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1、 青岛市市立医院青岛市市立医院ICU 曲曲 彦彦困难脱机及对策困难脱机及对策提要提要o脱机参数有用吗？脱机参数有用吗？o脱机指标的筛选脱机指标的筛选(Daily screen)oSBT的实施的实施o困难脱机原因及对策困难脱机原因及对策呼吸机的撤离呼吸机的撤离在医院里，撤机占了在医院里，撤机占了42%的上机时间！的上机时间！Esteban A,Alia I,Ibanez J,et al.Modes of mechanical ventilation and weaning:a national survey of Spanish hospitals;the Spanish Lung Failur
2、e Collaborative Group.Chest 1994;106:1188-1193.现代危重病医学的定义现代危重病医学的定义:一旦确定病人有自主呼一旦确定病人有自主呼吸能力吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。气。o快速撤机：原无肺部疾患者，一般快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。内脱机。o困难撤机：困难撤机：Weaning 脱机参数的有用吗脱机参数的有用吗?o过去的过去的30余年余年66项脱机指标应用于临床项脱机指标应用于临床,多项多项RCT研究。研究。o由于医生的问题不能有效撤离机械通气由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时使
3、通气时间增加间增加2/3。Esteban(1994)Chest 106:1188-1193 Esteban(2002)JAMA 287:345-355o我们现有的指标确定脱机成功阳性率我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率阴性率67%。Stroetz(1995)Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.2 50 40
4、RR 1.6 97 31Vt(325ml)1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to-30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parametersCROP指数：指数：综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力 oCROP=CodyPi.max(PaO2PAO2)f，其中，其中PAO2表表示肺泡氧分压，示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺应性，相当于表示动态顺应性，相当于VT(吸气峰压吸气峰压-PEEP)。o
5、 Yang和和Tobin：CROP（顺应性、呼吸频率、氧合、（顺应性、呼吸频率、氧合、PImax）13时，其敏感性为时，其敏感性为0.81%，特异性为，特异性为0.57%，阳性预测值为，阳性预测值为0.71，阴性预测值为，阴性预测值为0.70，ROC面积为面积为0.78。oCROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。多，计算的复杂性难以在临床上使用。o当辅助通气时当辅助通气时此值并不比此值并不比fVt(呼吸频率潮气容量呼吸频率潮气容量)更好。更好。脱机指标脱机指标(SBT资格指标资格指标)的筛查的筛查(Daily
6、 screen)ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning GuidelineRecommendation 1:Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied:1.Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure 2.A
7、dequate oxygenation:PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O,FiO27.253.Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors(dopamine or dobutamine 5ml/kg，吸气负压，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT 1520 cmH1520 cmH2 2O/(LS)O/(LS)提示阻力负
8、荷增加提示阻力负荷增加 呼吸费力呼吸费力 呼吸机高压报警呼吸机高压报警 通气波形异常通气波形异常 Paw (cm HPaw (cm H2 2O)O)NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance)NormalNormalPIPPIPP PPlatPlatHigh RHigh RawawPIPPIPP PPlatPlat反映气道阻力反映气道阻力Increased Airway Resistance反映气道阻力反映气道阻力反映气道阻力反映气道阻力Increased
9、 Airway ResistanceIncreased Airway ResistanceBeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TE反映气道阻力反映气道阻力反映气道阻力反映气道阻力Increased RIncreased RawawPressure(cm HPressure(cm H2 2O)O)Higher PTANormal SlopeNormal SlopeVol(mL)Vol(mL)Lower SlopeLower Slope原因与对策原因与对策 气管内导管气管内导管 高流速高流速 管径狭小管径狭小 扭
10、曲扭曲痰栓痰栓或异物或异物 牙齿咬合管道塌陷牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管 气道气道 支气管痉挛支气管痉挛 水肿水肿 狭窄狭窄 息肉息肉 肿瘤肿瘤 分泌物分泌物 撤机失败的原因及其对策撤机失败的原因及其对策 弹性负荷增加弹性负荷增加呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性 5070ml/cmH 5070ml/cmH2 2O O提提示弹性负荷增加示弹性负荷增加 临床检查：湿罗音腹胀临床检查：湿罗音腹胀 胸部影像学：实变胸部影像学：实变 胸液胸液 呼吸机高压报警（平台压增加）呼吸机高压报警（平台压增加）呼吸波形呼吸波形 反映肺顺
