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1、第三章辨太阳病脉证并治下第三章辨太阳病脉证并治下主讲人：英洪友第一节第一节 结胸与藏结的比较结胸与藏结的比较128、问问曰曰：病病有有结结胸胸，有有藏藏结结，其其状状何何如如？答答曰曰：按按之之痛痛，寸寸脉脉浮浮，关关脉脉沉沉，名曰结胸也。名曰结胸也。129、何何谓谓藏藏结结？答答曰曰：如如结结胸胸状状，饮饮食食如如故故，时时时时下下利利，寸寸脉脉浮浮，关关脉脉小小细细沉沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。130、藏藏结结无无阳阳证证，不不往往来来寒寒热热，其其人人反反静，舌上胎滑者，不可攻也。静，舌上胎滑者，不可攻也。一、基本概念一、基本概念结胸结胸：病病邪
2、邪结结聚聚于于胸胸部部与与腹腹部部，以以胸胸腹腹部部疼疼痛痛为主的病证。为主的病证。实证实证藏结：藏结：阴阴寒寒内内结结、虚虚实实夹夹杂杂的的病病证证，临临床床表表现现近似于结胸。近似于结胸。虚实夹杂证虚实夹杂证二、结胸与藏结的比较二、结胸与藏结的比较1、脉象（借脉象论病机）、脉象（借脉象论病机）结结胸胸：（有有力力）寸寸脉脉浮浮，关关脉脉沉沉病病邪邪由由表表入里，结聚人体中上部。入里，结聚人体中上部。藏藏结结：（无无力力）寸寸脉脉浮浮，关关脉脉小小细细沉沉紧紧中中焦正气不足，寒邪结聚在里。焦正气不足，寒邪结聚在里。2、性质和部位、性质和部位结结胸胸：阳阳证证，多多见见实实热热证证，亦亦有有寒
3、寒实实证证。邪邪结结于腑。于腑。藏藏结结：阴阴证证，正正虚虚邪邪实实证证，虚虚寒寒证证与与寒寒实实证证并并见。邪结于藏。见。邪结于藏。二、结胸与藏结的比较二、结胸与藏结的比较3、临床表现、临床表现相同点：胸腹部胀满疼痛。相同点：胸腹部胀满疼痛。不同点：不同点：结胸：发热；烦躁；便秘；不能食。结胸：发热；烦躁；便秘；不能食。藏结：无热；安静；时时下利；饮食如故。藏结：无热；安静；时时下利；饮食如故。4、治法、治法结胸：攻下。结胸：攻下。藏结：不可攻。（扶正祛邪并用）藏结：不可攻。（扶正祛邪并用）第二节第二节 结胸证治结胸证治痰热结胸痰热结胸 大陷胸丸证大陷胸丸证热实结胸热实结胸 大陷胸汤证大陷胸
4、汤证小小 结结 胸胸 小陷胸汤证小陷胸汤证寒实结胸寒实结胸 白散白散一、痰热结胸一、痰热结胸131、病病发发于于阳阳，而而反反下下之之，热热入入因因作作结结胸胸；病病发发于于阴阴，而而反反下下之之，因因作作痞痞也也。所所以以成成结结胸胸者者，以以下下之之太太早早故故也也。结结胸胸者者，项项亦亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。大大黄黄半半斤斤 葶葶苈苈子子半半斤斤，熬熬 芒芒硝硝半半升升 杏杏仁仁半升，去皮尖，熬黑半升，去皮尖，熬黑上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末如脂，和散，取如弹
5、丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温温顿服顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。下为效，禁如药法。提要：提要：1、比较结胸和痞证的成因、比较结胸和痞证的成因 表证误下表证误下 病邪内陷病邪内陷“发于阳发于阳”（体质偏阳，有实邪）（体质偏阳，有实邪）结胸结胸“发于阴发于阴”（体质偏阴，无实邪）（体质偏阴，无实邪）痞证痞证提要：提要：2、大陷胸丸证、大陷胸丸证主症：结胸主症主症：结胸主症胸腹部胀满疼痛胸腹部胀满疼痛 “如如柔柔痉痉状状”项项强强，甚甚至至抽抽搐搐、角弓反张，发热汗出，不恶寒角弓反张，
