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1、产科出血产科出血产前及产后出血产前及产后出血(Antepartum and Postpartum Hemorrhage,APH PPH)WHO 2005WHO 2005年报道：年报道：o 每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡529529，000000（即每分钟（即每分钟死亡死亡1 1例），其中例），其中99%99%发生在发展中国家发生在发展中国家!o在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占50%50%55%55%产前出血产前出血原因原因o孕早期阴道出血孕早期阴道出血o早期流产早期流产o葡萄胎葡萄胎o异位妊娠（宫颈妊娠）异位妊娠（宫颈妊娠）o宫颈、阴道肿瘤宫颈、阴道肿瘤o生殖道创伤生
2、殖道创伤o外阴、阴道静脉曲张破外阴、阴道静脉曲张破裂裂o孕中期阴道出血孕中期阴道出血o与妊娠有关与妊娠有关流产流产输卵管间质部妊娠或残角输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠子宫妊娠葡萄胎葡萄胎o生殖道炎症：生殖道炎症：滴虫、霉菌、尖锐湿疣、滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉宫颈糜烂、息肉o生殖道肿瘤：生殖道肿瘤：o创伤出血：创伤出血：性交、外阴、阴道静脉曲张性交、外阴、阴道静脉曲张孕晚期阴道出血孕晚期阴道出血o病因：病因：局部原因：创伤；局部原因：创伤；局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤裂，息肉及肿瘤 妊娠并发症：妊娠并发症：早产，前置胎盘，
3、胎盘早剥，子宫破裂，胎早产，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水栓塞盘边缘血窦破裂，羊水栓塞 DICDIC，胎盘和，胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病脐带异常，妊娠合并出血性疾病完全前置胎盘完全前置胎盘完全前置胎盘完全前置胎盘宫颈宫颈宫颈宫颈胎儿胎儿胎儿胎儿子宫内膜子宫内膜子宫内膜子宫内膜胎盘胎盘胎盘胎盘脐带脐带脐带脐带胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血胎儿胎儿胎儿胎儿子宫内膜子宫内膜子宫内膜子宫内膜胎盘胎盘胎盘胎盘脐带脐带脐带脐带宫颈宫颈宫颈宫颈出血出血出血出血产后出血产后出血产后出血产后出血产后出血产后出血病病病病 因因因因子宫收缩子宫收缩子宫
4、收缩子宫收缩乏力乏力乏力乏力凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能障碍障碍障碍障碍胎盘胎盘胎盘胎盘因素因素因素因素软产道裂软产道裂软产道裂软产道裂伤伤伤伤产后出血产后出血产后出血产后出血前置胎盘前置胎盘o妊娠妊娠28周后，周后，胎盘附着在子宫下段，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿先露部。位置低于胎儿先露部。*完全（中央性）前置胎盘完全（中央性）前置胎盘宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。*部分性前置胎盘部分性前置胎盘宫颈内口部分为胎盘组织覆盖宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘胎盘边缘附着在子
5、宫下段，不超越宫颈内胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口口。根据根据胎盘边缘与宫颈内口的关系胎盘边缘与宫颈内口的关系Complete placenta previaPartial placenta previaMarginal placenta previa前置胎盘o处理方案，处理方案，根据根据：出血量、出血量、妊娠周数、妊娠周数、产次、产次、胎位、胎位、胎儿存活、胎儿存活、临产与否临产与否等决定等决定o期待疗法：期待疗法：o适于孕周适于孕周36周、估周、估计胎儿体重计胎儿体重2300g、存活，阴道出血不多、存活，阴道出血不多、一般情况良好一般情况良好o卧床休息、左侧卧位、卧床休息、左侧卧位
