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1、儿科学儿科学第四章 儿科疾病诊治原则儿科病史采集和体格检查1 主要内容儿科疾病治疗原则儿童体液平衡特点和液体疗法 第四章 儿科疾病诊疗原则第四章 儿科疾病诊疗原则第一节第一节 儿科病史采集儿科病史采集和体格检查和体格检查病史采集和体格检查病史采集和体格检查儿科病史采集、记录和体格检查在内容、儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有程序、方法以及分析判断等方面具有自自身的特点身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历进行体格检查并正规书写病
2、历。病历记录则是最重要的医疗证据。病历记录则是最重要的医疗证据。5儿科病史采集和记录要点儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。病史采集要准确。态度和蔼亲切，语言通俗易懂；态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注重与家长的沟通。注重与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其尊重家长和孩子的隐私并为其保密保密切不可先入为主，切不可先入为主，不能用暗示不能用暗示的言语或语气来诱导家长的言语或语气来诱导家长。6成人与儿科问诊内容成人与儿科问诊内容成人成人n一般项目一般项目n主诉主诉n现病史现病史n既往史既往史n系统回顾系统回顾n婚姻史婚姻史n月经史月经史n家族史家族史儿童儿童n一般项目一般项目n主诉主诉n现病史现
3、病史n既往史既往史n个人史个人史 (出生史、喂养史、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）生长发育史、预防接种史）n家族史家族史 病史采集内容一般内容，主诉，现病史，个人史，既往史，家族史 第一节 儿科病史采集和体格检查8儿科问诊的特殊性儿科问诊的特殊性可靠？可靠？无法表达或表达不确切无法表达或表达不确切婴幼儿；婴幼儿；隐瞒病情隐瞒病情恐惧心理；恐惧心理；夸大病情夸大病情希望引起医生重视希望引起医生重视间接提供间接提供可靠性受观察能力、密可靠性受观察能力、密切程度影响；切程度影响；供史者多供史者多不同感受、不同时段。不同感受、不同时段。病史采集病史采集 1.一般内容一般内容姓姓名名、性性别别
4、、年年龄龄（采采用用实实际际年年龄龄：新新生生儿儿天天数数，婴婴儿儿：月月数数，1 1岁岁以以上上：几几岁岁几几个个月）月）种种族族、父父母母或或抚抚养养人人的的姓姓名名、职职业业、年年龄龄、文文化化程程度度、家家庭庭住住址址及及（或或）其其他他联联系系方方式式（如如电电话话）病病史史叙叙述述者者与与病病儿儿的的关关系系以以及病史的可靠程度。及病史的可靠程度。10病史采集病史采集2.主诉主诉用用病病史史提提供供者者的的语语言言概概括括主主要要症症状或体征及其时间。状或体征及其时间。例例如如：“间间歇歇腹腹痛痛3 3天天”、“持持续续发发烧烧5 5天天”。11病史采集病史采集 3.现病史现病史为
5、为病病历历的的主主要要部部分分。详详细细描描述述，包包括括主主要要症症状、病情发展和诊治经过。特别注意：状、病情发展和诊治经过。特别注意：主主要要症症状状要要仔仔细细询询问问症症状状的的特特征征：如如咳咳嗽嗽的的询询问问包包括括：持持续续性性/间间断断性性、剧剧烈烈/轻轻咳咳、单单声声/连连续续性性、有有无无鸡鸡鸣鸣样样吼吼声声、有有无无伴伴随随症症状状及及诱诱因因等；等；有鉴别意义的症状包括阴性症状；有鉴别意义的症状包括阴性症状；12病史采集病史采集 3.现病史现病史病病后后小小儿儿一一般般情情况况，如如精精神神状状态态、吃吃奶奶或或食食欲欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；情况、大小
6、便、睡眠等以及其他系统的症状；已经做过的检查和结果；已经做过的检查和结果；已已经经进进行行治治疗疗的的病病人人要要询询问问用用药药的的情情况况，如如药药物物名名称称、剂剂量量、给给药药方方法法、时时间间、治治疗疗的的效效果果及有无不良反应等。及有无不良反应等。13病史采集病史采集 4.个人史个人史包括出生史、喂养史、生长发育包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。询问时各有侧重详略。病史采集病史采集 4.个人史个人史（1 1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月
7、、早产或过期出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。儿，更应详细了解围生期的有关情况。病史采集病史采集 4.个人史个人史（2 2）喂养史：）喂养史：母乳喂养母乳喂养/人工喂养人工喂养/混合混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，断奶喂养，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，时间，添加辅食时间、品种及数量添加辅食时间、品种及数量，进，进食及大、小便情况。年长儿
8、还应注意了食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无解有无挑食、偏食及吃零食挑食、偏食及吃零食的习惯。的习惯。病史采集病史采集 4.个人史个人史（3 3）生长发育史：常用的指标有：）生长发育史：常用的指标有：体体重和身高重和身高以及增长情况，以及增长情况，前囟关闭前囟关闭及及乳牙萌出乳牙萌出的时间等；发育过程中何时的时间等；发育过程中何时能能抬头、会笑、站立和走路抬头、会笑、站立和走路等；学龄等；学龄儿童：在校儿童：在校学习成绩和行为表现学习成绩和行为表现等。等。17病史采集病史采集 5.既往史既往史（1 1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗结果间和
