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1、静脉血栓栓塞VTE诊断治疗和预防内容提要内容提要1.什么什么是是VTE？2.VTE的发病机制的发病机制3.VTE的表现和诊断的表现和诊断4.VTE的治疗的治疗5.VTE的预防的预防什么是什么是VTE？静脉血栓栓塞症(VTE)的概念静 脉 血 栓 栓 塞 症(Venous thromboembolism)简称VTE，是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)VTE为常见病症，是患者发病和死亡的重要原因之一1,21.Cohen AT et al,Thromb
2、 Haemost 2007;98:756764.2.Dobesh PP.Pharmacotherapy 2021;29:943953 DVT与PE的联系VTE是人类健康严重的威胁Roger VL,et al.Circulation.2021;123(4):e18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人人因因VTE死亡死亡，每年死亡人数超过每年
3、死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%如不预防，住院患者发生VTE的风险极高患者人群患者人群静脉血栓静脉血栓发生率生率(DVT)*卒中3060急性心肌梗死535充血性心衰12普外科1540髋、膝关节成形术、髋关节骨折手术4060严重创伤者4080脊髓损伤6080危重患者1080*基于对为进行抗栓治疗患者的客观诊断指标而诊断HirshJetal.Chest.2021:133(suppl):71S-110SHirshJetal.Chest.2021:133(suppl):71S-110S肺肺栓栓塞塞（PE）占占心心血血管管疾疾病
4、病的的第第三三位位，仅仅次次于于缺缺血血性性心心脏脏病病和脑卒中和脑卒中1在美国，每年导致约在美国，每年导致约 300,000 例死亡例死亡 2根根据据一一项项欧欧盟盟6国国有有关关VTE 发发生生情情况况的的研研究究显显示示，每每年年症症状状性性VTE 发生总数估计超过发生总数估计超过100 万万3VTE流行病学1.HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.2.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2021:28:387-391.3.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756764.VTE：容易漏诊
5、，应重视预防GoldhaberSZetal.Am J Med.982;73:822826;2.SandlerDA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205约80%DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！血栓后综合症血栓后综合症Post-thrombotic SyndromePost-thrombotic Syndrome（PTSPTS）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害中华外科杂志2021年7月第50卷第7期血栓栓塞性疾病 “住院患者”中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期出现股青肿时应立
6、即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。中华外科杂志2021年7月第50卷第7期血栓栓塞性疾病（VTE）发病率高，是常见于多个临床学科的严重疾病，临床医生应能够识别VTE的危险因素，并用物理、药物等方法积极预防VTE的发生。Arch Intern Med.2007;5(4):692-699.对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。2006;166:729-736.肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）Hawkins D,Pharmacotherapy
7、2004;24:179S.2006-10-6静脉性营养不良静脉性营养不良VTE是如何发生的？是如何发生的？血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchows Virchows 三要素三要素&血栓形成血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)恶性性肿瘤瘤妊娠和妊娠和围产期期创伤、烧伤或或下下肢、肢、髋部、腹部部、腹部或骨盆或骨盆手手术肾病病综合征合征红细胞增多症胞增多症感染、感染、脓毒血症毒血症易栓易栓症症炎性炎性肠道疾病道疾病口服避孕口服避孕药激素治激素治疗化化疗、免疫抑制、免疫抑制治治疗创伤或手或手术静脉静脉穿刺穿刺术化学刺激化学刺激心心脏瓣膜疾病或瓣膜置瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥脉粥
8、样硬化硬化留置留置导管（中心静脉置管）管（中心静脉置管）房房颤左心室功能障碍左心室功能障碍活活动受受限（限（术后制后制动）或）或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受静脉受压高凝高凝状状态血管壁血管壁损伤血流淤滞血流淤滞维柯氏三角（Virchows triad）介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨科骨科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞外科外科和和内科内科心脏科心脏科血栓栓塞性疾病 “住院患者”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科
9、创伤外科心胸外科心胸外科癌症患者的VTE风险是非癌症患者的至少六倍癌癌症症患患者者DVTDVT的的风风险险增增加加数数倍倍，住住院院的的癌癌症症患患者者及及正正接接受受药药物物治治疗疗的的患者发生患者发生DVTDVT的风险更大。的风险更大。基基于于人人群群的的研研究究发发现现，癌癌症症患患者者血血栓栓形形成成的的风风险险增增加加4.14.1倍倍，接接受受化化疗疗的患者风险增加的患者风险增加6.56.5倍。倍。癌症患者癌症患者VTEVTE的发生与发展和生存率的大幅度降低有关。的发生与发展和生存率的大幅度降低有关。JClinOncolDec，2007HirshJ,etal.Chest2021;13
