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1、内 容Contents历史与现状（含显微血管外科技术进展）History and current situation 断肢再植的适应证与禁忌证Indications and contraindications for replantation of severed limbs断肢再植的术前、术中及术后处理Surgical management and perioperative treatment for replantation of severed limbs断指再植的适应证及技术要点Indications and techniques of replantation of severed
2、 digits第1页/共41页第一节 断肢及断指再植一、历史与现状（一）断肢和断指再植与显微外科技术(microsurgical technique)外科医生借助精细的手术器械在光学放大镜或手术显微镜下进行手术操作的技术。现代外科技术中的一项新进展。第2页/共41页Hofner1903动物实验短期成活Jacobson和Suarez 1960 成功吻合小血管屠开元1960狗断肢再植Malt1962.5断臂陈中伟1963.1断前臂再植Komatsu&Tamai1965断指再植陈中伟1966 断指再植（二）历史第3页/共41页例 数：全国己做断肢再植2千例，断指再植6万例。广 度：国内许多基层医院存
3、活率：由10 年前75%提高到90%水 平：处于世界领先（三）现状第4页/共41页严重撕裂性断肢十指完全离断，再植全部成活多段再植小儿断指再植再植时限延长，36小时断肢再植成功末节断指再植和小组织块再植异体手再植（四）主要进展第5页/共41页定义完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体相连不全性断肢：主要血管联系必须中断，离断部分没有血供，如果不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/4第6页/共41页损伤机制切割性断肢压榨性断肢撕脱性断肢混合性断肢第7页/共41页二、断肢再植的适应证和禁忌证(indications and contraindicatio
4、ns)（一）全身情况(General health of patient)原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植全面检查，勿遗漏重要脏器损伤首先抗休克、处理危及生命的合并伤 全身情况允许再进行再植第8页/共41页（二）断肢创伤情况（severity of injury)断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度断肢不得浸泡在任何液体中Preservation of the Amputated Part:14 冰箱冷藏，不得冷冻第9页/共41页断肢断肢干洁容器干洁容器冰块冰块塑料袋或纱布塑料袋或纱布正确保存方式第10页/共41页（三）缺血时间（再植时限）（ischemia time)20完全缺血68 h后
5、不宜再植。决定于肌肉对缺氧的耐受时间影响因素：气温：低可延长保存：冷藏可延长离断平面：离断肢体肌肉越少，越长第11页/共41页（四）再植肢体应有一定功能（Predicted rehabilitation of severed limb）断肢再植的目的：恢复功能无功能的肢体：负担神经无法修复，亦丧失再植的价值。第12页/共41页三、断肢再植技术（一）术前准备紧急手术、尽快实施了解伤情、制订计划分工协作 麻醉：根据伤情器械准备第13页/共41页清创术再植术 Debridement+replantation二者同等重要（二）手术操作（Operation)第14页/共41页1.清创术防止伤口感染分两组
6、同时 从外到里 标记神经血管合理短缩骨骼第15页/共41页2.再植术（1）固定骨骼 bone stabilization 髓内钉、Kirschner针、螺丝钉、钢丝等。n n顺序 Operative sequence：固定骨骼吻合血管修复肌肉与肌腱修复神经缝合皮肤。第16页/共41页简便、迅速、牢固经关节离断：早期关节融合术第17页/共41页（2）吻合血管(blood vessel anastomoses)血管清创：管壁、外膜冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水）动、静脉吻合比例最少应为1 2 通常先静后动。二定点与三定点缝合血管有缺损时采用自体静脉移植不同断端口径的血管吻合第18页/共41页
7、（3）修复神经（Nerve repair）外膜缝合，早期修复效果好。缺损时二期修复。第19页/共41页（4）修复肌肉、肌腱通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。第20页/共41页（5）皮肤缝合（Skin coverage）环形：连续“z”字瓣成形术深筋膜不作缝合皮肤缺损：皮瓣、植皮。第21页/共41页（6）包扎与固定 (Dressing and stabilization)不压迫血循环石膏固定功能位第22页/共41页（三）术后处理原则（Postoperative management)1、全身状况：收缩压100mmHg以上2、注意观察肾功能变化：急性肾衰（acute renal failure)是
8、断肢再植术后的严重并发症。尤其在高位断肢或离断时间较长的断肢。一旦出现肾衰,血透,必要时弃肢保命第23页/共41页3.防治脂肪栓塞(fat embolism)：诊断：昏迷、高热、呼吸困难、皮肤淤点+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴风雪样改变）。治疗：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室温：20左右，禁烟第24页/共41页5.“三抗”治疗：抗感染、抗凝、抗痉挛抗感染(anti-infection)抗痉挛(anti-angiospasm)：妥拉苏林、罂粟碱、普鲁卡因。抗凝(anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等药物。第25页/共41页6.密切观察血运动脉危象：肢体苍白、弹性降低、不肿胀、
9、皮温下降、毛细血管充盈时间消失。静脉危象：肢体青紫、肿胀、伤口渗出增加且血色发暗、毛细血管充盈时间先快后慢。治疗措施：筋膜切开减压、抬高患肢、神经阻滞、动脉封闭、血管解痉药、高压氧舱、探查手术。第26页/共41页动脉受阻与静脉受阻鉴别第27页/共41页血管痉挛与血栓形成鉴别第28页/共41页7.观察伤口有无感染和出血(infection and bleeding)8.功能重建(functional rehabilitation)：制定完善计划第29页/共41页四、断指再植的适应证及技术（一）适应症(indications)：与断肢再植相比断指伤员的全身情况较好允许再植时限亦较长（肌肉）多指离断
10、(severe of Multiple digits)时，优先再植拇指和食指技术要求较高（19631966）第30页/共41页远节断指同样应争取再植 撕脱性断指(avulsed)：争取再植常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离移植。第31页/共41页保存：preservation第32页/共41页（二）手术要点难度大、技术要求高显微外科器械操作经验和训练细致、耐心、准确。第33页/共41页显微镜下清创及标记(debridement and tagging)断指再植顺序(Operative sequence)：固定指骨 缝合指伸肌腱 吻合指背静脉 缝合指背皮肤 吻合指动脉 吻合指神经修复指屈肌腱缝
11、合指掌侧皮肤 第34页/共41页骨关节固定：克氏针交叉或单针固定血管吻合：一动、两静。吻合时一般不施行全身肝素化，未缝接的小静脉应予结扎指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另一侧的动脉。一般动脉缝合6针，静脉缝合48针。指神经作一期吻合 肌腱也应尽量争取一期缝合第35页/共41页（三）术后处理全身情况：BP100mmHg手部位置：比心脏高10CM左右局部温度：25度，烤灯“三抗”治疗第36页/共41页密切观察指端的血运内容皮色皮色渗血渗血肿胀程度肿胀程度温度温度毛细血管毛细血管充盈时间充盈时间动脉危象苍白苍白减少减少指端萎缩指端萎缩下降下降消失消失青紫青紫静脉危象肿胀肿胀先快后慢先快后慢下降下降增加增加第37页/共41页SummarySurgical indications and contraindicationpreoperative managementSurgical techniquePostoperative management 第38页/共41页问 题1.断肢（指）再植的适应证和禁忌证2.断肢（指）的保存及再植时限3.断肢及断指再植的手术步骤4.何谓“三抗”5.血管危象的表现第39页/共41页第40页/共41页谢谢您的观看！第41页/共41页