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1、1 1 新生儿颅内出血新生儿颅内出血Intracranial hemorrhage of the newborn目的要求目的要求熟悉熟悉：病因、病理生理、：病因、病理生理、预防；防；掌握掌握：诊断、断、鉴别诊断、断、处理。理。新生儿颅内出血新生儿颅内出血新生儿期常新生儿期常见的一种的一种脑损伤，尤其是，尤其是早早产儿儿；主要由主要由产伤和和缺氧缺氧引起；引起；病死率高，病死率高，严重者常留有神重者常留有神经系系统后后遗症。症。病因病因早早产;1500g发病率可高达病率可高达40%50%缺氧缺血；缺氧缺血；损害害脑血流的自主血流的自主调节功能功能外外伤：主要主要为产伤，足月儿多，足月儿多见其他其
2、他：医源性；主要高渗液、医源性；主要高渗液、发病机制发病机制早早产儿儿:脑室周室周围及小及小脑均留存均留存胚胎生胚胎生发基基质（GM）。）。尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质发病机制发病机制早早产儿儿:脑室周室周围及小及小脑均留存均留存胚胎生胚胎生发基基质（GM）。）。血供多血供多脆性大脆性大耗氧多耗氧多调节能力差调节能力差血管走向特殊血管走向特殊纤维溶解蛋白活性增加纤维溶解蛋白活性增加早产儿颅内出血早产儿颅内出血生发基质生发基质-脑室内出血脑室内出血 (GMH-IVH)(GMH-IVH)发病机制发病机制
3、压力被动脑压力被动脑血流血流BP缺血性损伤出血缺血性损伤出血 BP毛细血管破裂出血毛细血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑出血脑出血毛细血管通透性毛细血管通透性脑出血脑出血缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒压力被动脑压力被动脑血流血流BP缺血性损伤出血缺血性损伤出血 BP毛细血管破裂出血毛细血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑出血脑出血毛细血管通透性毛细血管通透性脑出血脑出血缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒压力被动脑压力被动脑血流血流BP缺血性损伤出血缺血性损伤出血 BP毛细血管破裂出血毛细血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑出血脑出血毛细血管通透性毛细血管通透性脑出血
4、脑出血缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒发病机制发病机制外外伤：分娩胎：分娩胎头受受压过大、大、压力不均，或使用高位力不均，或使用高位钳产、胎胎头吸引器等吸引器等导致机械性致机械性损伤。硬膜下出血。硬膜下出血。胎儿头部胎儿头部过分受压过分受压 胎儿过大胎儿过大 产程延长产程延长 胎位不正胎位不正 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引 急急 产产机械性损伤机械性损伤天幕、大脑镰撕裂、大脑表浅静脉破裂天幕、大脑镰撕裂、大脑表浅静脉破裂 硬膜下出血硬膜下出血 产钳助产产钳助产其它其它1、医源性：频繁操作、输入高渗溶液、医源性：频繁操作、输入高渗溶液2、新生儿出血性疾病、新生儿出血性疾病3、母亲患原发性血小板减少性紫
5、癜、母亲患原发性血小板减少性紫癜发病机制发病机制临床表现临床表现主要与主要与出血部位出血部位和和出血量出血量有关，有关，轻者可无症状，者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。大量出血者可在短期内死亡。1 1、神志改变神志改变 先兴奋，后抑制先兴奋，后抑制2 2、呼吸改变呼吸改变 增快或减慢，不规则或暂停增快或减慢，不规则或暂停3 3、颅内压增高颅内压增高 前囟隆起，血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫前囟隆起，血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫4 4、眼征眼征 凝视、斜视、眼球震颤凝视、斜视、眼球震颤5 5、瞳孔瞳孔 不等大或对光反射消失不等大或对光反射消失6 6、肌张力肌张力 增高、减弱或消失增
6、高、减弱或消失7 7、不明原因的苍白、贫血和黄疸不明原因的苍白、贫血和黄疸辅助检查辅助检查CT和和B超超扫描等可提供出血部位和范描等可提供出血部位和范围，有助于，有助于判断判断预后。后。脑脊液脊液检查如如发现为均匀血性和均匀血性和皱缩细胞，常胞，常为珠网膜下腔出血。珠网膜下腔出血。分类分类脑室周室周围-脑室内出血室内出血原原发性蛛网膜下腔出血性蛛网膜下腔出血脑实质出血出血硬硬脑膜下出血膜下出血小小脑出血出血 脑室内出血分级示意图（水平面）脑室内出血分级示意图（水平面）级级级级级级级级室管膜下室管膜下 出血出血脑室内出血脑室内出血无脑室扩大无脑室扩大脑室内出血脑室内出血伴脑室扩大伴脑室扩大 脑室
