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1、乳乳 酸酸 性性 酸酸 中中 毒毒（lacticacidosis，LA）中南大学湘雅医院麻醉科唐朝辉患者蔡某，男，60岁，行口咽癌手术，术前一般情况好，心肺检查正常，生化检查正常。术中无大出血,手术至16PM时，已输RCC1.5u,晶体液2700ml，万汶1500ml，生命体征平稳。于10：20、14：00、16：30测血气发现PH：7.415，7.306，7.275HB：120，112，128K+：3.68，4.69，5.45Glu：6.4，12.35，12.56Lac:1.6，4.6，6.4BE：0.4，-4.3，-6.0病例讨论请问病情有什么异常？目前处理有何欠缺？进一步该做何处理？病人
2、转归我们的病人给予了加强保温、加温输液、输血RBC3u和血浆750ml、泵注胰岛素、扩容的同时给予利尿等治疗，力争改善组织细胞的氧供，以减少乳酸生成，改善其代谢。后复查血气，得到了控制，术后送ICU也未进行特殊处理，次日测得Hb92g/l，白蛋白24g/l，患者内环境很快得到了纠正，康复出院。疾病定义1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。2.酸中毒的证据如pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等
3、。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。临床分型临床分型LA在临床上分为先天性和获得性两大类。1.先天性LA婴幼儿LA不伴休克者大都属先天代谢异常，多因遗传性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代谢障碍，如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脱氢酶所致临床分型临床分型2.获得性LA大多数LA为获得性的，根据Cohen和Woods分类修订的结果,获得性LA可分为A型和B型两大类。A型为继发性LA,较B型更为常见,见于多种休克伴缺氧状态，如脱水、失血性(低血容量性)休克、感染性休克(严重败血症)、过敏性休克、哮喘持续状态伴周围组织淤
4、血缺氧时，其发病机制是组织获得的氧不能满足组织代谢需要,导致无氧酵解增加,产生A型LA。B型为自发性LA,见于多种非休克状态，其发病机制与组织缺氧无关。可进一步分为3种亚型,B1型与糖尿病、脓毒血症、肝肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、疟疾、伤寒等常见病有关,B2型与药物或毒物有关,例如双胍类、水杨酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、二乙醚、罂粟碱、扑热息痛、萘啶酮酸、异烟肼、链脲霉素、山梨醇、乳糖、茶碱、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3型与肌肉剧烈活动、癫痫大发作等其他因素有关。疾病概述严重的乳酸中毒可造成机体多个脏器损伤，需尽早纠正。且LA病死率较高，并随着血乳酸水平的升高而增
5、高。有文献报道当血乳酸在1.44.4mmol/L时病死率20%,血乳酸4.58.9mmol/L时病死率增至74%,血乳酸达到9.013mmol/L时病死率达90%,血乳酸13mmol/L时病死率高达98%。Diabetes Atlas committee.Diabetes Atlas,second edition.2003实验室检查1.血丙酮酸相应增高，达0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。2.血浆渗透压：正常范围。3.血pH值明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间隙扩大，可达2040mmol/L。4.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸
6、水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。5.血酮体不增高或轻度增高。其他辅助检查：约80%的病人白细胞10109/L以上可能与应激和循环血容量不足有关。病理生理乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰辅酶A葡萄糖糖酵解 LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循环NAD+糖异生 病理生理机体内乳酸产生的主要部位为骨骼肌、脑、红细胞及皮肤;代谢清除的主要部位是肝脏和肾脏。正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸主要在肝脏中氧化利用，或被转变为糖原储存，少量乳酸经肾脏排出。因此，乳酸清除不足更常见于肝脏疾病，以肝硬化为最常见血浆乳酸浓度取决于糖酵解及乳
7、酸被利用速度，因各种原因导致组织缺氧，乳酸生成过多，或因肝肾等疾病使乳酸利用减少和清除障碍，则血乳酸浓度升高。乳酸梭假说“乳酸梭”假说认为:乳酸是介于碳水化合物的贮备形式与代谢终产物之间的一种十分有利的中间代谢物乳酸是一种十分重要的能源物质乳酸分子能够迅速地通过细胞膜,穿梭于组织之间，这一点比葡萄糖有很大的优越性,一是无需要胰岛素,二是不用消耗能量体内各种组织细胞都参与了乳酸的代谢过程临床症状有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。分类A型（丙酮酸转化乳酸过多）B型（乳酸转化为丙酮酸减少）组织低灌注：血管通透性升高和张力异常
8、；左心功能不全，心输出血量降低；低血压休克；动脉氧含量降低：窒息；低氧血症(PaO235mmHg)；一氧化碳中毒；严重贫血。其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾和霍乱等；药物或毒素：双胍类、乙醇甲醇、氰化物、硝普盐烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱可卡因、雌激素缺乏等遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.WangIDFPoster1634主要内容1.败血症休克与乳酸酸中毒败血症休克时，内毒素和其他细菌产物始动一系列代谢反应导
9、致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放，损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，促进白细胞和血小板的聚集。液体从毛细血管渗漏使有效循环血容量和心输出量降低(循环细菌产物亦可直接损害左室功能)。最终，上述变化致系统性血压的下降，继之，肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降。上述代谢和血流动力学因素导致乳酸产生增加。肝门脉血流量的降低亦限制了肝脏对乳酸的摄取。组织低灌注降低氧的供给，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍。线粒体合成ATP不足时，不能有效氧化NADH和消耗质子。细胞质内ATP水平下降，刺激PFK活性和糖酵解速度增加。ATP缺乏和系统性
