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1、呼吸分享病例呼吸分享病例第1页，此课件共25页哦 患者男性，年龄患者男性，年龄患者男性，年龄患者男性，年龄7676岁岁岁岁 主诉：咳嗽、咳痰伴发热主诉：咳嗽、咳痰伴发热主诉：咳嗽、咳痰伴发热主诉：咳嗽、咳痰伴发热1010余天余天余天余天，于，于，于，于2008102220081022入院入院入院入院 既往病史：冠心病史既往病史：冠心病史既往病史：冠心病史既往病史：冠心病史 既往用药史：头孢米诺既往用药史：头孢米诺既往用药史：头孢米诺既往用药史：头孢米诺 现病史：现病史：现病史：现病史：入院前入院前入院前入院前1010天因体温升至天因体温升至天因体温升至天因体温升至39.0C39.0C于院外口服
2、中药汤剂，门诊静点头孢米于院外口服中药汤剂，门诊静点头孢米于院外口服中药汤剂，门诊静点头孢米于院外口服中药汤剂，门诊静点头孢米诺治疗，治疗诺治疗，治疗诺治疗，治疗诺治疗，治疗1010天后症状未见好转，体温每日均升至天后症状未见好转，体温每日均升至天后症状未见好转，体温每日均升至天后症状未见好转，体温每日均升至39C39C以上，门诊以上，门诊以上，门诊以上，门诊行胸片检查考虑左中肺野大片高密度影，为进一步诊治收入院行胸片检查考虑左中肺野大片高密度影，为进一步诊治收入院行胸片检查考虑左中肺野大片高密度影，为进一步诊治收入院行胸片检查考虑左中肺野大片高密度影，为进一步诊治收入院个案病例分析个案病例分
3、析第2页，此课件共25页哦 与感染有关的症状及体征与感染有关的症状及体征与感染有关的症状及体征与感染有关的症状及体征 咳嗽，咳痰，伴有发热咳嗽，咳痰，伴有发热咳嗽，咳痰，伴有发热咳嗽，咳痰，伴有发热 T39.5CT39.5C，P P：105105次次次次/分，分，分，分，R R：2525次次次次/分，分，分，分，BpBp：160/80mmHg160/80mmHg 双肺听诊呼吸音低，左上肺可闻及湿性啰音双肺听诊呼吸音低，左上肺可闻及湿性啰音双肺听诊呼吸音低，左上肺可闻及湿性啰音双肺听诊呼吸音低，左上肺可闻及湿性啰音 CT(CT(入院前入院前入院前入院前20081021)20081021)左上肺高
4、密度影，考虑炎性病变左上肺高密度影，考虑炎性病变左上肺高密度影，考虑炎性病变左上肺高密度影，考虑炎性病变 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 WBC24.5WBC24.5 10109 9/L/L辅助检查辅助检查2008102120081021第3页，此课件共25页哦初步诊断：初步诊断：肺部感染肺部感染 老年患者，根据入院时体征及辅助检查结果，考虑患老年患者，根据入院时体征及辅助检查结果，考虑患老年患者，根据入院时体征及辅助检查结果，考虑患老年患者，根据入院时体征及辅助检查结果，考虑患者存在肺部感染者存在肺部感染者存在肺部感染者存在肺部感染 第4页，此课件共25页哦鉴别诊断鉴别诊断急性气管
5、、支气管炎：急性气管、支气管炎：有上呼吸道感染的症状，体检可有粗的干性罗音，咳嗽有上呼吸道感染的症状，体检可有粗的干性罗音，咳嗽有上呼吸道感染的症状，体检可有粗的干性罗音，咳嗽有上呼吸道感染的症状，体检可有粗的干性罗音，咳嗽后消失，后消失，后消失，后消失，X X线无异常或仅见有肺纹理增深，该患者线无异常或仅见有肺纹理增深，该患者线无异常或仅见有肺纹理增深，该患者线无异常或仅见有肺纹理增深，该患者X X线线线线表现为片状、斑块状阴影表现为片状、斑块状阴影表现为片状、斑块状阴影表现为片状、斑块状阴影活动性肺结核：活动性肺结核：低热、盗汗、消瘦、乏力等结核性全身中毒症状，可有低热、盗汗、消瘦、乏力等
6、结核性全身中毒症状，可有低热、盗汗、消瘦、乏力等结核性全身中毒症状，可有低热、盗汗、消瘦、乏力等结核性全身中毒症状，可有咳嗽、咯血，干、湿罗音多位于肺局部，咳嗽、咯血，干、湿罗音多位于肺局部，咳嗽、咯血，干、湿罗音多位于肺局部，咳嗽、咯血，干、湿罗音多位于肺局部，XX线上叶尖后线上叶尖后线上叶尖后线上叶尖后段或下叶背段可见絮状或云雾状渗血性阴影，抗生素治段或下叶背段可见絮状或云雾状渗血性阴影，抗生素治段或下叶背段可见絮状或云雾状渗血性阴影，抗生素治段或下叶背段可见絮状或云雾状渗血性阴影，抗生素治疗无效疗无效疗无效疗无效第5页，此课件共25页哦 男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性
7、老年老年老年老年CAPCAP患者病死率为患者病死率为患者病死率为患者病死率为15%15%35%35%我国在北京等九城市通我国在北京等九城市通我国在北京等九城市通我国在北京等九城市通过对过对6060岁岁以上的老年人以上的老年人以上的老年人以上的老年人进进行重点行重点行重点行重点调查调查后，后，后，后，发现发现在所患常在所患常在所患常在所患常见见病中有病中有病中有病中有26%26%为为肺炎肺炎肺炎肺炎,是老年患者是老年患者是老年患者是老年患者常常常常见见的疾病之一的疾病之一的疾病之一的疾病之一老年老年CAP流行病学流行病学第6页，此课件共25页哦1.FryAM,etal.JAMA,2005;194
