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1、胃癌病人的营养支持胃癌病人的营养支持一、胃癌患者营养不良发生率二、胃癌病人是否需要营养支持三、胃癌病人的营养实施（一）肠内营养（途径、剂型）（二）肠外营养 肠外营养所需补充的主要物质肠外营养处方几个主要指标肠外营养常见处方关于脂肪乳关于术后病人肠外营养的进展四、胃癌病人营养支持具体选择、实施一、肿瘤患者营养不良发生率高一、肿瘤患者营养不良发生率高恶性肿瘤患者的营养不良恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达发生率高达40%40%80%80%，其程度，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。期等有关。31%87%31%87%的恶性肿的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体瘤患者在确
2、诊之前已经出现体重下降。重下降。食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80约有约有3375的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者 中高达中高达80约有约有3085 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约癌和食管癌患者，约80；大肠癌患者中约为；大肠癌患者中约为60营养不良的危害胃癌胃癌营养风险营养风险营养不良营养不良增加住院时间增加住院时间并发症机率上升并发症机率上升生活质量下降生活质量下降容易忽视容易忽视分解代谢过度导致多器官
3、功能衰竭分解代谢过度肌肉组织内脏蛋白器官功能免疫反应并发症感染多脏器衰竭肿瘤病人引起营养不良的原因厌食营养物质代谢改变细胞因子作用肿瘤治疗的影响激素和神经递质其他肿瘤病人引起营养不良的原因慢性恶心慢性恶心味觉改变味觉改变疼痛抑郁疼痛抑郁肿瘤肿瘤摄入减少摄入减少肿瘤性产物肿瘤性产物厌食厌食代谢改变代谢改变细胞因子细胞因子恶病质恶病质有害:促进肿瘤生长.有利:提高治疗耐受性有利有利有害有害 伦理问题伦理问题二、胃癌病人是否需要营养支持二、胃癌病人是否需要营养支持动物移植性肿瘤占总体积30以上，倍增时间短，死亡快，对营养缺乏敏感。人体肿瘤一般不超体积5，倍增时间为100天。外源性营养供给不足，肿瘤仍
4、从宿主体获取所需，危害更大。营养支持与肿瘤生长营养支持与肿瘤生长营养支持的目的不是治癌，而是改善营养不良及恶营养支持的目的不是治癌，而是改善营养不良及恶液质，提高机体对治疗的耐受性。液质，提高机体对治疗的耐受性。19931993著名肿瘤专家著名肿瘤专家S.CarterS.Carter在在ASCOASCO指出：指出：由于新药的不断出现和集落刺激因子、淋巴因子、成份输血和其它支持治疗的发展，使临床医师可以将以往的“常规剂量”提高数倍，从而使治愈率有相当幅度的提高，当前无疑是一个十分激动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治愈的全过程。营养支持在胃癌综合治疗中的
5、应用营养支持在胃癌综合治疗中的应用营养支持的作用改善宿主营养状况改善机体免疫功能较少并发症和改善预后目前许多证据证明：非自愿体重丢失影响肿瘤病人的转归营养治疗可通过提高多种治疗形式的耐受性，改变胃癌病人的转归三、胃癌病人的营养实施1、能量 无明显消耗的病人给予105145kJ（2545kcal）/kgd-1,已有明显消耗的病人可达210250kJ（5060kcal）/kgd-1,糖脂能量比为1:1。肿瘤局限的病人按REE的110%130%。2、蛋白质 一般可按11.5g/kgd-1给予，严重营养消耗者按照1.52.0g/kgd-1。3、水、电解质 水一般按3050ml/kgd-1或1400ml
6、/d给予，尿量维持在10001500ml。出自实用临床营养学2006版营养支持途径的分类肠内营养肠外营养（一）肠内营养途径（1.1）鼻饲-首选三腔管首选三腔管应用方法应用方法 由内镜置入由内镜置入先由鼻把管置入胃先由鼻把管置入胃,然后下胃镜然后下胃镜,由胃镜协由胃镜协助把喂养管放过助把喂养管放过幽门向下置入幽门向下置入,减压管放在胃内减压管放在胃内.三、胃癌病人的营养实施三、胃癌病人的营养实施（二）肠内营养途径（1.2）经胃造口空肠置管三、胃癌病人的营养实施三、胃癌病人的营养实施（一）肠内营养途径（1.3）空肠造口术三、胃癌病人的营养实施三、胃癌病人的营养实施（一）肠内营养（2）营养物质的分类
