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1、围手术期处理围手术期的定义l围手术期也称手术全期，指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间；l一般是指病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。l根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。围手术期处理l围手术期处理是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括：l病人的体质与精神的准备，l手术适应症与禁忌症的评估，l必要的术前检查和术前准备，l手术时机、手术与麻醉方案的选择，l特殊情况的处理，l手术过程中的监护与处理，l手术后生命体征、意识等重要体征的变化与处理，l各种引流和排泄物的量、色等变化和处理，l手术后并发症的预防和处理，l营养与支持，l创口愈合情况等等
2、。l包括术前准备、术中保障、术后处理三大部分。围手术期处理的意义l手术和麻醉的创伤会加重病人的生理负担，还可能会发生并发症、后遗症等不良后果；l同时，接受手术治疗的病人及其家属难免会产生不同程度的心理压力等。l高度重视围手术期处理，对保障病人安全和提高治疗效果具有重要的意义。围手术期处理l术前准备l术中保障l术后处理手术时限分类l根据手术时限，外科手术可分为三种:l急症手术：需争分夺秒的进行手术，如外伤性肠破裂，腹腔内大血管破裂；l限期手术：需在尽快的时间内做好术前准备，如恶性肿瘤根治术；l择期手术：有充足的时间进行术前准备的手术，如良性肿瘤切除术，腹股沟疝修补术，胆囊切除术。术前准备的目的l
3、术前准备的目的：l术前准备（preoperativepreparation）是针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。术前准备l一、术前再诊断与评估l二、术前一般准备l三、术前特殊准备l四、术前有关事项的完备l五、手术方案的准备l六、技术力量的准备l七、药品器材的准备l八、麻醉的选择和准备一、术前再诊断与评估l1、外科疾病：l进一步明确诊断，包括确定病因和范围。l2、并存病的诊断与处理：l要对病人的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的异常，如有异常并预备行大手术者，还需作重要器官的
4、特殊检查，以便发现问题，能在术前予以纠正，术中和术后加以防治。l3、病人手术耐受力的评估：l术前了解病人并对病人的手术耐受力作出确切的评价和估计。一、术前再诊断与评估l必要的再诊断与评估措施：1.详细的询问病史2.全面的体格检查3.必要的辅助检查3、必要的辅助检查项目l根据病人的疾病、性别、年龄、既往病史、重要脏器功能、目前一般状况、体格检查结果、手术时限分类等情况，决定需要检查的项目，一般包括以下项目：1.血常规2.尿常规3.粪常规+隐血4.血型5.凝血功能6.血生化检查（肝、肾功能，血糖，血脂，血尿酸，电解质等）7.常见血液传播性传染病（甲、乙、丙型肝炎，梅毒，HIV等）8.心电图9.全胸
5、片10.其他：如肺功能，B超，CT或MRI，造影，内窥镜等。二、术前一般准备l主要包括心理和生理两方面。1.心理准备：外科手术都会引起病人和家属的恐惧心理。通过解释、安慰和鼓励，使病人能以积极的心态接受手术和术后治疗，使病人家属能配合整个治疗过程。2.生理准备：主要指针对病人生理状态及拟实施的手术对病人生理状态可能造成的影响的准备。使病人能够在较好的生理状态下，安全度过手术和术后恢复过程。2、生理准备l（1）适应性锻炼l（2）备血、输血和补液l（3）预防感染l（4）胃肠道准备l（5）手术部位的皮肤准备l（6）其他（1）适应性锻炼多数病人不习惯在床上大小便，术前应该练习；术后病人呼吸道分泌物必须
6、及时排出，但会因切口疼痛而不愿咳嗽，术前应教会病人正确的咳嗽、咳痰方法；有吸烟习惯的病人，术前2周就停止吸烟。（2）备血、输血和补液实施大、中手术前应做好血型鉴定和交叉配血试验，备好一定数量的全血或成分血。术前水、电解质、酸碱失衡及贫血、营养不良者，应予适当纠正。（3）预防感染l手术中严格遵循无菌技术原则，操作轻柔，减少组织损伤等。在下列情况下，需要性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤、创面已经污染或软组织广泛挫伤、创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清创者；癌症手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；器官移
