持续质量改进品管圈课件.ppt

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1、1 持续质量改进-品管圈 精品文档一 概 念2精品文档 评审标准与全面质量管理评审标准与全面质量管理3精品文档4精品文档5精品文档方针管理方针管理流程管理流程管理日常管理日常管理5s5s活动、品管圈、提案制度活动、品管圈、提案制度标准化（如标准化（如isoiso、JCI.JCI.临床路径）临床路径）高阶管理者高阶管理者 中阶管理者中阶管理者 基层管理者基层管理者 基基 层层 员员 工工满足患者需求满足患者需求管理制度和组织的建立管理制度和组织的建立全面质量管理(TQM)架构66精品文档n威廉威廉爱德华兹爱德华兹戴明戴明PDCA管理管理改善改善改善改善进进步步.向上向上管理管理改善改善PlanD

2、oCheckActionPDCAPDCA稳定稳定改革改革领先领先7是质量改进工具之一是质量改进工具之一管理管理7精品文档n戴明奖质量控制指南n促进柏拉图、鱼骨图n日本著名的质量管理专家n“质量圈”运动倡导者石川馨石川馨88精品文档 QCC QCC的定义的定义QCCQCC,Quality Control Quality Control Circle,Circle,“质量控制圈质量控制圈”。1962 1962年年4 4月，日本品管月，日本品管大师石川馨博士在大师石川馨博士在“日本科日本科学技术联盟学技术联盟”发行发行“现场与现场与QCQC”杂志创刊词中，提倡杂志创刊词中，提倡“以以现场领班为中心，

3、组成一个圈，现场领班为中心，组成一个圈，共同学习品管手法，使现场工共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心作成为品质管制的核心”。工作性质相近或相关工作性质相近或相关的人组圈的人组圈针对所选定之针对所选定之部门内部门内问题问题以以自动自发自动自发的精神，结合的精神，结合群体智慧群体智慧通过通过团队力量团队力量，运用各种，运用各种改善手法改善手法使成员感受到使成员感受到参与感、满足感、成就感参与感、满足感、成就感因解决问题而工作的意义和目的因解决问题而工作的意义和目的9精品文档二 步骤与方法10精品文档1、组圈n组圈方式n由规划单位分派（草创期）n自行组圈（成熟期）n圈成员（不超过12人）

4、n辅 导 员（12名）n圈 长 （1名）n圈 员 （若干）1111精品文档 圈员组成圈员组成 茅金宝 辅导员王君临 刘成晓 李旭 安晓华周晓阳杨桂婷 张翠红 侯军刘彦美圈 长 此次质量改善活动受到医务部袁大川副处长、护理部孔东副主任的巨大支持、督导此次质量改善活动受到医务部袁大川副处长、护理部孔东副主任的巨大支持、督导12精品文档2、头脑风暴-创意的激发13精品文档头脑风暴Brain Storming是一种群体的创意技术是一种群体的创意技术19411941奥斯本奥斯本所发展所发展鼓励团体中的个人表达不同意见，鼓励团体中的个人表达不同意见，延缓下判断的时间延缓下判断的时间将每个人提供的意见列下来

5、加以重新组合、改良、转进，进而产生多量创意14精品文档 头脑风暴的规则头脑风暴的规则禁止批评规则：禁止批评规则：不任意地评价创意的好坏不任意地评价创意的好坏自由畅谈规则：自由畅谈规则：即使偏离目标的创意也有帮助即使偏离目标的创意也有帮助 追求提案量规则：追求提案量规则：由量生质每人至少要提一个创意由量生质每人至少要提一个创意充分活用别人的创意规则：充分活用别人的创意规则：一个构想可以激发其它的灵感活用别人的意见，用一个构想可以激发其它的灵感活用别人的意见，用不着客气不着客气15精品文档l 圈名意义l与单位的关系与单位的关系l表达对于此活动的期盼表达对于此活动的期盼l语词的意思（分开、合并）语词

