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1、股骨颈骨折(femoralneckfracture)带着问题学习股骨头的营养动脉有哪几条?股骨颈骨折与转子间骨折怎么鉴别？股骨颈骨折常见的护理问题有哪些？股骨颈骨折有哪些并发症？运用所学知识对股骨颈骨折患者做一次出院指导。学习目标1.陈述股骨颈骨折的概念2.运用所学知识诊断及鉴别股骨颈骨折3熟练的运用护理技术对患者实施护理措施学习内容一、股骨颈骨折的概念。二、股骨颈解剖特点及分类。三、临床诊断及鉴别诊断。四、股骨颈骨折的治疗。五、股骨颈骨折的护理措施。六、股骨颈骨折患者出院注意事项。股骨的解剖结构定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松
2、）3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。110140，平均，平均127。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215股骨头的血供（1）1 小凹动脉2 骺外侧动脉3 干骺端上侧动脉4 干骺端下侧动脉5、6 滋养动脉升支 小凹动脉：闭孔动脉分支，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋
3、养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血底部形成动脉环，是主要血液供给来源，液供给来源，2/34/5股骨头的血供（2）股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生骨颈骨折移位时易发生损伤。损伤。按骨折部位头下型
4、经颈型经颈型基底型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大骨头缺血坏死的可能性也越大按X线表现Pauwels（远端骨折线与两髂嵴联线所形成的角度）分类骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。骨折类型及移位按X线表现外展型：Pauwels角30稳定中间型：30 Pauwels角50不稳定骨折类型及移位按移位程度（Garden分类）按移位程度：型：不完全骨折型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位临床表
5、现及诊断病史：外伤史体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形4560。2.疼痛：局部压痛，轴向叩疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩：大转子上移患肢短缩Brynt三角底边缩短三角底边缩短（平卧位）（平卧位）股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上（侧卧位）（侧卧位）影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减
6、弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度456090局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑治疗治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄1屈髋及至屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。骨折在早期有移位的可能，需定
7、期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。保守治疗（续）手术治疗：移位不稳定骨折内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者人工关节置换术:65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者内固定电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1，滑动式内固定2，加压式内固定内固定滑动式内固定：固定钉可在
8、套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连内固定加压式内固定固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。滑动加压螺钉（DHS)加压式内固定加压式内固定植骨内固定v固定骨折同时植骨：游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节半髋关节）病情介绍11床患者王克升，男，74岁，主诉2012年8月30日行走时不慎摔倒，至右髋部疼痛，活动受限，无法行走，未进
