可，可，可，可异性异性异性异性，病，病，病，病变变在
12、周在周在周在周围围，故称周，故称周，故称周，故称周围围性性早熟。性性早熟。性性早熟。性性早熟。假性性早熟假性性早熟女孩的第二性征发育，女孩的第二性征发育，见于遗传性卵巢功能异见于遗传性卵巢功能异常如常如McCune-AlbrightMcCune-Albright综合征、卵巢良性占位综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺位分泌人绒毛膜促性腺激素（激素（HCGHCG）的肿瘤以）的肿瘤以及及外源性雌激素摄入外源性雌激素摄入等等同性性同性性早熟早熟男性的第二性征发男性的第二性征
13、发育，见于先天性肾育，见于先天性肾上腺皮质增生症、上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及肿瘤，以及外源性外源性雄激素摄入等雄激素摄入等。异性性异性性早熟早熟假性性早熟男性第二性征：见男性第二性征：见于于先天性肾上腺皮先天性肾上腺皮质增生症（较常见）质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、或睾丸间质细胞瘤、，以及，以及外源性雄激外源性雄激素摄入等素摄入等。同性性同性性早熟早熟女性第二性征：见女性第二性征：见于产生雌激素的肾于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及
14、的肿瘤以及外外源性雌激素摄入等源性雌激素摄入等。异性性异性性早熟早熟部分性性早熟 为中枢性性早熟的变异，病因不清。雌激素水平不高，不导致月经提前，不影响身高，不需治疗。少数可以发展为真性性早熟。单纯性单纯性乳房早发育乳房早发育8 8岁前前单独出独出现乳房乳房发育，有育，有时双双侧，有，有时单侧，有些可自行消退，有些可自行消退，有的反复出有的反复出现，无其它性征，无其它性征，提前出提前出现阴道流阴道流血，血，规律或不律或不规律，无乳房律，无乳房发育育和外生殖器和外生殖器发育育单纯性单纯性阴毛早发育阴毛早发育单纯性单纯性早初潮早初潮仅阴毛阴毛发育，育，无乳房无乳房发育育和阴道流血。和阴道流血。辅助
15、检查基础促黄体生成激素（基础促黄体生成激素（LHLH）有筛）有筛查意义查意义如如LHLH0.1 IU/L0.1 IU/L提示未有中枢性提示未有中枢性青春发动，青春发动，LHLH3.0-5.0IU/L3.0-5.0IU/L可肯可肯定已有中枢性发动。定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发凭基础值不能确诊时需进行激发试验。试验。基础性基础性激素测定激素测定辅助检查促性腺激素释促性腺激素释放激素放激素（GnRHGnRH）激发）激发试验试验方法：以方法：以GnRH 2.5-3.0g/kg GnRH 2.5-3.0g/kg（最大剂量（最大剂量100g100g）皮）皮下或静脉注射，于注射的下或静脉注
16、射，于注射的0 0、3030、6060和和90min90min测定血清促测定血清促黄体生成素黄体生成素LHLH和促卵泡生成素（和促卵泡生成素（FSHFSH）水平。）水平。判断：判断：激发峰值激发峰值LHLH3.3-5.0 IU/L3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，是判断真性发育界点，同时同时LH/FSHLH/FSH比值比值0.60.6时可诊断为中枢性性早熟。时可诊断为中枢性性早熟。如激发峰值以如激发峰值以FSHFSH升高为主，升高为主，LH/FSHLH/FSH比值低下，结比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后
17、者需定期随访，必要时重复检查。后者需定期随访，必要时重复检查。辅助检查骨龄是发育年龄，反映人体生物年龄，能骨龄是发育年龄，反映人体生物年龄，能比较正确评价人体成熟程度。比较正确评价人体成熟程度。利用左手腕骨、掌骨、指骨骨化中心大小，利用左手腕骨、掌骨、指骨骨化中心大小，形态，结构关系来确定发育程度。形态，结构关系来确定发育程度。是是预测成年身高的重要依据预测成年身高的重要依据，但对鉴别中，但对鉴别中枢和外周性无特异性。枢和外周性无特异性。骨龄骨龄测定测定腕骨骨化的顺序（逆时针方向）腕骨骨化的顺序（逆时针方向）生后头骨、二岁钩，三三、月四、五舟露生后头骨、二岁钩，三三、月四、五舟露六大、七小多角