9、治疗结果;着重了解传染病史着重了解传染病史；药物或药物或食物过敏史食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。行系统回顾。（2 2）预防接种史：）预防接种史：常规常规接种的疫苗接种的疫苗(何时、何时、何种、具体次数，有无反应）；何种、具体次数，有无反应）；非常规非常规的的疫苗等。疫苗等。病史采集病史采集 6.家族史家族史有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；父母是否者；父母是否近亲结婚近亲结婚、母亲分娩母亲分娩情况、情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。亡年龄）。家庭成员及亲戚
10、的健康状况、家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和和对患儿所患疾病的认识等。对患儿所患疾病的认识等。19儿童计划免疫程序儿童计划免疫程序（卫生部）（卫生部）n出生出生 BCG/BCG/乙肝疫苗乙肝疫苗n1 1个月个月 乙肝疫苗乙肝疫苗 n2 2个月个月 脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸n3 3个月个月 脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂百白破混合制剂n4 4个月个月 脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸 /百白破混合制剂百白破混合制剂n5 5个月个月 百白破混合制剂百白破混合制剂n6 6个月个月 乙肝疫苗乙肝疫苗n8
11、8个月个月 麻疹减毒活疫苗麻疹减毒活疫苗n1.51.5 2 2岁岁 百白破混合制剂百白破混合制剂复种复种n4 4岁岁 脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸复种复种n7 7岁岁 百白破百白破复种复种/麻疹疫苗麻疹疫苗复种复种n1212岁岁 乙肝疫苗乙肝疫苗复种复种20儿童预防接种儿童预防接种（计划外）（计划外）乙型脑炎疫苗乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗 风疹疫苗风疹疫苗流感疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗甲型肝炎疫苗21病史采集病史采集 7.传染病接触史传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括的接触史，包括患儿与疑诊或
12、确诊传染病患儿与疑诊或确诊传染病者的关系者的关系、该、该患者的治疗经过和转归患者的治疗经过和转归、患患儿与该患者的接触方式和时间儿与该患者的接触方式和时间等。了解等。了解父父母对传染病的认识和基本知识母对传染病的认识和基本知识也有助于诊也有助于诊断。断。体格检查方法态度和蔼、动作轻柔、注意保温一般在患儿开始接受检查时进行消除患儿紧张心理，顺序灵活掌握安静时先检查心肺听诊危重儿先抢救，后全面检查第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容一般测量和外表皮肤和皮下组织淋巴结 头、颈、胸、腹部 脊柱和四肢肛门和外生殖器 神经系统 第一节 儿科病史采集和体格检查25体格检查体格检查（一）注意事项（一）注
13、意事项1.1.和患儿建立良好的关系；和患儿建立良好的关系；2.2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；里检查，检查者顺应患儿的体位；3.3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；部、有疼痛的部位等；27体格检查体格检查（一）注意事项（一）注意事项4.4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾年
14、长儿害羞心理和自尊心；暖；照顾年长儿害羞心理和自尊心；5.5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；边检查；6.6.防止交叉感染。防止交叉感染。28体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法1.1.一般状况一般状况营养发育情况、神志、营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。能力等。292.2.一般测量一
15、般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。身长、体重、头围、胸围等。（1 1）体温：）体温：腋下测温法。腋下测温法。口腔测温法，口腔测温法，用于神志清楚而且配合的用于神志清楚而且配合的6 6岁以上小儿。岁以上小儿。肛门内测温法，肛门内测温法，1 1岁以内小儿、不合作儿童岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。及昏迷、休克患儿可采用此方法。耳内耳内测温法：准确、快速。测温法：准确、快速。体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法302.2.一般测量一般测量（2 2）呼吸、脉搏）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。：应在小儿安静时进行。要同时