7、植手术，等。（4）胃肠道准备饮食的管理：小手术饮食一般不需严格限制，但必须在术前12小时禁食，术前6小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺引起窒息或吸入性肺炎。胃肠道的较大手术，术前2448小时开始改成流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前，必要时可胃肠减压。少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前35天开始进行深静脉营养代替口服饮食。（4）胃肠道准备l严重的幽门梗阻：术前23日即应禁食，但可饮少量水。胃内容物有潴留者，术前23日，每晚或持续放置胃管吸尽胃内潴留物，术前1日晚应以温热高渗盐水洗胃。（4）胃肠道准备肠道的处理：局麻下的
8、一般手术，肠道无需准备。需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨应用肥皂水灌肠各灌肠一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松弛粪便污染手术台。肛门和直肠常规手术如痔切除等，应进行清洁灌肠，结、直肠的大手术（如直肠癌根治术），术前23天即应开始每晚灌肠一次，并口服肠道抗菌药物23天，减少术后感染。（5）手术部位的皮肤准备病情允许时，病人在手术前一日应洗澡、洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服。备皮的时间，多数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。按各专科的要求剃去手术部位的毛发，手术区域若毛发细小，可不必剃毛；剃毛时间推荐在手
9、术前进行，剃毛时应避免损伤皮肤。清除皮肤污垢，用肥皂和水清洗手术区域皮肤，范围一般应包括手术区周围520厘米；细菌栖居密度较高的部位如手、足等，或不能接受强烈刺激消毒剂如碘酒等作用的部位如面部、会阴部等，术前可用氯己定反复清洗。（6）其他必要的药敏试验，如青普皮试、碘过敏试验等。为保证当晚有良好的睡眠，可给予镇静剂。如发现病人有与疾病无关的发烧，感冒或妇女月经来潮等情况，应延期手术。进手术室之前，应排尽大、小便；估计时间较长的手术或者施行的是直肠、盆腔手术，应留置导尿管，是膀胱处于空虚状态。如果病人有活动义齿，应予取下，以免在麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。病人随身携带的首饰、手表等物品不
10、要带进手术室。三、术前特殊准备l对于手术耐受力不良的病人，除了要做好术前的一般准备外，还需根据病人的具体情况，做好特殊准备。主要涉及以下几个方面：1.营养不良2.高血压3.心脏病4.呼吸功能障碍5.肝疾病6.肾疾病7.糖尿病8.肾上腺皮质功能不全9.免疫功能缺陷10.老年病人11.妊娠病人12.小儿病人1、营养不良营养不良的病人常有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白血症的状况可引起组织水肿，影响伤口愈合。营养不良的病人免疫力、抵抗力低下，容易并发感染。因此，术前营养不良、低蛋白血症、贫血等状况应予以纠正。血清白蛋白在30g/L以下、血清转铁蛋白在1
11、.5mg/L以下、体重下降大于10%时，表明存在营养不良，需采用肠内或肠外营养1周左右，给以高蛋白质及高糖饮食，并补给各种维生素，必要时多次少量输血或血浆，以改善其营养状态。2、高血压（6）高血压病人的术前评估l高血压病史及类型l高血压病期和进展情况高血压病期愈长，重要脏器受累愈重。高血压进展快者，早期就可发生心、脑、肾并发症。l重要脏器受累程度l其他并存疾病高血脂、糖尿病、冠心病l高血压治疗情况（7）高血压病人的术前准备完善必要的各项检查，了解重要器官功能。在心内科医师指导下进行抗高血压治疗，改善重要器官功能。除急诊手术，择期手术一般应在高血压得到控制后进行。目前主张抗高血压药用到手术日，使
12、血压控制在适当水平。积极做好病人的心理准备，消除对麻醉和手术的恐惧、焦虑心情，有利于术中循环稳定和减少并发症发生率。合并冠心病者，术前应准确评估其心脏受损程度，有无心绞痛、心梗史，必要时行冠脉造影。（8）高血压病人的术前处理为防高血压病人发生心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。大多数麻醉学家与心脏病学家认为，轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压180110mmHg则应取消手术。也有人主张，SBP160mmHg或DBP95100mmHg，即应推迟手术。凡血压14590mmHg者，术前应给予抗高血压药物。但并不要求血压降至正常水平才手术。可使成人血压控制在13080mmHg，老年人血压
