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1、第五章第五章 泻泻 下下 剂剂成教成教方剂学方剂学教材中医类大专教学课件（教材中医类大专教学课件（7272学时）学时）方剂学教研室方剂学教研室 李政木李政木 组成：组成：以泻下药为主。以泻下药为主。作用：作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐 水饮；水饮；“下法下法”立法依据：立法依据：内经：内经：“其下者，引而竭之其下者，引而竭之”、“留者攻之留者攻之”、“其实者，散而泻之其实者，散而泻之”。治证：治证：里实积滞证里实积滞证 -胃肠积滞，大便秘结胃肠积滞，大便秘结;水饮内停水饮内停 -胸腹积水、水肿。胸腹积水、水肿。一、一、概念：概念：泻下剂 1.
2、1.寒下寒下 里热积滞证；里热积滞证；大承气汤。大承气汤。2 2.温下温下 里寒积滞证；里寒积滞证；温脾汤。温脾汤。3 3.润下润下 津亏肠燥之便秘证；津亏肠燥之便秘证；麻子仁丸。麻子仁丸。4.4.攻补兼施攻补兼施 里实积滞，正气亏虚证；里实积滞，正气亏虚证；黄龙汤。黄龙汤。5.5.逐水逐水 水饮壅积于里之实证；水饮壅积于里之实证；十枣汤。十枣汤。二、分类与适应证二、分类与适应证：泻下剂 1.1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里 双解，不宜单独应用下法。双解，不宜单独应用下法。2.2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实年老体虚、
3、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实 积滞，亦宜攻补兼施。积滞，亦宜攻补兼施。3.3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或 导致月经过多。导致月经过多。4.4.泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。慎勿过剂。三、使用注意三、使用注意三、使用注意三、使用注意泻下剂 大黄大黄 酒洗，四两酒洗，四两 厚朴厚朴 去皮，炙，半斤去皮，炙，半斤 枳实枳实 炙，五枚炙，五枚 芒硝芒硝 三合三合【组成组成】大承气汤大承气汤 伤寒论伤寒论【用法用法】热结肠胃热结肠胃气机壅滞气机壅滞伤寒邪气伤寒邪气内传内
4、传 阳明腑阳明腑（胃肠）（胃肠）邪热与燥屎互结成实邪热与燥屎互结成实 大便秘结；大便秘结；【主治主治】阳明腑实证。阳明腑实证。化热化热热、积内结热、积内结 舌红苔黄厚而燥，脉沉实舌红苔黄厚而燥，脉沉实 燥热浊毒上冲燥热浊毒上冲 或发热、谵语；或发热、谵语；热结津伤热结津伤 口燥咽干，苔燥；口燥咽干，苔燥；脘腹痞满，胀痛拒按脘腹痞满，胀痛拒按；证候特征：证候特征：燥、实、痞、满俱在燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）（阳明腑实证）大承气汤【治法治法】泻下泄热，行气消积。泻下泄热，行气消积。峻下热结峻下热结(急下存阴急下存阴)。【病机病机】热邪、积滞壅结肠胃；热邪、积滞壅结肠胃；热盛津伤。热盛津伤。大
5、承气汤大黄大黄（后下）（后下）苦寒泄热，清泻肠胃积滞。苦寒泄热，清泻肠胃积滞。君：君：芒硝芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。咸寒泻热，软坚润燥通便。臣：臣：枳实枳实 破气散结，消积除痞。破气散结，消积除痞。厚朴厚朴 宽肠下气，消胀除满宽肠下气，消胀除满佐：佐：黄、硝相黄、硝相须为用，攻润须为用，攻润相济，清泻热相济，清泻热结力强，燥、结力强，燥、实并治。实并治。枳、朴助黄、枳、朴助黄、硝以推荡积滞，硝以推荡积滞，攻下热结。攻下热结。配伍要点配伍要点：大黄的作用特点；大黄的作用特点；大黄与行气药并用，泻下力强。大黄与行气药并用，泻下力强。方解方解 大承气汤1.1.辨证要点辨证要点：临证以临证以“燥、
