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1、 脑卒中患者上肢运动功能训练脑卒中患者上肢运动功能训练 上肢运动功能康复上肢运动功能康复o上肢功能受损是脑卒中患者常见而且严重的上肢功能受损是脑卒中患者常见而且严重的功能障碍功能障碍o32%32%的脑卒中患者有严重的上肢功能损害，的脑卒中患者有严重的上肢功能损害，37%37%的患者有轻度损害的患者有轻度损害o脑卒中患者脑卒中患者6 6个月时，个月时，11.6%11.6%的患者上肢功的患者上肢功能完全恢复，能完全恢复，38%38%的患者有一定的灵巧性的患者有一定的灵巧性运动功能康复重要性o80%脑卒中患者可导致肢体瘫痪o偏瘫严重影响患者的日常生活活动oPT及OT治疗主要针对偏瘫及相应功能障碍上肢
2、功能恢复机制o神经功能恢复，重新出现效应器官的功能性活动o功能代偿，出现新的运动模式o以上两种方式均可完成功能活动，但是活动模式有很大不同o文献中患者功能恢复是上述哪种机制尚不清楚上肢功能恢复机制o两种恢复机制在发病后即出现o发病10周后的恢复主要是运动代偿机制o现在的问题是发病12周内使用代偿机制是否抑制真正的神经修复？上肢功能恢复机制o半暗带的拯救o生理及神经解剖重组 o远隔机能障碍恢复o脑血管再生引起脑血流再灌注上肢功能恢复机制半暗带的拯救机制o数小时或数天恢复神经功能(脑血流下降，但未达到相应阈值）o通过梗死边缘结构及功能更可塑性，使得在数周内逐渐恢复上肢功能恢复机制生理及神经解剖重组
3、 o病灶周围及相联系的远距离组织发生生理及解剖变化o内部稳定机制：高活性的突触被抑制，低活性的突触被激活o神经生长因子（如脑源性神经营养因子BDNF及神经生长因子NGF）基因表达上调o后期抑制性因子表达上调上肢功能恢复机制远隔机能障碍恢复o可以解释数周（10周）的自然恢复上肢功能恢复机制脑卒中后非神经形式的可塑性o脑卒中后数天至数周，梗死灶周围可以形成新生血管o血管及神经再生使得神经功能得以恢复上肢功能恢复机制o神经可塑性或功能重组是功能代偿的机制o并不是所有神经可塑性改变都是有益的上肢功能恢复机制o代偿机制是患者获得技能所必须的o发病前几个月进行系统连续的运动学测定可以判断神经恢复过程上肢功
4、能恢复机制o损伤同侧半球激活较对侧半球激活的患者功能恢复要好上肢功能恢复机制上肢运动功能控制正常化表现为o峰速度提高o平滑运动o手到目标物体轨迹的有效性和一致性o将手放到目标物错误下降o肩关节及躯干的代偿下降o肩肘腕关节共同运动减少上肢功能恢复机制o脑卒中后前几周的恢复主要是自然恢复，而不是康复训练的效果o发病3个月之内的康复疗效与自然恢复相混杂上肢功能恢复机制o在发病数小时至数天，大脑阻止可逆性半暗带脑组织损伤，通过上调一些蛋白质来促进缺血中心区及半暗带的神经可塑性o远隔机能障碍恢复也是皮层功能重组的机制之一运动障碍原因：肌肉无力o运动单位减少o运动单位激活率下降o肌纤维类型发生变化：快速、
5、易疲劳、力量强的肌纤维萎缩；慢速、不易疲劳、力量弱的肌纤维肥大运动障碍原因：挛缩及痉挛o挛缩：缩短姿势及制动，肌肉、韧带、血管、神经等软组织缩短o痉挛：速度依赖的牵张反射亢进运动障碍原因：运动控制障碍o异常主动肌与拮抗肌共同收缩o肌肉收缩时相异常o联合反应o共同运动联合反应的实质o左右两侧肢体和上下肢之间形成了比较固定的、配合精确的一起活动的模式o在相应的起支配作用的脊髓神经元之间存在着比较密切的联系，构成了一个个功能性“局域网”共同运动的实质o共同运动与联合反应在实质上是一样的，只不过共同运动是指在一个肢体上的功能相关的神经元之间的联系o如肢体屈肌或伸肌的一起活动，是因为在脊髓中这些支配相应
