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1、血糖异常与糖尿病诊断血糖异常与糖尿病诊断 北京大学北京大学 第一医院第一医院一一 糖尿病及糖调节异常的确定糖尿病及糖调节异常的确定二 IFG切点下调的理由点下调的理由 IFG切点下调对防治策略的影响点下调对防治策略的影响三糖尿病分型三糖尿病分型四治疗达标减少合并症四治疗达标减少合并症糖尿病对人类危害糖尿病对人类危害:大血管及微血管合并大血管及微血管合并症症 当血糖水平升高到当血糖水平升高到某一数值时某一数值时,糖尿病视糖尿病视网膜病变的发病率显著增加，这时的网膜病变的发病率显著增加，这时的 PGPG值值 为微血管合并症发生的为微血管合并症发生的 危险阈值危险阈值(rikrik threshol
2、d)threshold)被确定为糖尿病的诊断标准被确定为糖尿病的诊断标准 一一糖尿病及糖调节异常的确定糖尿病及糖调节异常的确定糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准IFG空腹血糖受损空腹血糖受损I-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseCGICGIIFGIGTIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.1（5.6）7.811.1DM高血糖的诊断高血糖的诊断正常血糖正常血糖IGR(糖调节受损):IFG和/或IGT CGI（复合型糖代谢受损）复合型糖代谢受损）combinedglucoseimpaired IPH Isolated Post Ch
3、allenge Hyperglycemia IFHIsolated Fasting Hyperglycemia单纯性空腹高血糖IPH单纯性负荷后高血糖Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.强调OGTT的重要性v流行病调查只1次空腹或OGTT 2小时血糖；临床诊断需要改日重复检测
4、对所有空腹和随机血糖高于正常者测OGTTv疑有糖尿病或有发生DM高危险，其FPG 5.6-6.9mmol/L或随机血糖在6.5-11.0 mmol/l测OGTT2 2型糖尿病的特征型糖尿病的特征葡萄糖与正常相比100200150300250350-10-5051015202530010020050150餐后血糖FPG胰岛素抵抗胰岛素水平Years糖尿病的危险性Beta-细胞功能受损250R.M.Bergenstal,International Diabetes Centermg/dl(%)IGT已知已知DM:6.5%DM患病率患病率:11.4%新诊断新诊断DM:4.9%39%49%12%Iso
5、latedfastingDM:0.6%Isolatedpost-challengediabetes:2.4%CombinedDM:1.9%上海社区调查资料上海社区调查资料,2002FPG6.1mmol/L为为IFG切点切点糖尿病患者高血糖类型分布糖尿病患者高血糖类型分布IPHIFHIGRIGR类型分布类型分布以 FPG6.1mmol/L为切点单纯单纯IFG:1.7%单纯单纯IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率患病率:11.7%上海社区调查资料上海社区调查资料,20021.1.IFGIFG和和FPGFPG切割点下调后的切割点下调后的IFG,IFG,已经有代谢综合已经有代谢综合征及
6、各组分的显著增高征及各组分的显著增高2.2.对预测糖尿病有一定的能力，特别在合并对预测糖尿病有一定的能力，特别在合并IGTIGT者者更强更强.预测预测DMDM的能力依次为的能力依次为IFGIFGIGTIGT、IGTIGT、IFGIFG3.3.IFGIFG对心血管疾病的预测尚无证据对心血管疾病的预测尚无证据IFG 和和 FPG 切割点下调后的影响切割点下调后的影响基线基线FPGFPG与糖尿病发病风险与糖尿病发病风险(1992-2000 新加坡)DM发病率 RR (95%CI)FPG 5.6 NGT 200/2.4%1 IGT 89/19.1%9.7 (3.5-26.3)FPG 5.6-6.0 1
7、37/22.2%12.4 (4.7-32.8)6.1-6.9 43/55.2%55.1 (20.4-148.7)FPG 5.6-6.0 66/9.6%4.4 (1.3-14.6)(PG2h7.8)FPG 5.6-6.0 71/31.1%19.8 (7.4-53.5)(伴IGT)E.Shyong Tai Diabetes care 27:1728,2004FPG(mmol/L)2h-PG(mmol/L)n(%)OR(95%CI)Pvalue5.67.819/850(2.24)15.67.8-11.17/78(8.97)4.31(1.59-11.32)0.000565.6-6.17.89/115(
8、7.83)3.71(1.51-8.93)0.000815.6-6.17.8-11.15/32(15.63)8.10(2.44-25.34)0.0000056.1-7.07.89/23(39.13)28.12(9.80-80.44)0.0000016.1-7.07.8-11.111/20(55.00)53.46(17.96-161.90)0.000001上海社区上海社区随访随访3年年40岁以上人群糖尿病发病率岁以上人群糖尿病发病率贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395空腹血糖与负荷后血糖的比较空腹血糖与负荷后血糖的比较 空腹血糖较优 2 h血糖较优诊断DM的敏