7、EN制剂按氮源分为三大类：1.氨基酸型、2.短肽型（前两类也称为要素型Elementaltype）、3.整蛋白型（也称为非要素型Non-Elementaltype）。上述三类又可各分为平衡型（Balanced）和疾病适用型。三、胃癌病人的营养实施三、胃癌病人的营养实施三（一）肠内营养（三（一）肠内营养（2）营养物质的分类）营养物质的分类1、氨基酸类型有肠内营养粉AA（维沃）；每袋80.4g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），是低脂的肠内营养制剂，故可减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺
8、激，几乎完全吸收，无渣，不需消化液或极少消化液便可吸收。三（一）肠内营养（三（一）肠内营养（2）营养物质的分类）营养物质的分类2.短肽型肠内营养（包括：混悬液、粉剂）此类制剂有肠内营养混悬液（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。低渣，需少量消化液，排粪便量少。3整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂）（1）平衡型普通整蛋白肠内营养制剂：常见的有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收。其中有些制剂含有中链三酰甘油
9、（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.31.5Kcal的能量（如肠内营养乳剂（TP-HE）（瑞高），肠内营养混悬液（TPF）（能全力1.5）。还有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能（如肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不一而同时属于不同类型，但只要了解其特殊之处就不会分错。三（一）肠内营养（三（一）肠内营养（2）营养物质的分类）营养物质的分类（2）疾病适用型整蛋白肠内营养：有糖尿病型肠内营养制剂（如肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代）、肿瘤适用型肠内营养乳剂（如肠内营养乳剂（TPF-T）（瑞能）、高蛋白
10、、高能量肠内营养乳剂（如瑞高、瑞先）、免疫增强型肠内营养（如茚沛）、肺病型肠内营养混悬液（如易菲佳）、肾病用复方a-酮酸类似物（如开同）等。三（一）肠内营养（三（一）肠内营养（2）营养物质的分类）营养物质的分类（二）肠外营养肠外营养所需补充的主要物质肠外营养所需补充的主要物质肠外营养处方几个主要指标肠外营养处方几个主要指标肠外营养常见处方肠外营养常见处方关于脂肪乳关于脂肪乳关于术后病人肠外营养的进展关于术后病人肠外营养的进展三、胃癌病人的营养实施三、胃癌病人的营养实施氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P维生素，微量元素水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质肠外营
11、养所需补充的主要物质三（二）肠外营养三（二）肠外营养三大营养素三大营养素糖、脂肪和蛋白质糖、脂肪和蛋白质糖约供给机体5060的能量（1g=4Kcal）脂肪约占机体供给总能量的4050（1g=9Kcal）蛋白质供能比例约占总能量的1015对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1肠内营养常见处方葡萄糖注射液（10%）1000ml葡萄糖注射液（50%）200ml中性胰岛素36u氨基酸注射液（7%9%）750ml脂肪乳（20%30%）250ml氯化钾注射液（10%）60ml氯化钠注射液（10%）80ml水溶性维生素12支脂溶性维
12、生素12支微量元素1支总液体量2350ml非蛋白热卡1465大卡糖供热800大卡脂供热675大卡含氮量9.6g热氮比153：1关于脂肪乳-脂肪乳剂的主要特点脂肪乳剂的基本原料无毒性乳化后所形成的脂肪微粒与天然乳糜极相似具有能量密度大溶液为等渗性无利尿作用和在应激状态下代谢率不下降 脂溶性维生素的载体：Vit A，VitD，VitE，VitK关于脂肪乳-补充脂肪乳的主要目的营养制剂中不可缺少的成份 人体必需脂肪酸甘油三酯和葡萄糖联合使用节氮供能脂肪乳已成为肠外营养治疗中不可缺少的能源之一脂肪乳已成为肠外营养治疗中不可缺少的能源之一关于脂肪乳-理想脂肪乳的特点疗效：水解代谢快，供能迅速成分：富含人