8、:27121.FryAM,etal.JAMA,2005;194:271219881988198819882002200220022002年美国年美国年美国年美国65656565岁及以上因肺炎住院比例岁及以上因肺炎住院比例岁及以上因肺炎住院比例岁及以上因肺炎住院比例1988198820022002年年年年美国老年肺炎住院率呈增加趋势美国老年肺炎住院率呈增加趋势美国老年肺炎住院率呈增加趋势美国老年肺炎住院率呈增加趋势第7页，此课件共25页哦1988-20021988-2002年年6565岁以上老年人因肺炎住院率岁以上老年人因肺炎住院率Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712高
9、龄增加老年人因肺炎住院比例高龄增加老年人因肺炎住院比例第8页，此课件共25页哦老年老年CAP危险因素危险因素 值值值值 标准误标准误标准误标准误 卡方值卡方值卡方值卡方值 P P值值值值 ORORADLADL评分评分评分评分1.09471.09470.37810.37818.38238.38230.00380.00380.3350.335因肺炎住院史因肺炎住院史因肺炎住院史因肺炎住院史4.61774.61771.60951.60958.23158.23150.00410.0041101.261101.261吸烟史吸烟史吸烟史吸烟史:从不吸烟从不吸烟从不吸烟从不吸烟 1.001.00已戒烟已戒烟
10、已戒烟已戒烟2.77122.77120.97000.97008.16458.16450.00430.004315.97815.978目前吸烟目前吸烟目前吸烟目前吸烟4.30214.30211.72421.72426.22576.22570.01260.012673.85273.852慢支慢支慢支慢支3.13033.13031.21221.21226.66866.66860.00980.009822.88122.881体重指数体重指数体重指数体重指数0.28140.28140.11320.11326.17746.17740.01290.01290.7550.755蒲纯蒲纯蒲纯蒲纯,孙铁英孙铁英孙
11、铁英孙铁英等等等等.中华老年医学志中华老年医学志中华老年医学志中华老年医学志.2007200720072007(26262626)l2l2l2l2:918-921:918-921:918-921:918-921住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究第9页，此课件共25页哦拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐 退热更迅速退热更迅速退热更迅速退热更迅速(p=0.0027)(3.8vs.4.8(p=0.0027)(3.8vs.4.8天天天天)一项在德国、法国等一项在德国、法国
12、等一项在德国、法国等一项在德国、法国等5454个中心进行的前瞻、随机、多中心对照研究个中心进行的前瞻、随机、多中心对照研究个中心进行的前瞻、随机、多中心对照研究个中心进行的前瞻、随机、多中心对照研究患患患患者者者者(%)时间时间时间时间(天天天天)ECCMID2004ECCMID2004拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐(n=161)(n=161)头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 红霉素红霉素红霉素红霉素(n=156)(n=156)拜复乐拜复乐组退热显著快于对照组组退热显著快于对照组第10页，此课件共25页哦该如何考虑选择治疗药物？该如何考虑选择治疗药物？第11页，此课件共25页哦10.5%10.5%老
13、年老年老年老年CAPCAP致病菌构成比致病菌构成比致病菌构成比致病菌构成比SaldiasPenafielFetalSaldiasPenafielFetal。ArchBronconeumolArchBronconeumol。2003Aug2003Aug；39(8)39(8)：3334033340。PenafielFPenafielF等从老年等从老年等从老年等从老年CAPCAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌患者痰、血及胸
14、腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌耐青霉素肺炎链球菌已是临床耐青霉素肺炎链球菌已是临床耐青霉素肺炎链球菌已是临床耐青霉素肺炎链球菌已是临床不容忽视的挑战不容忽视的挑战不容忽视的挑战不容忽视的挑战肺炎链球菌仍是老年肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌最常见致病菌第12页，此课件共25页哦此后许多国家和地区都分离出此后许多国家和地区都分离出此后许多国家和地区都分离出此后许多国家和地区都分离出PRSP,PRSP,而且其而且其而且其而且其发生率逐年增加发生率逐年增加发生率逐年增加发生率逐年增加 19671967年年年年,澳大利亚悉尼医院首先从澳大利亚悉尼医院首先从澳大利亚悉尼医院
15、首先从澳大利亚悉尼医院首先从1 1例低丙例低丙例低丙例低丙种球蛋白血症患者痰液中分离出种球蛋白血症患者痰液中分离出种球蛋白血症患者痰液中分离出种球蛋白血症患者痰液中分离出PRSPPRSP*19771977年年年年,南非亦报南非亦报南非亦报南非亦报道了道了道了道了PRSPPRSP*PRSP*PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌：青霉素耐药肺炎链球菌：青霉素耐药肺炎链球菌：青霉素耐药肺炎链球菌PRSP的发展历史的发展历史第13页，此课件共25页哦耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)(年年年年)王辉等，中华结核和呼吸杂志王辉等，中华结核和呼吸杂志王辉等，中华结核和呼吸杂志王辉等，中华结核和呼吸杂志2004