13、控制在145/90mmHg为宜。对于原有高血压病史、进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉师共同抉择，采取采取降压措施，必要时手术延期。3、心脏病心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍，急症、大手术、失血多和高龄病人的风险更大，故应做好充分准备。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。u心脏病人施行非心脏手术，多数为冠心病病人，先心病和风心病人相对较少。u冠心病病人施行非心脏手术的种类以腹部、泌尿、骨科手术较多，而先心病和风心病则以产科手术为主。u在心脏病进展、不稳定或失代偿时，成为手术禁忌症，如新近的心肌梗塞、不稳定型或进展型心绞痛、心力衰竭失代偿、严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压性
14、心脏病等。近年来，老年手术病人增加，约占手术病人的30左右，冠心病人的发病率和手术率也相应增多，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理，对减少心脏病人施行非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。（5）手术范围大小的危险性高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危急症大手术急症大手术急症大手术急症大手术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术内腔镜手术内腔镜手术内腔镜手术内腔镜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术白内障手术白内障手术白内障手术白内障手术大血管手术大血管手术大血管手术大血管手术胸腔手术胸腔手术胸腔手术胸腔手
15、术乳房手术乳房手术乳房手术乳房手术长时间手术（长时间手术（长时间手术（长时间手术（3 3h h）腹腔手术腹腔手术腹腔手术腹腔手术电休克治疗电休克治疗电休克治疗电休克治疗大量失液和失血大量失液和失血大量失液和失血大量失液和失血大关节置换术大关节置换术大关节置换术大关节置换术体表手术体表手术体表手术体表手术前列腺活检前列腺活检前列腺活检前列腺活检（8）决定手术的因素l当心脏病人需要手术时必须考虑以下5方面：l急症或择期手术；l心脏危险因素；l内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；l全身耐受情况(METs)；l手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少)。（9）推迟手术的因素l下列情况应加强准备并
16、推迟手术：l高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。l低危预测因素+全身耐受力较差的病人。l中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。（10）术前调整心血管用药抗高血压药洋地黄利尿药受体阻滞药钙通道阻滞药胰岛素抗凝药血管紧张素转换酶抑制剂药物停药时间洋地黄类药物术前24小时为止受体阻滞剂术前夜为止钙通道阻滞剂术日晨为止利尿药术前夜为止阿司匹林术前2周为止华发林术前23天为止术前药物的参考停药时间术前药物的参考停药时间4、呼吸功能障碍l（1）呼吸过程l l（2）呼吸功能障碍的概念l（3）呼吸衰竭的分型与分类l（4）呼吸功能障碍的病因l l（5）呼吸功能障碍的发病机制l（6）术前呼
17、吸功能评估重要性及其意义l（7）术前肺功能评估的适应症l（8）呼吸功能评估步骤l（9）术前准备内容）术前准备内容（5）呼吸功能障碍的发病机制肺通气障碍肺通气障碍外呼吸功能障碍外呼吸功能障碍肺换气障碍肺换气障碍弥散障碍弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调解剖分流增加解剖分流增加限制性通气不足限制性通气不足阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍发病机制小结 1 1.通气障碍通常引起通气障碍通常引起通气障碍通常引起通气障碍通常引起型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰2 2.换气障碍通常引起换气障碍通常引起换气障碍通常引起换气障碍通常引起 型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰3 3.临床上常为多种机制参与临床上常为多种机制参与临床
18、上常为多种机制参与临床上常为多种机制参与 通气障碍包括限制性和阻塞性通气障碍包括限制性和阻塞性通气障碍包括限制性和阻塞性通气障碍包括限制性和阻塞性2 2种类型。种类型。种类型。种类型。换气障碍包括弥散障碍、通气换气障碍包括弥散障碍、通气换气障碍包括弥散障碍、通气换气障碍包括弥散障碍、通气/血流血流血流血流比例失调、解剖分流增加。比例失调、解剖分流增加。比例失调、解剖分流增加。比例失调、解剖分流增加。（6）术前呼吸功能评估的重要性及其意义l术前呼吸功能障碍的病人，术后呼吸系统并发症发生率增加，常见的有：l低氧血症l肺部感染l肺不张l急性呼吸衰竭l急性呼吸窘迫综合征，等。（6）术前呼吸功能评估的重
