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1、病历质量评价标准主讲人：黄娆病历质量评分一入院记录（25分）二病程记录（40分）三出院（死亡）记录（10分）四病案首页（5分）五知情同意书（10分）六医嘱单及辅助检查单（5分）七书写基本原则（5分）病历评分中的单项扣分项1. 无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。2. 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。3. 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。4. 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。5. 择期中等以上手术无术前讨论记录。6. 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。7. 无麻醉记录。8. 缺出院（或死亡
2、）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。9. 首页医疗信息未填写。10.手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。11.有涂改或伪造行为。12.系拷贝行为导致的严重错误。（缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分）一般项目（一般项目（1分）分）主诉（主诉（2分）分）现病史（现病史（8分分)既往史（既往史（3分）分）个人史（个人史（1分）分）体格检查（体格检查（5分）分）辅助检查（辅助检查（1分）分）家族史（家族史（1分）分）诊断（诊断（3分）分）共共9项项入院记录一般项目（1分）检查要求：填写齐全、准确缺项或写错或不规范 扣分 0.5/项主诉（2分）现病史（8分）既往史（3
3、分）个人史（1分）家族史（1分）体格检查（5分）辅助检查（1分）记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 扣分 1/项诊断（5分）首次病程记录上级医师首次查房记录日常上级医师查房记录围手术期记录日常病程记录首次病程记录 5分上级医师首次查房记录 5分日常上级医师查房记录 5分日常病程记录 15分 之一日常病程记录 15分 之二日常病程记录 15分 之三日常病程记录 15分 之四围手术期记录 10分其中有3项未单项扣分u择期中等以上手术无术前讨论记录。u无手术记录或未在患者术后24小时内完成。u无麻醉记录。 出院（死亡）记录 10分
4、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 1、 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 2、缺某一部分内容或记录有缺陷 3、出院记录缺医师签名 4、死亡记录无死亡原因、死亡时间出院诊断依据充分、诊断明确、全面住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊断规范要求。死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。单项扣分病案首页 5分检查要求：各项目填写
5、完整、正确、规范首页医疗信息未填写 单项扣分某项目未填写、填写不规范、填写错误 0.5分/项知情同意书 10分手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书 单项扣分手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书非患者签名的应签署授权委托书医嘱单及辅助检查单 5分 -医嘱单每项医嘱应有明确的开具或停止时间每项医嘱应有明确的开具或停止时间1医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有
6、非医嘱内容医嘱内容2每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名3医嘱单及辅助检查单 5分 -辅助检查住院住院48小时以上要有血尿常规化验结果小时以上要有血尿常规化验结果1已输血病例中应有输血前四项检查报告单或已输血病例中应有输血前四项检查报告单或化验结果记录化验结果记录2手术病例术前完成常规检查手术病例术前完成常规检查3医嘱单及辅助检查单 5分 -辅助检查辅助检查报告单黏贴整齐规范，结果有辅助检查报告单黏贴整齐规范，结果有标记标记4化验单黏贴准确无误化验单黏贴准确无误5住院期间检查报告单完整无遗漏住院期间检查报告单完整无遗漏6书写基本原则 5分严禁涂改、伪造病历记录（单项扣分）修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页病历内容应客观准确，不得互相矛盾病历中严禁拷贝错误（单项扣分）