16、观察呼吸的节律和深浅。年长儿要同时观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。强弱及紧张度。体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法体格检查体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏（次数各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）分）年龄年龄呼吸呼吸脉搏脉搏呼吸呼吸脉搏脉搏 新生儿新生儿4040454512012014014013131 1岁岁30304040110110130130131314141 13 3
17、岁岁25253030100100120120131314144 47 7岁岁20202525808010010014148 81414岁岁1818202070709090141433体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法2.2.一般测量一般测量（3 3）血压）血压不同年龄不同年龄不同宽度袖带（应为上臂长度不同宽度袖带（应为上臂长度的的1/21/22/32/3）。严重贫血、水肿及明显低）。严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。温，可影响观察结果。新生儿：心电监护仪或简易潮红法。新生儿：心电监护仪或简易潮红法。小儿血压正常值公式：收缩压小儿血压正常值公式：收缩压（mmHgmmHg）=80
18、+=80+（年龄（年龄2 2）；舒张压为收缩）；舒张压为收缩压的压的2/32/3。34体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法3.3.皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织应在自然光线下；在保应在自然光线下；在保暖的前提下（有无苍白、黄染、发绀、潮暖的前提下（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等，注意毛发、触摸红、皮疹、色素沉着等，注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。及水肿性质等。4.4.淋巴结淋巴结大小、数目、活动度、质地、有大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。无粘连和（或）压痛等。体格检查体格检查（二）检查方法
19、（二）检查方法5.5.头部头部（1 1）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。（2 2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。（3 3）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查光反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。鼓膜情况。鼻形、鼻翼扇动、
20、鼻腔分泌物及通气情况。体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法5.5.头部头部（4 4）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭等，腮腺开口处有无红肿及牙龈、硬腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。行，观察双侧扁桃体及咽部。体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法6.6.颈部颈部颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位
21、置；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。增高或弛缓等。38体格检查体格检查（二）检查方法（二）检查方法7.7.胸部胸部（1 1）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。39体格检查体格检查7.胸部（2 2）肺：）肺：视诊：呼吸频率、节律、呼吸困难和视诊：呼吸频率、节律、
22、呼吸困难和呼吸深浅改变；呼吸深浅改变；触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行；进行；叩诊：用力要轻或可用直接叩诊法；叩诊：用力要轻或可用直接叩诊法；听诊：呈支气管肺泡呼吸音，注意听听诊：呈支气管肺泡呼吸音，注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区。腋下、肩胛间区及肩胛下区。40体格检查体格检查7.胸部（3 3）心：）心：视诊：心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；视诊：心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；触诊：心尖搏动的位置、震颤；触诊：心尖搏动的位置、震颤；叩诊：心界（叩诊：心界（3 3岁以内：一般只叩心脏左右界）；岁以内：一般只叩心脏左右界）；听诊：安静环境。小儿时期听诊：安