19、要性及其意义l术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响术后疾病转归的重要因素之一。l对术前患有呼吸系统疾病的患者应客观正确的评价肺功能，制定治疗措施，尽可能予以改善，提高患者对麻醉和手术的耐受性，减少呼吸系统并发症的发生。（7）术前肺功能评估的适应症li年龄70岁lii肥胖病人liii吸烟史liv胸部或上腹部手术lv任何肺部疾病史lvi胸部脊柱畸形lvii严重神经肌肉疾患（8）呼吸功能评估步骤li病史与体检lASA12级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能的筛选试验。lii胸部平片和CT检查liii呼吸功能检查病史l全面细致地复习病史，了解疾病的诊治过程。特别注意以下几点：l咳嗽、咳痰；l呼
20、吸困难（吸气性、呼气性、混合性；静息、活动）；l吸烟史，吸烟年限，每日的吸烟量，停止吸烟的时间；l疾病诱发，缓解因素；l治疗史体检l体形及外貌，肥胖，脊柱侧弯；l呼吸情况R25次/分是呼衰的早期表现；l胸廓的形状，桶状胸，胸壁不对称；l胸部听诊：呼吸音，干湿性罗音，哮鸣音；l胸部叩诊，过清音，浊音；l右心衰的体征：颈静脉怒张，第二心音分裂。X线胸部平片和CT检查l最常用而肺部检查手段之一。l对肺部病变的性质，范围，严重程度作出判断。l对肺部，心血管疾病，恶性肿瘤患者，吸烟史超过20年，有治疗史者列为常规。呼吸功能检查li呼吸动力学（静态肺功，肺通气功能）lii肺实质功能（肺交换功能）liii心
21、肺储备功能呼吸动力学（静态肺功能）与术后呼吸系统并发症有关的呼吸动力学参数与术后呼吸系统并发症有关的呼吸动力学参数：用力肺活量（FVC）正常值80%第一秒用力呼吸量（FEV1）正常值2.83L，70%残气量/肺总量（RV/TLC）正常值35%分种最大通气量（MVV）正常75%l上述参数通常以占预计值的百分数表示l预计值以年龄、性别、身高校正方得出（9）术前准备内容）术前准备内容l术前准备应包括：术前准备应包括：l停止吸烟停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。和排出呼吸道分泌物。l应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂
22、以及异丙肾上腺素等雾化应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。l经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。粘膜水肿。l痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。易于咳出。l麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。l重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功重度肺功能不全及并发感染者，必
23、须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。能、控制感染后才能施行手术。l急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周，周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。5、肝脏疾病l肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。l术前（尤其是大中手术）都应作各项肝术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查，以便发现事实上存在的肝功功能检查，以便发现事实上存在的肝功能损害。能损害。l许多肝功能损害病人经过一段时间内科许多肝功能损害病人经过一段时间内科治疗后，多数能得到明显改善。如：
24、高治疗后，多数能得到明显改善。如：高糖、高蛋白质饮食、改善营养状况；小糖、高蛋白质饮食、改善营养状况；小量多次输给新鲜血液或人清蛋白制剂。量多次输给新鲜血液或人清蛋白制剂。同时应补充多种维生素。同时应补充多种维生素。5、肝脏疾病l一般来说，肝功能轻度损害者，不影响一般来说，肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力；手术耐受力；l肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；严格准备，方可施行择期手术；l至于肝功能有严重损害，表现有明显营至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、