6、的意思（分开、合并）l图形型态的意义（整体、个别）图形型态的意义（整体、个别）l图形颜色的意义图形颜色的意义3、圈名、圈徽 16精品文档 圈名的选定圈名的选定候选圈名得票数排名结果天使圈22爱心圈13OR圈51奉献圈13手术刀片圈13精细圈04温馨圈04注：由圈员注：由圈员1010人投票，每人可投人投票，每人可投1 1票，票数最高的为圈名。票，票数最高的为圈名。17精品文档 圈名、圈徽、意义OROR圈圈:O Operating perating R Roomoom的简写的简写以以OROR为主体，嵌入为主体，嵌入qualityquality&safetysafety英文字母。寓意以英文字母。寓意

7、以护理品质护理品质保保障障手术安全手术安全。无影灯下闪动的无影灯下闪动的红心红心，寓意我们始终，寓意我们始终以以爱心、精心、细心、责任心爱心、精心、细心、责任心呵护手术呵护手术安全。安全。自由飞翔的自由飞翔的蝴蝶蝴蝶寓意我们在这份神圣寓意我们在这份神圣的职业中得到的职业中得到自我实现自我实现。happinesshappiness寓意我们在辛勤工作中收寓意我们在辛勤工作中收获获幸福快乐幸福快乐。18精品文档4、实施步骤19精品文档品管圈活动是不断对自己的工作场所进行管理与改善，因此首先必须选定一个主题，而此主题应该是圈员根据自己工作现场的问题点而选择。主题的选定极为重要，如果选择适当，则整期的活

8、动必顺畅且有效果；反之，不但没有效果，而且活动起来困难重重。案例：手术核查，输血规范，降低患者住院不满意次数主题选定 a.主题选定20重要性重要性20精品文档 (1)按照医院目标管理的方向 (2)上级重视、反复提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品质 (4)患者经常抱怨的问题 (5)问卷调查中发现的问题 (6)从工作结果的分析讨论中发现的问题 （如不良事件记录和分析）发现问题的方法21精品文档 主题选定主题选定主题评价项目主题评价项目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定提升手术室护士职业满意度提升手术室护士职业满意度343636381444降低降低手术

9、患者手术患者低体温发生率低体温发生率383236341405缩短接台手术等待时间缩短接台手术等待时间423644341562提高手术提高手术安全核查执行率安全核查执行率444044361641降低手术中皮肤压力伤发生率降低手术中皮肤压力伤发生率403440381523评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1不相关不可行普通0%50%3相关可行迫切51%75%5极相关极可行极迫切76%100%注：注：圈员共圈员共1010人，根据上级政策、可行性性、迫切性、圈能力和四人，根据上级政策、可行性性、迫切性、圈能力和四个方面依次为每个主题打分，得分最高的为选定主题。个方面依次为每个主题打分，得分最高的为

10、选定主题。22精品文档 拟定活动计划书积极性高提前完成应对评审实施时间延后表示计划线表示计划线表示实施线表示实施线表示召开圈会表示召开圈会（地点：手术室示教室）.保证分析有效性收集5月8月数据23精品文档三制定活动计划24精品文档提高手术安全核查执行率提高手术安全核查执行率执行率执行率%=单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数同一单位时间查检手术患者总例数同一单位时间查检手术患者总例数计算与评价：计算与评价：护士依照护士依照手术安全核查制度手术安全核查制度规定的安全核查内容及流程执行手术规定的安全核查内容及流程执行手术安全核查并有记录即视为安全核查并有

11、记录即视为“执行执行”，一项不符合即视为一项不符合即视为“未执行未执行 。参考依据：参考依据：1 1、三级综合医院评审标准与评审细则：第三章，第、三级综合医院评审标准与评审细则：第三章，第3 3节，节，3.3.3 3.3.3 所有条款。所有条款。2 2、美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准：国际患者安全目标：确保手术：国际患者安全目标：确保手术部位的正确、操作正确、患者正确部位的正确、操作正确、患者正确。衡量指标：衡量指标：每月手术安全核查执行率（每月手术安全核查执行率（%）改善标准：改善标准：比例上升比例上升 100%25精品文档 选题背景26