11、应性反映肺顺应性反映肺顺应性反映肺顺应性Lung Compliance Lung Compliance Changes andChanges and the P-V Loopthe P-V LoopVolume(mL)Volume(mL)Preset PIPVT levelsP Pawaw(cm H(cm H2 2O)O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation评价评价评价评价Air TrappingAir Trapping（auto-PEEPauto-PEEP）-人机对抗人机对抗人机对抗人机对抗Inspir
12、ationExpirationNormalNormalPatientPatientTime(sec)Flow(L/min)Air TrappingAuto-PEEP顺应性降低的原因分析及对策顺应性降低的原因分析及对策o肺僵硬肺僵硬 水肿水肿 实变实变 纤维化纤维化 肺不张肺不张o胸壁僵硬胸壁僵硬 脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤 肥胖肥胖 腹水或腹胀腹水或腹胀 o肺受压肺受压 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液o动态肺充气（内源性动态肺充气（内源性PEEP）对策？对策？撤机失败的原因及其对策撤机失败的原因及其对策 呼吸肌肌力与耐力呼吸肌肌力与耐力下降下降 最
13、大吸气负压（最大吸气负压（MIPMIP）小于）小于20 20 30 cmH 30 cmH2 2O O 跨膈压（跨膈压（PdiPdi）与最大跨膈压（与最大跨膈压（Pdim Pdim）膈肌张力膈肌张力-时间指数时间指数(TTdi)(TTdi)临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。及胸腹矛盾呼吸等。呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策o足够的营养支持足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加
14、CO2产生，加重通气负担。产生，加重通气负担。o电解质平衡电解质平衡 磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。镁的缺乏与肌力下降有关。镁的缺乏与肌力下降有关。低钾肌无力。低钾肌无力。o激素方面的因素激素方面的因素例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和低氧血症反应下降）。（对高碳酸和低氧血症反应下降）。胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。o肌纤维的耐力肌纤维的耐力:血液供给；肌纤维组成；作功增
15、加。血液供给；肌纤维组成；作功增加。在低血压或低氧血症时在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。o呼吸机相关性膈肌功能不全：呼吸机相关性膈肌功能不全：保留自主呼吸；体位。保留自主呼吸；体位。o代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：醋氮酰胺醋氮酰胺危重病多发性神经病（危重病多发性神经病（CIPCIP）与危重病）与危重病肌病（肌病（CIMCIM）CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显常在脱机困难的患者身上表现得明显 多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（身炎症反应综合症（SIRS）
16、。）。常累及周围神经和肌肉常累及周围神经和肌肉 神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。发生。药物？药物？诊断诊断：病史；电生理；病理。病史；电生理；病理。对策：对策：丙球？胰岛素？丙球？胰岛素？撤机失败的原因及其对策撤机失败的原因及其对策 通气泵功能降低通气泵功能降低 病史 体征 高碳酸血症通气泵功能降低的原因分析及对策通气泵功能降低的原因分析及对策o镇静剂镇静剂o中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢呼吸痫可影响脑干对呼吸肌的控制，
17、降低中枢呼吸驱动。驱动。o呼吸肌相关呼吸肌相关N-M疾患疾患撤机失败的原因及其对策撤机失败的原因及其对策 心血管疾病心血管疾病o当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。o正压通气停止后，静脉回心血量增加。正压通气停止后，静脉回心血量增加。o脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和心力衰竭。心力衰竭。o心血管疾病对脱机的影响见于心脏储备功能下降的患者。心血管疾病对脱机的影响见于心脏储备功能下降的患者。对对
18、策策:治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病 无创通气过渡无创通气过渡无创通气过渡无创通气过渡撤机失败的原因及其对策撤机失败的原因及其对策 心心理理因因素素：焦焦虑虑、恐恐惧惧、失失眠眠 经经常常与与患患者者交交流流，消消除除恐恐惧惧心心理理可可有有效效缓缓解解紧紧张张情情绪绪；适适度度镇镇静静保保证充足睡眠。证充足睡眠。NIVNIV在撤机过程中的作用在撤机过程中的作用oNIV在撤机过程中的作用存在争议，但目前有利的在撤机过程中的作用存在争议，但目前有利的证据是在证据是在COPD患者中的应用，有助于提高撤机成患者中的应用，有助于提高撤机成功率、缩短机械通气时间。（功率、缩短机械通气时间。（2007Motic I et al136例例NIV与与T管组比较）管组比较）.o心衰心衰o其他？其他？仔细选择患者，在拔管后应用仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支持，可缩短支持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性肺炎，缩短机械通气时间，减少医院获得性肺炎，缩短ICU住院时住院时间，改善生存率间，改善生存率 对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者，没有证据对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者，没有证据支持支持NPPV有益。一项随机临床试验甚至发现有益。一项随机临床试验甚至发现NPPV可能有害。可能有害。谢谢！