6、肌肉组的神经元常常是一起兴奋的联合反应与共同运动的区别o联合反应发生在不同肢体，而共同运动发生在一侧肢体o联合反应是不随意的，而共同运动是半随意的上肢功能恢复的预测指标上肢功能恢复的预测指标o主动伸指功能是脑卒中后短期、中期及长期主动伸指功能是脑卒中后短期、中期及长期预后的重要预测指标。预后的重要预测指标。o入住康复科时肩关节有轻度外展及瘫痪上肢入住康复科时肩关节有轻度外展及瘫痪上肢有轻度上运动神经元控制的患者手功能可以有轻度上运动神经元控制的患者手功能可以部分恢复，相反上肢没有运动控制时手功能部分恢复，相反上肢没有运动控制时手功能恢复差恢复差。上肢功能恢复的预测指标上肢功能恢复的预测指标o脑
7、卒中患者发病第脑卒中患者发病第2 2天有部分手指伸展及肩天有部分手指伸展及肩外展时，外展时，6 6个月后有个月后有98%98%的可能性达到一定的可能性达到一定程度的灵活性，如果没有主动运动控制达到程度的灵活性，如果没有主动运动控制达到该功能只有该功能只有25%25%。o 根据根据 ARAT ARAT 评分，发病评分，发病72h72h内有手指伸展功内有手指伸展功能的患者能的患者60%60%可以在发病可以在发病6 6个月完全恢复上个月完全恢复上肢功能。肢功能。上肢功能的基本要素o目标定位：需要眼头运动的协调o及物：包括移动上肢及手o操作：包括形成抓握姿势抓握及放松o姿势控制 目前沿用的神经发育技术
8、有目前沿用的神经发育技术有BobathBobath疗法疗法BrunnstromBrunnstrom疗法疗法PNFPNF疗法疗法RoodRood疗法疗法以前三种应用较多以前三种应用较多神经发育技术（NDT）o一级A类证据表明神经发育技术并不优于其它治疗技术o一级B类证据表明运动再学习技术在短期内运动功能恢复较Bobath治疗疗效好，但长期疗效无差异上肢康复治疗方案的选择严重瘫痪患者严重瘫痪患者o护理及被动运动o双上肢共同训练o上肢康复机器人o虚拟现实技术o运动想象疗法o镜像疗法o肌电生物反馈o神经肌肉电刺激o针灸轻度瘫痪患者轻度瘫痪患者o任务导向训练o肌力训练o双上肢共同训练o上肢康复机器人o虚
9、拟现实技术o运动想象疗法o强迫性运动疗法被动或被动主动活动o从肢体近端到远端o上肢先活动肩胛骨，向外、向上、向前旋转o上肢外展时要呈外旋位软组织牵伸o肢体活动受限的患者应该每天按规定时间把肢体的易缩短肌肉摆在伸长位置：肱骨内旋、内收肌；屈肘肌；前臂旋前肌；腕指屈肌；拇指内收肌软组织牵伸种类o短暂牵伸：在训练之前进行短暂的被动牵伸可以降低肌肉张力，每次保持20秒，然后放松，重复4-5次o持续牵伸：持续维持至少2030分钟肱骨内旋、内收肌、屈肘肌牵伸上肢任务导向训练o任务导向训练：练习特异运动任务，并接受某种形式的反馈o侧重于功能，而非损伤o任务导向训练可以促进神经可塑性变化，这些变化是单纯重复训
10、练无法实现的上肢任务导向训练5RoRelevantoRandomly orderedoRepetitiveoReconstructionoReinforce 上肢任务导向训练Relevant:相关的o对患者有意义o在现实环境中训练上肢任务导向训练Randomly ordered:随机次序的任务练习o任务的需求和次序应该是不同的o有利于任务的实际应用上肢任务导向训练Repetitive：重复性o任务练习越多，功能恢复越好o大部分患者训练量是不足的上肢任务导向训练Reconstruction：重建o将一项任务分解成几个部分o评估患者在整个任务及各个部分中的表现o判定患者丧失的成分及原因o制定计划训
11、练丧失的成分o重建整个任务动作上肢任务导向训练Reinforce：强化 o任务导向训练需要定时进行正向强化o但是反馈应该逐渐减少上肢任务导向训练Repetitive：重复性上肢任务导向训练o用于轻度上肢瘫痪的患者o以任务或作业为导向：如够物和抓握（不同方向、不同大小物体）o重复训练o任务要有一定难度o要有操作的物体或目标 强迫性运动治疗o强迫性运动治疗（Constraint-induced movement therapy，CIMT）是指采用物理手段限制使用健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢完成功能活动，从而使“习惯性弃用”得到逆转 传统 CIMT治疗方法o每天限制使用健侧上肢14小时，只用患侧上