12、精品文档 选题背景27精品文档四 现状调查28精品文档 20132013年年7 7月月1 1日至日至8 8月月3030日，麻醉手术科护士长使用日，麻醉手术科护士长使用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表，检查手术安全核查检查手术安全核查300300例。例。现状把握29精品文档 20132013年年6 6月月2424日至日至8 8月月3131日，医务部相关工作人日，医务部相关工作人员使用员使用临床科室手术安全核查相关指标查检表临床科室手术安全核查相关指标查检表，检查手术安全核查检查手术安全核查494494例。例。现状把握30精品文档 现状把握现状把握

13、20132013年年6 6月月2424日至日至8 8月月3131日医务部及麻醉手术科相关人员使用日医务部及麻醉手术科相关人员使用麻醉手术科手术安全核查麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表质控专项检查查检表和和临床科室手术安全核查相关指标查检表临床科室手术安全核查相关指标查检表检查检查794794例，收集手术安例，收集手术安全核查未执行原因统计结果如下：全核查未执行原因统计结果如下：31精品文档现状把握32精品文档衡量指标衡量指标单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数同一单位时间查检手术患者总例数同一单位时间查检手术患者总例数100%794-1047

14、94100%=86.90%=手术安全核查执行率（手术安全核查执行率（%）=33精品文档目标设定目标设定目标值=现况值+改善值(现况值累计百分比圈员能力)目标值目标值=86.90%+（13.10%79.81%0.6）=93.17%34精品文档目标设定手术安全核查手术安全核查未未执行率执行率升幅升幅7.22%7.22%35精品文档麻醉开始前安全核查患者进入手术室手术开始前安全核查手术医生到达房间护士确认手术医生确认麻醉医生确认护士确认手术医生确认麻醉医生确认患者离开前安全核查护士确认麻醉医生确认患者离开手术安全核查的流程图yes手术医生确认yesyes麻醉开始yes手术开始yes患者离开再次落实确

15、认再次落实确认再次落实确认NONONO活动重点活动重点36精品文档五 原因分析37精品文档头脑风暴头脑风暴核查的三个时间点不明确不统一核查的三个时间点不明确不统一 。三方签字的时间点不严谨。三方签字的时间点不严谨。手术风险评估未在核查单中体现。手术风险评估未在核查单中体现。手术医生人员紧张，晨间查房、换药等导致手术医生人员紧张，晨间查房、换药等导致手术迟到。手术迟到。个别医护人员对手术安全核查意义和重要性个别医护人员对手术安全核查意义和重要性理解不到位。理解不到位。手术后管路交接未包含外周静脉通路的核查手术后管路交接未包含外周静脉通路的核查局麻手术核查及麻醉相关内容的记录不严谨局麻手术核查及麻

16、醉相关内容的记录不严谨个别医护人员法律意识不强，工作态度不严个别医护人员法律意识不强，工作态度不严谨谨2013.6.22，圈会，参加人员，圈会，参加人员10人人38精品文档 鱼骨图分析鱼骨图分析圈选要因圈选要因39精品文档六 对策制定和审核40精品文档要 因对策方案可行性经济性效益性总分施行对策手术医生迟到增强重视程度，调整术日晨工作流程383636110医务部规定手术医生进入手术房间时限384638122医务部加强对迟到情况的检查并与绩效挂钩323834106安全核查提前签字或未签字明确核查时间点及人员资质，明确核查流程343238104以真实案例增强医护人员对核查的理解重视32383610

17、6完善相关制度细节，加强培训落实执行（三方）424044126手术知情同意书未签字完善相关制度、规范，加强培训考核403636112增强医务人员法律意识和重视程度403846124医务部加强检查和批评教育力度并与绩效挂钩323834108对策拟定评分评价方式：优评价方式：优5 5分、可分、可3 3分、差分、差1 1分。圈员共分。圈员共1010人，总分人，总分150150分。最高分为施行对策。分。最高分为施行对策。41精品文档七对策实施及检讨42精品文档 修订完善手术安全核查表43精品文档 培训手术安全核查制度细化填表说明 填表说明：1、手术安全核查表眉栏项目由巡回护士填写，手术方式确认后填写。