6、发热汗出，不恶寒病病机机：痰痰热热结结聚聚胸胸膈膈（部部位位较较高高），经经气不利气不利治法：逐水破结化痰治法：逐水破结化痰方药：大陷胸丸方药：大陷胸丸提要：提要：2、大陷胸丸证、大陷胸丸证大陷胸丸方组成与用法：大陷胸丸方组成与用法：甘遂甘遂攻逐水饮。攻逐水饮。大黄、芒硝大黄、芒硝泻下结聚泻下结聚葶苈子、杏仁葶苈子、杏仁逐水化痰（上焦）逐水化痰（上焦）白蜜白蜜缓和药性，保护胃气缓和药性，保护胃气服法服法：煎丸：煎丸顿服顿服。甘遂用末。甘遂用末。二、结胸危重证二、结胸危重证132、结结胸胸证证，其其脉脉浮浮大大者者，不不可可下下，下下之之则死。则死。133、结胸证悉具，烦躁者亦死。、结胸证悉具，
7、烦躁者亦死。脉浮大脉浮大脉证不符，邪盛正虚脉证不符，邪盛正虚烦躁烦躁神志被扰，正不胜邪神志被扰，正不胜邪三、热实结胸证治三、热实结胸证治134、太阳病，、太阳病，医反下之，医反下之，阳气内阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。剂颈而还，小便不利，身必发黄。注：表证误下，亦可发黄。注：表证误下，亦可发黄。见症：但头汗出，小便不利见症：但头汗出，小便不利三、热实结胸证治三、热实结胸证治135、伤伤寒寒六六七七日日，结结胸胸热热实实，脉脉沉沉而而紧紧，心心下下痛痛，按
8、之石硬者，大陷胸汤主之。按之石硬者，大陷胸汤主之。136、伤伤寒寒十十余余日日，热热结结在在里里，复复往往来来寒寒热热者者，与与大大柴柴胡胡汤汤，但但结结胸胸，无无大大热热者者，此此为为水水结结在在胸胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。137、太太阳阳病病，重重发发汗汗而而复复下下之之，不不大大便便五五六六日日，舌舌上上燥燥而而渴渴，日日晡晡所所小小有有潮潮热热，从从心心下下至至少少腹腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。提要：热实结胸提要：热实结胸大陷胸汤证证治大陷胸汤证证治 主症：主症：心心下下痛痛，按按之之石石硬硬，甚甚则
9、则从从心心下下至至少少腹腹硬硬满而痛不可近。满而痛不可近。还还可可见见不不大大便便，舌舌上上燥燥而而渴渴，日日晡晡所所小小有有潮潮热，烦躁，头汗出等症状。热，烦躁，头汗出等症状。脉沉而紧。脉沉而紧。病机：热邪与水饮等实邪严重结于胸腹腔病机：热邪与水饮等实邪严重结于胸腹腔治法：峻下逐水，泻热破结治法：峻下逐水，泻热破结方药：大陷胸汤方药：大陷胸汤 大黄大黄 芒硝芒硝 甘遂（末）甘遂（末）煎煮法：煎煮法：先煮大黄，纳芒硝，最后入甘遂末。先煮大黄，纳芒硝，最后入甘遂末。药后反应：药后反应：“得快利得快利”提要：热实结胸提要：热实结胸大陷胸汤证证治大陷胸汤证证治结胸证与大柴胡汤证比较：结胸证与大柴胡汤
10、证比较：两者均有里实热证。两者均有里实热证。大柴胡汤证表现为往来寒热；结胸大柴胡汤证表现为往来寒热；结胸则无大热。则无大热。四、小结胸证治四、小结胸证治138、小小结结胸胸病病，正正在在心心下下，按按之之则则痛痛，脉脉浮滑者浮滑者，小陷胸汤主之。，小陷胸汤主之。黄黄连连一一两两 半半夏夏半半升升，洗洗 栝栝楼楼实实大大者者一一枚枚上上三三味味，以以水水六六升升，先先煮煮栝栝楼楼，取取三三升升，去去滓滓，内内诸诸药药，煮煮取取二二升升，去去滓滓，分分温温三服。三服。提要：小结胸证治提要：小结胸证治主主症症：胃胃脘脘部部胀胀满满不不适适，按按之之疼疼痛痛，脉脉浮浮滑滑。可有痰黄稠，舌苔黄腻。可有痰
