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1、子宫颈癌流行病学及诊治新进展 子宫颈癌是女性生殖器官的主要恶性肿瘤，在不同的子宫颈癌是女性生殖器官的主要恶性肿瘤，在不同的地区或列为首位，或次于乳腺癌居于第二位，对妇女健地区或列为首位，或次于乳腺癌居于第二位，对妇女健康危害极大。康危害极大。运用新技术运用新技术早发现、早治疗早发现、早治疗十分重要十分重要前前 言言子宫颈癌流行病学子宫颈癌流行病学1.1 发病率据据WHOWHO报告报告2020世纪世纪8080年代全世界每年新年代全世界每年新发病人发病人46.546.5万，死亡万，死亡2020万以上；万以上；全球的状况全球的状况 470 606发病发病233 372死亡死亡发达国家发达国家发展中发
2、展中国国 家家2000年统计年统计我国发病情况新发人数新发人数13.5万万死亡人数死亡人数5.5万万女人花女人花 百变歌后，风雨二十年，屹然不倒，芳华绝代 宫颈癌夺走了她年轻宫颈癌夺走了她年轻的生命，享年的生命，享年4040岁。岁。多少年轻貌美的女性、多少幸福家庭因宫颈癌而黯然神伤、悲痛欲绝！发病年龄 近近2020年来发病年龄有逐年低化趋势，各国的年来发病年龄有逐年低化趋势，各国的发病年龄以发病年龄以4040岁以后显著增加，平均年轻岁以后显著增加，平均年轻1010岁。岁。宫颈癌发病与年龄Source:The Elizabeth Quamina Cancer Registry Trinidad&
3、Tobago 年轻化原因：多因素经济发达、身心压力大，社会环境变化、免疫力低下。性生活因素、性传播疾病保健意识加强，妇科普查，早期诊断检查方法的改进，早期诊断率提高 年龄变化带来了治疗策略的变化术前动脉或者静脉化疗术前动脉或者静脉化疗 降分期、缩小病灶为手术创造条件降分期、缩小病灶为手术创造条件 阴道延长手术在年轻患者中的应用阴道延长手术在年轻患者中的应用 提高患者术后的生活质量提高患者术后的生活质量地理特点 地理分布存在很大差异地理分布存在很大差异 91.5 91.5 15.4 15.4 33.2 33.2 9.7 9.7 25.3 25.3per 100,000 womenSource G
4、LOBOCAN 2000;IARC宫颈癌发病情况宫颈癌发病情况可能原因经经 济济宗教信仰宗教信仰防治力度防治力度其其 他他北美洲北美洲北美洲北美洲2.4%2.4%中美洲中美洲中美洲中美洲16.6%16.6%南美洲南美洲南美洲南美洲12.1%12.1%哥伦比亚哥伦比亚哥伦比亚哥伦比亚17.7%17.7%美洲：美洲：美洲：美洲：宫颈癌患者死亡数占宫颈癌患者死亡数占宫颈癌患者死亡数占宫颈癌患者死亡数占女性恶性肿瘤致死情况女性恶性肿瘤致死情况女性恶性肿瘤致死情况女性恶性肿瘤致死情况 发病率不同导致发病率不同导致 社会效益差异社会效益差异 经济效益差异经济效益差异早期治疗其实是一种节约早期治疗其实是一种
5、节约定期普查定期普查 100-200多元多元/年年癌前病变癌前病变 1000元元 可以治愈可以治愈早期宫颈癌早期宫颈癌 2000-5000元元 可以治愈可以治愈晚期宫颈癌晚期宫颈癌 15000元元-50000元元 不能治愈不能治愈国内也存在地理分布的差异普查力度、网络、设备、理念的欠缺影响了对信息的全面掌握国 内高高 危危 因因 素素宫颈癌高危因素宫颈癌高危因素性别性别年龄年龄种族种族信仰信仰吸烟吸烟多性伴多性伴初次性生活年龄初次性生活年龄HIV 感染感染HPV感染感染 早早 年年 早婚、早育、多子女及包皮垢致癌有关。早婚、早育、多子女及包皮垢致癌有关。近年来近年来 性行为、性传播性疾病及性行
6、为、性传播性疾病及病毒感染病毒感染密切相关。密切相关。高高 危危 因因 素素HPV感染是明确的病因感染是明确的病因研究证实，宫颈癌与研究证实，宫颈癌与HPVHPV（Human Papilloma Virus)感染密感染密切相关。切相关。在世界范围内在世界范围内,近近3030年来年来HPVHPV感染明显升高感染明显升高(美国增加美国增加8 8倍倍),),有资料证实近有资料证实近1010年来宫颈癌发病率增加年来宫颈癌发病率增加5 5倍，近倍，近5 5年来我国也明显年来我国也明显增高。增高。子宫颈癌病理学子宫颈癌病理学 组织病理学组织病理学 细胞病理学细胞病理学组织病理学类型组织病理学类型癌前病变（