25、黄疸者，或急性肝炎病养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术人，除急症抢救外，多不宜施行手术6、肾脏疾病、肾脏疾病l麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。l根据根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。分三类，即轻、中和重度（见表）。肾功能损害程度测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）5180215020血尿素氮（mmol/
26、L）7.514.314.625.025.335.76、肾脏疾病、肾脏疾病6、肾脏疾病、肾脏疾病l对于轻、中度肾功能损害病人，经过适对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；术；l重度损害者，需要在有效的透析疗法处重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。理后，才能实施手术。7、糖尿病l糖尿病患者手术时应想到的问题：l随着糖尿病发病率的增加，糖尿病患者合并外科疾病且需手术治疗的日益增多，然而糖尿病人需外科手术时，从外科角度出发，应想到以下问题：l(1)糖尿病患者在手术或麻醉时体内儿茶酚胺、胰高糖素及类固醇激素等分泌增加，
27、血浆胰岛素不足，势必加重糖尿病。7、糖尿病l(2)糖尿病患者易发生动脉粥样硬化，常合并有心、脑、肾等重要脏器的损害，手术时应慎重。l(3)糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，机体抵抗力减弱、白细胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病变导致血循环障碍，高血糖有利于某些细菌生长，故糖尿病手术时易并发感染，伤口不易愈合。7、糖尿病l(4)糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足，不仅引起糖代谢紊乱，而且同时出现脂肪及蛋白质代谢紊乱，这给糖尿病患者输液及补给热量带来一定困难。l(5)糖尿病患者不仅易发生动脉硬化，而且糖尿病特有的微血管病变遍布周身，尤其在视网膜及肾小球部位表现最明显。7、糖尿病l总之，由于
28、糖尿病代谢紊乱及全身的血管病变致使心、脑、肾等重要脏器发生损害，故对需要手术的糖尿病患者，应充分做好术前准备，以保证患者安全度过手术期。7、糖尿病l糖尿病患者术前准备：l(1)术前应使患者了解自己是糖尿病患者，并应得到医生的合理治疗以使病情稳定。l(2)术前除判断一般外科危险因素外，尚应正确掌握糖尿病合并症引起的主要脏器损害程度，并积极治疗糖尿病。7、糖尿病l(3)应在术前34天测尿糖、尿酮体、血糖、钾、钠、氯、尿素氮、二氧化碳结合力及心电图等，通过检查对糖代谢、心肾功能有比较清楚的了解。l(4)糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。l(5)
29、对于有污染的手术，术后有可能发生感染，术前应使用抗生素。7、糖尿病l(6)糖尿病的控制:l轻症糖尿病单靠饮食疗法即可控制；l饮食疗法不能控制的糖尿病应改用普通胰岛素治疗；l原为口服降糖药者，应在术前1天改用普通胰岛素治疗；l原用长效胰岛素者，应于术前改用普通胰岛素治疗，以便调节胰岛素用量。7、糖尿病l(7)术前糖尿病控制标准:l通常使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24小时尿糖定量低于10g，无酮症和酸中毒。l施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。7、糖尿病l(
30、8)手术前夜可服用镇静剂及催眠剂，以解除患者的不安心情。(9)手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。l(10)术前使用普通胰岛素控制血糖水平。术日滴注葡萄糖，可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。7、糖尿病l(11)术后，根据46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量，如为+，用12单位；+，用8单位；+，用4单位；+，不用。如尿酮体阳性，胰岛素剂量应增加4个单位。8、肾上腺皮质功能不全l除慢性肾上腺皮质功能不全的病人外，凡是正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者，肾上腺皮质功能有不同程度的抑制。l术前2日开始氢化可的松100mg，手术日3
