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1、牛奶蛋白过牛奶蛋白过敏诊治敏诊治在婴儿和低龄儿童在婴儿和低龄儿童CMPA是最常见的食物不良反应是最常见的食物不良反应5%-15%儿童存在着疑似儿童存在着疑似CMPA的症状的症状发病率实际为发病率实际为2%-3%（激发试验结果）（激发试验结果）牛奶蛋白过敏或不耐受（牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA）发生率）发生率牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏:症状症状急性过敏综合征急性过敏综合征!喘息喘息哮喘哮喘咳嗽咳嗽鼻炎鼻炎湿疹湿疹搔痒搔痒皮疹皮疹荨麻疹荨麻疹水肿水肿干燥干燥腹泻腹泻直肠出血直肠出血呕吐呕吐拒食拒食生长发育迟缓生长发育迟缓反流反流便秘便秘腹痛腹痛口腔过敏综合征口腔过敏综合征咽咽/唇唇/舌舌水肿水肿/
2、搔痒搔痒大多具有特应性疾病家族史大多具有特应性疾病家族史牛奶蛋白使其症状发生改变牛奶蛋白使其症状发生改变多种食物不耐受多种食物不耐受/过敏性疾病过敏性疾病持续存在的牛奶过敏持续存在的牛奶过敏/不耐受不耐受:所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原75%牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin-lactoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal,Ann.Allergy Asthma Immunol.,2002牛乳蛋白过敏原牛乳
3、蛋白过敏原体内、外过敏原检测体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整）：新鲜或完整CMP提提取液取液血清特异性血清特异性IgE水平检测：水平检测：RAST斑贴试验（斑贴试验（APT）：非）：非IgE介导的过敏反应介导的过敏反应食物激发试验：金标准食物激发试验：金标准皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）F风团风团3mm，伴有皮肤潮红，伴有皮肤潮红 F风团阴性对照的风团风团阴性对照的风团3mm，且，且阳性对阳性对照风团照风团50%F风团风团8mm（牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏100%特异性）特异性）Karila C.Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):3
4、38 343；Sporik R.Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH.Am Fam Physician 1999;59:415-24.对对IgE介导介导的过敏反应的检测的过敏反应的检测何为阳性何为阳性?*SPT阳性代表机体阳性代表机体已被致敏，临床已被致敏，临床尚并不一定过敏尚并不一定过敏*敏感性高：敏感性高：3mm，95%可除可除外外IgE介导的过敏介导的过敏*特异性低：阳性特异性低：阳性反映对于激发试反映对于激发试验的预期不确定验的预期不确定血清特异性血清特异性IgE检测检测特异性强，敏感性差特异性强，敏感性差高阴性预测值高阴性预测值低阳性
5、预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感通常不如皮肤试验敏感优点：优点：Sicherer SH.Am Fam Physician 1999;59:415-24不受药物和过敏症状影响不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做皮试者用于严重皮炎不能做皮试者诊断性食物激发试验诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物激发之前首先应回避可能引起过敏的食物激发试验开始前先进行牛奶及奶制品回避激发试验开始前先进行牛奶及奶制品回避2-4周，待症状改善，需行口服牛奶激发试验
6、周，待症状改善，需行口服牛奶激发试验方法（方法（CPMA）：）：先滴1滴在口唇（15 min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：0.51.03.0103050100ml/30 min结束后观察2 hr无反应后250ml/d，持续1w疑似症状再现为阳性疑似症状再现为阳性预防牛乳过敏的最新方案预防牛乳过敏的最新方案益处益处 一级预防一级预防:“高风险婴儿高风险婴儿”(长期预防长期预防)二级预防二级预防/治疗治疗科学理论科学理论适度适度水解蛋白配方水解蛋白配方诱导免疫口服耐受诱导免疫口服耐受完全完全水解蛋白配方水解蛋白配方避免激活肥大细胞避免激活肥大细胞应用应用适度水解蛋白配方适度水解蛋白配方(pHF)
7、完全水解蛋白配方完全水解蛋白配方(eHF)蛋白质水解片段完整牛奶蛋白完整牛奶蛋白pHFpHFeHFeHF氨基酸氨基酸致致敏敏性性eHF应被至少应被至少90%经双盲对照食物激经双盲对照食物激发试验所证实为牛奶过敏婴儿所耐受发试验所证实为牛奶过敏婴儿所耐受(AAP guidelines 2000,modified by EAACI 2004)疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）轻、中度轻、中度CMPA（表现为下述（表现为下述一个或多个症状）：一个或多个症状）：胃肠道：频繁反流、呕吐、胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有腹泻、便秘（
8、伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血贫血皮肤：特应性皮炎、口唇或皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹致的荨麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息流、慢性咳嗽和喘息全身：持续性不适或腹痛全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹（哭泣或易激惹3h/d）至）至少持续少持续3d/w，连续持续，连续持续3w其他：少见其他：少见重度重度CMPA（表现为下述一个或（表现为下述一个或几个症状）：几个症状）：胃肠道：由于慢性腹泻、反流、胃肠道：由于慢性腹泻、反流、
9、呕吐和（或）拒奶所致的发育呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎疡性结肠炎皮肤：渗出性或重度特应性皮皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症炎伴低白蛋白血症-贫血、发育贫血、发育不良或缺铁性贫血不良或缺铁性贫血呼吸：急性喉水肿或支气管阻呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难塞伴呼吸困难全身：过敏性休克需立即抢救全身：过敏性休克需立即抢救的的CMPA检测：检测：皮肤：皮肤：CMP点刺试验或点
10、刺试验或斑贴试验斑贴试验血液：总血液：总IgE、CMP特异性特异性IgE检测检测（RAST）疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF24w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善开放式激发试验开放式激发试验*（在临床观察下进行）（在临床观察下进行）症状未再现：症状未再现：在膳食中恢复在膳食中恢复CMP并随访观并随访观察察 症状再现：症状再现：膳食中回避膳食中回避CMP持续年持续年龄到龄到912个月大小，但个月大小，但持续时间至少需持续时间至少需6m重复重复激发激发试验试验*根据IgE水平进行激发试验治疗1.人乳喂养儿继续人乳喂养，母亲需回避牛奶及其制至少2周，部分过敏性结肠炎儿童母亲需持续回避4周，如症状明显改善，母亲可逐渐加入牛奶，如症状未再出现可恢复正常饮食。2.配方奶喂养儿：(1)氨基酸配方奶粉:氨基酸配方不含肽段，完全由游离氨基酸制成，故不具有免疫原性。用于严重牛奶蛋白过敏者。（2）深度水解配方奶粉：用于轻中度牛奶蛋白过敏者。（3）大豆蛋白配方：经济确实困难且无大豆蛋白过敏的6月龄患儿可选用。