6、、间歇吸氧间歇吸氧o纠正贫血：血色素纠正贫血：血色素80g/L，HCT30%，或或HR110次次/分，应输分，应输血血o抑制宫缩抑制宫缩o促胎肺成熟促胎肺成熟o终止妊娠：终止妊娠：o保守治疗成功，适时保守治疗成功，适时终止妊娠终止妊娠与自然临产、大出血时与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降围产儿死亡率明显降低低o中央性前置胎盘：妊中央性前置胎盘：妊娠娠36-37周周o边缘性前置胎盘：妊边缘性前置胎盘：妊娠娠38周后周后o保守治疗期间一次阴保守治疗期间一次阴道出血达道出血达200ml分娩方式分娩方式：o阴道分娩：阴道分娩：低置胎盘低置胎盘部分性或边缘性前置胎
7、盘出部分性或边缘性前置胎盘出血不多时血不多时o剖宫产术剖宫产术o完全性完全性前置胎盘应剖宫产前置胎盘应剖宫产o部分性或初产妇边缘性部分性或初产妇边缘性前前置胎盘，近年也倾向剖宫置胎盘，近年也倾向剖宫产。产。o术前纠正休克，输液、术前纠正休克，输液、输血补充血容量，输血补充血容量，剖宫产术剖宫产术o剖宫产中半数以上出血超过剖宫产中半数以上出血超过500m1，o子宫切除达子宫切除达4-5，o术前做术前做B型超声检查行胎盘定位型超声检查行胎盘定位o纠正贫血，纠正贫血，o预防感染，预防感染，o根据胎盘附着部位选择子宫切口。根据胎盘附着部位选择子宫切口。剖宫产术剖宫产术o切口应避开胎盘附着处以减少术中出
8、血，切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，o附着于后壁选下段横切口附着于后壁选下段横切口;o附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口;o附着于前壁偏左，切口从右侧进入附着于前壁偏左，切口从右侧进入;剖宫产术剖宫产术o以上方法无效可行以上方法无效可行子宫子宫动脉、髂内动脉结扎术，动脉、髂内动脉结扎术，o行子宫全切除术或低位行子宫全切除术或低位子宫次全切除术子宫次全切除术(将胎将胎盘附着的出血处切除盘附着的出血处切除)。o检查子宫下段，若有局检查子宫下段，若有局限性怒张血管，高度怀限性怒张血管，高度怀疑植入性前置胎盘，备疑植入性前置胎盘，备血，血，o部分植入可梭形切口
9、切部分植入可梭形切口切除，可吸收线缝合止血除，可吸收线缝合止血;o大部植入，出血无法纠大部植入，出血无法纠正，子宫全切术。正，子宫全切术。阴道分娩阴道分娩o行行人工破膜人工破膜，胎头压迫胎盘。，胎头压迫胎盘。o破膜后先露下降不理想，仍有出血，剖宫产。破膜后先露下降不理想，仍有出血，剖宫产。监测实验室及生命指标监测实验室及生命指标oT T、P P、R R、BP BP o心电监测、氧饱和度心电监测、氧饱和度o血常规检查血常规检查o凝血功能检查凝血功能检查o导尿管、记尿量导尿管、记尿量oCVPCVP（手术前置管）（手术前置管）o术前讨论是否转术前讨论是否转ICUICU？宫缩剂使用宫缩剂使用a.a.催
10、产素：催产素：稀释后静脉给药，稀释后静脉给药，3-53-5分钟起效，持分钟起效，持续续3030分钟左右分钟左右大剂量时可导致水中毒大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用抗利尿作用)，可使心，可使心脏冠状动脉收缩脏冠状动脉收缩 HendicksHendicks报道，快速静推报道，快速静推5U,5U,于于3535秒后血压下秒后血压下降，心率加速，降，心率加速，1010分钟后恢复，故不宜快速分钟后恢复，故不宜快速静推静推o催产素是机体自然产生的催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作增加药物剂量将不会起作用用o
11、一般情况下催产素可作为一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药效浓度维持时间较长之药o当出血量超过血容量当出血量超过血容量40%40%以以上时上时 凝血物质可因消耗而减凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降缩剂敏感性均下降胎盘早剥胎盘早剥Placental Abruption妊娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎周后或分娩期，正常位