9、行正规治疗。于2012年9月30日来我院就诊，摄片示：右股骨颈骨折。自述患有高血压病多年，自行口服药物治疗，以“1、右股骨颈骨折2、高血压病”为诊断收住我科。病情介绍入院查体：T:36.3P:80次/minR:18次/minBP:150/70mmHg；患者神志清楚，精神可，心肺腹查体未及明显异常。查患者右髋部局部压痛、叩击痛明显，右下肢短缩外旋畸形60，屈伸、内收外展、旋转活动明显受限且疼痛明显，可及右髋部骨擦音及骨擦感，右下肢滚动实验（+），纵向叩击痛阳性，膝关节、踝关节活动尚可，右下肢感觉正常，病理反射未引出。病情介绍既往史：高血压史多年辅助检查：X线片示：右股骨颈骨折诊断：1.右股骨颈陈
10、旧性骨折2.腰椎关节退行性变3.高血压病处理：患者于择日行人工髋关节置换术病情介绍患者与2012年10月15日晨11时，在全麻下行“右人工股骨头置换术”，与15:40安返病房，麻醉已清醒，心率88、呼吸17、血压148/70mmHg、氧饱和度99%。给予吸氧，心电监测，静脉输液通畅，留置导尿，伤口引流管固定通畅，引出暗红色血性液，患肢保持外展中立位，丁字鞋固定，医嘱骨科术后一级护理，治疗给予抗炎、活血、促进骨代谢、营养及保护胃黏膜药物应用。手术当日共引出暗红色引流液200ML，术后第一天拔除伤口引流管、尿管。病情介绍术后第二日治疗继续应用抗感染、抗凝、活血、营养药物，患肢应用空气波压力循环治疗
11、仪4次/日，指导患者做股四头肌静态舒缩运动及踝泵运动，10月18日停一级护理改为二级护理，目前患者病情平稳。常见护理问题常见护理问题q低效性呼吸形态：与患者痰液粘稠不易咳出有关低效性呼吸形态：与患者痰液粘稠不易咳出有关q营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与患者经历大手术丢失体液与患者经历大手术丢失体液较多，及术后进食较少有关较多，及术后进食较少有关q躯体移动障碍：与下肢骨折、躯体移动障碍：与下肢骨折、活动无耐力有关活动无耐力有关q便秘：与长期卧床、排便习惯改变有关便秘：与长期卧床、排便习惯改变有关q皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关q下肢深静脉血
12、栓：与长期卧床，患肢制动有关下肢深静脉血栓：与长期卧床，患肢制动有关q知识缺乏：患者缺乏对疾病、手术及康复锻炼的知识知识缺乏：患者缺乏对疾病、手术及康复锻炼的知识q疼痛：与创伤有关疼痛：与创伤有关骨科的常规护理（1）给予高蛋白，高热量，高铁，高钙，高维生素饮食，以供给足够营养。对制动的病人适当增加膳食纤维的摄入，多饮水，防止便秘及肾结石的发生。避免进食牛奶，糖等易产气的食物。（2）建立规律的生活习惯，定时进餐，并根据病人的口味适当调整饮食，尽可能在病人喜欢的基础上调整饮食结构，保证营养的供给。（3）给与病人生活上的照顾，满足病人基本的生活需要，协助其生活起居、饮食、卫生等。保持室内环境卫生、清
13、洁、以增加病人懂得舒适。股骨颈骨折术前护理（1）术前评估：1、术前对患者的健康状况及对手术耐受性进行评估：把握手术时机，降低术后并发症病死率。做好各种相应检查，全面了解患者的全身情况，包括心、肝、肺、内分泌、血液、营养等系统的功能状况，评估患者术前髋关节功能，心理状况及学习能力等。2、有高血压病史的病人，了解病人服用降压药的情况，监测血压，并注意观察降压药的毒副作用；3、饮食指导：给予低脂、低盐饮食。股骨颈骨折术前护理（2）心理护理：股骨颈骨折一般为突发性外伤所致，生活不能自理，预想不到的打击，使老年患者不知所措，感到悲痛，心理失衡。护士应主动热情接待病人，向其介绍病房环境，可应用形体语言暗示
14、患者已脱离危险，使患者有安全感，并向患者及家属解释患者病情，耐心地介绍手术的必要性，手术方法的可靠性及同种手术成功的病例，减轻患者及家属的思想压力，使之配合手术治疗。术前训练：护士应指导病人做屈伸踝关节和足趾关节的活动，左大腿及臀部肌肉训练，这样可预防深静脉血栓发生，防止关节僵硬和肌肉萎缩。指导病人学会床上做扩胸运动和深呼吸、咳痰，增加肺活量，预防坠积性肺炎，训练病人床上大小便。股骨颈骨折术前护理（3）常规护理：对术前行患肢制动牵引者，加强基础护理，预防褥疮等并发症发生。常规备皮，术前12h禁食，4h禁水，以防术中呕吐，术前晚可酌情给予镇静剂。踝泵运动生命体征观察生命体征观察 q每每30分钟监