6、实、痞、满燥、实、痞、满”等证候为特征。等证候为特征。2.2.本方亦主治本方亦主治：热结旁流证热结旁流证 体现体现“通因通用通因通用”法。法。邪热、实积壅结肠胃所致之热厥、痉病或发狂证。邪热、实积壅结肠胃所致之热厥、痉病或发狂证。3.现代运用现代运用：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑 尾炎等病证属于实热、积滞壅结者。尾炎等病证属于实热、积滞壅结者。运运用用大承气汤*阳明腑实：阳明腑实：指因实热、积滞内结于肠胃而引起的腑实便指因实热、积滞内结于肠胃而引起的腑实便 秘等病证。临证以大便秘结不通，脘腹痞满，胀痛拒秘等病证。临证以大便秘结不通，脘
7、腹痞满，胀痛拒 按，舌红苔黄厚而燥，脉沉实等证候为特征。主治的代按，舌红苔黄厚而燥，脉沉实等证候为特征。主治的代 表方如大承气汤等。表方如大承气汤等。*釜底抽薪：釜底抽薪：指用苦寒降泄，通导大便以泻去实热邪气的指用苦寒降泄，通导大便以泻去实热邪气的 方法。本法好比是抽去锅底下燃烧的柴草，以降低锅内方法。本法好比是抽去锅底下燃烧的柴草，以降低锅内 温度的方法一样。指用寒下法，苦寒泄降以清除实热，温度的方法一样。指用寒下法，苦寒泄降以清除实热，导热下行，起到釜底抽薪的效果。如应用大承气汤以治导热下行，起到釜底抽薪的效果。如应用大承气汤以治 疗阳明腑实之便秘证。疗阳明腑实之便秘证。4.4.名词术语解
8、释名词术语解释：大承气汤急下存阴：急下存阴：是通过峻泻通便去除实热邪气以保存阴津的一是通过峻泻通便去除实热邪气以保存阴津的一种治法，适用于温热病过程中高热不退，口干咽燥，便秘种治法，适用于温热病过程中高热不退，口干咽燥，便秘苔黄而燥，脉沉实有力的积滞实热内结证，如以大承气汤苔黄而燥，脉沉实有力的积滞实热内结证，如以大承气汤治疗阳明腑实证。治疗阳明腑实证。通因通用：通因通用：为反治法之一，指用泻利的药物来治疗通泄的为反治法之一，指用泻利的药物来治疗通泄的病证的一种治疗方法。例如有的痢疾患者，见大便粘滞而病证的一种治疗方法。例如有的痢疾患者，见大便粘滞而频，量少而不畅，是内有实积使然，治疗可应用大
9、黄等通频，量少而不畅，是内有实积使然，治疗可应用大黄等通便药使邪去利止。亦如用大承气汤治疗热结旁流证。便药使邪去利止。亦如用大承气汤治疗热结旁流证。4.4.名词术语解释名词术语解释 续续5 5.衍化方：衍化方：本方去芒硝本方去芒硝 小承气汤小承气汤 功效：功效：轻下热结。轻下热结。主治：主治：阳明腑热结轻证，症见便秘，脘腹胀痛，苔黄，阳明腑热结轻证，症见便秘，脘腹胀痛，苔黄，脉滑数；脉滑数；本方去枳实、厚朴本方去枳实、厚朴+炙甘草炙甘草 调胃承气汤调胃承气汤 功效：功效：缓下热结。缓下热结。主治：主治：阳明腑实证偏于燥热实结者，症见大便秘结，阳明腑实证偏于燥热实结者，症见大便秘结，口渴，苔黄干
10、，脉滑数；口渴，苔黄干，脉滑数；*衍化方衍化方 续续本方本方+人参、当归、桔梗、生姜、大枣、甘草人参、当归、桔梗、生姜、大枣、甘草 黄龙汤黄龙汤（伤寒六书）（伤寒六书）功效：功效：攻下热结，补气养血。攻下热结，补气养血。主治：主治：阳明腑实，气血不足证。症见下利清水，色纯阳明腑实，气血不足证。症见下利清水，色纯 青，秽臭，或便秘，脘腹胀满或腹痛拒按，身热青，秽臭，或便秘，脘腹胀满或腹痛拒按，身热 口渴，口舌干燥，谵语，甚则循衣撮空，神倦少口渴，口舌干燥，谵语，甚则循衣撮空，神倦少 气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。6 6.类方比较：类方比较：大承气汤大承气汤小承气汤小承气汤调
11、胃承气汤调胃承气汤 原方五味原方五味，（口父），（口父）咀，以水八升，煮取二升咀，以水八升，煮取二升 半，分三服，临熟下大黄。半，分三服，临熟下大黄。温温 脾脾 汤汤备急千金要方备急千金要方备急千金要方备急千金要方 大黄大黄四两四两 人参人参 甘草甘草 干姜干姜各二两各二两 附子附子大者一枚大者一枚【组成组成】【用法用法】脾阳不足脾阳不足 传导失司传导失司 大便秘结，苔白脉沉弦；大便秘结，苔白脉沉弦；寒邪积滞寒邪积滞 气机壅滞气机壅滞 腹痛，脐下绞痛，绕脐不止；腹痛，脐下绞痛，绕脐不止；阻结肠中阻结肠中 阳气不达阳气不达 喜温（得温则减），手足不温。喜温（得温则减），手足不温。【主治】【主治】