9、感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好 稳定稳定 变异小变异小2005年国际糖尿病联盟（IDF）全球统一代谢综合征定义中心性肥胖以下中心性肥胖以下4项中的任意项中的任意2项项华人：华人：腰围腰围90厘米（男性）厘米（男性）腰围腰围80厘米（女性）厘米（女性）TG水平升高水平升高:150mg/dL(1.7mmol/L)HDL-C水平降低水平降低:40mg/dL(1.0mmol/L)男性男性50mg/dL(1.3mmol/L)
10、女性女性(或者已经接受相应调脂治疗或者已经接受相应调脂治疗)血压升高血压升高(收缩压收缩压130或舒张压或舒张压85mmHg)(或者已经、正在接受降压治疗或者已经、正在接受降压治疗)空腹血糖升高空腹血糖升高(FPG100mg/dL(5.6mmol/L)(或已诊断糖尿病或已诊断糖尿病)如果如果FPG100mg/dL(5.6mmol/L),强烈推荐进行强烈推荐进行OGTT，但是不必要采用但是不必要采用OGTT来来确定是否合并代谢综合征确定是否合并代谢综合征Holman RR.Diabetes Res Clin Pract.1998;40(suppl):S21-S25.1999 PPS-12-10-
11、8-6-4-20246020406080100诊断时间诊断时间(年年)b-细胞功能(%)020406080100-24-22-20-18-16-14葡萄糖毒性病理性衰退8 10 126789HbA1c(%)0UKPDS:诊断时细胞功能下降50，说明糖尿病被诊断前11年就开始下降。不排除糖毒性使细胞功能下降更快治疗改善HbA1c，细胞功能有所恢复。血糖控制在较低水平，消除了糖毒性所致的细胞功能下降的速度，则反应内在导致的细胞功能固定的或随着年龄的下降糖尿病的细胞功能的下降可能比UKPDS预计的时间要早的多,可能在诊断前15年到20几年。干预糖尿病自然病程的窗口干预糖尿病自然病程的窗口BAGUST
12、 et al Q J Med 2003;96:281288减重减重,TZD,GLP-1,降糖降糖B细胞功能细胞功能诊断时间（年）诊断时间（年）糖尿病分型糖尿病分型原发性糖尿病原发性糖尿病l1型糖尿病型糖尿病B细胞功能免疫损害胰岛素分泌绝细胞功能免疫损害胰岛素分泌绝对不足，属自身免疫疾病对不足，属自身免疫疾病ICAIA2（ICA512抗体）抗体）IAAGADA环境因素与病毒感染有关环境因素与病毒感染有关l2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗，胰岛素抵抗，B细胞功能受损，诊细胞功能受损，诊断时断时B细胞功能只剩一半细胞功能只剩一半1616l其他特殊类型其他特殊类型1遗传性遗传性B细胞功能受损，单基因缺陷：
13、细胞功能受损，单基因缺陷：12号染色号染色体（体（MODY3）7号染色体（号染色体（MODY2葡萄糖激葡萄糖激酶）酶）20号染色体（号染色体（MODY1）等等青年发生的成青年发生的成年糖尿病年糖尿病moturityonsetdiabetesoftheyoung是常染色体显性遗传糖尿病亚型是常染色体显性遗传糖尿病亚型25岁岁以前发病，以前发病，至少至少5年不需胰岛素年不需胰岛素无酮症倾向无酮症倾向血清血清C肽肽0.3nmol/l糖糖负荷后荷后0.6nmol/l2胰岛素胰岛素作用遗传缺陷：作用遗传缺陷：继发性糖尿病继发性糖尿病l外分泌胰腺疾病外分泌胰腺疾病胰腺部分或全部切除胰腺部分或全部切除胰腺肿
14、瘤或创伤胰腺肿瘤或创伤胰腺炎胰腺炎纤维钙化胰腺病纤维钙化胰腺病血色素沉着症血色素沉着症铁沉积于肝心胰致胰腺组织纤维变性铁沉积于肝心胰致胰腺组织纤维变性l内分泌疾病内分泌疾病垂体垂体GH肾上腺肾上腺-皮质醇增多症皮质醇增多症原醛原醛嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲亢甲亢胰升糖素瘤胰升糖素瘤l药物等药物等糖皮质激素糖皮质激素噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂B肾上腺素能拮抗剂肾上腺素能拮抗剂干扰素干扰素al妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期第一次发现糖指妊娠期第一次发现糖尿病，多次妊娠增加发展为永久糖尿病危险。尿病，多次妊娠增加发展为永久糖尿病危险。胰岛素抵抗显著。胰岛素抵抗显著。妊娠时胎盘激素使胰岛素妊娠时胎盘激
15、素使胰岛素敏感性下降母亲血糖能通过胎盘使胎儿胰岛细敏感性下降母亲血糖能通过胎盘使胎儿胰岛细胞肥大，除胎儿死亡率增加，易有婴儿肥胖过胞肥大，除胎儿死亡率增加，易有婴儿肥胖过重，出生时明显低血糖，畸形亦多。孕期胎盘重，出生时明显低血糖，畸形亦多。孕期胎盘分泌许多抗胰岛素激素及酶，脂肪分解也亦发分泌许多抗胰岛素激素及酶，脂肪分解也亦发生酮中毒，孕妇饮食不宜控制过严，只能用胰生酮中毒，孕妇饮食不宜控制过严，只能用胰岛素治疗岛素治疗四治疗达标减少合并症四治疗达标减少合并症如果糖尿病没有并发症，如果糖尿病没有并发症，糖尿病将不再是糖尿病将不再是重大的公共健康问题重大的公共健康问题M.A.Brownlee2