23、静环境。小儿时期P2P2A2A2。学龄前期。学龄前期及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。律不齐。41体格检查体格检查各年龄小儿心界各年龄小儿心界年年 龄龄左界左界右界右界1岁左乳线外左乳线外1 1 2cm2cm 沿右胸骨旁线沿右胸骨旁线14岁左乳线外左乳线外1cm1cm右胸骨旁线与右右胸骨旁线与右胸骨线之间胸骨线之间512岁左乳线上或乳左乳线上或乳线内线内0.50.5 1cm1cm接近右胸骨线接近右胸骨线12岁 左乳线内左乳线内0.50.5 1cm1cm右胸骨线右胸骨线体格检查体格检查 8.腹部 视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无视诊
24、：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。分泌物、出血、炎症，脐疝大小。触诊：争取小儿的合作触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动检查者的手应温暖、动作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏正常婴幼儿肝脏:肋缘下肋缘下1 1 2cm2cm处；处；6 6 7 7岁后不应在岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。体格检查体格检查 8.腹部 叩诊叩诊:可采用直接叩诊或间接叩诊法，可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。其检查内容与成人相同。听诊听诊:有时可闻及肠
25、鸣音亢进，如有有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。及部位。4444体格检查体格检查 9.脊柱和四肢 有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O O”形或形或“X X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。等。手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。4545体格检查体格检查10.会阴、肛门和外生殖器 观察有无畸形（如先天性无肛、尿道观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；下裂、两性畸形）、肛裂；女孩：
26、有无阴道分泌物、畸形；女孩：有无阴道分泌物、畸形；男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。鞘膜积液和腹股沟疝等。体格检查体格检查 11.神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。检查。（1 1）一般检查：观察小儿的神志、精神）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。语言能力、有无异常行为等。体格检查体格检查 11.神经系统（2 2）神经反射：新生儿期特有的反射如）神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮吸吮反射、拥抱反射、握持发射反射、拥
27、抱反射、握持发射是否存在。有些是否存在。有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2 2岁以下岁以下的小儿的小儿Babinski征可呈阳性，征可呈阳性，但一侧阳性，另但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。一侧阴性则有临床意义。体格检查体格检查 11.神经系统（3 3）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、KernigKernig征和征和BrudzinskiBrudzinski征是否阳性，检查方法同征是否阳性
28、，检查方法同成人，由于小儿不配合，要反复检查才能成人，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。生后头几个月正确判定。生后头几个月KernigKernig征和征和BrudzinskiBrudzinski征可阳性。因此，征可阳性。因此，在解释检查在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。特点全面考虑。（三）体格检查记录方法（三）体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；但结果记录应按上述顺序书写；不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果也要记。
29、也要记。第四章 儿科疾病诊疗原则第二节第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则考虑年龄考虑年龄：不同年龄小儿在生理、病理和心理特点：不同年龄小儿在生理、病理和心理特点上各异，病因、病程和转归等与成人不同。上各异，病因、病程和转归等与成人不同。注重变化注重变化：小儿起病急，变化快，容易并发一个甚：小儿起病急，变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变，故治疗措施既要适时、全至多个器官或系统病变，故治疗措施既要适时、全面，又要仔细、突出重点。面，又要仔细、突出重点。倾注爱心倾注爱心：在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱：在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱心、耐心和精湛