12、置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。子宫壁剥离。分分类类显性剥离显性剥离隐性剥离隐性剥离混和性剥离混和性剥离子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中1 Revealed abruption2 Concealed abruption3 Mixed type4 Bloody emniotic fliud5 Uteroplacental apoplexy6 DIC 内出血时，血液积聚于胎盘与子宫内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血液侵入子宫肌层，引起肌纤壁之间，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。血液浸及子宫浆维分离、断裂、变性。血液浸及子宫浆膜层，子
13、宫表面呈蓝紫色瘀斑，在胎盘膜层，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，在胎盘附着处更明显附着处更明显，称为子宫胎盘卒中称为子宫胎盘卒中胎盘早剥的临床表现胎盘早剥的临床表现o国内外不同，国外国内外不同，国外SherSher分为分为、度，国内则分度，国内则分为轻、重两型。轻型相当于为轻、重两型。轻型相当于SherSher度，重型则包括度，重型则包括SherSher、度。度。o1.1.轻型：轻型：外出血为主，小于外出血为主，小于1/31/3，多见于分娩期。，多见于分娩期。阴道流血量不多，轻度腹痛，贫血不显著。检查子宫软，宫缩有间阴道流血量不多，轻度腹痛，贫血不显著。检查子宫软，宫缩有间歇，子宫与孕周相符，胎位清楚，
14、胎心率正常。产后检查胎盘凝血块歇，子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查胎盘凝血块及压迹。及压迹。o2.2.重型：重型：内出血为主，剥离面超过胎盘的内出血为主，剥离面超过胎盘的1/31/3，主要为突然发生持，主要为突然发生持续性腹痛、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈。贫血程度与外出血量不符。续性腹痛、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈。贫血程度与外出血量不符。检查子宫板状硬，压痛胎盘附着处明显。间歇期不放松，胎位不清，检查子宫板状硬，压痛胎盘附着处明显。间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的若胎盘剥离面超过胎盘的1/21/2或以上，胎心多消失。或以上，胎心多消失。重型患者病情凶猛，很快出现严
15、重休克、肾功异常、凝血功能障碍重型患者病情凶猛，很快出现严重休克、肾功异常、凝血功能障碍。并发症并发症Complicationso1.DIC与凝血机制障碍与凝血机制障碍o2.产后出血产后出血o3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭o4.羊水栓塞羊水栓塞o5死胎死胎处理处理o1 1 纠正休克纠正休克o2 2 胎儿情况胎儿情况o3 3 终止妊娠终止妊娠 胎盘早剥胎盘早剥o纠正休克：纠正休克：抢救能否成功，关键在于快速补充血容量主抢救能否成功，关键在于快速补充血容量主要是输血的速度与量及输入电解质溶液要是输血的速度与量及输入电解质溶液 临床要求达到两个临床要求达到两个“100100”、两个、两个”3030”收
16、缩压收缩压100mmHg100mmHg，心率，心率100/min100/min 尿量尿量30/h30/h，HCTHCT30%30%DICDIC及凝血功能障碍：及凝血功能障碍：抗凝：肝素：慎用抗凝：肝素：慎用？（什么时候用？监测方法）？（什么时候用？监测方法）补充凝血因子：补充凝血因子：新鲜血、新鲜血小板、冰冻血浆、凝血酶原复合物、新鲜血、新鲜血小板、冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原纤维蛋白原 1L 1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g3g，且可提高且可提高、因子之最低水平因子之最低水平 每每1g1g纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原50mg50