12、肢进行功能活动，共治疗14天o同时对患侧肢体进行康复训练，每日进行6小时“shaping”训练，在2周内进行为期10天的训练 CIMT治疗的三要素o患者上肢的“shapingshaping”训练o对健侧上肢进行限制o通过一系列措施使训练的效果应用到日常生活中“shapingshaping”训练训练如如进进餐餐、修修饰饰、家家务务活活、丢丢球球、玩玩骨骨牌牌、下下棋棋、打牌、写字、擦地板等打牌、写字、擦地板等 遵循的原则：遵循的原则：选择适合个别患者运动缺陷的任务；选择适合个别患者运动缺陷的任务；由少到多由少到多,简单到复杂简单到复杂,重复多次重复多次;帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程；帮
13、助患者完成其开始不能完成运动的全过程；每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励，每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励，对任务进行示范和提示对任务进行示范和提示CIMT应用到ADL中的措施o与患者及陪护签订协议书o家庭日记o每天进行运动活动量表（Motor Activity Log,MAL）评估o每天家庭练习固定前臂和手的夹板固定前臂和手的夹板 改良CIMT治疗o每天限制健侧的时间缩短o每天训练时间缩短o我们的研究：每天训练缩短至1小时患者入选的标准患者入选的标准入选标准（脑卒中后大约有入选标准（脑卒中后大约有2525患者符合此标准）患者符合此标准）o腕关节伸展腕关节伸展2020o掌指关节伸
14、展掌指关节伸展1010o无严重的认知问题无严重的认知问题 o穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡低功能患者的入选标准o能满足上述标准的患者只占慢性能满足上述标准的患者只占慢性CVACVA患者的患者的20-25%.20-25%.o最新研究发现，入选患者的标准可以放宽到最新研究发现，入选患者的标准可以放宽到腕伸直腕伸直1010度、拇指外展度、拇指外展1010度、度、2 2个手指伸直个手指伸直1010度，或只要一侧上肢具有能用抹布擦桌子度，或只要一侧上肢具有能用抹布擦桌子并松开并松开 CIMT的疗效o以往多项研究均证实了CIMT的疗效o是目前康复治疗手段中唯一经过大规模双
15、盲对照研究证实有效的方法限制躯干训练限制躯干训练o在上肢运动功能不足的情况下，偏瘫患者常在上肢运动功能不足的情况下，偏瘫患者常使用躯干过度运动作为代偿策略以完成最终使用躯干过度运动作为代偿策略以完成最终的目标的目标o尽管躯干代偿会使患者完成某一活动，但这尽管躯干代偿会使患者完成某一活动，但这种代偿运动可能会伴有疼痛或长期的功能受种代偿运动可能会伴有疼痛或长期的功能受限限o限制躯干代偿可以促进患侧上肢正常及物模限制躯干代偿可以促进患侧上肢正常及物模式式双上肢同时训练（bilateral arm training)o每天日常生活活动大多需要双上肢参与o一侧上肢瘫痪脑卒中患者严重影响患者从事需要双上
16、肢参与的功能活动双上肢同时训练（bilateral arm training)o一侧上肢活动与双上肢活动有不同的神经控制机制o只有通过双上肢同时训练才能获得双上肢共同参与的功能活动双上肢参与功能活动分类oI类：最常见，双上肢同时参与活动，每侧上肢功能不同，但在时相、空间及力量上相互配合o举例：一侧上肢固定物体，一侧上肢操作物理，如拧开果酱瓶盖、切菜等双上肢参与功能活动分类oII类：双上肢在时相、空间及力量上无明显不同，该类活动较少o举例：双上肢共同举起重物，共同开双把手抽屉双上肢参与功能活动分类oIII类：双上肢从事同一活动，但活动方向相反，该类活动也较少。o举例：步行双上肢摆动，爬梯子双侧上