7、或宫颈上皮内瘤样病变）癌前病变（或宫颈上皮内瘤样病变）非浸润宫颈癌非浸润宫颈癌浸润癌浸润癌宫颈病变宫颈病变分分 类类 宫颈湿疣宫颈湿疣 宫颈不典型增生宫颈不典型增生 （鳞状上皮（鳞状上皮/腺上皮）腺上皮）宫颈原位癌宫颈原位癌 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia CIN CIN）概概 念念 一组与宫颈侵润癌密切相关的癌前期一组与宫颈侵润癌密切相关的癌前期病变的统称，包括病变的统称，包括不典型增生和原位癌。不典型增生和原位癌。反映宫颈癌发展的连续过程，即由宫颈不反映宫颈癌发展的连续过程，即由宫颈不典型增生（轻、中、重）典型增生（轻、中
8、、重）早期侵润癌早期侵润癌侵润癌的一系列病理变化。侵润癌的一系列病理变化。病理特征病理特征 不典型增生不典型增生 轻度不典型增生轻度不典型增生 指细胞异型性增殖，限于上皮下指细胞异型性增殖，限于上皮下1/31/3，细胞异型性轻，细胞异型性轻，核分裂象少见，且属正常核分核分裂象少见，且属正常核分裂。裂。中度不典型增生中度不典型增生 指细胞异型性增殖，限于上皮下指细胞异型性增殖，限于上皮下2/32/3或或 仍限于下仍限于下1/31/3但细胞异型性明显，核分裂象增多，但细胞异型性明显，核分裂象增多，细胞边界清楚。细胞边界清楚。重度不典型增生重度不典型增生 指细胞异型性增殖达细胞全层，指细胞异型性增殖
9、达细胞全层，异型性显著，细胞边界不清。异型性显著，细胞边界不清。CIN与不典型增生的关系不典型增生的关系u CINI级：级：轻度轻度不典型增生不典型增生u CINII级：级：中度中度不典型增生不典型增生u CIN 级级：重度：重度不典型增生和原位癌不典型增生和原位癌图图2CINII级级200图图1CINI级级HE100图图3CIN 级级 HE100图图4原位癌原位癌HE100 图图2CINII级级 HE 100图图5CINII级伴级伴HPV感染感染 HE 100图图6 CIN级（右级（右1/3），癌变（左），癌变（左2/3）200 原位癌（原位癌（Carcinoma in situ)Carci
10、noma in situ)概念概念 指癌细胞累及整个上皮层，而无间质浸指癌细胞累及整个上皮层，而无间质浸润，也就是说，癌细胞局限于上皮内，不突破基底润，也就是说，癌细胞局限于上皮内，不突破基底膜。膜。病理特征病理特征特点特点 1 1）上皮全层为癌细胞代替；）上皮全层为癌细胞代替；2 2）上皮分层结构及细胞极向消失；）上皮分层结构及细胞极向消失；3 3）无间质浸润。）无间质浸润。附：附：原位癌累及腺体原位癌累及腺体（Carsinoma in situ involving Carsinoma in situ involving the gland)the gland)指原位癌在病变发展过程中，可以
11、向间质内腺指原位癌在病变发展过程中，可以向间质内腺体生长，是一种连续发展的过程，但腺体的基底膜仍保持体生长，是一种连续发展的过程，但腺体的基底膜仍保持完整，需注意不要误诊为浸润癌。完整，需注意不要误诊为浸润癌。图图7 7宫颈原位癌宫颈原位癌200200 图图8宫颈原位腺癌宫颈原位腺癌 100 减退或逆转减退或逆转 再生的细胞恢复正常的生长和分化成熟再生的细胞恢复正常的生长和分化成熟 不变不变 不典型增生与正常分化达到平衡不典型增生与正常分化达到平衡 癌变癌变 不典型细胞不断增生，占据上皮全层不典型细胞不断增生，占据上皮全层转转 归归正常正常 ASCUS CINI CIN CIN ASCUS C
12、INI CIN CIN 原位癌原位癌 镜下浸润癌镜下浸润癌 浸润癌浸润癌 从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要10-15年年。早期浸润癌早期浸润癌 Early invasive carcinoma 概概 念：念：指癌细胞已穿破基底膜侵入宫颈间质指癌细胞已穿破基底膜侵入宫颈间质 光镜特点：光镜特点：（1 1）癌细胞突破基底膜：）癌细胞突破基底膜：（2 2）间质有不同程度浸润；）间质有不同程度浸润；（3 3）癌细胞浸润基底膜下不超过）癌细胞浸润基底膜下不超过5mm5mm；。；。图图9宫颈微小浸润性鳞癌宫颈微小浸润性鳞癌 100 图图10宫颈微小浸润性鳞癌