12、脾阳不足，寒积中阻之便秘证。脾阳不足，寒积中阻之便秘证。温脾汤素体素体脾阳不足脾阳不足或过食生冷，损伤中阳或过食生冷，损伤中阳 寒积内结寒积内结，大便秘结。，大便秘结。阴寒内盛，积滞不行阴寒内盛，积滞不行【治法治法】攻下寒积，温补牌阳。攻下寒积，温补牌阳。【病机病机】脾阳不足，寒积内结（肠胃）。脾阳不足，寒积内结（肠胃）。温脾汤附子附子 温壮脾阳；温壮脾阳；温散寒凝，以宣通寒积；温散寒凝，以宣通寒积；大黄大黄 荡涤泻下，攻积通滞。荡涤泻下，攻积通滞。（制性存用）（制性存用）君：君：干姜干姜 助附子温中阳以散寒凝；助附子温中阳以散寒凝；人参人参 补脾益气，防大黄泻下伤中；补脾益气，防大黄泻下伤中
13、；佐佐:甘草甘草 和中调药。和中调药。臣：臣：使使:附、黄相配，以温制寒，附、黄相配，以温制寒，温中阳，下积滞以除冷温中阳，下积滞以除冷 积。积。方解方解 温脾汤配伍要点配伍要点：大黄的作用特点；大黄的作用特点；附子附子+大黄；大黄；本方乃四逆汤本方乃四逆汤+人参、大黄而成。人参、大黄而成。温脾汤3 3.现代运用：现代运用：1.1.辨证要点辨证要点：便秘，腹中冷痛，手足不温，脉沉弦。便秘，腹中冷痛，手足不温，脉沉弦。2 2.临证加减：临证加减：腹痛甚者（寒凝气滞）腹痛甚者（寒凝气滞）+肉桂、木香；肉桂、木香；呕吐者呕吐者+半夏、砂仁。半夏、砂仁。肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳肝硬化腹
14、水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳虚虚 寒，冷积内结者。寒，冷积内结者。运运用用温脾汤 麻麻 子子 仁仁 丸丸 伤寒论伤寒论伤寒论伤寒论 麻子仁麻子仁二升二升 枳实枳实炙，半斤炙，半斤 芍药芍药半斤半斤 厚朴厚朴炙，去皮，一尺炙，去皮，一尺 大黄大黄去皮，一斤去皮，一斤 杏仁杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升去皮、尖、熬，别作脂，一升 蜂蜜蜂蜜 原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。日三服，渐加，以知为度。【用法用法】【组成】【组成】【主治】【主治】脾约证。脾约证。（胃肠燥热，津液不足胃肠燥热，津液不足之便秘证）之便秘证）脾的功能为胃
15、所约束（脾约）脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调津液输布失调（肠道失以濡润）（肠道失以濡润）大便干结大便干结胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）小便频数小便频数（但输膀胱）（但输膀胱）麻子仁丸【治法】【治法】润肠泻热，行气通便。润肠泻热，行气通便。【病机】【病机】肠胃燥热，脾津不足。肠胃燥热，脾津不足。麻子仁丸君：君：火麻仁火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便。滋脾润燥，滑肠通便。臣：臣：杏仁杏仁 苦泄降气，润肠通便；苦泄降气，润肠通便；白芍白芍 养阴以助润下；养阴以助润下；佐：佐：大黄大黄 通便泄热以除燥结之屎。通便泄热以除燥结之屎。枳实枳实 下气破气，行滞消胀，下气破气，行
16、滞消胀，厚朴厚朴 助黄、麻以降泄通便。助黄、麻以降泄通便。使使（兼）（兼）：蜂蜜：蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药。润燥滑肠，调和诸药。麻、杏、芍合用，麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通养阴增液，润肠通 便。便。方方解解麻子仁丸 配伍要点配伍要点：方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；本方乃小承气汤本方乃小承气汤 麻、杏、芍、蜜而成。麻、杏、芍、蜜而成。麻子仁丸 2.2.临证加减：临证加减：1.1.辨证要点辨证要点：大便干结，脘腹痞胀，舌红苔黄而干。大便干结，脘腹痞胀，舌红苔黄而干。3.3.现代运用现代运用：虚人及老人便秘、习惯性便秘、痔疮便秘等属于虚人及老人便秘、