10、3:381S-453SVTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症（VTEVTE）为为癌癌症症患患者者的的主主要要并并发发症症，发发生生率为率为4%-20%4%-20%。VTEVTE是是癌癌症症患患者者导导致致死死亡亡的的主主要要原原因因之之一一。尸尸检检发发现现，癌癌症患者症患者VTEVTE发生率为发生率为50%50%。JClinOncol.Dec,2007VTE的综合防治十分重要，预防和治疗措施中，抗凝治疗占有基础性的重要位置。Naess IA,et al.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期两版中国DVT指南均建议:DVT患者长期抗凝治疗2007;5(4):
11、692-699.VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一。和检测方法也有一定关系，血栓栓塞性疾病 “住院患者”中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期VTE的综合防治十分重要，预防和治疗措施中，抗凝治疗占有基础性的重要位置。静脉血栓发生率(DVT)*1989;82:203205DVT的临床症状和体征血栓栓塞性疾病（VTE）发病率高，是常见于多个临床学科的严重疾病，临床医生应能够识别VTE的危险因素，并用物理、药物等方法积极预防VTE的发生。中华外科杂志2021年7月第50卷第7期血浆D-dimer持续阳性Geerts WH,et al.Greenfield(titanium)DVT临床可能性
12、评分（Wells方法）变量量分数分数恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）3.0分瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定1.0分近期卧床3天或4周内有进行大手术1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分整个腿肿胀 1.0分单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下）1.0分单侧凹陷性水肿1.0分浅静脉侧支循环1.0分比DVT更可能的其他诊断-2.0分预测可能性分级：低可能1分；中可能性1-2分；高可能性=3分WellsPSetal.Lanet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8PE临床可能性评分（Wells方法）变量量分数分数DVT的临床症状和体征3.0分鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低3.
13、0分心率100次/分钟1.5分近4周内的卧床和手术史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分恶性肿瘤1.0分预测可能性分级：低可能 2分；中可能性 26分；高可能性6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20分型上肢深静脉血栓形成上、下腔静脉血栓形成上腔静脉DVT：肿瘤压迫等原因下腔静脉DVT：下肢DVT蔓延所致下肢深静脉血栓形成 最常见深静脉血栓形成（DVT）警惕VTE的早期表现下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等
14、疾病不相称上述表现发生在术后较长时间制动后下地活动后发生警惕VTE的早期表现诊断辅助手段多普勒多普勒彩超彩超：无创，首选：无创，首选静脉造影静脉造影：“金标准金标准”CTV：对股静脉以上的血栓，敏感性对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低对于小腿血栓的诊断率仍较低核核素素：99m Tc-apcitide，敏敏感感性性59-81%，特特异性异性65-77%CTPA（肺动脉（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（）：诊断肺栓塞（PE）D-二二聚聚体体的的敏敏感感性性可可以以达达到到96.8%，特特异异性性仅仅35.2%其它可以引起其它可以引起D-Dim
15、er升高的原因：升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系，和检测方法也有一定关系，临床临床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTVTE的治疗的治疗VTEVTE的的治疗治疗1.抗凝：VTE的一线治疗方案2.导管溶栓/碎栓3.手术取栓4.下腔静脉滤器中国DVT治疗指南方法方法2008版指南版指南
16、2012版指南版指南抗凝抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗l治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。l建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不
17、常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。1.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期抗凝药物普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其
18、他新型抗凝药物溶栓治疗方法方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;l如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。1.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期导管接触
19、性溶栓（Catheter-directed thrombolysis,CDT）溶栓导管栓内直接注入溶栓药物（介入下）提高血栓溶解效率减少了药物用量(出血风险)增加近期的血管通畅率降低远期的血栓后综合征（生活质量）导管接触性溶栓（Catheter-directed thrombolysis,CDT）入路：腘静脉大隐静脉小隐静脉逆行溶栓药物:尿激酶(首选)重组t-PA链激酶手术治疗方法方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股