10、pH下降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生，进一步抑制组织清除乳酸的能力。动物实验和临床研究显示败血症时，PDH活性降低，丙酮酸不再被转向三羧酸循环。主要内容2.癌症与乳酸酸中毒癌症时，恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加。与大多数癌症有关的LA见于血液系统恶性肿瘤，或肿瘤广泛肝脏浸润。癌症患者的LA，大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加，同时伴有肝肾功能不全或败血症，损害乳酸和质子的摄取和被利用。3.糖尿病和乳酸酸中毒型糖尿病基础状态，常见有轻微的高乳酸血症，主要可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏(绝对或相对)，PDH活性降低，线粒体丙
11、酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多。DKA时，血乳酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒，DKA时，高乳酸血症部分可能是由于酮体抑制肝脏摄取以及循环血容量降低使组织灌注不足所致。糖尿病高渗非酮症昏迷(NHK)较DKA更易导致严重的LA，因NHK常见于老年人，继发肝肾和心肺功能不全的危险性明显增加。主要内容4.全胃肠外营养与乳酸酸中毒胃肠外营养可能诱发LA，甚至在无相关疾病情况下。通过全胃肠外营养的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)。代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接结果。果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢
12、叁碳中间产物消耗2分子ATP。在肝脏，高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激糖酵解，如此在代谢处于代偿状态的个体中可能导致LA。5.急性乙醇中毒与乳酸酸中毒乙醇在细胞内主要在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛进一步在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸，上述两个反应均产生NADH和H+，升高细胞内NADH/NAD+比值，从而有利于丙酮酸转向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖异生，长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原异生。因此，乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致LA。口服降糖药物口服降糖药物6.双胍类药物和乳酸酸中毒许多药物可引起LA，其中最常见于双
13、胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯乙双胍，从20世纪50年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用。已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变，实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。苯乙双胍可抑制ATP合成，ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水
14、溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。鉴别诊断鉴别诊断 临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、深大呼吸、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。治疗治疗乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命：1.补
15、液扩容是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。注意事项：避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。治疗治疗2.补碱纠酸(1)补碱制剂：碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动
16、药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为叁羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。(2)补碱方法：轻者口服碳酸氢钠0.51.0g/次，3次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3100150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量5001500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH
17、值7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。二氯醋酸一般用量为3550mg/kg体重，每天量不超过4g。亚甲蓝用量一般为15mg/kg体重，静脉注射。如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。治疗3.补充胰岛素糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。治疗4.血液透析用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。5.其他注意给病人有效吸氧；注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；每2h监测血pH值、乳酸和电解质；其他，参见DKA的一般措施。6.除去诱因除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。