18、始，九至十四豌豆骨六大、七小多角始，九至十四豌豆骨腕腕 骨骨 骨骨 龄龄 标标 准准腕腕骨骨骨骨龄龄标标准准辅助检查性腺、肾上腺或性腺、肾上腺或其他相关器官的其他相关器官的影像学检查影像学检查脑脑CT或或MRI检查检查单侧卵巢容积单侧卵巢容积1-3ml1-3ml，并可见多个直，并可见多个直径径4 mm4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；春发育状态；子宫长度子宫长度3.4-4cm3.4-4cm可认为已进入青春可认为已进入青春发育状态发育状态排除颅内器质性病变排除颅内器质性病变诊断依据中枢性性早熟中枢性性早熟外周性性早熟外周性性早熟第二性征提前出现，并第二性征提
19、前出现，并按照正常发育程序进展。按照正常发育程序进展。有性腺发育依据有性腺发育依据，女孩，女孩按按B B超影像判断，男孩超影像判断，男孩睾丸容积睾丸容积4 ml4 ml。发育过程中呈现身高增发育过程中呈现身高增长突增。长突增。促性腺激素升高至青春促性腺激素升高至青春期水平期水平。可有骨龄提前，但无诊可有骨龄提前，但无诊断特异性。断特异性。第二性征提前出现第二性征提前出现（符合定义的年龄）。（符合定义的年龄）。性征发育不按正常发性征发育不按正常发育程序进展。育程序进展。性腺大小在青春前期性腺大小在青春前期水平。水平。促性腺激素在青春前促性腺激素在青春前期水平。期水平。治疗目的改善成年改善成年最最
20、终身高身高防止早熟和防止早熟和早初潮带来早初潮带来的心理问题的心理问题治治疗原原发疾病疾病治疗对因治因治疗肿瘤瘤手手术、放、放疗、化、化疗 外源性外源性防止性激素防止性激素继续摄入入甲低甲低替代治替代治疗部分性性早熟一般不需治部分性性早熟一般不需治疗，但要排除真性性早熟。但要排除真性性早熟。治疗中枢性性早熟中枢性性早熟一般应用促性腺激素类似物（GnRHa）治疗出院后治疗：亮丙瑞林出院后治疗：亮丙瑞林H2mgQdGnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。近年国际上多采用GnRHa和基因重组
21、人生长激素(rhGH)联用以克服生长减速。影响性早熟的相关因素儿童性早熟病因复儿童性早熟病因复杂，影响，影响因素众多，因素众多，对影响因素影响因素进行行干干预，可降低其，可降低其发病率。病率。爱吃高蛋白家禽类食品的爱吃高蛋白家禽类食品的儿童，患性早熟比例更高。儿童，患性早熟比例更高。家禽家畜多添加激素喂养。家禽家畜多添加激素喂养。动物体内的污染物易在骨动物体内的污染物易在骨髓中沉积，过多的骨头汤，髓中沉积，过多的骨头汤，可能引起铅中毒和性早熟。可能引起铅中毒和性早熟。影响性早熟的相关因素过量的动过量的动物类食品物类食品加入促熟剂的加入促熟剂的蔬菜和水果蔬菜和水果洋快餐、油炸洋快餐、油炸类食品类
22、食品保健品保健品饮食因素饮食因素新鲜荔枝含有一定新鲜荔枝含有一定的类似人类雌激素，的类似人类雌激素，豆制品因含一定量豆制品因含一定量的大豆异黄酮，不的大豆异黄酮，不鼓励多吃。鼓励多吃。过高的热量会在儿童体内转变过高的热量会在儿童体内转变为多余的脂肪，引发内分泌紊为多余的脂肪，引发内分泌紊乱，导致性早熟食用油经反复乱，导致性早熟食用油经反复加热使用后，高温使其氧化变加热使用后，高温使其氧化变性，是引发性，是引发“性早熟性早熟”的原因的原因之一。之一。人体脂肪细胞也能分泌少量雌人体脂肪细胞也能分泌少量雌激素。激素。肥胖肥胖儿童，儿童，性早熟性早熟明显明显高于正常儿童。高于正常儿童。已经证实蜂王浆、
23、花粉、已经证实蜂王浆、花粉、鸡胚、蚕蛹或动物初乳鸡胚、蚕蛹或动物初乳以及某些儿童口服液等以及某些儿童口服液等的制剂中，均存在较多的制剂中，均存在较多的性激素，甚至促性腺的性激素，甚至促性腺激素样物质。激素样物质。影响性早熟的相关因素 环境中境中类激素激素污染物的影响，比如用染物的影响，比如用的洗的洗涤剂、农药，还有塑料有塑料产品会品会产生一生一些物些物质，到大气，到大气环境中境中经过分解会分解会产生生类似于雌激素似于雌激素样的活性物的活性物质，这些物些物质可能可能孩子通孩子通过食入，或者皮肤接入，食入，或者皮肤接入，导致性早致性早熟。熟。环境境污染染影响性早熟的相关因素光照过度光照过度是诱发儿