20、青肿时应立即手术取栓；对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。1.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期下腔静脉滤器植入方法方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股青肿时应立即手术取
21、栓；对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。1.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期永久型永久型TrapeaseGreenfield(titanium)Birdsnest可可回收型（临时滤器）回收型（临时滤器）OpteaseBardRecoveryCook-GuntherTulip腔静脉滤器类型下腔静脉滤器植入临时滤器的取出VTE的的预防预防DVT预防方
22、法 1.基本预防措施2.物理预防3.药物预防基本预防措施1.手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜2.规范下肢止血带的应用3.术后抬高患肢4.鼓励患者主动活动，尽早下床5.术中和术后补液，多饮水，避免脱水6.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂间歇充气加压装置压力梯度弹力袜抗凝药物有效降低抗凝药物有效降低VTE的发生率的发生率1.GeertsWH,etal.Chest2001；2.ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2021；3.LassenMR,etal.NEnglJMed.2021总体DVT发生率(%)（X因子抑制剂）两版中国两版中国DVT指南均建议指南均建议:DVT患者长
23、期抗凝治疗患者长期抗凝治疗20212021年指南年指南20212021年指南年指南3.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期DVT的长期治疗的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。长期治疗长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。各种类型的手术VTE的风险评估危危险度分度分级指指 标低危简单小手术，年龄40岁，无其他危险因素小手术，有危险因素高危大手术，年龄60岁，无其他危险因素大手术，年龄40岁，有其他危险
24、因素极高危大手术，年龄40岁，有血栓栓塞史/恶性肿瘤/高凝状态大得骨科手术或髋部骨折、中风、多发创伤、脊髓损伤邱贵兴等中华骨科杂志June2021,Vol29,No.6药物预防方法普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物药物预防禁忌症1.近期活动性出血及凝血障碍2.骨筋膜室综合征3.严重头颅外伤或急性脊髓损伤4.血小板低于上20109/L5.肝素诱导血小板减少（HIT）6.禁用肝
25、素和低分子肝素7.孕妇禁用华法林理想的抗凝药物1.口服2.起效迅速3.治疗窗宽4.固定剂量5.不需要凝血功能的监测6.与食物和其他药物之间相互作用少2021中国DVT指南：新型口服抗凝药物（NOACs）2021年抗凝抗凝治疗治疗推荐推荐药物药物2021年普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠直接II因子抑制剂（达比加群）1.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期2021中国DVT指南：新型口服抗凝药物早期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）50VTEVTE预
26、防新选择：利伐沙班预防新选择：利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白原(凝血酶)纤维蛋白血栓形成利伐沙班利伐沙班口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100)快速起效(给药后24小时血药浓度达峰)固定剂量无需凝血功能监测不受食物影响全球第一个直接全球第一个直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂（单靶点）（单靶点）(凝血酶原)302520151050累积发生率累积发生率(%)年年012345678首次症状性DVT后复发风险一一所意大利大学血栓所意大利大学血栓门诊的门诊的前瞻性的队列研究，纳入前瞻性的队列研究，纳入355例例,1986年年1月月1991年年12月发月
27、发生首次症状性生首次症状性DVT的患者的患者Prandoni et al.Ann Intern Med.1996;125:1-7.不同诱因导致的首发VTE后复发VTE风险手术相关特发性VTE非外科因素0510152025019.48.8 非外科因素：骨折、内科疾病、制动、旅行或服用激素Lancet.2003;362:523-526.2年内年内VTE的再发率的再发率(%)VTE复发的高危因素进展期肿瘤制动的慢性疾病患者原发性或特发性VTE易栓症家族史具有血栓形成倾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等）抗磷脂综合征等风湿性血管疾病肥胖（BMI30）血浆D-dimer持续阳性近端静
28、脉残存血栓腔静脉滤器置入者Arch Intern Med.2000;160:761-768.Blood.2002;100:3484-3488Arterioscler Thromb Vasc Biol.2021;29:298-310.Arch Intern Med.2006;166:729-736.Thromb Haemost.2001;86:452-463.Ann Intern Med.2021;149:481-490.2021中国DVT指南：新型口服抗凝药物长期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）总结1.血栓栓塞性疾病（VTE）发病率高，是常见于多个临床学科的严重疾病，临床医生应能够识别识别VTEVTE的的危险因素危险因素，并用物理、药物等方法积极积极预防预防VTEVTE的的发生发生。2.VTE的综合防治十分重要，预防和治疗措施中，抗抗凝治疗占有基础性的重要位置凝治疗占有基础性的重要位置。新型口服抗凝药物可以降低出血并发症发生率，提高抗凝的安全性。3.通过接触性溶栓、滤器植入接触性溶栓、滤器植入等方法，配合抗凝早期积极治疗VTE，减少VTE急性期的致命性PE风险，降低远期PTS的发生率，具有重要意义。防治VTE，世界更美好！感谢您的关注！谢谢观看谢谢观看