31、00mg。l术中、术后应根据应激反应（低血压）情况，决定激素用量及停药时间。9、免疫功能缺陷l各种感染、营养不良、恶性肿瘤、结缔组织病、衰老、内分泌系统疾病、长期使用肾上腺皮质激素、某些抗生素、抗肿瘤药物、放疗以及外科手术等都可引起病人的免疫功能缺陷。l尽管各自的发病机制不尽相同，但共同特征是抗感染能力低下，易发生反复感染。9、免疫功能缺陷术前应立即进行必要的治疗，以保证围手术期的顺利通过。如：l加强营养、纠正贫血等支持治疗：l选用针对性抗生素；l过继免疫治疗：过继免疫是将自身或异体的免疫物输入患者，以达到增强机体免疫功能的目的。用于过继免疫的物质很多，包括免疫血清（免疫球蛋白）、免疫细胞、细
32、胞因子如转移因子、免疫核糖核酸等。9、免疫功能缺陷l免疫促进剂：主要用于机体免疫功能低下的，促使其恢复正常免疫功能，但这种调控往往没有象人们期望的那么有效和精确。常用来治疗原发或继发性免疫功能缺陷者。常用的免疫促进剂有转移因子、干扰素和干扰素诱导剂、胸腺肽、IL-2、卡介苗、短小棒状杆菌及细菌多糖和某些中草药等。10、老年病人l老年人的年龄划定，国际上尚无统一标准，WHO标准65岁，我国标准60岁。l老年病人的术前准备应更加广泛、充分，除全面体格检查和常规化验外，应对心、肺、肝、肾等主要脏器功能进行测定，并对合并的疾病给予适当的治疗，对病人作全面分析，最后判断能否耐受手术并预测手术的危险性。1
33、0、老年病人l老年呼吸系统功能变化随年龄增长呼吸系统发生进行性老化现象老人肺（agingLung）。l肺通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，呼吸储备功能显著下降。l肺VQ比例失调导致PaO2降低，围术期易出现低氧血症甚至呼吸衰竭。l由于自身呼吸道防御和免疫功能的减退，易并发呼吸道感染。l呼吸调节中枢对缺氧和高CO2增加通气反应的能力减弱，加之麻醉药的作用易发生呼吸抑制。10、老年病人l术前评估：l肺危险性评估可通过病史询问、体检及肺部X线以及肺功能检查作出初步判断，尤其注意以下几方面：l年龄随着年龄递增，肺活量减少，70岁时肺活量约减少40。l吸烟史吸烟20支日，10年以上者，即可合
34、并慢性支气管炎，术后肺部并发症较不吸烟者高3倍；肺部氧摄取率降低，可发生低氧血症。l过度肥胖肥胖者限制胸廓扩张，通气量下降，术后易发生呼吸系统并发症。l肺部疾病老年人合并肺部并发症者较多，大于70岁者，约50存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺气肿、COPD、肺心病等，COPD是术后并发呼吸衰竭的主要原因。l术前应了解有无活动后呼吸困难，这是评估肺功能不全的主要临床指标。根据上述情况病人应作肺功能检查，结合动脉血气分析结果作出综合判断。10、老年病人l术前准备：l术前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受。l戒烟减少呼吸刺激和气道分泌物；降低血中碳氧Hb浓度，增加氧
35、摄取；降低肺部并发症。l控制呼吸道感染，清除气道分泌物。l施行呼吸锻练。l解除支气管痉挛。l经过充分的术前准备后选择最佳手术时机。10、老年病人l老年心血管系统功能变化：l随着年龄的增长，心血管系统的结构和功能发生老化退变。l老年人常合并心血管疾病，如动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化导致脑血管意外。l合并其他系统如慢性呼吸道和肾脏疾病，加重对心血管系统的影响。l心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常见的死亡原因。10、老年病人l术前对心血管功能的评估：l对老年人围术期心血管功能的评估应由心内科、外科、麻醉科共同进行，评估的目的在于了解心脏的储血能力和对麻醉、手术危险性的预测。l心脏储备能
36、力和代偿能力降低，所以心血管系统对麻醉和手术创伤的应激代偿能力明显减弱。10、老年病人l临床上常用NYHA心功能分级法，对正确评定患者的心功能尚不够完善，应结合客观指标来评定。lGoldman心功能评分法可预测心脏病人行非心脏手术时的危险因素。l年龄70岁，围术期心脏原因死亡危险增加10倍；l老年急诊手术，心脏并发症增加4倍。l合并冠心病者应详细了解有无心绞痛史、发作情况、治疗效果；l有无急性心肌梗死（AMI）史、距本次手术时间。l合并高血压者应了解其高血压严重程度，血压控制情况，有无靶器官损害。l重度高血压和难以控制的严重高血压并伴有靶器官损害者，围手术期危险性明显增加。10、老年病人l心血
37、管功能检查ECG，Holter监测，心脏超声检查，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白（cTn-t、cTn-I），放射性检查等。l总之，根据临床资料和实验室检查结果与心内科医师一道来判断患者的心功能状态、评估麻醉和手术的风险。11、妊娠病人l妇女孕期接受非产科手术应从母体和胎儿两方面安全考虑。l妊娠期间，母体为了适应其变化，各系统及新陈代谢的各方面均发生改变；同时，胎儿也在子宫内发育。l所以妊娠病人患外科疾病需行手术治疗时，围手术期处理外科医师外，应该有产科医生、新生儿医生共同参与。11、妊娠病人l母体的麻醉相关风险：l（1）通气量和氧耗增加而残气量和功能余气量降低使氧储备降低，在低通气甚至无通气的情况下更