7、内出血脑室内出血伴脑实质出血伴脑实质出血 脑室周围脑室内出血脑室周围脑室内出血 多多见于早于早产儿（少于儿（少于32周）周）生后生后2424h内或内或3 3天内出天内出现抑制状抑制状态预后后 级级 绝大部分存活、大部分存活、预后好后好 级级 50%以上死亡，以上死亡，多多半半遗留神留神经系系统后后遗症症原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAHSAH Primary Subarachoid HaemorrhagePrimary Subarachoid Haemorrhage原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAHSAH Primary Subarachoid Haemorrhag
8、ePrimary Subarachoid Haemorrhage原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAHSAH Primary Subarachoid HaemorrhagePrimary Subarachoid Haemorrhage临床特点临床特点新生儿常新生儿常见的出血的出血类型型病因：缺氧、酸中毒、病因：缺氧、酸中毒、产伤典型典型临床表床表现：生后第：生后第2天天发生惊厥，但生惊厥，但发作作间歇表歇表现正正常，少数大量出血短期内死亡。常，少数大量出血短期内死亡。预后后大多出血量少，无大多出血量少，无临床症状，床症状，预后良好后良好后后遗症：交通性或阻塞性症：交通性或阻塞性脑积水
9、水脑实质出血脑实质出血intraparencymal haemorrhage IPHIPH 小静脉栓塞引起，因部位、出血量而症状差异，小静脉栓塞引起，因部位、出血量而症状差异，脑干出血时，瞳孔变化、呼吸不规则、心率慢。脑干出血时，瞳孔变化、呼吸不规则、心率慢。后遗症：脑瘫、癫痫。后遗症：脑瘫、癫痫。硬膜下出血硬膜下出血 Subdural Hemorrhage SDHSDH由产伤引起由产伤引起,多见于足月巨大儿多见于足月巨大儿临床特点临床特点出血量少出血量少无症状，少数数月后无症状，少数数月后发生慢性硬生慢性硬脑膜下膜下积液液出血量多出血量多出生出生24小小时后出后出现惊厥、偏惊厥、偏瘫、斜、斜
10、视严重天幕、大重天幕、大脑镰撕裂和大撕裂和大脑表浅静脉破裂表浅静脉破裂出生后数小出生后数小时死亡死亡小脑出血小脑出血 Cerebellar HemorrhageCerebellar Hemorrhage CHCH 多多见于于早早产儿儿、或有、或有产伤产伤史的足月儿史的足月儿。严重者表重者表现为脑干症状，如干症状，如频繁呼吸繁呼吸暂停、心停、心动过缓等，可在短等，可在短时间内死亡。内死亡。预后后较差，尤其是早差，尤其是早产儿。儿。临床特点临床特点诊断诊断病史、病史、症症状、体征提供状、体征提供诊断断线索索头颅影像学影像学检查可可确确诊脑脊液如血性有助于脊液如血性有助于诊断，病情危重禁用此法断，病
11、情危重禁用此法1 1、支持疗法、支持疗法2 2、止血、止血3 3、控制惊厥、控制惊厥4 4、降低颅内压、降低颅内压5 5、脑积水、脑积水治疗治疗支持疗法支持疗法1 1 、保持患儿安静，尽可能避免搬、保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作及刺激性操作2、维持正常的持正常的PaO2、PaCO2、PH、渗透、渗透压及灌注及灌注压治疗治疗维生素生素K1 5mg/d 止血敏止血敏（酚磺乙胺）酚磺乙胺）0.125/d巴曲巴曲酶新新鲜冰冰冻血血浆止止 血血治疗治疗控制惊厥控制惊厥首选苯巴比妥钠、安定首选苯巴比妥钠、安定降低颅内压降低颅内压速尿、小剂量甘露醇速尿、小剂量甘露醇治疗治疗脑积水脑积水减少脑脊液减
12、少脑脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 梗阻性脑积水梗阻性脑积水脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术治疗治疗预后后较好者好者：足月儿、急性缺氧、：足月儿、急性缺氧、20分分钟Apgar评分正分正常、小量蛛网膜下腔出血。常、小量蛛网膜下腔出血。预后不良者后不良者：早：早产儿或小于胎儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、儿、慢性缺氧、20分分钟 Apgar评分分过低、大量低、大量脑室内出血伴室内出血伴脑室室扩 大、大、顶枕部枕部脑实质出血。出血。后后遗症：症：脑瘫、癫痫、智力低下、智力低下、视力或听力障碍、共力或听力障碍、共济失失调。预后预后避免早避免早产减少减少围生期窒息及生期窒息及产伤治治疗孕孕妇出血性疾病出血性疾病避免医源性避免医源性颅内出血内出血预防预防思考题思考题除了新生儿缺氧缺血性除了新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿病、新生儿颅内出血，内出血，还有哪些新生儿常有哪些新生儿常见的的脑损伤？参考资料参考资料新生儿颅内病变的新生儿颅内病变的B超、超、CT、MRI影像诊断与防治影像诊断与防治