17、习惯性便秘、痔疮便秘等属于 胃肠燥热，津液不足者。胃肠燥热，津液不足者。兼血虚者兼血虚者+熟地、当归；熟地、当归；气虚者气虚者+人参、白术、黄芪；人参、白术、黄芪；便血者便血者+槐花、地榆；槐花、地榆；一般大黄多制用以减缓泻下之力。一般大黄多制用以减缓泻下之力。运运用用麻子仁丸 十十 枣枣 汤汤伤寒论伤寒论伤寒论伤寒论 以水一升半，先煮以水一升半，先煮大枣肥者十枚，大枣肥者十枚，取八合去取八合去滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。平旦服。若下后病不除者，明日更服，若下后病不除者，明日更服，加半钱。加半钱。得快下利后，糜粥自养。得快下利
18、后，糜粥自养。芫花芫花熬熬 甘遂甘遂 大戟大戟各等分各等分 （原方三味等分，各别捣为散。）（原方三味等分，各别捣为散。）【用法用法】【组成组成】上迫于肺上迫于肺 咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧；咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧；饮停胸胁饮停胸胁 胸胁牵引作痛，心下痞硬；胸胁牵引作痛，心下痞硬；气机阻滞气机阻滞 犯胃，胃气上逆犯胃，胃气上逆 干呕；干呕；上扰清阳上扰清阳 头痛目眩；头痛目眩；水饮内结水饮内结 苔滑，脉沉弦苔滑，脉沉弦。2.2.水肿腹胀之实证水肿腹胀之实证：【主治】【主治】1.1.悬饮证：悬饮证：一身悉肿，身半以下为甚，一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利。腹胀喘满，二便不利。水饮内停
19、，水饮内停，邪气壅盛邪气壅盛十枣汤【治法】【治法】攻逐水饮。攻逐水饮。【病机】【病机】水饮内停，正邪俱盛。水饮内停，正邪俱盛。十枣汤佐使：佐使：大枣大枣 益气护胃；益气护胃；缓和诸药的峻烈、毒性，使下不伤正。缓和诸药的峻烈、毒性，使下不伤正。君：君：甘遂甘遂 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。臣：臣：大戟大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花芫花 善消胸胁间的伏饮痰癖。善消胸胁间的伏饮痰癖。遂、戟、芫相遂、戟、芫相须为用，泻水逐须为用，泻水逐饮力强，以除积饮力强，以除积聚，消肿满。聚，消肿满。方方解解十枣汤 逐水药逐水药 大枣；大枣；配伍大枣之作用特点。配
20、伍大枣之作用特点。本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；孕妇忌用；忌与甘草配伍。孕妇忌用；忌与甘草配伍。*使用注意：使用注意：*配伍要点配伍要点：十枣汤 1 1辨证要点：辨证要点：运用运用 咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。2.2.现代运用：现代运用：渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹腹 水或全身水肿属于邪盛而体实者。水或全身水肿属于邪盛而体实者。十枣汤 三味主药研成细末或装入胶囊备用；三味主药研成细末或装入胶囊备用；服用剂量：服用剂量：成人每次成人每
21、次0.50.51 1g g；服用时间：服用时间：清晨空腹服用清晨空腹服用；服用方法：服用方法：大枣煎汤送服大枣煎汤送服；药后药后2 2小时仍不作泻，可再服；小时仍不作泻，可再服；若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。3.3.服用法：服用法：十枣汤1 1.试述泻下剂的治证特点及使用注意。试述泻下剂的治证特点及使用注意。2 2.名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底 抽薪、急性存阴、通因通用。抽薪、急性存阴、通因通用。3 3.大黄在大承气汤、温脾汤、麻子仁丸中的作用及配伍大黄在大承气汤、温脾汤、