38、快发生低氧血症和高碳酸血症。l（2）喉部水肿和颈部软组织增生可能使面罩通气或气管插管变得困难。l（3）孕24周后，仰卧位时子宫压迫腹主动脉和下腔静脉，其生理代偿机制被麻醉（腰麻、硬膜外麻醉和全麻）削弱，可产生严重的低血压。l（4）胃动力因产程开始、疼痛、阿片类药和创伤等因素而减弱，同时食道括约肌张力减退，使孕妇在全麻诱导或深度镇静过程中返流误吸的风险增加。11、妊娠病人l胎儿的麻醉相关风险：l（1）任何因素引起母体心排血量降低都会使胎儿面临缺氧的危险。l（2）子宫的血流量不能自我调节，同时对缩血管药敏感，应用-受体激动剂、多巴胺和肾上腺素等药物治疗母体的低血压会显著降低胎儿的血供。l（3）与接
39、受麻醉相比，孕妇的原发疾病和手术本身（手术的种类和部位）使胎儿流产的风险更大。l（4）麻醉药物可能发生的致畸作用主要发生在孕期的前12周内。11、妊娠病人l术前对策：l(1)择期手术尽可能推迟至产后六周。l(2)尽管缺乏临床证据，孕期前12周的手术应尽可能推迟。l(3)准备接受较大手术者，应与妇产科医生共同讨论围术期治疗方案，避免和处理早产。l(4)有条件时推荐使用胎心监测仪监测术中胎儿有无缺氧，尤其在较大手术中。l(5)麻醉方法应尽量选择用药量少的区域阻滞（尤其是腰麻），但如需提供必要的手术条件，应考虑全麻。12、小儿病人l小儿病人术前准备见小儿腹部外科。四、术前有关事项的完备l（一）术前会
40、诊l（二）手术分类及手术医师分级管理l（三）手术审批l（四）术前讨论l（五）术前小结l（六）术前谈话并签署手术及其他告知同意书l（七）手术医嘱l（八）手术通知单l（九）术中快速病理切片检查申请及通知单l（十）术者准备l（十一）进入手术室后的术前准备（一）术前会诊l术前会诊是术前准备的一个重要环节，存在以下情况时需要进行术前会诊：l1、有医学法律的重要性时；l2、治疗意见有分歧时；l3、手术风险极大；l4、病人存在其他专科疾病或异常；l5、术前常规的麻醉会诊；l6、病人及家属的要求。（二）手术分类及手术医师分级管理l1、手术分类：l2、手术医师分级和手术范围原则1、手术分类根据手术难易程度分为四
41、类：l（1）一类手术：指普通常见的1-2人可完成的小手术，如小面积清创缝合、人流术、刮宫术等。部分一类手术可在门诊手术室完成。l（2）二类手术：需4-5人共同完成的中等手术，如阑尾切除术、剖宫产术、子宫切除术等。二类手术应在手术室完成。l（3）三类手术：疑难、重症手术和需6-7人以上人员完成的大手术。l（4）四类手术：新开展的重大手术。（三）手术审批l包括术前诊断、术前准备、手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其具体分工等，应按一定的权限和程序进行。l1、二类手术的审批由二线医师负责，审批时，二线医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、手术人员及分工安排做
42、出决定并做好记录和签名。二类择期手术应报告三线医师或科主任核准。l2、三类手术由科主任、三线医师审批，科主任应会同三线、二线医师查房，组织术前讨论，决定手术方案等，必要时报院长或主管副院长批准。（三）手术审批l3、四类手术，危险性较大手术、诊断未明确且病情危重又必须探查手术，科主任应报告医务科，由分管院长批准。年龄小于40岁妇女子宫切除术（癌症患者除外）及外伤肢体切除等时需报医务科和分管院长批准。l4、手术通知单既是一种手术安排形式又是一种手术审批形式，二类以上择期手术通知单均应由科主任审核签字，并在手术前一天中午12时前送达麻醉科和医务科，急诊手术由值班二线主治医师审核签字。（三）手术审批l
43、5、二类以上手术通知单送医务科、麻醉科。医务科、麻醉科审核手术医生资格。麻醉科对不符合规定的有权不安排手术，并向医务科报告。麻醉科认真做好麻醉准备工作外，麻醉师在手术前一天要认真查协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。l6、看病历、病人，对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师择期手术，麻醉科要按手术单上通知手术时间，手术室人员提前1小时接病人入手术室，保证手术准时开台。急诊手术可由手术医师护送入手术室时与麻醉医师交接。（四）术前讨论l1、根据不同级别医院开展术前讨论，科主任根据手术难易程度决定讨论范围，由科主任主持讨论。l2、讨论内容：术前诊断、手术指征、麻醉及手术方法、