17、mg抗纤溶：有确切实验室证据抗纤溶：有确切实验室证据没办法做没办法做DICDIC筛查和确诊实验怎么办？筛查和确诊实验怎么办？试管法凝血时间试管法凝血时间 估计纤维蛋白原含量：估计纤维蛋白原含量：出现凝血块出现凝血块 纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量 出现凝血块出现凝血块 纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量 min mg%min mg%min mg%min mg%6-11 200-400 16-30 100-150 6-11 200-400 16-30 100-150 11-15 150 30 150 30 100急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：尿量尿量30ml，少尿，快速补充血容量，少尿，快速补充血容量
18、尿量尿量17ml，肾衰，速尿，肾衰，速尿40-80mg静脉推注静脉推注BUN、Cr、血钾明显升高，血液透析、血钾明显升高，血液透析o羊水栓塞：羊水栓塞：产后出血产后出血 Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage哈尔滨医科大学附属二院哈尔滨医科大学附属二院妇产科妇产科 陈萱陈萱产后出血产后出血病病病病 因因因因子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩乏力乏力乏力乏力凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能障碍障碍障碍障碍胎盘胎盘胎盘胎盘因素因素因素因素软产道软产道软产道软产道裂伤裂伤裂伤裂伤产后出血产后出血产后出血产后出血产后出血产后出血(postpartum hem
19、orrhage)(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后指胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过500ml500ml产后出血急诊处理规范产后出血急诊处理规范世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）2006年对孕产妇死亡年对孕产妇死亡原因回顾分析结果表明，孕妇出血性是发展中国家，原因回顾分析结果表明，孕妇出血性是发展中国家，特别是亚洲与非洲国家孕产妇死亡的首要原因，在特别是亚洲与非洲国家孕产妇死亡的首要原因，在发达国家，孕产妇死亡主要原因是麻醉和剖宫产。发达国家，孕产妇死亡主要原因是麻醉和剖宫产。同时，该项分析再次强调大多数的产后出血所同时，该项分析再次强调大多数的产后
20、出血所致死亡是可以通过正确的诊断和处理得以避免的。致死亡是可以通过正确的诊断和处理得以避免的。该该“产后出血急诊处理规范产后出血急诊处理规范”总结归纳了产后总结归纳了产后出血的预防和应急处理步骤，非常实用。出血的预防和应急处理步骤，非常实用。一、检查1.子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此，子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此，控制产后出血，首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩乏力控制产后出血，首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫软如沼泥，一旦发现，应立即快速静脉推注催产素表现为子宫软如沼泥，一旦发现，应立即快速静脉推注催产素或行子宫按摩。或行
21、子宫按摩。2.损伤：除外宫缩乏力后仍有持续性出血者，损伤：除外宫缩乏力后仍有持续性出血者，需警惕疏漏的产道需警惕疏漏的产道损伤损伤，包括子宫破裂。包括子宫破裂。因此，有必要在因此，有必要在充分照明充分照明下下全面检查产全面检查产道道，必要时，必要时借助器械检查借助器械检查宫颈和阴道。宫颈和阴道。3.胎盘：产后应常规检查胎盘是否完整。胎盘：产后应常规检查胎盘是否完整。4.*双手按摩子宫：双手按摩子宫：*该方法仅在药物治疗无效或没有药物治疗时应用。该方法仅在药物治疗无效或没有药物治疗时应用。二、药物治疗1.催产素：需冷藏保存；常规催产素：需冷藏保存；常规500ml晶体液加入晶体液加入20IU催产素
22、静脉用药，催产素静脉用药，根据反应调整剂量（常规输入速率为根据反应调整剂量（常规输入速率为250ml/h）；）；10IU催产素肌肉注催产素肌肉注射起效慢（射起效慢（37min），但维持时间长（可达），但维持时间长（可达60min）；催产素最好）；催产素最好冷藏保存，但在冷藏保存，但在30以下保存以下保存3个月不影响药效。个月不影响药效。2.麦角新碱：冷藏保存；麦角新碱：冷藏保存；1安瓿（含安瓿（含500g麦角新碱和麦角新碱和5IU催产素）肌催产素）肌肉注射或静脉用药；高血压和心脏病患者禁用。肉注射或静脉用药；高血压和心脏病患者禁用。3.米索前列醇：无需冷藏保存；价格便宜；米索前列醇：无需冷藏保