15、测生命体征一次分钟监测生命体征一次q当脉搏当脉搏100次次/min，血压，血压200ml时时,警惕失血性休克警惕失血性休克q当血压当血压140/90mmHg,要要立即通知医生立即通知医生,警惕脑出血警惕脑出血股骨颈骨折患者术后的护理（股骨颈骨折患者术后的护理（1）体位护理体位护理q使患者的患肢外展中立位（患肢外展使患者的患肢外展中立位（患肢外展30，足尖向上），不盘腿，足尖向上），不盘腿,不侧不侧卧，患肢下垫一软枕或两腿之间夹一软枕卧，患肢下垫一软枕或两腿之间夹一软枕q只要患肢保持外展中立位，其他三肢包括患肢的髋关节皆可变换体位。只要患肢保持外展中立位，其他三肢包括患肢的髋关节皆可变换体位。股
16、骨颈骨折患者术后的护理（2）引流管护理引流管护理q保持引流管通畅和负压状态。保持引流管通畅和负压状态。q严格无菌操作，防止污染，防止引流液倒流。严格无菌操作，防止污染，防止引流液倒流。q注意观察引流液的量、颜色和性质。注意观察引流液的量、颜色和性质。股骨颈骨折患者术后的护理（3）并发症护理并发症护理-预防肺部感染预防肺部感染q鼓励患者深呼吸、咳嗽，鼓励患者深呼吸、咳嗽，q定期协助患者翻身叩背，叩背动作要准确，用力适度，以利于痰液排定期协助患者翻身叩背，叩背动作要准确，用力适度，以利于痰液排出出q痰液粘稠不易咳出时，给予雾化吸入，或静脉输入化痰药物痰液粘稠不易咳出时，给予雾化吸入，或静脉输入化痰
17、药物股骨颈骨折患者术后的护理（4）并发症护理并发症护理-泌尿系统感染的预防泌尿系统感染的预防q患者排气后患者排气后,鼓励留置导尿管的患者多饮水鼓励留置导尿管的患者多饮水q做好管道口护理，尿袋每日更换一次做好管道口护理，尿袋每日更换一次q在为患者翻身时，保持尿管和身体的同步移动，减少尿管刺激引起的在为患者翻身时，保持尿管和身体的同步移动，减少尿管刺激引起的不适。不适。q术后第二日给予夹闭尿管，锻炼膀胱收缩功能，及早拔除尿管术后第二日给予夹闭尿管，锻炼膀胱收缩功能，及早拔除尿管q若患者尿色深黄，絮状物较多，应遵医嘱给予若患者尿色深黄，絮状物较多，应遵医嘱给予1:5000呋喃西林呋喃西林500ml膀
18、胱冲洗膀胱冲洗2/日。日。股骨颈骨折患者术后的护理（5）并发症护理并发症护理-预防压疮预防压疮q保持床铺清洁、干燥、平整，保持床铺清洁、干燥、平整，q定时翻身或变换肢体位置，必要时使用气垫床，以减轻局部受压。定时翻身或变换肢体位置，必要时使用气垫床，以减轻局部受压。q给予患者骶尾部，及内、外踝贴膜或使用防压疮垫给予患者骶尾部，及内、外踝贴膜或使用防压疮垫q教会患者做收腹抬臀动作教会患者做收腹抬臀动作q翻身时仔细查看全身皮肤情况，严格床头交接班。翻身时仔细查看全身皮肤情况，严格床头交接班。股骨颈骨折患者术后的护理（6）并发症护理并发症护理-深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防手术后患者由于患肢制动、
19、活动少，血液回流不畅，以及术中失手术后患者由于患肢制动、活动少，血液回流不畅，以及术中失血，血液浓缩，易引起静脉血栓形成血，血液浓缩，易引起静脉血栓形成。q术后应注意观察患肢的皮温、皮色、肢体肿胀程度等术后应注意观察患肢的皮温、皮色、肢体肿胀程度等q鼓励患者早期进行下肢肌肉等长收缩和踝关节的背伸、鼓励患者早期进行下肢肌肉等长收缩和踝关节的背伸、跖屈活动跖屈活动,及及床上收腹抬臀运动床上收腹抬臀运动q将患肢抬高将患肢抬高30，促进静脉回流，并进行肢体按摩、挤压，穿弹力袜，促进静脉回流，并进行肢体按摩、挤压，穿弹力袜，使肌肉被动收缩，改善伤肢血液循环使肌肉被动收缩，改善伤肢血液循环股骨颈骨折患者术
20、后的护理（7）护理评价1、患者皮肤完整性无破损2、患者自诉疼痛无3、患者情绪稳定4、患者营养状况良好5、患者能维持正常的排便规律，无便秘。6、患者具备有关并发症的预防好康复锻炼的相关知识。7、患者无坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症的形成。术后指导（术后当天）患肢外展15-30中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲。待麻醉清醒后，指导患者进行患肢的股四头肌静态舒缩练习及踝泵运动，指导患者家属帮助患者向心性按摩患肢。术后第一天指导患者继续加强股四头肌静态舒缩及踝泵运动，还可进行臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩610s，休息610s，重复10次/组，23组/天以促进下肢血液