44、术中注意点，可能发生的意外以及处理办法，术前应完善的各项准备工作情况，术中分工协作，术后观察事项、护理要求等。l3、术前讨论以前由经管医师整理材料，尽可能整理成书面材料，事先发给参加讨论的人员，以便查阅资料，做好发言准备。（四）术前讨论l4、讨论时由经管医师报告病例，二线医师作相关补充，说明初步手术意见和难点。l5、讨论时要发扬民主，任何意见均应有充分的理论根据。同时要强调正确的集中。可准备几套方案，以策完全。l6、科主任做好工作安排，合理分工，对麻醉、手术、护理以及术后观察提出要求，作出手术决策。l7、术前讨论情况应摘要记录，存入病历。l8、一般择期手术也可在医疗小组内进行术前讨论。（四）术
45、前讨论l9、疑难重症手术或危险性手术的术前讨论：l（1）由科主任主持，手术医生、麻醉医生、病理医生、护士以及有关人员参加；l（2）病情涉及多科室的，邀请相关科室高年资医生参加；l（3）必要时请医务科人员、分管院长参加；l（4）讨论内容同一般择期手术。（四）术前讨论l10、新开展手术的术前讨论：l（1）新开展的手术开展前由医务科组织召开必须经过医院学术委员会论证。l（2）论证内容：目的、意义、手术适应症、现行手术条件（人员、技术、设备）、手术操作步骤，可能发生的意外及处理办法、可行性分析等。l（3）需报卫生局批准的，必须按规定审批后，才能实施。l（4）新开展手术要严格选择病例，术前组织相关人员进
46、行讨论，制定详细的手术方案。（五）术前小结经管住院医师必须及时完成术前小结，内容应包括：l1、术前诊断、诊断依据及鉴别诊断；l2、主要辅助检查结果；l3、拟行手术名称；l4、手术指征，包括不存在手术禁忌症和反指征；l5、术前准备；l6、麻醉方式选择；（五）术前小结l7、手术批准意见；l8、手术注意事项（主要手术步骤、解剖关系、手术难点等）；l9、术后可能出现的并发症及其预防和处理措施，术后注意事项；l10、手术时间；l11、手术者；l12、术中拟用药品过敏试验结果。l各级医师要及时签名。（六）术前谈话并签署手术及其他告知同意书l1、医务人员应热情地做好病人的思想工作，消除病人的顾虑，使病人接受
47、并配合手术。l2、各级医务人员的解释切忌不一致，以免增加病人的顾虑。l3、术者应向病人及家属实事求是地介绍病情、治疗方案和手术中、手术后可能发生的问题与相应的预防措施，取得家属的支持，术前必须征得病人及家属签字同意。（六）术前谈话并签署手术及其他告知同意书l4、植入物、器材以及特殊药品和用品应进行告知并签署使用同意书。l5、输血应签署输血同意书。l6、家属签署手术同意书时，病人要对家属签署委托书。l7、医保病人应签署自费承担告知同意书。（七）手术医嘱l手术时间、麻醉、手术名称：常规准备手术时间、麻醉、手术名称：常规准备明日上午明日上午/下午下午AM/PM第第台在全麻台在全麻/连连硬外麻醉下行硬
48、外麻醉下行术术l备皮备皮l配血及备血（数量根据情况调整）配血及备血（数量根据情况调整）l禁食和禁水（开始时间）禁食和禁水（开始时间）l术前置尿管术前置尿管l术前置胃管（必要时）或胃管术前置胃管（必要时）或胃管1根带手术根带手术室室（七）手术医嘱l清洁灌肠（术日晨及术前晚）清洁灌肠（术日晨及术前晚）l青霉素皮试（青霉素皮试（）l普鲁卡因皮试（）普鲁卡因皮试（）l碘过敏试验（）碘过敏试验（）l（抗生素）（剂量）带手术室抗生素）（剂量）带手术室l（止血药）（剂量）带手术室止血药）（剂量）带手术室l安安定定5mgpo8pml（麻醉前用药）（麻醉前用药）imoncalll术中快速病理切片检查术中快速病理
49、切片检查（八）手术通知单l内容：l1、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；l2、术前诊断、手术时间、麻醉方式、手术名称、手术者；l3、术中拟用需准备的药品、器材和设备；l4、医师签名。（九）术中快速病理切片检查申请及通知单l内容：l1、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；l2、术中诊断、手术名称；l3、术中所见、标本名称；l4、检查要求；l5、送达并通知病理科；l6、医师签名。（十）术者的准备l术者在手术前一天必须亲自检查病人，对手术方法和步骤做必要的复习和思考，并检查各项准备工作情况，做到心中有数。（十一）进入手术室后的术前准备l1、核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手牌；l2、检查病
50、变及手术部位，手术部位定位，切口标记，等。（十一）进入手术室后的术前准备3、随时做好应急准备工作：l麻醉师在手术开始前常规检查各种仪器、药品的完好情况，特别是抢救物品准备情况，包括急救药品、吸引装置、氧气供应等；l器械护士要检查手术操作器械等，随时处理可能发生的意外。（十一）进入手术室后的术前准备4、手术人员的准备：l（1）洗手前的常规准备；l（2）手及手臂皮肤的准备：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法、碘伏洗手法、灭菌王洗手法、连续手术洗手法、急诊手术洗手法；l（3）穿无菌衣和带无菌手套：穿传统无菌手术衣、穿包背式无菌手术衣、带干无菌手套、带湿无菌手套。（十一）进入手术室后的术前