23、存；价格便宜；200g3片（共片（共600g）顿）顿服或一次塞肛；不推荐重复使用。服或一次塞肛；不推荐重复使用。4.前列腺素前列腺素F2：冷藏保存；：冷藏保存；250g肌肉注射；最大剂量肌肉注射；最大剂量8支（支（2mg）；）；哮喘和心脏病患者禁用。哮喘和心脏病患者禁用。5.rFVIIa（重组（重组VIIa因子）：冷藏保存；价格昂贵；当子宫按摩、其他因子）：冷藏保存；价格昂贵；当子宫按摩、其他宫缩剂治疗均无效时使用；推荐剂量宫缩剂治疗均无效时使用；推荐剂量4060g/kg静脉用。静脉用。三、水囊填塞o膨胀至膨胀至500ml，24小时后需取出。应用于阴小时后需取出。应用于阴道分娩后宫缩乏力且对宫
24、缩剂无反应的产后道分娩后宫缩乏力且对宫缩剂无反应的产后出血，放射介入或手术（如出血，放射介入或手术（如B-lynch缝合、缝合、髂动脉结扎或切除子宫）治疗前使用。剖宫髂动脉结扎或切除子宫）治疗前使用。剖宫产术中、术后或者既往剖宫产史者阴道分娩产术中、术后或者既往剖宫产史者阴道分娩中出现产后出血也适用。需要三腔管、中出现产后出血也适用。需要三腔管、Rsch或或Bakri球囊，如果无法获得上述设球囊，如果无法获得上述设备，甚至可以采用避孕套。备，甚至可以采用避孕套。五、B-Lynch缝合o采用单乔或采用单乔或20微乔缝合；微乔缝合；B-Lynch缝合缝合的目的是对子宫的血管和肌肉产生持续的垂的目的
25、是对子宫的血管和肌肉产生持续的垂直压迫；需要剖腹、取出子宫并打开宫腔。直压迫；需要剖腹、取出子宫并打开宫腔。手术步骤o麻醉下打开下腹部，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口。o探查宫腔并清宫，将子宫托出腹部切口，。正面观背面观正面观其他保守的缝合法：其他保守的缝合法：1.*垂直压迫子宫缝合法：未行子宫下段切口垂直压迫子宫缝合法：未行子宫下段切口时可替代时可替代B-Lynch手术，不需打开子宫。手术，不需打开子宫。o*水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血。的子宫下段出血。o2.Cho多方块缝合法（补丁缝合法）：多多方块缝合
26、法（补丁缝合法）：多个方块（补丁）缝合可覆盖整个宫体，尤其个方块（补丁）缝合可覆盖整个宫体，尤其适用于前置胎盘出血。适用于前置胎盘出血。六、其他方法六、其他方法1.子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞：确定患者病情足够稳定，确定患者病情足够稳定，能送往血管造影室；由于施行该方法需要能送往血管造影室；由于施行该方法需要启动设备，比较费时，因此需及早考虑以启动设备，比较费时，因此需及早考虑以做好准备做好准备；一旦成功，病人可迅速恢复，；一旦成功，病人可迅速恢复，无需手术治疗。栓塞术在救命的同时可以无需手术治疗。栓塞术在救命的同时可以保全子宫和附件，从而保留生育功能。保全子宫和附件，从而保留生育功能。2.逐段
27、阻断子宫血供：不是所有抢救单位均逐段阻断子宫血供：不是所有抢救单位均具备该条件。要求有一位资深产科医师，具备该条件。要求有一位资深产科医师，需熟悉并能胜任妇科手术，具备盆腔解剖需熟悉并能胜任妇科手术，具备盆腔解剖临床工作经验（包括熟悉盆腔脏器血管与临床工作经验（包括熟悉盆腔脏器血管与神经支配）。神经支配）。3.髂内动脉结扎：用于预防或治疗产后出血，髂内动脉结扎：用于预防或治疗产后出血，要求有一位熟悉并能胜任妇科手术资深的要求有一位熟悉并能胜任妇科手术资深的产科医师。产科医师。4.子宫切除术：宫缩乏力药物治疗无效、不子宫切除术：宫缩乏力药物治疗无效、不具备栓塞条件、产科医师不精通保守性子具备栓塞
28、条件、产科医师不精通保守性子宫缝合术或髂内动脉结扎法时，子宫切除宫缝合术或髂内动脉结扎法时，子宫切除术是挽救产妇生命的最好急救选择。术是挽救产妇生命的最好急救选择。失血量的估计失血量的估计出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期休克程度休克程度代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量mL500-10001000-15001500-20002000-300010-1515-25%25%-35%35-45%血压变化血压变化无无轻度下降轻度下降明显下降明显下降极度下降极度下降(收缩压收缩压mmHg)8