30、的医术，儿科医生必须熟练掌握护心、耐心和精湛的医术，儿科医生必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等各方面的治疗技术，使患理、饮食、用药和心理等各方面的治疗技术，使患儿身心顺利康复儿身心顺利康复。儿科疾病治疗原则护理原则细致的临床观察：观察不典型或细微表现，并考虑其存在的病理基础婴儿哭闹可以是正常的生理要求 也可能是疾病的表现第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则护理原则合理的病室安排：合理的病室安排：按年龄、病种、病情按年龄、病种、病情轻重及护理要求安排病房及病区轻重及护理要求安排病房及病区规律的病房生活：规律的病房生活：定时进餐，保证充足定时进餐，保证充足的睡眠和休息，观察病情应尽量不影响的
31、睡眠和休息，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集中进行治疗和诊患儿的睡眠，尽可能集中进行治疗和诊断操作断操作 儿科疾病治疗原则护理原则预防医源性疾病预防医源性疾病 防止交叉感染：接触患儿前后应洗手、病室要定时清扫、消毒 防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺等各种治疗方法，定时检查消毒设备，防止感染的发生第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则护理原则防防止止意意外外的的发发生生：医护人员检查、处理完毕后要及时拉好床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿走，以免小儿玩耍误伤。喂药喂奶要将婴儿抱起，避免呛咳、呕吐引起窒息。第二节 儿科疾病治疗原则二、饮食治疗原则二、饮食治疗原则适当的饮食有
32、助治疗和康复。适当的饮食有助治疗和康复。正确选择乳品正确选择乳品 稀释乳：供新生儿早产儿食用；稀释乳：供新生儿早产儿食用；脱脂奶：供腹泻时或消化功能差者短期食用；脱脂奶：供腹泻时或消化功能差者短期食用；酸奶：供腹泻及消化力弱的病儿食用；酸奶：供腹泻及消化力弱的病儿食用；豆奶：豆奶：适用于乳糖吸收不良和牛乳过敏的小儿；适用于乳糖吸收不良和牛乳过敏的小儿；无乳无乳糖奶粉：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿；糖奶粉：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿；低低苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿。苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿。一般膳食一般膳食：普通饮食：易消化、营养丰富、热能充足；普通饮食：易消化、
33、营养丰富、热能充足；软食：供消化功能未完全恢复或咀嚼能力弱的软食：供消化功能未完全恢复或咀嚼能力弱的病儿；病儿；半流质饮食：用于消化功能弱，不能咀嚼吞咽半流质饮食：用于消化功能弱，不能咀嚼吞咽固体食物的病儿；固体食物的病儿；流质饮食：用于高热、消化系统疾病、急性感流质饮食：用于高热、消化系统疾病、急性感染、胃肠道手术后病儿，亦用于鼻饲，短期使染、胃肠道手术后病儿，亦用于鼻饲，短期使用。用。特殊膳食特殊膳食少渣饮食：适用于胃肠感染、肠炎病儿；少渣饮食：适用于胃肠感染、肠炎病儿；无盐及少盐饮食：无盐饮食每日食物中含无盐及少盐饮食：无盐饮食每日食物中含盐量在盐量在3g3g以下。少盐饮食则每天额外供给
34、以下。少盐饮食则每天额外供给1g1g氯化纳，供心力衰竭和肝、肾疾病导致氯化纳，供心力衰竭和肝、肾疾病导致的水肿患儿食用；的水肿患儿食用；贫血饮食：每日增加含铁食物；贫血饮食：每日增加含铁食物；高蛋白膳食：在一日三餐中添加富含蛋白高蛋白膳食：在一日三餐中添加富含蛋白质的食物，适用于营养不良、消耗性疾病质的食物，适用于营养不良、消耗性疾病患儿；患儿；低脂肪饮食：不用或禁用油脂、肥肉等，低脂肪饮食：不用或禁用油脂、肥肉等，适用于肝病患儿；适用于肝病患儿；低蛋白饮食：减少蛋白质含量，以碳水低蛋白饮食：减少蛋白质含量，以碳水化合物补充热量，用于尿毒症、肝昏迷化合物补充热量，用于尿毒症、肝昏迷和急性肾炎的
35、少尿期患儿；和急性肾炎的少尿期患儿；低热能饮食：普通饮食中减少脂肪和碳低热能饮食：普通饮食中减少脂肪和碳水化合物的含量，又要保证蛋白质和维水化合物的含量，又要保证蛋白质和维生素的需要量，供单纯性肥胖症的小儿；生素的需要量，供单纯性肥胖症的小儿；代谢病专用饮食：不含乳糖食物用于半代谢病专用饮食：不含乳糖食物用于半乳糖血症，低苯丙氨酸奶用于苯丙酮尿乳糖血症，低苯丙氨酸奶用于苯丙酮尿症，糖尿病饮食等。症，糖尿病饮食等。检查前饮食和禁食检查前饮食和禁食潜血膳食：连续潜血膳食：连续3 3天食用不含肉类、动物肝脏、天食用不含肉类、动物肝脏、血和绿叶蔬菜等的饮食，用于消化道出血的血和绿叶蔬菜等的饮食，用于消
36、化道出血的检查；检查；胆囊造影膳食：用高蛋白、高脂肪膳食如油胆囊造影膳食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷包蛋等，使胆囊排空，以检查胆囊和胆煎荷包蛋等，使胆囊排空，以检查胆囊和胆管功能；管功能；干膳食：食用米饭、馒头、鱼、肉等含水分干膳食：食用米饭、馒头、鱼、肉等含水分少的食物，用于尿浓缩功能试验和少的食物，用于尿浓缩功能试验和1212小时尿小时尿细胞计数检查；细胞计数检查；禁食：禁食：因消化道出血或术后等原因不能进食因消化道出血或术后等原因不能进食小儿，应注意静脉供给热量并注意水、电解小儿，应注意静脉供给热量并注意水、电解质平衡。质平衡。61三、药物治疗原则三、药物治疗原则62 小儿药物治疗的特