16、004Banting奖获得者奖获得者DECODE：餐后餐后2 2小时血糖预测所有原因死亡小时血糖预测所有原因死亡Adjustedforage,center,sex6.16.16.97.011.17.811.07.8Fasting plasma glucose(mmol/l)2-hourplasmaglucose(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0Hazard ratioLancet1999;354:617621.DCCT/EDIC带来的思考带来的思考血糖控制有血糖控制有长期长期效益效益高血糖对血管有高血糖对血管有“记忆记忆”效应效应提示高血糖早期诊断和早期治疗的重提示高血糖早期
17、诊断和早期治疗的重要性要性线性回归分析P值多因素回归分析P值随访结束与再狭窄相关支架植入后MLD0.07510.6453支架植入后狭窄程度0.00270.0197近期收益(%)0.02110.8537甘油三酯0.00940.4644HDL-C0.03480.3464空腹血糖0.03330.2627空腹胰岛素0.06820.6738OGTT-2hOGTT-2h血糖血糖0.00190.01患者随访结果分析患者随访结果分析MLD:最小血管内径Nobuo Nakamura,et al.Circ J 2003;67:61 672 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程正常正常IGT2 2型糖尿型糖尿病病
18、致残致残致死致死并发症并发症一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防“糖尿病前期糖尿病前期”Adapted from Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.UKPDS:decreased risk of diabetes-related complications associated UKPDS:decreased risk of diabetes-related complications associated with a 1%decrease in A1Cwith a 1%decrease in A1CPercenta
19、geincreaseinrelativeriskcorrespondingtoa1%riseinHbA1C*Any diabetes-related endpoint21%*Diabetes-related death21%*All cause mortality14%*Stroke12%*Peripheral vascular disease43%*Myocardialinfarction14%*Micro-vascular disease37%*Cataract extraction19%ObservationalanalysisfromUKPDSstudydataLower extrem
20、ity amputation or fatal peripheral vascular disease*P=0.035;*P 0.0001平均平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系率的关系:UKPDS20406080每每1000患者患者-年发生率年发生率研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年龄、性别和民族均经过校正。567891011心梗心梗微血管并发症微血管并发症校正后的平均校正后的平均HbA1c(%)误差柱=95%可信限AdaptedfromStrattonIM,et al.Br Med J 200
21、0;321:405412.00Turner RC,et al.UKPDS 49.JAMA 1999;281:20052012.100Yearsfromrandomization369020406080369369369DietInsulinMetforminSulfonylureaOverweightpatientsProportionofpatients(%)50%Proportion of patients with A1C 7.0%on Proportion of patients with A1C 7.0%on monotherapymonotherapy at 3,6 and 9 y
22、ears at 3,6 and 9 yearsError bars=95%CIConsensus共识共识全球已提出全球已提出10方面关键建议以使方面关键建议以使T2DM血糖达标血糖达标Recommendationsfallintofourgroups:达到血糖良好控制使T2DM并存的病理生理达标早期联合有效治疗使T2DM病人更好了解其益处Sense of urgency defined as:treat early to glycemic goalearlier use of combination therapy口服降糖药口服降糖药+胰岛素胰岛素口服降糖药口服降糖药+多次胰岛素多次胰岛素饮食饮食口服降糖药单药治疗口服降糖药单药治疗口服降糖药联合治疗口服降糖药联合治疗积极控制高血糖：早期联合治疗积极控制高血糖：早期联合治疗口服降糖药单药剂量递增治疗口服降糖药单药剂量递增治疗糖尿病病程糖尿病病程7698HbA1c(%)10