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1、营养评估营养评估 Nutrition assessment1教学目标了解了解1.患者机体代谢的特点2.能量与蛋白质的需求3.肠内、肠外营养的应用熟悉熟悉1.营养评价指标2.营养不良的类型与临床表现3.营养支持基本指征掌握掌握 肠内、外营养支持的护理2营养不良挑食3营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾2020世纪世纪世纪世纪7070年代年代年代年代 首选腔首选腔首选腔首选腔V V置管置管置管置管2020世纪世纪世纪世纪8080年代年代年代年代 PICCPICC2020世纪世纪世纪世纪9090年代年代年代年代 肠内营肠内营肠内营肠内营养养 （当肠道有功能且（当肠道有功能且（当肠道有功能且（当肠道有
2、功能且能安全使用时）能安全使用时）能安全使用时）能安全使用时）4概念营养支持（nutritional support，NS）经口、肠道或肠外途径为经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，病人提供较全面的营养素，包括肠内营养和肠外营养包括肠内营养和肠外营养5人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 碳水化合物碳水化合物 热热量量的的主主要要来来源源 脂肪脂肪能能量量主主要要储储存存方方式式 蛋白质蛋白质生生命命的的物物质质基基础础电解质电解质微量元素、维生素微量元素、维生素 必必不不可可少少6外科病人的代谢变化应激反应应激反应解代分谢解代分谢合成代谢合成代谢手术、创伤、感染适当营养支持适当营养
3、支持7代谢变化的特征蛋白质分解蛋白质分解高血糖伴胰岛素抵抗高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解脂肪分解能量代谢能量代谢胃肠道功能改变胃肠道功能改变8人体能量的需要静息能量消耗静息能量消耗（Resting Energy ExpenditureResting Energy Expenditure，REEREE）病人卧床时热量需要的基数病人卧床时热量需要的基数病人卧床时热量需要的基数病人卧床时热量需要的基数基础能量消耗基础能量消耗（basal energy expenditurebasal energy expenditure，BEEBEE）指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物指人体在清
4、醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（又称基础代谢率（又称基础代谢率（又称基础代谢率（BMRBMR）男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A9 维持生命活动的重要保证维持生命活动的重要保证 任何营养不良或代谢紊乱影响组织及器官功能任何营养不良或
5、代谢紊乱影响组织及器官功能 导致器官功能衰竭导致器官功能衰竭 意义 10营养不良的概念及分类概念分类消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良11营养评状况的评估一、病史一、病史进食情况、体重下降程度、食欲、进食情况、体重下降程度、食欲、腹泻、呕吐腹泻、呕吐二、人体测量指标二、人体测量指标三、实验室检测指标三、实验室检测指标四、免疫指标四、免疫指标12人体测量指标1 1、体重、体重理想体重IBW实际体重占理想体重百分比体重改变2 2、体质指数、体质指数BMI体重（kg)身高（m2）理想值 18.5-2313人体测量指标3 3、三头肌皮褶厚度（、三头肌皮褶厚度（TSFTSF）（左上臂肩胛骨肩峰
6、与鹰嘴突连线中间上约（左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2 2厘米处）厘米处）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm14人体测量指标4 4、上臂肌围（、上臂肌围（AMCAMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。（右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径）AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4 TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm测量方法15实验室指标肌酐身高指数肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量血浆蛋白质血浆蛋白质：血浆白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白氮平衡氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代
7、谢状况血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱16免疫指标免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力17营养支持的基本指征营养支持的基本指征近期体重下降 正常10血清白蛋白 30gL连续7天不能正常进食可能产生营养不良或手术并发症的高危病人1819第二节 肠内营养是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养素素优点 符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护肠道屏障功能、安全经济。肠道屏障功能、安全经济。原则只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。只要肠道有
8、功能，尽量应用肠道营养。20肠内营养的适应症u吞咽和咀嚼困难u高分解状态者u慢性消耗性疾u 消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎u 纠正和预防手术前后营养不良21肠内营养的禁忌症肠梗阻、活动性消化道出血肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、严重腹泻及休克严重肠道感染、严重腹泻及休克严重吸收不良者严重吸收不良者22肠内营养剂分类23肠内营养剂匀浆膳 要素膳混合奶 组件型肠内营养剂 特殊应用型肠内营养剂24肠内营养给予的途径经鼻胃管或胃造口：胃功能良好者经鼻肠管或空肠造口：胃功能不良、误吸危险性较大者25肠内营养给予方式1、按时分次给与2、间隙重力滴注3、连续输注 26护理评估健康史：疾
9、病和相关因素、既往史身体状况：局部 全身 辅助检查心理-社会支持：认知程度 承受能力27护理诊断有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关有皮肤完整性受损的危险与留置喂养管有关与留置喂养管有关有胃肠动力失调的危险与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关潜在并发症：感染28肠内营养护理目标病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低1病人未发生黏膜、皮肤损伤病人未发生黏膜、皮肤损伤病人排便形态正常，未腹胀或腹泻病人排便形态正常，未腹胀或腹泻病人未发生与肠内营养支持相关并
10、发症病人未发生与肠内营养支持相关并发症23429护理措施管道护理：妥善固定、输注前确定位置。管道护理：妥善固定、输注前确定位置。1取合适体位：取合适体位：3045半卧位。半卧位。及时评估胃内残留量：及时评估胃内残留量：100-150ml/次减缓或停止输注。次减缓或停止输注。加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。1、防误吸：23430护理措施加强观察加强观察1输注环节的调控输注环节的调控:温度、输注量、速度、浓度温度、输注量、速度、浓度 防止营养液污染：现配现用、防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、摄氏度、6-8h支持治疗支持治疗
11、2、提高胃肠道耐受性23431护理措施3、避免粘膜和皮肤损伤有效固定，定时更换、观察局部保护，保持局部清洁、干燥。32护理措施4、感染性并发症的护理 吸入性肺炎吸入性肺炎1喂养管移位体位不当，喂养管移位体位不当，营养液反流；胃排空迟缓；咳营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂 急性腹膜炎急性腹膜炎 2多见于经空肠造瘘输注营养液多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。营养液返流而致。33护理措施5、其他保持喂养管的通畅代谢及效果监测6、健康教育降低拔管