17、肢同时训练的神经生理学机制o脑损伤后损伤侧半球对损伤对侧半球的抑制减弱，而损伤对侧半球对损伤侧的抑制增强o双上肢同时训练可以使半球间抑制正常化o同侧皮质脊髓通路的激活双上肢同时训练的作业分类o双上肢助动训练o固定手后的反复及物训练o单块肌肉的反复训练o整个上肢功能训练双上肢同时训练o双上肢同时训练可以提高瘫痪上肢的功能，特别是对于上肢近端上肢近端功能有更有益的进步，原因可能是躯干和肢体近端肌肉是双侧神经支配，也可能是双侧对称性训练产生更大的躯干肌肉的肌电，从而促进了躯干的稳定，这对于肢体近端的控制很重要o要根据患者的具体情况选择不同的上肢作业虚拟现实技术（Visual reality)o虚拟现
18、实（VirtualReality，VR）技术是利用计算机生成一种模拟真实事物的虚拟环境（如行走、跑步、取物、绘图等），并通过多种传感设备使用户“投入”到该环境中，实现用户与该虚拟环境直接进行自然交互的技术。VR对脑卒中康复的影响结论o较低的证据表明VR对于脑卒中患者上肢功能的恢复及日常生活能力的提高是有效的o当训练量增加时，功能进步更明显VR对脑卒中康复的影响结论o轻至中度上肢功能受损及发病小于6个月的脑卒中患者更能够从VR训练中获益VR训练内容o及物包括从虚拟视觉环境中的架子上或桌上取回或转移物体，从简单（一个架子）到复杂（超市）o游戏包括截取飞行的物体，在视觉虚拟环境中引导一个虚拟人，或模
19、拟体育中的球类运动VR负面效应oVR治疗也会有负面效应，尤其是当反映运动行为的图像信息有明显的延迟时，就会严重影响VR的训练疗效o因为这种延迟可能会导致患者产生类似于晕车或晕船的感受。上肢肌力训练肌力下降原因：oII型肌纤维萎缩 oI 型肌纤维增加o运动单位丧失o旁路神经再支配o运动单位激活改变上肢肌力训练o握力练习：握力计、有弹性的握力装置o用弹力带练习盂肱关节的屈肌、外展肌、外旋肌、屈肘肌和伸肌o手持重物练习伸腕肌和屈腕肌o在及物、提物和操作过程中逐渐增加物体的重量上肢肌力训练o出现明显联合反应时应该暂停o根据个人能力逐渐增加量和强度，一般来讲重复次数应该到10次，进行三组o力量训练能增加
20、肌力而不会增加痉挛上肢康复机器人o康复机器人可以为瘫痪上肢提供高强度、重复、任务特异性、互动式治疗（被动或辅助主动运动训练）o与常规训练不同的是可以提供反馈治疗o提供客观运动功能恢复的评价方法 o测量运动学及运动力学改变上肢康复机器人o康复机器人对于上肢功能康复疗效尚有争议o综述显示上肢康复机器人可以提高ADL及上肢功能，但不能提高上肢肌力上肢康复机器人o最新报道显示对上肢功能恢复疗效与常规康复训练疗效相当o上肢康复机器人可以替代部分常规康复训练，从而减少治疗师工作量 经颅磁刺激（TMS）技术o经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation,TMS）是一种利用脉
21、冲磁场作用于中枢神经系统(主要是大脑)，再通过感应电流调节神经细胞的动作电位，从而影响神经电生理活动的磁刺激技术单脉冲和双脉冲TMS测量皮质脊髓束的兴奋性rTMS 兴奋损伤同侧大脑皮层rTMS 抑制损伤对侧的大脑皮层抑制未损伤侧半球由于半球间抑制减弱使双手同时运动功能下降；抑制未损伤侧半球、兴奋损伤侧半球可以预防这种双手同时运动功能的下降rTMS对脑卒中患者功能的影响o采用高频rTMS 刺激损伤同侧M1区或低频刺激损伤对侧M1区可以提高脑卒中后运动功能（B级或C级证据）o根据脑卒中后不同时期选择何种刺激方式仍需进一步研究rTMS对脑卒中患者功能的影响o必须注意的是，高频rTMS刺激损伤同侧半球
22、存在癫痫发作的危险o刺激损伤对侧半球也存在同样风险，应为可以增加损伤侧的兴奋性o目前没有脑卒中后使用rTMS 安全性报告运动想象疗法o运动想象疗法（mental practice,mental imagery）是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域 运动想象疗法o神经科学方法领域的研究表明，运动想象疗法激活的脑部区域与实际进行同一运动所激活的区域类似。o与实际运动相比，运动想象更多激活额叶前部及顶叶后部 Real movement of finger Imagination of movement 运动想象疗法o运动想象疗法所采取