13、宫颈微小浸润性鳞癌 200 图图11宫颈早期微小浸润性腺癌宫颈早期微小浸润性腺癌 400 早期浸润癌的诊断早期浸润癌的诊断 需要病理科医师的密切配合需要病理科医师的密切配合 是决定手术治疗的关键是决定手术治疗的关键。2.1.4 2.1.4 浸润癌（浸润癌（Invasive Carcinoma)Invasive Carcinoma)概念概念 指癌细胞向间质浸润的深度超过基底膜指癌细胞向间质浸润的深度超过基底膜5mm5mm。光镜特点光镜特点 癌细胞呈明显异型性，细胞大小不一，形态不一，癌细胞呈明显异型性，细胞大小不一，形态不一，核浆比例增加，核深染，核分裂象多见。核浆比例增加，核深染，核分裂象多见
14、。病理分级：病理分级：级（高分化）：癌细胞大，多角形，似鳞状上皮表层细级（高分化）：癌细胞大，多角形，似鳞状上皮表层细 胞，有明显的角化及癌珠形成，有细胞胞，有明显的角化及癌珠形成，有细胞 间桥，核分裂间桥，核分裂244个个/HP/HP。图图12宫颈鳞状细胞癌（宫颈鳞状细胞癌（级）级）400 图图13宫颈鳞状细胞癌（宫颈鳞状细胞癌（级）级）400 图图14宫颈鳞状细胞癌（宫颈鳞状细胞癌（级）级）400 2.2 2.2 临床分型临床分型糜烂型：糜烂型：宫颈表面呈糜烂状，触血，无任何新宫颈表面呈糜烂状，触血，无任何新 生物。生物。外生型：外生型：宫颈表面呈乳头状或菜花状，质脆、宫颈表面呈乳头状或菜
15、花状，质脆、触血。触血。内生型：内生型：此癌来自颈管或从外口长出后向颈管此癌来自颈管或从外口长出后向颈管内生长，使宫颈呈膨大状。内生长，使宫颈呈膨大状。空洞型：空洞型：肿瘤感染坏死后形成程度不一之溃疡，肿瘤感染坏死后形成程度不一之溃疡，可使整个宫颈及可使整个宫颈及/或阴道穹窿部组织溃烂而消失。或阴道穹窿部组织溃烂而消失。2.3 2.3 病理类型病理类型 鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：以前统计约占以前统计约占90%90%95%95%；最新统计约占最新统计约占70%70%；腺癌：腺癌：以前统计约占以前统计约占5%5%8%8%，最新统计，最新统计约占约占20%20%；腺鳞癌：腺鳞癌：此前统计约占此前统计约
16、占5%5%8%8%，最新统，最新统计约占计约占8%8%10%10%。此外还有少数为透明细胞癌、未分化癌、此外还有少数为透明细胞癌、未分化癌、宫颈肉瘤、黑色素瘤及宫颈转移癌。宫颈肉瘤、黑色素瘤及宫颈转移癌。近20年宫颈癌病理类型的变迁病理类型的流行病学变化病理类型的流行病学变化带来了新的治疗模式带来了新的治疗模式化疗 包括术前的化疗、术后的化疗等等 方案尚没有统一图图15转移性粘液细胞癌（来自胃）转移性粘液细胞癌（来自胃）HE 400 临床分期宫颈癌的临床分期（FIGO，2000年）期别 肿瘤范围 0期期期 A A1 A2 B B1 B2期期 A B 期期 A BAB原位癌（浸润前癌）原位癌（浸
17、润前癌）癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 间质浸润深度3mm，宽度7mm 间质浸润深度3mm至5mm，宽度7mm临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2 临床可见癌灶最大直径4cm 临床可见癌灶最大直径4cm癌灶已超出宫颈，但未达盆壁癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 无宫旁浸润 有宫旁浸润癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾，导致肾盂积水或无功能肾 癌累及阴道下1/3，但未达盆腔 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾癌播