29、0-10070-80mmHg50-70mmHg症状和体征症状和体征心悸心悸虚弱虚弱焦躁不安焦躁不安休克休克头昏眼花头昏眼花出冷汗出冷汗苍白苍白呼吸困难呼吸困难心动过速心动过速心动过速心动过速少尿少尿无尿无尿o称重法：称重法：n失血量失血量(ml)(ml)（胎儿娩出（胎儿娩出后接血敷料湿重后接血敷料湿重g g接血接血前敷料干重前敷料干重g g）/1.05(/1.05(血血液比重液比重g/ml)g/ml)o容积法：容积法：n用产后接血容器收集血液用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。后，放入量杯测量失血量。o面积法：面积法：n接血纱布单层接血纱布单层(干干)每每50cm50cm2 2血湿面
30、积约等于血湿面积约等于1ml1ml血液血液(为粗略估计为粗略估计)。产后出血产后出血产后出血产后出血称重法测量失血量产后出血产后出血产后出血产后出血容积法测量失血量产后出血产后出血产后出血产后出血查找查找产后出血原因产后出血原因o子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：n宫底升高质软、轮廓不宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多清，阴道流血多n按摩子宫及应用缩宫剂按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流后，子宫变硬，阴道流血减少或停止血减少或停止o胎盘因素：胎盘因素：n胎儿娩出后胎儿娩出后1010分钟内分钟内胎盘未娩出，阴道大量胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素流血，应考虑胎盘因素n检查胎盘及胎膜是否完
31、检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留整确定有无残留o软产道裂伤软产道裂伤n子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈 裂伤裂伤n阴道、会阴裂伤分为阴道、会阴裂伤分为4 4度度o凝血功能障碍：凝血功能障碍：n产妇持续阴道流血，血产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作间等凝血功能检测可作出诊断出诊断产后出血产后出血产后出血产后出血查找查找产后出血原因产后出血原因I I I I度度度度II II II II度度度度IIIIIIIIIIII度度度度IVIVI
32、VIV度度度度产后出血产后出血产后出血产后出血按摩子宫腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹部腹部腹部腹部-阴道阴道阴道阴道双手按摩子宫双手按摩子宫双手按摩子宫双手按摩子宫产后出血产后出血产后出血产后出血宫腔纱布填塞产后出血产后出血产后出血产后出血子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵注入明胶海绵注入明胶海绵注入明胶海绵Tiny balls made Tiny balls made Tiny balls made Tiny balls made of plast
33、ic or of plastic or of plastic or of plastic or gelatingelatingelatingelatin明胶海绵明胶海绵明胶海绵明胶海绵导管导管导管导管产后出血产后出血产后出血产后出血手取胎盘1.1.1.1.术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘胎盘边缘胎盘边缘胎盘边缘。2.2.2.2.另一只手扶住宫底，术另一只手扶住宫底，术另一只手扶住宫底，术另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外者将四指并拢，用手的外者