37、点小儿药物治疗的特点1.1.药物在组织内的分布因年龄而异如药物在组织内的分布因年龄而异如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。度明显高于年长儿。2.2.小儿对药物的反应因年龄而异吗啡小儿对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄碱使血压升高的作用于年长儿，麻黄碱使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。在未成熟儿却低得多。633.3.肝脏解毒功能不足特别是新生儿和早产儿，肝脏解毒功能不足特别是新生儿和早产儿，肝脏酶系统发育不成熟，对某些药物的代谢肝脏酶系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的
38、半衰期延长，增加了药物的血延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。浓度和毒性作用。4.4.肾脏排泄功能不足新生儿特别是未成熟儿肾脏排泄功能不足新生儿特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒、副作内滞留的时间延长，增加了药物的毒、副作用。用。5.5.先天遗传因素要考虑家族中有遗传病史的先天遗传因素要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；对家族患儿对某些药物的先天性异常反应；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。中有药物过敏史者要慎用某些药物。药物选择注意事项合理使用抗生素：了解过敏史；
39、根据病原体种类、药物敏感性，选择有效抗生素；疗程要足；抗生素联合应用时，种类不宜过多，注意协同或拮抗作用 第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项肾上腺皮质激素：短期大量使用可掩盖病情短期大量使用可掩盖病情长期使用抑制骨骼生长，使肾上腺长期使用抑制骨骼生长，使肾上腺皮质萎缩皮质萎缩水痘患儿禁用糖皮质激素，以防病水痘患儿禁用糖皮质激素，以防病情加重情加重 第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项退热药：使用前应查找病因；根据年龄、病情选用品种、剂型和剂量；婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。镇静止惊药：患儿高热、烦躁不安、剧咳等情况下，可给予镇静药；发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地
40、西泮等。第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项镇咳止喘药：婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药，口服或雾化吸入，使分泌物稀药，口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出释、易于咳出哮喘病儿提倡局部吸入哮喘病儿提倡局部吸入2 受体激动受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用但新生儿、小婴儿慎用第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项乳母用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用新生儿用药：新生儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰
41、婴综合征”等，故应慎重第二节 儿科疾病治疗原则69心理治疗心理治疗 患病使小儿产生心理负担，又患病使小儿产生心理负担，又进入陌生的医院环境进入陌生的医院环境，容易焦虑、紧张甚，容易焦虑、紧张甚至恐怖。常见的症状为出现哭闹或沉默寡至恐怖。常见的症状为出现哭闹或沉默寡言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗、言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗、或整夜不眠。或整夜不眠。安静、舒适和整洁的环境，安静、舒适和整洁的环境，亲切的语言、轻柔的动作、和蔼的面孔和亲切的语言、轻柔的动作、和蔼的面孔和周到的服务周到的服务是改善患儿症状的关键。是改善患儿症状的关键。70自主原则与知情同意。自主原则与知情同意。现代儿科
42、学比较强调儿童在医疗选择上的现代儿科学比较强调儿童在医疗选择上的自主权，伦理学认为，一个行为个体是否应自主权，伦理学认为，一个行为个体是否应该具有该具有医疗选择的自主权医疗选择的自主权，并不取决于行为并不取决于行为个体的年龄，而取决于行为个体是否具有行个体的年龄，而取决于行为个体是否具有行为能力为能力。儿童有愿望、有能力体现个人自主。儿童有愿望、有能力体现个人自主权，而医师有责任在诊疗、预防及科研等各权，而医师有责任在诊疗、预防及科研等各个领域对儿童自主权予以尊重。个领域对儿童自主权予以尊重。伦理学原则伦理学原则对于青春期儿童，应注意尊重对于青春期儿童，应注意尊重保密和保护保密和保护个人隐私个
43、人隐私；尊重儿童自主权，这对敏感的；尊重儿童自主权，这对敏感的青春期儿童尤为重要。青春期儿童尤为重要。在毫无遮挡的情况下对患儿暴露体检，是在毫无遮挡的情况下对患儿暴露体检，是忽视儿童隐私权的表现。体检中，应注意忽视儿童隐私权的表现。体检中，应注意避免暴露与检查无关的部位，并使患儿乐避免暴露与检查无关的部位，并使患儿乐于配合；于配合；在检查异性、畸形患者时，医师在检查异性、畸形患者时，医师要注意态度庄重。要注意态度庄重。72儿童液体平衡的特点儿童液体平衡的特点和液体疗法和液体疗法小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点小儿调节功能极易受疾病和外界环小儿调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。水、电