24、童性早熟的是诱发儿童性早熟的重要重要原因原因之一，特别是夜间长之一，特别是夜间长时间光照会影响大脑中的时间光照会影响大脑中的内分泌器官松果体的正常内分泌器官松果体的正常工作，可能导致促性腺激工作，可能导致促性腺激素的提前分泌，从而导致素的提前分泌，从而导致性早熟。性早熟。影响性早熟的相关因素误用药物误用药物常见误服避孕药导致发常见误服避孕药导致发育，其中长效避孕药半育，其中长效避孕药半衰期长危害最大。衰期长危害最大。有患儿外涂丰胸霜，使有患儿外涂丰胸霜，使用加了避孕药的药膏治用加了避孕药的药膏治疗冻疮。疗冻疮。影响性早熟的相关因素成人化妆品成人化妆品 成人化妆品中大都含有成人化妆品中大都含有香
25、料、防腐剂和各种有机化香料、防腐剂和各种有机化合物等化学成分，这些物质合物等化学成分，这些物质极易进入儿童体内，导致过极易进入儿童体内，导致过敏。敏。一些化妆品里添加了糖一些化妆品里添加了糖皮质激素或雌激素，儿童长皮质激素或雌激素，儿童长期使用这类化妆品，轻则可期使用这类化妆品，轻则可能引起激素依赖性皮炎，重能引起激素依赖性皮炎，重则可致儿童生长发育早熟。则可致儿童生长发育早熟。有数据显示，极其微有数据显示，极其微量的环境激素都能导量的环境激素都能导致内分泌失调，影响致内分泌失调，影响甲状腺、睾丸、卵巢甲状腺、睾丸、卵巢等器官正常功能。等器官正常功能。影响性早熟的相关因素社会心理社会心理因素因
26、素随着媒体发展，像报纸、电随着媒体发展，像报纸、电视、网络等等都跟性发育有视、网络等等都跟性发育有关的内容增多，孩子可能不关的内容增多，孩子可能不自主耳闻目染，也会刺激下自主耳闻目染，也会刺激下丘脑垂体神经的反射，在一丘脑垂体神经的反射，在一定条件时下丘脑垂体性腺轴定条件时下丘脑垂体性腺轴的提前启动。的提前启动。林峰，郑昌华，李桦等，浙江沿海地区性早熟的调查与研究，实用儿科临床杂志尤箫萌，单川，沈秀华，儿童乳胶与性早熟的研究进展，上海交通大学医学学报孙燕，崔朝晖，5岁女孩性早熟85例病因分析，山东医药许瑞英，儿童性早熟的成因李文京，巩纯秀，性早熟发病相关因素的机制研究卫海燕，陈永兴，李春枝等，
27、郑州地区312岁儿童性早熟流行病学调查影响性早熟的相关因素资料来源提纲病史介绍病史介绍疾病相关知识疾病相关知识护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施护理诊断知识缺乏知识缺乏:与家长对疾病发生发展、与家长对疾病发生发展、疾病相关因素缺乏了解有关疾病相关因素缺乏了解有关焦虑：焦虑：与家长担心疾病发展和身体发生异常变化与家长担心疾病发展和身体发生异常变化带来的心理影响有关。带来的心理影响有关。有发展迟滞的危险有发展迟滞的危险：与骨骺提前愈合导致最终与骨骺提前愈合导致最终矮小有关矮小有关护理措施告知家长饮食的重要性，并指导其健康饮食告知家长饮食的重要性，并指导其健康饮食禁止食用禁止食用蜂王浆、花粉、蚕蛹
28、或动物初乳以及某些儿童口服液等保健品减少食用减少食用反季节蔬菜和水果，高蛋白家禽、洋快餐、油炸类等食品合理调节饮食，不偏食，不暴饮暴食，既要保证充足的营养，又要适当节制。饮食护理饮食护理护理措施适当运动，有关研究表明：坚持做有氧运动（中等强度、有规律、连续性，每次不少于20分钟，尽量在户外），在一定时期内可使体内生长激素含量明显增加，随着血液中生长激素含量的增加，管状骨生长区随之活跃，从而增加身高。不可整日对着电视、电脑，夜间避免开夜灯。避免接触成人化妆品，避免间接接触。坚持复诊，规范治疗坚持复诊，规范治疗一般护理一般护理护理措施 给予孩子正确引导，理智的科学的性教育。给予孩子正确引导，理智的
29、科学的性教育。因性早熟导致的身体与年龄的不匹配，患儿可能因为自己体型上与周围孩子不同，而产生自卑、恐惧和不安。另一方面，由于性早熟患儿可能面临成年身高不理想，从而对患儿升学、就业甚至家庭生活都会带来不同程度的负面影响。家长除了要积极治疗，还要多增强孩子的心理承受能力，给孩子足够的心理支持，培养孩子坚强、乐观、开朗的性格。心理护理心理护理护理措施避免给孩子使用含有激素的药膏。家中药物应放在孩子够不着的地方，尤其是避孕药、丰胸瘦身霜等应妥善保管。避免让孩子过多接触成人的爱情生活，给孩子一个纯洁的童年。保持身心健康，丰富文娱生活，建立良好兴趣爱好，稳定情绪。健康宣教健康宣教提问n性早熟的分类是？性早熟的分类是？n性早熟的最终目标是？性早熟的最终目标是？n性早熟的相关因素是？性早熟的相关因素是？关注性早熟别让花开的太早谢谢！