18、2、手术安全核查由麻醉医师主持，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时间点三个时间点，带领具有执业资质执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方三方共同完成核查并打打“”确认确认。三方互相监督保证落实。3、手术安全核查必须按步骤依次进行，每一步核查无误，三方签字后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。手术医师“手术开始前核查”签名可以手术结束下台后补签。4、手术切口清洁程度、麻醉分级、患者去向部分为单项单项选择，其他各项目应填写完整无空项应填写完整无空项。5、患者手术为局部麻醉时，麻醉相关项目可空项，麻醉医师签名画“”44精品文档 明确核查流程、制作培训视频、落实核查细节45精

19、品文档 以国内外真实案例增强医护人员的理解和以国内外真实案例增强医护人员的理解和重视重视46精品文档医务部随机检查，每月要求分析原因，制定整改措施医务部随机检查，每月要求分析原因，制定整改措施47精品文档 医务部随机检查，每月总结公示结果并与科室绩效挂钩医务部随机检查，每月总结公示结果并与科室绩效挂钩48精品文档护理部将手术安全核查列入每月质控重点及安全监测上报指标护理部将手术安全核查列入每月质控重点及安全监测上报指标49精品文档八 成果确认50精品文档 20132013年年9 9月月1 1日至日至1111月月2222日，麻醉手术科护士长使日，麻醉手术科护士长使用用麻醉手术科手术安全核查质控专

20、项检查查检表麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表，检查手术安全核查检查手术安全核查800800例。例。现状把握51精品文档 20132013年年9 9月月1 1日至日至1010月月3131日，医务部相关工作人日，医务部相关工作人员使用员使用临床科室手术安全核查相关指标查检表临床科室手术安全核查相关指标查检表，检查手术安全核查检查手术安全核查338338例。例。现状把握52精品文档 效果确认效果确认 20132013年年9 9月月1 1日至日至1111月月2222日医务部及麻醉手术科相关人员使用日医务部及麻醉手术科相关人员使用麻醉手术科手术安全核查麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表质控

21、专项检查查检表和和临床科室手术安全核查相关指标查检表临床科室手术安全核查相关指标查检表检查检查11381138例，收集手术安例，收集手术安全核查未执行原因统计结果如下：全核查未执行原因统计结果如下：原因原因频次频次累计百分比累计百分比%百分比百分比手术医生迟到3858.4658.46 患者离开手术室前手术医生提前签字1378.4620.00 知情同意书未签字586.157.69 手术开始前手术医生提前签字或未签字390.774.62 麻醉前麻醉医生提前签字或未签字293.853.08 麻醉前手术室护士提前签字或未签字195.381.54 患者离开手术室前麻醉医生提前签字196.921.54 麻

22、醉前手术医生提前签字或未签字198.461.54 其他11001.54 总数6553精品文档效果确认效果确认单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数同一单位时间查检手术患者总例数同一单位时间查检手术患者总例数100%1138-651138100%=94.29%=手术安全核查执行率（手术安全核查执行率（%）=54精品文档效果确认55精品文档 效果确认效果确认-有形成果有形成果目标达成率目标达成率 =（改善后（改善后-改善前）改善前）/(/(目标值目标值-改善前改善前)100%100%=（94.29%-86.90%94.29%-86.90%）/（93.17%

23、-86.90%93.17%-86.90%）100%100%=117.86%117.86%56精品文档 效果确认效果确认-有形成果有形成果57精品文档效果确认效果确认-有形成果有形成果改善前后柏拉图对比改善前后柏拉图对比下降下降57.48%57.48%58精品文档 效果确认效果确认-无形成果无形成果编 号评价项目活动前活动后活动成长方向合计合计平均平均合计合计平均平均1责任心22222.22.245454.54.52自信心30303 344444.44.43积极性15151.51.534343.43.44解决问题能力25252.52.538383.83.85团队凝聚力21212.12.144444.44.46沟通协调32323.23.246464.64.67品管手法19191.91.938383.83.88幸福感18181.81.842424.24.2说明说明:由圈员自我评分，每项最高由圈员自我评分，每项最高5 5分，最低分，最低1 1分，总分分，总分5050分，取平均分。分，取平均分。59精品文档效果确认效果确认-无形成果无形成果60精品文档九标准化及改进（待完成）61精品文档62精品文档十 活动总结（待完成）63精品文档敬请批评指正敬请批评指正 谢谢！谢谢！64精品文档65精品文档