44、解质和酸碱平境的影响而失调。水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。衡紊乱在儿科临床中极为常见。（一）体液的总量与分布（一）体液的总量与分布2、体液之间关系：3、内环境：由细胞外液细胞外液构成的液体环境。内环境作用：是细胞与外界环境进行物质交换的媒介。（二）体液的电解质组成（二）体液的电解质组成血浆血浆阳离子主要为阳离子主要为Na+、K+、Ca2+和Mg2+，Na+占占90%以上以上阴离子主要为阴离子主要为Cl-、HCO-3和蛋白和蛋白组织间液组织间液 电解质组成与血浆相同（电解质组成与血浆相同（Ca2+含含量较血浆低一半）量较血浆低一半）（二）体液的电解质组成（二）体液的电解质组成 细
45、胞内液细胞内液阳离子以阳离子以K+、Ca2+、Mg2+、和和Na+为为主，其中主，其中K+占占78%。阴离子以蛋白质、阴离子以蛋白质、HCO-3、HPO42-和和Cl-等离子为主。等离子为主。（三）小儿水的代谢特点（三）小儿水的代谢特点1水的生理需要量水的生理需要量（三）小儿水的代谢特点（三）小儿水的代谢特点2水的排出水的排出肾肾(尿尿)途径途径皮肤和肺皮肤和肺消化道消化道(粪粪)排水排水（三）小儿水的代谢特点（三）小儿水的代谢特点（三）小儿水的代谢特点（三）小儿水的代谢特点3水平衡的调节水平衡的调节器官器官:肾脏肾脏特点特点:体液调节功能相对不成熟体液调节功能相对不成熟水与电解质平衡失调水与
46、电解质平衡失调（一）脱水（一）脱水1 1脱水的程度脱水的程度2 2脱水的性质脱水的性质3 3临床表现临床表现（一）脱水（一）脱水128(二二)钾代谢异常钾代谢异常低钾血症低钾血症 血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L病因 钾的摄入量不足钾的摄入量不足由消化道丢失过多由消化道丢失过多肾脏排出过多肾脏排出过多钾在体内分布异常钾在体内分布异常各种原因的碱中毒各种原因的碱中毒(二二)钾代谢异常钾代谢异常低钾血症低钾血症 临床表现神经肌肉神经肌肉心血管心血管肾损害肾损害(二二)钾代谢异常钾代谢异常低钾血症低钾血症 治疗口服补钾口服补钾静脉补钾静脉补钾 速度速度 0.3 mmol/kg/h 浓度浓度 4
47、0mmol/L(0.3%)(二二)钾代谢异常钾代谢异常高钾血症高钾血症 血清钾血清钾 5.5mmol/L病因排钾减少排钾减少钾分布异常钾分布异常输入含钾溶液速度过快或浓度过高输入含钾溶液速度过快或浓度过高(二二)钾代谢异常钾代谢异常高钾血症高钾血症 临床表现心电图异常与心律紊乱心电图异常与心律紊乱神经、肌肉症状神经、肌肉症状(二二)钾代谢异常钾代谢异常高钾血症高钾血症 治疗防止致死性的心律失常防止致死性的心律失常去除体内过多的钾去除体内过多的钾（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病因细胞外液酸的产生过多细胞外液酸的产生过多细胞外液碳酸氢盐的丢失细胞外液碳酸氢盐的丢失（
48、三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物物（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱阴离子间隙阴离子间隙 阴离子间隙阴离子间隙=Na+-(CL-+HCO3-)正常为正常为12mmol/L(范围：范围：816 mmol/L)（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因过度的氢离子丢失过度的氢离子丢失摄入或输入过多的碳酸氢盐摄入或输入过多的碳酸氢盐血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症
49、、原发性醛固酮增多症、Cushings s综合症等综合症等呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒细胞外液减少及近端肾小管细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸的重吸收增加收增加（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗去除病因去除病因停用碱性药物，纠正水、电解质平停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调衡失调静脉滴注生理盐水静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注重症者给以氯化铵静脉滴注同时纠正低钠、低钾和低氯血症同时纠正低钠、低钾和低氯血症（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病因 呼吸系统紊乱，引起肺泡呼吸系统紊乱，引起肺泡PCOPCO2 2增加增加治疗 针对原
50、发病，必要时应用人工辅助针对原发病，必要时应用人工辅助通气通气（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因 肺泡通气过度肺泡通气过度,血二氧化碳分压降低血二氧化碳分压降低治疗 针对原发病针对原发病（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱治疗积极治疗原发病积极治疗原发病高高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主控制感染和改善循环为主碱性药物应在保证通气的前提下使用碱性药物应在保证通气的前提下使用pHpH值明显低下时应立即用碱性药物值明显低下时应立即用碱性药物（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱临床酸碱