34、将四指并拢，用手的外者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，缘缓慢的剥离植入的胎盘，缘缓慢的剥离植入的胎盘，缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分直到整个胎盘从子宫壁分直到整个胎盘从子宫壁分直到整个胎盘从子宫壁分离。离。离。离。3.3.3.3.抓住胎盘，把手慢慢从抓住胎盘，把手慢慢从抓住胎盘，把手慢慢从抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。子宫、阴道里退出。子宫、阴道里退出。子宫、阴道里退出。4.4.4.4.探查宫腔，保证没有胎探查宫腔，保证没有胎探查宫腔，保证没有胎探查宫腔，保证没有胎盘残留。盘残留。盘残留。盘残留。5.5.5.5.给予缩宫素给予缩宫素给予缩宫素给予缩宫素20
35、units20 units20 units20 units产后出血产后出血产后出血产后出血产科失血性休克产科失血性休克处理处理（出血性休克处理）（出血性休克处理）产科失血性休克产科失血性休克 是由于产科原因造是由于产科原因造成失血量过多，导致成失血量过多，导致有效循环血量减少，有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺组织灌注量减少，缺血、缺氧导致主要器血、缺氧导致主要器官广泛受损而造成的官广泛受损而造成的综合征。综合征。o估计出血量判断休克程度o针对病因止血抢救休克o建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等o给氧及升压药物与皮质激素o纠正酸中毒，改善心、肾功能o广谱抗生素防治感染产后出血产后出血产后出
36、血产后出血o一、休克严重性的分级一、休克严重性的分级 一个一个7070公斤体重的人，红细公斤体重的人，红细胞量约胞量约2L2L，血浆量约，血浆量约3L3L，总血量为，总血量为5L5L。组织间质液约。组织间质液约11L11L，细胞内液，细胞内液约约26L26L。将失血程度分为。将失血程度分为IVIV级：级：级失去级失去10%10%15%15%的血容量的血容量(750ml)(750ml)，有心动过速，而血压和，有心动过速，而血压和呼吸无变化。快速输入呼吸无变化。快速输入2L2L平衡溶液平衡溶液就能有效恢复循环血量和心排血量。就能有效恢复循环血量和心排血量。肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血肾血液灌注，
37、末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。管阻力接近正常。o级失去级失去20%20%25%25%血容量血容量(1000(10001250ml)1250ml)，伴有心动过速，伴有心动过速，收缩压降低，脉压差减少，肾血管收缩压降低，脉压差减少，肾血管阻力增加，同时有滤过率，尿量，阻力增加，同时有滤过率，尿量，尿钠和渗透克分子的降低。早期复尿钠和渗透克分子的降低。早期复苏时快速输入苏时快速输入3 34L4L平衡溶液，扩平衡溶液，扩充血浆容量和补充间质容量的缺乏。充血浆容量和补充间质容量的缺乏。只要控制了出血，病人尿量可恢复只要控制了出血，病人尿量可恢复正常，正常，24h24h内肾血液灌注和肾小球内肾血液灌注
38、和肾小球滤过率都可恢复正常。滤过率都可恢复正常。o级为严重出血，病人快速丧失级为严重出血，病人快速丧失30%30%35%35%的血容量。除心动过速外，末梢的血容量。除心动过速外，末梢血液灌注减少和出现酸血症，呼吸血液灌注减少和出现酸血症，呼吸急促，脉压变小，低血压和尿少。急促，脉压变小，低血压和尿少。全身和肾血管阻力明显增加，肾血全身和肾血管阻力明显增加，肾血流量显著减少，肾小球滤过率也随流量显著减少，肾小球滤过率也随之减少。此时需快速输入之减少。此时需快速输入4 46L6L平衡平衡溶液，并准备输血。输平衡溶液不溶液，并准备输血。输平衡溶液不起反应，可以开始输血或者血浆代起反应，可以开始输血或
39、者血浆代用品。虽然肾小球滤过率和尿排钠用品。虽然肾小球滤过率和尿排钠常在常在24h24h内恢复，但增加的肾血管阻内恢复，但增加的肾血管阻力将持续力将持续484896h96h。级为致命性急剧失血可达到级为致命性急剧失血可达到40%40%45%45%的血容量的血容量(约约2 23L)3L)，不抢，不抢救会立即心跳停止。此时末梢血管救会立即心跳停止。此时末梢血管和肾血管阻力明显增加。皮肤表现和肾血管阻力明显增加。皮肤表现冷而湿和无尿，说明肾无血液灌注冷而湿和无尿，说明肾无血液灌注和滤过。在急诊科就应该快速输液和滤过。在急诊科就应该快速输液和急送手术室。肾小球滤过率需和急送手术室。肾小球滤过率需484