23、的作业有：OT训练作业中的功能性ADL训练，使用患者上肢移动木块，用患侧上肢及物及抓住杯子，用患侧上肢拿杯子喝水，做饭，购物，增加步行速度及对称性，踝关节运动等 神经肌肉电刺激（Neuromuscular Electrical Stimulation,NMES)o广义n凡是刺激神经肌肉的电刺激均可称为NMESo狭义n用低频脉冲电流（1KHz,1100Hz)n刺激结构完整的下运动神经元n激活或引起肌肉收缩n模拟功能性活动n治疗神经肌肉疾患的一种方法NMES的三种形式o循环性NMES：在一定时间内对瘫痪肌肉进行循环刺激，是被动的刺激o肌电诱发的NMES:肌电诱发的神经肌肉电刺激疗法是将神经肌肉电刺
24、激与肌电生物反馈技术结合而产生的一种新的治疗方法o神经假体（neuroprostheses):提供功能性电刺激（Functional electrical stimulation,FES)，完成ADL及功能性动作NMES与肌电诱发NMES疗效比较o国外研究两者疗效相当o国内研究肌电诱发NMES优于NMES手神经假体（hand neuroprostheses)o电极放置在皮肤表面，通过低频脉冲电流，按照预先设定的刺激程序，刺激多组肌肉o诱发肌肉运动或模拟正常自主活动o完成一定的肌肉活动o所刺激的肌肉具有完整的神经支配o疗效优于上述两种刺激模式镜像疗法（mirror therapy)o将一面镜子(
25、3535cm)矢状位放置在患者正前方o非瘫痪侧上肢放在镜子前面，患侧上肢放在镜子后面镜像疗法（mirror therapy)o非瘫痪侧上肢进行腕及手指的屈曲和伸展运动o患者同时看镜子，观察非瘫痪上肢的镜像o瘫痪侧上肢做非瘫痪侧上肢同样的动作镜像疗法(mirror therapy)o视幻觉可以预防或逆转习得性失用o通过调节皮层-肌肉的兴奋性，镜像疗法可以直接促进运动功能恢复o镜像疗法属于运动想象疗法的一种，是基于反复的运动功能想象镜像疗法（mirror therapy)用于脑卒中患者瘫痪上肢治疗的疗效o改善上肢功能o提高日常生活能力o缓解疼痛o可能会改善触觉o作为康复治疗的一个补充方法神经康复机
26、械手神经康复机械手主要用于脑卒中病人的全手或者单个手指的主动，被动神经康复机械手主要用于脑卒中病人的全手或者单个手指的主动，被动或者主被动结合的康复训练，也可以用于骨科的或者主被动结合的康复训练，也可以用于骨科的CPMCPM被动训练。被动训练。基于运动想象的脑机接口技术oBCI是一种连接大脑和外部设备的实时通信系统BCI系统可以把大脑发出的信息直接转换成能够驱动外部设备的命令，并代替人的肢体或语言器官实现人与外界的交流以及对外部环境的控制o换言之，BCI系统可以代替正常外围神经和肌肉组织，实现人与计算机之间或人与外部环境之间的通信肉毒毒素注射治疗上肢痉挛o肉毒毒素（botulinum toxi
27、n,BTX）是G+厌氧芽胞肉毒梭菌产生的噬神经蛋白 o可以抑制神经末梢释放乙酰胆碱o广泛用于局限性痉挛的治疗o无明显副作用肉毒毒素注射治疗上肢联合反应oBhakta等研究了BTX对上肢联合反应的影响，他们将脑卒中后存在联合反应的患者随机分为BTX注射组和安慰剂组，注射肌肉包括肱二头肌、肱桡肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌等，结果发现BTX可以明显降低联合反应，联合反应对ADL的影响也下降 上肢康复治疗方案的选择严重瘫痪患者严重瘫痪患者o护理及被动运动o双上肢共同训练o上肢康复机器人o虚拟现实技术o运动想象疗法o镜像疗法o肌电生物反馈o神经肌肉电刺激o针灸轻度瘫痪患者轻度瘫痪患者o任务导向训练o肌力训练o双上肢共同训练o上肢康复机器人o虚拟现实技术o运动想象疗法o强迫性运动疗法上肢运动功能训练的发展趋势o上肢功能恢复较下肢功能恢复差o注重患者主动参与o强调任务导向训练o强调重复训练o强调双上肢同时训练