11、黄稠，舌苔黄腻。病机：痰热轻度结聚（于肺、胃）（轻证）病机：痰热轻度结聚（于肺、胃）（轻证）治法：清热化痰散结治法：清热化痰散结方药：小陷胸汤方药：小陷胸汤 栝楼实（全瓜蒌，包括皮、仁）先煮栝楼实（全瓜蒌，包括皮、仁）先煮 性甘寒，清热化痰，利气散结性甘寒，清热化痰，利气散结 黄连、半夏黄连、半夏 辛开苦降，针对中上焦痰热结聚辛开苦降，针对中上焦痰热结聚五、寒实结胸及文蛤散证五、寒实结胸及文蛤散证141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文肉上粟起，意欲饮水，
12、反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。服。提要：提要：1、文蛤散证、文蛤散证主症：主症：轻轻度度发发热热，微微恶恶寒寒；皮皮肤肤粟粟起起，烦烦躁躁、欲饮而口渴不甚。欲饮而口渴不甚。病机：轻度水热互结，兼表邪未罢病机：轻度水热互结，兼表邪未罢治法：清热利湿散水治法：清热利湿散水方药：文蛤散方药：文蛤散 提要：提要：2、三物三物白散证（寒实结胸）白散证（寒实结胸）主症：主症：1、结胸见症；、结胸见症；2、明显寒象；、明显寒象；3、无明显虚证。、无明显虚证。病机：寒邪与痰水等实邪结
13、聚于胸腹病机：寒邪与痰水等实邪结聚于胸腹治法：温下逐水，涤痰破结治法：温下逐水，涤痰破结方药：白散方药：白散提要：提要：2、三物三物白散证（寒实结胸）白散证（寒实结胸）巴豆巴豆温下峻剂，辛热有毒。温下峻剂，辛热有毒。用量：用量：0.0750.15克克桔梗、贝母桔梗、贝母化痰散结化痰散结服法：三药研粉，白饮送服服法：三药研粉，白饮送服药后反应：吐、利药后反应：吐、利不利，服热粥；利不止，服冷粥。不利，服热粥；利不止，服冷粥。第三节第三节 结胸疑似证结胸疑似证一、太阳少阳并病与热入血室一、太阳少阳并病与热入血室143、妇妇人人中中风风，发发热热恶恶寒寒，经经水水适适来来，得得之之七七八八日日，热热
14、除除而而脉脉迟迟身身凉凉。胸胸胁胁下下满满，如如结结胸胸状状，讝讝语语者者，此此为为热热入入血血室室也也，当当刺刺期期门门，随随其实而取之。其实而取之。144、妇妇人人中中风风，七七八八日日续续得得寒寒热热，发发作作有有时时，经经水水适适断断者者，此此为为热热入入血血室室，其其血血必必结结，故故使使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。145、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。胃气及上二焦，必自愈。提要：热入血室证提要：热入血室
15、证 1、基本概念、基本概念血室：血室：1)子宫；子宫；2)肝脏或肝经；肝脏或肝经；3)冲脉、血海。冲脉、血海。热热入入血血室室：指指外外邪邪侵侵袭袭血血室室，热热与与血血结结造造成成的的以以发发热热恶恶寒寒或或如如疟疟状状、经经水水异异常常、胸胸胁胁下下满满、谵谵语语等等神神志志症症状状为为主主要要表表现现的的疾疾病病。治治当当清清热热凉凉血血，疏疏肝肝理理气气，轻轻者者可可用用针针刺刺法法治治疗，重者宜针药并施，方用小柴胡汤加减。疗，重者宜针药并施，方用小柴胡汤加减。提要：热入血室证提要：热入血室证2、见症：、见症：1）曾有外感证，发热或寒热往来；）曾有外感证，发热或寒热往来；2）经水异常；
16、）经水异常；3）神志症状，谵语或如见鬼状。）神志症状，谵语或如见鬼状。3、治疗：清热凉血，疏肝理气、治疗：清热凉血，疏肝理气轻者可刺期门；重者可用小柴胡汤治疗；轻者可刺期门；重者可用小柴胡汤治疗；不要误治，如辛温解表、攻下。不要误治，如辛温解表、攻下。二、柴胡桂枝汤证二、柴胡桂枝汤证146、伤伤寒寒六六七七日日，发发热热微微恶恶寒寒，支支节节烦烦疼疼，微微呕呕，心心下下支支结结，外外证证未未去去者者，柴柴胡桂枝汤主之。胡桂枝汤主之。桂桂枝枝一一两两半半，去去皮皮 黄黄芩芩一一两两半半 人人参参一一两两半半 甘甘草草一一两两，炙炙 半半夏夏二二合合半半，洗洗 芍芍药药一一两两半半 大大枣枣六六枚