40、872h72h才恢复，肾血管阻力增加要持才恢复，肾血管阻力增加要持续续4 47 7天才恢复正常天才恢复正常诊断要点诊断要点1病史：病史：产科大量出血病史产科大量出血病史不全流产、宫外孕、不全流产、宫外孕、葡萄胎、胎盘早剥、葡萄胎、胎盘早剥、前置胎盘、产后出血前置胎盘、产后出血等。等。2临床表现：临床表现：（1）神志表情：烦躁、口渴。神志表情：烦躁、口渴。（2）脉率：增快）脉率：增快（3）呼吸：早期增快，严重时深而呼吸：早期增快，严重时深而慢。慢。（4）血压：收缩压小于）血压：收缩压小于5070mmHg，不，不能维持重要脏能维持重要脏器的血流供应。器的血流供应。（5）血球压积：当降至）血球压积：
41、当降至0.3以下或以下或Hb下降至下降至5070g/L时，提示失血量时，提示失血量大于大于1000ml。（6）尿量：尿量小于尿量：尿量小于25ml/h,尿比重尿比重大于大于1.015。中心静脉压中心静脉压Centralveinpressure,CVPo中心静脉压（中心静脉压（Centralveinpressure,CVP)：是指右心房及上、下腔静脉的压力。可反映机体血容量、心是指右心房及上、下腔静脉的压力。可反映机体血容量、心功能与血管张力的综合情况。功能与血管张力的综合情况。o用于鉴别低血容量休克与非低血容量休克。可监护、指导补液用于鉴别低血容量休克与非低血容量休克。可监护、指导补液量，以避
42、免液体量不足或过量。量，以避免液体量不足或过量。o正常值：正常值：612cmH2O。若若5cmH2O提示血容量不足；提示血容量不足；若若15cm20cmH2O则提示有心功能不全则提示有心功能不全,且有肺水肿的危且有肺水肿的危险。险。o休克指数（休克指数（Shockindex,SI）SI=脉率脉率收缩压收缩压针针对对病病因因止止血血、补补充充血血容容量量；保保护护重重要要脏脏器器血血液液灌注，纠正休克、预防感染，防止并发症。灌注，纠正休克、预防感染，防止并发症。针对病因止血。针对病因止血。正确估计出血量。正确估计出血量。建立静脉通道，补充新鲜血及晶体液。建立静脉通道，补充新鲜血及晶体液。给给氧氧
43、、纠纠正正酸酸中中毒毒、升升压压药药、肾肾皮皮质质激激素素应应用用改改善心功能及防止肾衰。善心功能及防止肾衰。防治感染，应用抗生素。防治感染，应用抗生素。紧急处理原则紧急处理原则休克纠正指征：休克纠正指征：o(1)血压趋于正常水平血压趋于正常水平,脉压差增宽；脉压差增宽；o(2)尿量比重正常；尿量比重正常；o(3)微循环得到改善微循环得到改善,面色红润面色红润,肢端温度近肢端温度近于正常；于正常；o(4)颈部静脉开始充盈；颈部静脉开始充盈；o(5)神志转清。神志转清。产后出血的预防及转诊产后出血的预防及转诊1妊娠期妊娠期应注意孕妇的一般健康状况，有贫血、血应注意孕妇的一般健康状况，有贫血、血液
44、系统疾病或其他异常情况时要及时纠正液系统疾病或其他异常情况时要及时纠正,并告诫孕并告诫孕妇遵医嘱按时做产前检查。妇遵医嘱按时做产前检查。2临产后临产后对有产后出血高危因素者应引起高度重视。对有产后出血高危因素者应引起高度重视。转诊前处理转诊前处理o（1）开放静脉通道开放静脉通道o（2）出血部位压迫）出血部位压迫o（3）宫缩剂应用）宫缩剂应用o（4）向家属交待病情）向家属交待病情o（5）准备血源）准备血源转诊时的处理转诊时的处理o（1）产妇取平卧位，双下肢抬高。注意保暖吸氧输液，避免产妇取平卧位，双下肢抬高。注意保暖吸氧输液，避免剧烈振动，严密观察生命体征。剧烈振动，严密观察生命体征。o（2）保
45、持静脉通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗。）保持静脉通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗。o（3）途中随时注意宫缩及阴道流血情况，随时按摩子宫并给）途中随时注意宫缩及阴道流血情况，随时按摩子宫并给予宫缩剂。予宫缩剂。o（4）转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。o（5）到达转诊医院后应介绍病情，途中情况及出血量，待医）到达转诊医院后应介绍病情，途中情况及出血量，待医院接受病人后方可离开。院接受病人后方可离开。转诊表转诊表o家中分娩家中分娩护理机构或健康中心护理机构或健康中心地区级医地区级医院院三级综合性医院，三级综合性医院，o*转诊三级综合医院条件：所在医院应急设转诊三级综合医院条件：所在医院应急设备不完善，（包括缺乏血库、外科专家、手备不完善，（包括缺乏血库、外科专家、手术室或血管栓塞设备或重症监护条件）。术室或血管栓塞设备或重症监护条件）。THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION谢谢！谢谢！