13、体必须脂肪酸，含抗氧化成份安全：粒径小，配置全合一溶液，安全稳定经济：价格经济，适宜大部分病人使用脂质过氧化：脂肪酸，尤其是不饱和脂肪酸(ployunsaturate atty acid，PUFA)在氧自由基的作用下发生自我氧反应，并产生大量的自由基，这就是所谓的脂质过氧化(lipid peroxidation)关于脂肪乳-脂肪乳剂的脂质过氧化问题脂肪乳剂的脂质过氧化问题脂质过氧化的结果图图图图 活性氧使脂质、蛋白质、活性氧使脂质、蛋白质、活性氧使脂质、蛋白质、活性氧使脂质、蛋白质、核酸氧化核酸氧化核酸氧化核酸氧化 破坏染色体及核酸破坏染色体及核酸关于脂肪乳-输注脂肪乳引起脂质过氧化的发生机制
14、富含富含PUFAPUFA链式反应链式反应亚油酸含量高亚油酸含量高-VitE-VitE含量低含量低缺血再灌注缺血再灌注感染感染创伤创伤脂肪乳脂肪乳细胞膜细胞膜结构改变结构改变大量氧自由基大量氧自由基脂质过氧化脂质过氧化组织损伤组织损伤免疫功能下降免疫功能下降肺部并发症肺部并发症溶血溶血链式反应链式反应应对脂质过氧化的主要方法阻断链式反应阻断链式反应添加抗氧化剂添加抗氧化剂降低多不饱和降低多不饱和脂肪酸的含量脂肪酸的含量维护细胞膜稳定维护细胞膜稳定减少链式反应减少链式反应维生素 E 的抗氧化作用及生物功能Vit.E在自然界中以-,-,-,-tocopherol和-,-,-tocotrienols八
15、种形式存在Vit.E的主要生物功能是抗氧化作用，是生物膜中一种脂溶性的阻断链式反应的抗氧化剂，可维护生物膜的稳定，防止生物膜因受自由基或脂质过氧化物的损害CompanyConfidentialCopyright2007EddingpharmCompany脂质过氧化危害加重加重大量氧自由基大量氧自由基脂质过氧化脂质过氧化单独输注脂肪乳单独输注脂肪乳溶血溶血肺部并发症肺部并发症组织损伤组织损伤免疫功能损伤免疫功能损伤关于肠内营养低氮低热卡的研究近些年研究和观察发现：手术病人传统的营养概念不想起初我们认识的那样有效，甚至是对病人不利的。重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；轻度或没有
16、营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率。传统错误观念：创伤越大，病情越危重，营养物质需要越多在危重症状态，特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗的情况下，其代谢率反而降低；过高的能量补充可成为机体的代谢负担，引起代谢紊乱或病情加重过多的能量供给带来的问题：1.补充过多的糖则只能增加血浆中已经升高的儿茶酚胺的分泌，提高机体的应激水平和基础代谢率，有报道术后第一天血糖水平超过12.12mmol/l的患者其感染率使血糖正常者的5倍。2.过高的热量，无益于术后蛋白质分解代谢反应改善。两种营养支持的概念：标准：热卡104.5125.4kJ/kg/d（25大卡/kg/d30大卡/kg/d）氮0.20.2
17、5g/kg/d低热量：热卡83.64kJ/kg/d（20大卡/kg/d）氮0.15g/kg/d1卡=4.185851820846焦耳有报道：降低PN的热卡至20大卡/kg/d以下，可以减少感染相关并发症发生率64%；-等有Mate分析：每治疗5个患者即可有1人从干预中获得避免感染的益处传统PN组术后1d及3d的空腹血糖及经胰岛素干预的输液后血糖水平均明显高于低热量组；低热量PN的血糖平均值明显低于对照组，术后第一天和第三天血糖异常病例数明显少于对照组；低氮低热卡营养支持明显减轻甘油三酯水平，短时间低氮低热卡营养支持不影响蛋白质代谢缩短住院时间、降低住院费用长时间应用可能不利于病人康复关于低氮低
18、热卡联用生长激素的研究对肿瘤的影响对胰岛素/血糖的影响对氮平衡的影响-等四、胃癌病人营养支持具体选择是/否手术术前/术后；术式（尤其创伤程度）有/无梗阻有/无腹水梗阻位置（贲门/幽门）；梗阻完全程度是/否需要放/化疗-等作为综合治疗中重要的组成部分,肠内营养优于肠外营养.碳水化合始热卡不宜过高.促进合成是关键因素之一，也是研究热点.全部癌症病人应进行营养评估。肿瘤病人的营养实施肿瘤病人的营养实施Siderova et al.(1995)Clin Nutrition 14,47-480102030-10123456-tocopherol(g/mL)monthsn=8静脉营养患者血中静脉营养患者血中-维生素维生素 E E的含量的含量补充补充200mg 200mg -维生素维生素维生素维生素E/E/E/E/天天天天Manuel-y-Keenoyetal.(2002)EurJClinNutr56,121-128*p0.02vsday0-维生素E(g/mL)MCT/LCT+-VitELCT0day4-6days9-11daysn=12/gp*0102030为机体补充为机体补充-维生素维生素E E