16、2004年年年年3 3月第月第月第月第2727卷第卷第卷第卷第3 3期，期，期，期，155160155160王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学杂志。20072007年年年年1111月月月月1111期第期第期第期第12421242页页页页12471247页页页页我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势第14页，此课件共25页哦P P0.050.05PNSPPNSP检出率检出率检出率检出率(%)(%)MaugeinJetalMaugeinJetal。ORIGINALARTICLEORIGINALARTI
17、CLE，20032003；28082808N=22N=22N=39N=39N=98N=98N=122N=122N=201N=201N=258N=258N=64N=64(岁岁岁岁)老年患者老年患者PNSP检出率更高检出率更高第15页，此课件共25页哦P=0.006P=0.006病死率病死率病死率病死率(%)(%)P=0.001P=0.001P=0.04P=0.04PSSPPSSPPNSPPNSPPSSPPSSPPISPPISPPSSPPSSPPRSPPRSP222/1140222/1140361/2290361/2290142/707142/707361/2290361/229080/43380
18、/433356/2275356/2275PNSPPNSP：青霉素不敏感肺炎链球菌：青霉素不敏感肺炎链球菌：青霉素不敏感肺炎链球菌：青霉素不敏感肺炎链球菌TleyjehetalTleyjehetal，CID2006CID2006：42(15March)42(15March)788798788798PNSPPNSP肺炎组病死率为肺炎组病死率为肺炎组病死率为肺炎组病死率为19.4%19.4%，PSSPPSSP肺炎组病死率为肺炎组病死率为肺炎组病死率为肺炎组病死率为15.7%15.7%PNSP导致肺炎病死率明显升高导致肺炎病死率明显升高第16页，此课件共25页哦莫莫西西沙沙星星(拜拜复复乐乐)对对老老
19、年年CAP常见致病菌敏感率高常见致病菌敏感率高第17页，此课件共25页哦莫西沙星耐药率更低莫西沙星耐药率更低莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)加拿大连续近加拿大连续近加拿大连续近加拿大连续近2020年耐药监测显示年耐药监测显示年耐药监测显示年耐药监测显示(64(64岁岁岁岁)CanadianBacterialSurveillanceNetwork,March2008CanadianBacterialSurveillanceNetwork,March2008第18页，此课件共25页哦不同人群不同人群不同人群不同人群初始
20、经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者青壮年、无基础疾病患者青壮年、无基础疾病患者青壮年、无基础疾病患者(1)(1)青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类(青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等)：(2)(2)多西环素多西环素多西环素多西环素(强力霉素强力霉素强力霉素强力霉素)；(3)(3)大环内酯类；大环内酯类；大环内酯类；大环内酯类；(4)(4)第一代或第二代头第一代或第二代头第一代或第二代头第一代或第二代头孢菌素孢菌素孢菌素孢菌素(5)(5)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸
21、喹诺酮类呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等如左氧氟沙星、莫西沙星等如左氧氟沙星、莫西沙星等如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者(1)(1)第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类；单用或联合大环内酯类；单用或联合大环内酯类；单用或联合大环内酯类；(2)(2)内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林
22、克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦)。单用或联合大环内酯类。单用或联合大环内酯类。单用或联合大环内酯类。单用或联合大环内酯类(3)(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICUICU的患者的患者的患者的患者(1)(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合