12、风险逐渐恢复经口进食带管出院的自我护理34肠外营养 （一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂葡萄糖 45g/(kgd)脂肪乳剂 12g/(kgd)氨基酸 0.81.0g/(kgd)电解质 维生素 微量元素 35肠外营养肠外营养 （二）肠外营养液的输注途径（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持（peripheral parenteral nutrition,PPN）经中心静脉肠外营养支持（central parenteral nutrition,CPN）经外周置入中心静脉导管peripherally inserted central catheter,PICC3637输注的途径周围静脉营
13、养周围静脉营养2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小38护理评估健康史及相关因素健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持心理社会支持认知程度承受能力39护理诊断潜在并发症：潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎有体液不足的危险有体液不足的危险疼痛疼痛舒适改变舒适改变40护理措施护理措施合理输注，维持体液平衡1.安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h2.观察和记录：液体出入量；3.水、电解质、酸碱定期监测和评价PN效
14、果41并发症的预防及护理穿刺时的并发症穿刺时的并发症气胸气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部胸导管损伤胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理42并发症的预防及护理空气栓塞空气栓塞 原因原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位43并发症的预防及护理置管后输液期间的并发症置管后输液期间的并发症 导管移位导管移位 表现表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理处理立即停止输液拔管局部处理44
15、并发症的预防及护理感染感染导管护理导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染导管性感染表现：表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理处理 拔管培养预防预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品45并发症的预防及护理感染感染营养液的配制和管理营养液的配制和管理层流环境无菌配制在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输24小时内输完TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变46并发症的预防及护理代谢性并发症代谢性并发症非酮性高渗性高血糖性昏迷反应性低血糖高脂血症或脂肪超载综合征47促进病人舒适的护理体位环
16、境控制输液速度高热病人的护理482020世纪下半叶外科领域世纪下半叶外科领域5 5大里程碑大里程碑Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery49无肠女无肠女周绮思周绮思 完全依靠全静脉营养存活时间最长的人 50TPNTPN临床应用临床应用1 1、机体基础热量需要、机体基础热量需要、机体基础热量需要、机体基础热量需要2530kcal/kg/d2530kcal/kg/d。2 2、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖 5060%5060%（的总热（的总热（的总热（的总热量）量）量）量）脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂 3035%3
17、035%氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 1015%1015%3 3、RI/GLU=1/810RI/GLU=1/8104 4、电解质、维生素和微量元素、电解质、维生素和微量元素、电解质、维生素和微量元素、电解质、维生素和微量元素5 5、3 3升袋应用升袋应用升袋应用升袋应用51营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾2020世纪世纪世纪世纪7070年代年代年代年代 首选腔首选腔首选腔首选腔V V置管置管置管置管2020世纪世纪世纪世纪8080年代年代年代年代 PICCPICC2020世纪世纪世纪世纪9090年代年代年代年代 肠内营肠内营肠内营肠内营养养 （当肠道有功能且（当肠道有功能且（当肠道有功能且（当
18、肠道有功能且能安全使用时）能安全使用时）能安全使用时）能安全使用时）52全肠外营养全肠外营养 TPN total parenteral nutrition所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式肠外营养53肠外营养 （一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂葡萄糖 45g/(kgd)脂肪乳剂 12g/(kgd)氨基酸 0.81.0g/(kgd)电解质 维生素 微量元素 54肠外营养肠外营养 （二）肠外营养液的输注途径（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持（peripheral parenteral nutrition,PPN）经中心静脉肠外营养支持（central parenteral n
19、utrition,CPN）经外周置入中心静脉导管经外周置入中心静脉导管 PICC5556输注的途径周围静脉营养周围静脉营养2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小57护理评估健康史及相关因素健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持心理社会支持认知程度承受能力58护理诊断潜在并发症：潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎有体液不足的危险有体液不足的危险疼痛疼痛舒适改变舒适改变59护理措施护理措施合理输注，维持体液平衡1.安排输液顺序和控制输
20、注速度：TNA输注不超过 200ml/h2.观察和记录：液体出入量；3.水、电解质、酸碱定期监测和评价PN效果60并发症的预防及护理穿刺时的并发症穿刺时的并发症气胸气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部胸导管损伤胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理61并发症的预防及护理空气栓塞空气栓塞 原因原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位62并发症的预防及护理置管后输液期间的并发症置管后输液期间的并发症 导管移位导管移位 表
21、现表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理处理立即停止输液拔管局部处理63并发症的预防及护理感染感染导管护理导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染导管性感染表现：表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理处理 拔管培养预防预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品64并发症的预防及护理感染感染营养液的配制和管理营养液的配制和管理层流环境无菌配制在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输24小时内输完TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变65并发症的预防及护理代谢性并发症代谢性并发症非酮性高渗性高血糖性昏迷反应性低血糖高脂血症或脂肪超载综合征66促进病人舒适的护理体位环境控制输液速度高热病人的护理67