18、散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜远处转移远处转移 几点说明 由有经验的医师进行（妇瘤科医师），最好在麻醉下。不可因为后来的发现而改变。存在疑问时，须归于较早的分期。有益的检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱 镜、直肠镜、双肾输尿管B超静脉尿路造影静脉尿路造影以及 肺和骨骼 的X线检查，可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学 证据证实，宫颈锥切宫颈锥切是临床检查，经此确定的浸润癌也包 括在报告中。宫颈癌夺走了她年轻的生命，享年40岁。癌累及阴道下1/3，但未达盆腔不可因为后来的发现而改变。Janerich,Connecticut临
19、床可见癌灶最大直径4cm中度不典型增生 指细胞异型性增殖，限于上皮下2/3或 仍限于下1/3但细胞异型性明显，核分裂象增多，细胞边界清楚。此外还有少数为透明细胞癌、未分化癌、宫颈肉瘤、黑色素瘤及宫颈转移癌。A2发病年龄 近20年来发病年龄有逐年低化趋势，各国的发病年龄以40岁以后显著增加，平均年轻10岁。图6 CIN级（右1/3），癌变（左2/3）200子宫颈癌流行病学及诊治新进展降分期、缩小病灶为手术创造条件 脉管脉管区域受累不能改变分期。宫体宫体的扩散不改变分期。宫旁组织为结节性结节性固定于盆壁，或肿物扩展到盆壁为 期。由癌浸润导致输尿管输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功 能，均应分为 期。
20、膀胱膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学 检查，才能考虑分为A期。几点说明 我们能做什么？癌前病变 1000元 可以治愈我们能做什么？早期浸润癌 Early invasive carcinoma 概 念：指癌细胞已穿破基底膜侵入宫颈间质 光镜特点：（1）癌细胞突破基底膜：（2）间质有不同程度浸润；临床可见癌灶最大直径4cmCIN 级：重度不典型增生和原位癌图11宫颈早期微小浸润性腺癌 400我们能做什么？progressive宫旁组织为结节性固定于盆壁，或肿物扩展到盆壁为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia CIN）Ways to rea
21、ch women:高 危 因 素肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2癌累及阴道下1/3，但未达盆腔能，均应分为 期。5万，死亡20万以上；宫颈癌宫颈癌 浸润前癌的存活率几乎为100%Preventing Cervical Cancer 避免高危因素的接触 定期规范的妇科检查 (what and who)Unequal BurdenSources:NIH Consensus ConferenceJanerich,ConnecticutSung,CaliforniaNever or Rarely ScreenedCytology test abnor
22、mal,patient lost to follow-upCytology test abnormal,mismanaged medicallyRapidlyprogressivecervical cancerUncommoncancersdifficult todetect by cytology test5%-10%10%-15%5%-10%9%-12%False negativecytology test10%-15%50%-60%Ways to reach women:zDirect personal contactzCommunity meetingszPosters or pamphletszNewspaper advertisements or articleszRadio or television messages