23、静脉注射大环内酯类：(2)(2)静脉注射呼吸喹诺酮类静脉注射呼吸喹诺酮类静脉注射呼吸喹诺酮类静脉注射呼吸喹诺酮类(3)(3)静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦)单用或联合单用或联合单用或联合单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射大环内酯类；静脉注射大环内酯类；静脉注射大环内酯类；(4)(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大
24、环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类我国我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择第19页，此课件共25页哦体温体温体温体温()10.2210.2210.2410.2410.2610.2610.2810.28临床疗效临床疗效拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐治疗期治疗期治疗期治疗期(10.2210.30)(10.2210.30)10.3010.302 2天后，体温下降，咳嗽、天后，体温下降，咳嗽、天后，体温下降，咳嗽、天后，体温下降，咳嗽、咳痰好转咳痰好转咳痰好转咳痰好转44天后，咳嗽频率减少，天后，咳嗽频率减少，天
25、后，咳嗽频率减少，天后，咳嗽频率减少，咳痰量明显减少咳痰量明显减少咳痰量明显减少咳痰量明显减少 症状缓解，体温正常，症状缓解，体温正常，症状缓解，体温正常，症状缓解，体温正常，3030日出院后口服序贯治疗日出院后口服序贯治疗日出院后口服序贯治疗日出院后口服序贯治疗2 2周周周周第20页，此课件共25页哦辅助检查辅助检查20081103200811031111月月月月3 3日日日日 左肺上叶炎症较前吸收，左肺上叶炎症较前吸收，左肺上叶炎症较前吸收，左肺上叶炎症较前吸收，左肺下叶背段炎症左肺下叶背段炎症左肺下叶背段炎症左肺下叶背段炎症 血象下降：血象下降：血象下降：血象下降：入院时入院时入院时入院
26、时WBC24.510WBC24.5109 9/L/L 1010月月月月3030日日日日WBCWBC9109109 9/L/L第21页，此课件共25页哦 肾功能障碍：肾功能障碍：肾功能障碍：肾功能障碍：包括肌酐清除率包括肌酐清除率包括肌酐清除率包括肌酐清除率30ml/min30ml/min的重度患者的重度患者的重度患者的重度患者 轻度肝功能损害：血浆白蛋白轻度肝功能损害：血浆白蛋白轻度肝功能损害：血浆白蛋白轻度肝功能损害：血浆白蛋白3.13.13.53.5克克克克/分升；血清胆红质分升；血清胆红质分升；血清胆红质分升；血清胆红质1.51.55 5毫克分升；无腹水；毫克分升；无腹水；毫克分升；无腹
27、水；毫克分升；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长无脑症；凝血酶原时间稍延长无脑症；凝血酶原时间稍延长无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s)3s)中度肝功能损害中度肝功能损害中度肝功能损害中度肝功能损害:血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白2.52.53.03.0克分升；血清胆红质克分升；血清胆红质克分升；血清胆红质克分升；血清胆红质5.15.11010毫克分升；无或少毫克分升；无或少毫克分升；无或少毫克分升；无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延
28、长(6s)6s)拜复乐肝肾双通道代谢，安全性更好拜复乐肝肾双通道代谢，安全性更好第22页，此课件共25页哦DrummondMFetal.CHEST2003;124:526535.DrummondMFetal.CHEST2003;124:526535.时间时间时间时间(天天天天)拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐组组组组 拜复乐拜复乐显著缩短给药及住院时间显著缩短给药及住院时间第23页，此课件共25页哦诊治小结诊治小结 患者高患者高患者高患者高龄龄，身体抵抗力，身体抵抗力，身体抵抗力，身体抵抗力较较弱，弱，弱，弱，应应尤尤尤尤为为关注老年患者的感染症状，关注老年患者的感染症状，关注老年患者的感染症状，关注
29、老年患者的感染症状，尽早开始治尽早开始治尽早开始治尽早开始治疗疗 临临床研究拜复床研究拜复床研究拜复床研究拜复乐乐 退退退退热热明明明明显显快于快于快于快于对对照照照照组组 2 2天后，体温下降，咳嗽、咳痰好转天后，体温下降，咳嗽、咳痰好转天后，体温下降，咳嗽、咳痰好转天后，体温下降，咳嗽、咳痰好转 4 4天后，咳嗽频率减少，咳痰量明显减少天后，咳嗽频率减少，咳痰量明显减少天后，咳嗽频率减少，咳痰量明显减少天后，咳嗽频率减少，咳痰量明显减少 1111月月月月3 3日复查：左肺上叶炎症较前吸收，左肺下叶背段炎症日复查：左肺上叶炎症较前吸收，左肺下叶背段炎症日复查：左肺上叶炎症较前吸收，左肺下叶背段炎症日复查：左肺上叶炎症较前吸收，左肺下叶背段炎症 老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量调整用药剂量调整用药剂量调整用药剂量第24页，此课件共25页哦第25页，此课件共25页哦