21、回流，减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌力。上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生续指导病人三点支撑引体抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部，侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。避免术侧髋关节置于伸直外旋位。股四头肌训练:让患者大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直5s,再放松5s。臀大肌训练:臀部收紧5s,放松5s。股四头肌静态舒缩运动股四头肌静态舒缩运动踝关节背伸运动踝关节背伸运动 踝关节柘屈运动踝关节柘屈运动下肢向心性按摩下肢向心性按摩术后第二天开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床3040，髋关节屈曲510，并由被动逐
22、渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。髋关节训练:患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝关节屈曲,但应保持髋关节屈曲不超过90。运用空气波压力循环治疗仪，促进患肢血液循环。术后2天开始CPM练习:注意保持髋外展位足底静脉泵足底静脉泵术后第三、四天开始外展练习：卧位到坐位的转移。利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。术后第五、六天开始外展练习：坐-站转换练习患者在高床边,坐位下健腿着地，患腿朝前放置(防止内收和旋转),利用健腿的蹬力和双上
23、肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在转换过程中避免身体向两侧转动,站立位下健腿完全负重,患腿可不负重触地。术后两到三周康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30次，患髋屈曲度数在90以内，每10次为1组中间休息10min，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力直腿抬高运动直腿抬高运动续坐位到站位训练坐位到站位训练：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患腿后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐在腿
24、后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐在床边站立约床边站立约2 2分钟即可，但应防止低血压和虚脱。分钟即可，但应防止低血压和虚脱。站位到行走训练站位到行走训练：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过 1515分钟。分钟。上下床的方法上下楼梯心理护理鼓励病人表达其所担心的问题，稳定病人的情绪，多余病人沟通，耐心的解释病情和治疗方式，倾听病人的主诉，关心安慰病人，是病人对治疗增强信心和勇气，以最佳的心里状态接受治疗，配合治疗。鼓励病人的家庭成员参与病
25、人的护理及精神支柱。健康教育股骨颈骨折手术后一般要注意三点：一.术后感染，这一关多数患者能闯过，一般是10天左右。二.愈合，股骨颈部位血运差，大多患者为中老年人，因此愈合起来较为缓慢，一般需要3个月至1年左右，年龄越大愈合越难，不愈合率大约可以达到30%左右。三.股骨头坏死，这一点往往容易被忽视。临床常见的情况是：股骨颈骨折手术后复位、内固定、愈合都很顺利，医生患者都很满意，于是不作保护、随意活动，最终造成股骨头坏死，留下终身遗憾。股骨颈骨折发生股骨头坏死的机率约为20-40%，其高危因素有以下几个方面：1、骨折部位：股骨颈骨折越靠近股骨头，发生不愈合和股骨头坏死的机率越高；2、年龄：中老年患
26、者的股骨颈骨折易发生不愈合，而青壮年股骨颈骨折易发生股骨头坏死；3、负重：过早弃拐活动是导致股骨头坏死的普遍原因；4、错位程度和复位质量：股骨颈骨折轻度错位，股骨头坏死率为15.7%，中度错位者为35.7%，重度者则为51%，复位质量越好，股骨头坏死发生率越低。为防止股骨头坏死应该做到：1、勤复查X线片，即使骨折愈合，也要追踪35年。研究表明约85%的股骨头坏死发生在骨折后3年内，98%发生在5年以内。对于股骨颈骨折的治疗和疗效的评价，不能仅仅观察到骨折愈合，而应随诊至伤后5年。如发现X线片有钉痕出现，股骨头高度递减和硬化透明带等现象，表明股骨头已有坏死先兆，应积极采取措施，防止其进一步发展；2、不宜过早负重。股骨颈骨折单纯从骨折愈合的角度讲12周以后基本上就可以负重，但因为股骨头坏死发生较晚，减少负重应一直坚持到11.5年；3、如发现股骨头有早期坏死现象，应采取服用药物、适当手术等措施使病变逆转 出院指导出院指导禁止禁止经手术的髋经手术的髋弯曲超过弯曲超过9090度度使用助步器坐穿袜子和鞋上厕所洗澡Thanks for your attention!