17、枚，擘擘 生生姜姜一一两两半半，切切 柴胡四两柴胡四两提要：柴胡桂枝汤证提要：柴胡桂枝汤证(太阳少阳并病太阳少阳并病)证治证治主症：主症：太阳证：发热微恶寒，支节烦疼太阳证：发热微恶寒，支节烦疼 少阳证：微呕，心下支结少阳证：微呕，心下支结病机：邪入少阳，表证未罢（表里同病）病机：邪入少阳，表证未罢（表里同病）治则：表里同治治则：表里同治治法：和解少阳，发汗解表治法：和解少阳，发汗解表方药：柴胡桂枝汤方药：柴胡桂枝汤 半量小柴胡汤半量小柴胡汤+半量桂枝汤半量桂枝汤三、柴胡桂枝干姜汤证三、柴胡桂枝干姜汤证147、伤伤寒寒五五六六日日，已已发发汗汗而而复复下下之之，胸胸胁胁满满微微结结，小小便便不
18、不利利，渴渴而而不不呕呕，但但头头汗汗出出，往往来来寒寒热热，心心烦烦者者，此此为为未未解解也也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤主之。柴柴胡胡半半斤斤 桂桂枝枝三三两两，去去皮皮 干干姜姜二二两两 栝栝楼楼根根四四两两 黄黄芩芩三三两两 牡牡蛎蛎二二两两，熬熬 甘甘草草二两，炙二两，炙提要：柴胡桂枝干姜汤证证治提要：柴胡桂枝干姜汤证证治主症：主症：少阳证：往来寒热，胸胁满，心烦少阳证：往来寒热，胸胁满，心烦 水饮证：水饮证：胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出 鉴别证：不呕，与小柴胡汤证不同鉴别证：不呕，与小柴胡汤证不同病机：热结少阳，水停胸胁病机：热结
19、少阳，水停胸胁治法：和解少阳，温化水饮治法：和解少阳，温化水饮提要：柴胡桂枝干姜汤证证治提要：柴胡桂枝干姜汤证证治方药：柴胡桂枝干姜汤方药：柴胡桂枝干姜汤 柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解少阳和解少阳 桂枝、干姜桂枝、干姜温散水饮温散水饮 牡蛎、栝楼根牡蛎、栝楼根清热化痰散结清热化痰散结 甘草甘草调和诸药调和诸药四、阳微结证四、阳微结证148、伤伤寒寒五五六六日日，头头汗汗出出，微微恶恶寒寒，手手足足冷冷，心心下下满满，口口不不欲欲食食，大大便便硬硬，脉脉细细者者，此此为为阳阳微微结结，必必有有表表，复复有有里里也也。脉脉沉沉，亦亦在在里里也也。汗汗出出为为阳阳微微，假假令令纯纯阴阴结结，不不得得复复
20、有有外外证证，悉悉入入在在里里，此此为为半半在在里里半半在在外外也也，脉脉虽虽沉沉紧紧，不不得得为为少少阴阴病病。所所以以然然者者，阴阴不不得得有有汗汗，今今头头汗汗出出，故故知知非非少少阴阴也也。可可与与小小柴柴胡胡汤汤。设设不不了了了了者者，得得屎屎而而解。解。提要：阳微结证的辨治提要：阳微结证的辨治1、基本概念、基本概念阳结：大便秘结，兼有热象。阳结：大便秘结，兼有热象。实热便秘实热便秘阴结：大便秘结，兼有虚寒之象。阴结：大便秘结，兼有虚寒之象。寒性便秘寒性便秘阳微结：轻微的不典型的阳结证，既有表阳微结：轻微的不典型的阳结证，既有表 证，又有里证。证，又有里证。纯阴结：没有兼夹证的阴结。即阳虚、阴寒纯阴结：没有兼夹证的阴结。即阳虚、阴寒 内盛，寒结于里，无表证。内盛，寒结于里，无表证。提要：阳微结证的辨治提要：阳微结证的辨治2、主要见症：、主要见症：1）表寒证：微恶寒）表寒证：微恶寒 2）里热证：）里热证：大便硬，头汗出，手足冷（非阴结证）大便硬，头汗出，手足冷（非阴结证）3）少阳证：）少阳证：心下满，口不欲食，脉细，或脉沉紧心下满，口不欲食，脉细，或脉沉紧3、病机：表邪未解，里有郁热。、病机：表邪未解，里有郁热。4、治疗：用小柴胡汤和解少阳。、治疗：用小柴胡汤和解少阳。