22、麻子仁丸中的作用及配伍 有何不同？有何不同？4 4.大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，临证如何大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，临证如何 区别应用（病机、证候）？区别应用（病机、证候）？5 5.何谓何谓“脾约脾约”证？其治证、病机有何特点证？其治证、病机有何特点？6 6.十枣汤中配伍大枣有何意义？十枣汤中配伍大枣有何意义？复习思考题复习思考题 调胃承气汤调胃承气汤中无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重中无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重 其用量，再加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热其用量，再加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热 攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实攻下之力较为
23、缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实 结，而痞满不甚者。结，而痞满不甚者。6.6.类方比较：类方比较：大承气汤、小承气汤与调胃承气汤大承气汤、小承气汤与调胃承气汤三方均能泻下热结，用治阳明实热，积滞内结之便秘三方均能泻下热结，用治阳明实热，积滞内结之便秘证，临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力证，临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力等证候为特征。等证候为特征。个个性性大承气汤大承气汤中硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积中硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积 力强，功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致力强，功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致之阳明腑实证，以痞、满、燥、实证俱
24、在为特征者。之阳明腑实证，以痞、满、燥、实证俱在为特征者。小承气汤小承气汤中无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，中无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征者。结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征者。共共性性4 4、类方比较类方比较：兼能益气养血，用治热结阳明，气血不足之证；兼能益气养血，用治热结阳明，气血不足之证；临证以大便秘结，脘腹胀满，身热口渴，神倦少临证以大便秘结，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔黄，脉虚为特征。气，舌苔黄，脉虚为特征。大承大承气汤气汤黄龙汤黄
25、龙汤功擅峻下热结、急下存阴，攻下热结力强；用治功擅峻下热结、急下存阴，攻下热结力强；用治阳明热结之重证，见痞、满、燥、实者，以及热阳明热结之重证，见痞、满、燥、实者，以及热厥、痉病、发狂属于热、积内结阳明而致者。厥、痉病、发狂属于热、积内结阳明而致者。两方均能攻下热结，用治阳明腑实证；临证以两方均能攻下热结，用治阳明腑实证；临证以大便秘结，脘腹痞满，胀痛拒按，苔黄等证候大便秘结，脘腹痞满，胀痛拒按，苔黄等证候为特征。为特征。【用用法法】原原方方四四味味，以以水水一一斗斗，先先煮煮二二物物，取取五五升升，去去滓滓，内内大大黄黄，更更煮煮取取二二升升，去去滓滓，内内芒芒硝硝，更更上上微微火火一一二二沸沸，分分温温再再服服。得得下下，余勿服。余勿服。大大黄黄芒芒硝硝枳实枳实厚厚朴朴